58 REV. GASTROENTEROL.

PERU 2003; 23: 58 - 66 Crdova y Ballantyne

CONTRIBUCIONESPECIAL Sistemas quirrgicos robticos y telerobticos para ciruga abdominal

Alfredo Crdova Dupeyrat* & Garth H. Ballantyne#

RESUMEN La Administracin Federal de Drogas de los Estados Unidos (FDA), ha aprobado cuatro sistemas robticos quirrgicos para su uso en operaciones de laparoscopa clnica. El propsito del presente artculo es describir, estos cuatro sistemas robticos quirrgicos. En la ciruga robtica laparoscpica, AESOP y Endoassist reemplazan al camargrafo y proveen una plataforma estable al telescopio de video. AESOP es controlado mediante comandos de voz por el cirujano, mientras Endoassist responde a los movimientos de una luz infrarroja adherida a la cabeza de este. Durante las operaciones laparoscpicas telerobticas, el cirujano se ubica sentado frente a una consola de computadora que se encuentra distante al paciente. El cirujano observa un campo operatorio virtual en tres dimensiones y realiza la operacin controlando dos brazos telerobticos, los cuales sostienen los instrumentos quirrgicos. Estos instrumentos simulan los movimientos de las manos del cirujano, presentando seis grados de libertad y dos de rotacin axial. La combinacin de imgenes tridimensionales y movimientos semejantes a los manuales de los instrumentos quirrgicos facilita la realizacin de procedimientos laparoscpicos complejos. La FDA autoriz al sistema de ciruga telerobtica Da Vinci, a actuar como cirujano operador en Junio del 2000, mientras que en el caso de Zeus nicamente lo autoriz a desempearse como asistente quirrgico durante operaciones laparoscpicas recin en octubre del 2001. Como resultado, cirujanos han reportado gran experiencia clnica con Da Vinci. La ciruga telerobtica laparoscpica abdominal es factible y sus resultados iniciales son similares a los de la ciruga laparoscpica tradicional. Los sistemas quirrgicos robticos y telerobticos superan algunas de las limitaciones inherentes de la ciruga laparoscpica tradicional y podran incrementar el nmero de cirujanos que realicen operaciones complejas de laparoscopa en el futuro.

PALABRAS

CLAVE:

Robtica; Ciruga Robtica; Ciruga Telerobtica; Telemedicina.

* #

Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Facultad de Medicina Humana USMP. Lima, Per Minimally Invasive & Telerobotic Surgery Institute. Hackensack University Medical Center. Hackensack, New Jersey, USA

SISTEMAS QUIRURGICOS ROBOTICOS Y TELEROBOTICOS PARA CIRUGIA ABDOMINAL

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SUMMARY The United States Food and Drug Administration (FDA) has approved four robotic surgical systems to be used in operations of clinical laparoscopy. The purpose of this article is to describe these four robotic surgical systems. In robotic laparoscopy surgery, AESOP and Endoassist replace the cameraman and provide a stable platform for the video telescope. AESOP is controlled by the surgeons voice commands, whereas Endoassist responds to the movements of an infrared light adhered to the surgeons head. During the telerobotic laparoscopic surgeries, the physician is seated in front of a computer console that is at a distance from the patient. The surgeon observes a virtual three-dimensional operating area and carries out the operation by controlling two tele-robotic arms, both of which hold the surgical instruments. These telerobotic arms simulate the movements of the surgeons hands, with six degrees of freedom and two degrees of axial rotation. By combining the three-dimensional images and the movements which are similar to the manual movements of the surgical instruments, The complex laparoscopic procedures are facilitated. In June 2000, the telerobotic surgical system Da Vinci was authorized by the FDA to act as an operating surgeon, but in October 2001, in the case of Zeus, it was only authorized to act as an assistant surgeon during laparoscopies,. Consequently, surgeons have reported great clinical experiences with Da Vinci. Tele-robotic, laparoscopic abdominal surgery is feasible, and its initial results are similar to those obtained from traditional laparoscopic surgery. Therefore, the tele-robotic and robotic surgical systems overcome some of the limitations inherent in traditional laparoscopic surgeries and they could increase the number of surgeons who could perform complex laparoscopies in the future. KEY WORDS: Robots; Robotic, Telerobotic; Robotic Surgery; Telerobotic Surgery; Tele-presence; Tele-medicine.

INTRODUCCI INTRODUCCIN telerobtica.Asmismo,repasaremoselactualestado de estos sistemas quirrgicos durante su uso en operaciones abdominales. Adems, describiremos cada uno de los sistemas quirrgicos robticos y telerobticosaprobadosporlaFDAdestacandosus caractersticas particulares, diferencias y limitaciones. CIRUGA ROBTICA El primer robot clnicamente exitoso, llamado o o o , f ei t o u i oe u r e p a ot t ld c R b d c u n r d cd n n e m l z o a e a 1 d r . 2 Cirujanos generales inicialmente pusieron su ea a e c e r e p a a a c m r g a oc nu r b tc n tni n n emlzr l a a rf o n oo o trolado por un cirujano. En 1993, en la Universidad de CaliforniaenDavis,Morandescribiunsujetadordecm r c n r l d p e m tc m n eyr g l d p sv m n aa o toa o nu ia e t e ua o ai a e 3 t e f r ae e t i a Buess y colegas en Tubingen, e n o m l c r nc . Alemaniadesarrollaronunprototipodecamargrafo robticoconsideradoelFIPSEndoarm.4 Este brazo r b tc e ac n r l d ads a cam da t u nl o o i o r o t oa o it n i e i ne n a il paraeldedoqueseencontrabaadheridoaunodelos i s r m n o d lcr j n .E t s m vlz b p e e t n n t u e t s e i ua o s e e o i i a a r s n a docuatrogradosdelibertad,mientrasconservabaun punto fijo de mocin forzada. AESOP es el primer sistemaquirrgicorobticoenserusadorutinariamenteen cr gal p r s i a i u a a o c pc .

aAdministracinFederaldeDrogasdelos EstadosUnidos(FDA),haaprobadocuatro ss e a r b tc s ur r i o p r u o lnc i t m s o i o q i gc s a a s c i o d r n e p r co e a d mn l s e t o e u a t oe a i n s b o i aed nr d l territorioestadounidense. Estosson: AutomatedEndoscopicSystemforOptimal Positioning(AESOP) (ComputerMotionIncorporated, SantaBarbara,California),Endoassist(ArmstrongHealth Limited,HighWycombe,ReinoUnido),DaVinci(Intuitive Surgical,MountainView,California)yZeus(Computer MotionIncorporated,SantaBarbara,California).Durante laciruga,elsistemarobticoquirrgicodesempealas f n i n sd u od l sa i t n e q i gc sE cr j n u co e e n e o ss e t s ur r i o . l i u a o permanece a lado de la mesa quirrgica y opera directamentesobreelpacienteutilizandoinstrumentos tradicionalesdelaparoscopa.AESOPyEndoassistson sistemasquirrgicosrobticosquereemplazanal c m r g a oys s i n ne t l s o i d vd od r n el s a a r f o te e l e e c po e i e u a t a cirugaslaparoscpicas.Encontraste,durantelaciruga telerrobtica,eltelerobotsostienelacmarayadems realizalaoperacinmediantedosomsbrazosrobticos. Elcirujanoselocalizasentadoadistanciadelpacientey controlalosmovimientosdelosbrazoseinstrumentos q i gc st l r o i o at a d l i t r a ed u a ur r i o e e r b tc s r v s e a n e f s e n c mua oa o p tdr. En el presente artculo, presentaremos el desarrollo histrico de la ciruga robtica y

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Crdova y Ballantyne

AESOP ElprimerrobotenseraprobadoporlaFDAparauso clnico en abdomen es AESOP, el cual es fabricado por ComputerMotionIncorporateddeSantaBarbara,CA. La aprobacin de la FDA fue otorgada en 1994. Computer M to f ei i i l e t f n a ac nu ac n e i np r i o i n u nca m n e u d d o n o c s a a n v s i a i nd l N S ,c ne fnd d s r o l ru b a o e tg c e a A A o l i e e a r l a n r z r b tc p r e p o r m e p ca d l sE t d sU i o . o i o a a l r g a a s a i l e o s a o nd s P s e i r e t ,e t b a of em dfc d p r s s e e u o t ro m n e s e r z u o i i a o a a o t n r n l p r s o i yr e p a a a c m r g a ol p r s i oU a a a o c po e m l z r l a a r f a a o c pc . n c m u a o ar s r al p sc d l p n ad lt l s o i . o p t d r a t e a o i i n e a u t e e e c po C a d A S Pr c e i t o u i oe cr j n c n r l e u n o E O e i n s n r d cd , l i u a o o t o a l b a or b tc y s am n a m n eoads a caat a d rz oio a e a ul e t it n i rvs e u p d lou c n r lm n a .5 6 Generaciones ms recienn e a n o to a ul t sd A S Po e e e ac m n o d v z7 8 El robot se e e EO b d c n o a d s e o. s j t au l d d l m s q i gc .E t e lva oyp e e u e a n a o e a e a ur r i a s e s i i n ud s rl v n a oc nf cld d Sne b r o s p o e u c e ea td o aii a . i mag , e r ve n o c eq ef clt e t a s o t d lr b tC e t c nu as re h u a i i a l r np r e e o o . u n a o n e i d a a t d r sq ep e e s j t rc a q i rl p r s o i e d p a o e u u d n u e a u l ue a a o c po rgd .E t p r i ea cr j n v ra e t et l s o i sd 3 i o s o e mt l i u a o a i r n r e e c po e mm, 5mm, y 10 mm, as como entre varios telescopios a g ld s n u a o. E cr j n c e t c nu mc o oyc n r l l sm l i ua o u n a o n i r f n o toa o o vme t sd lt l s o i c nc m n o e p cfc sd v za i i n o e e e c po o o a d s s e i o e o l robot(FIGURA1). lgrabaestoscomandosdevozenuna t r e ad s nd .C d cr j n r q i r u at r e ad s na j t e o i o a a i u a o e ue e n a j t e o i d p r o a i a aE a g rt od l c m u a o aq ei e to e s n lz d . l l o i m e a o p t d r u d n i fc e p t d v zp o i d lcr j n e p o i d dye t i a l a r n e o r po e i u a o s r pe a sa p t n a op rC m u e M to . E cr j n v r a m n e a e t d o o p t r o i n l i ua o e b l e t p e ep o r m rt e p sco e p r e t l s o i yp s e u d r g a a r s o i i n s a a l e e c po o t ro m n eo d n ra r b tar g e a ae t sp sco e p e i r e t r e a l o o e r s r sa oi i n s r e t b e i a .E t f clt m no r sr p ttv sc m s t r s s a l cd s s o a i i a a i b a e e i i a o o u u a . E cr j n v r a m n er tr e t l s o i ,p re e p op r l i u a o e b l e t e i a l e e c po o j m l , a a o r c ru avs ap n r mc c a d s i t o u el s t r . f e e n i t a o i a u n o en r d c a u u a E z o d l c m r s a e c au as g n ap sc p e l o m e a a a e c r a n e u d oi i n r e t b e i ame t a s i s r al s t r yl e os m e e s a l cd i n r s e n e t a u u a u g e u v m sh caa e t op r u avs ac r a ac a d e n d e a i d nr a a n it e c n u n o l u o s a a r d ya u t d .T e c m n o d v zsm l sr g e mra o j sa o rs o a d s e o i pe e rs ne t l s o i ac d u ad e t st e p sco e . a l e e c po a a n e s a r s o i i n s A S Pc e t c nu as red ss e a d lb ef l a EO u na o n e i e it m s e i r -al q ep o e e a p ce t .A i i i d l cr gae cr j n u r t g n l a i n e l nco e a i u , l i u a o fj u m r e i f ro lmt p r e b a or b tc d A S P ia n a g nn e i r i i e a a l r z o i o e E O . E t p e i n a b a or b tc d h rra p ce t d r n e s o r ve e l r z o i o e e i l a i n e u a t l o e a i nI c u i ep q e a p e i n ss b el p n a a p r c . n l sv , e u s r so e o r a u t d lt l s o i a a t nl a o l d r m g i aq eu ee e e e c po p r a a c p a u a a n tc u n l tel sc ioaA SOP Est evi aco and si e op E . o t m o nad vertd sp r io o p r ed lcr j n ac n u i e t l s o i at a d e t u a t e i u a o o d cr l e e c po r v s e s r c t r sa a i a ,c m e hg d . u a n t mc s o o l a o A S Pp o e u ap a a o m e t b ep r l c m r . EO r v e n l t f r a sa l a a a a a E r b tn e ds r op rl a a a t l f nc syn s a u l o o o s i t ad o l m d s e e i a oebrre con la operacin. Mas aun, el brazo de AESOP no se c n a C m r s l a o l i a e d vd on te b ayn a s . o o eu t d , am g n e i e o i m l o te d ap r e s f e ad lc m oo e a o i .P re e p o i n e e d r e u r e a p p r t ro o j m l , g u o e A t e p B l i ayC t na I a i h nh l a oa r p s n n w r , gc a a i , t la a a l d A S Pd g a a u ae l r a i a i nd a r n l c o s E O e r n y d n a e lz c e d e a e t ma l p r s i a9 10 Ambos grupos hallaron que una plataa a o c pc s . f r ae t b ep r l c m r p o o co au ai a e d om sal aa a aa r p ri n n mgn e vd oe t b eyc n t n el c a f clt l o e a i nA e i e sal o s a t a u l a i i a a p r c . d -

m s A S Pr c e d d n es u ic e ho iz n eyperma, EO e u r a o d e b a l r o t n c o i n a oa e u d m n eme t a s d s l z ads e e re t d d c a a e t , i n r s e e p a a i tn a l c co e .T n ol i a e e t b ea c m l r l i t s o a i n s a t am g n s a l s o o a e a c c n t n ec ne h rz n emnmz nl n e m d d i n o s a t o l o io t , i i ia a e f r e a d lm vme t e e e up o e a o i . e o i i n o n l q i o p r t ro AESOP facilita la realizacin de procedimientos l p r s i o d cr gag n r ld i u a o s lt ro a a o c pc s e i u e e a e cr j n s o i a i s . GeisycolegasemplearonaAESOPpararealizar24reparaco e d h r i i g i a ,c l cs e t ma yf n o lc t r s i n s e e na n un l o e i t c o s u d p i a u a d Ns e c na t a i ns lt rad lcr j n .1 Todos los e i s n o c u c o i a i e i u a o1 p o e i i n o s l e a o ac b e i o a e t snl c l r c dme t s e l v r n a o xt s m n e i a o a b r c d nn a i t n eq i gc .N s t o ,r ce t o a i n e i g n ss e t ur r i o o o r s e i n e m n eh m sd c m n a ol h bld dd A S Pp r f e t e o o u e t d a a ii a e EO a a a clt rc l c o sl p r s i a c n i u a os lt ro .2 i i a o e t ma a a o c pc s o cr j n o i a i 1 C m a a o c t r ec l c o sl p r s i a a i td sp r o p r m s a o c o e t ma a a o c pc s ss i a o el robot realizadas en el 2000 con once colectomas l p r s i a t a i i n l sl e a a ac b e a op e i . a a o c pc s r dco a e l v d s a o l r vo T d sl so e a i n sf e o h c a e c s sb ng o ,h o a a p r co e u r n e h s n a o e i n s a l a d q en e i tdf r n i e l ste p so e a o i s l n o u o xs i i e e ca n o i m o p r t ro e t el sd sg u o .O c d l sc t r eo e a i n sa i tn r o o r p s n e e a a o c p r co e ss i d sp re r b ts r a i a o p ru i u a os lt ro h a o l o o , e e lz r n o n cr j n o i a i a ce d u od u at c i ad t e t o a e ysnl a u ad i n o s e n nc e r s r c r s i a y d e u a i t n eq i gc .L r z nm sc m np r a a i u n ss e t ur r i o a a o a a dr n t o a a i i n lf el n c sd dd l lssd a h r n i sd r c r dco a u a e e i a e a i i e d e e ca e cr ga a d mn l sp e i sE t sd se t do i dc nq e i u s b o i a e r va . s o o s u i s n i a u AESOPpuedesustituiradecuadamenteauncamargrafo h m n e p o e i i n o l p r s i o d cr gag n u a o n r c dme t s a a o c pc s e i u e e r lI c u i ee t se t do h l a o q ee cr j n p e e a . n l sv , s o s u i s a l r n u l i u a o u d frecuentemente lograr operaciones laparoscpicas g s r i t s i a e yd h r i sp rs s l ,snl c l b r c a t on e tn l s e e na o i o o i a o a o a i n d u cr j n a i t n e e n i u a o ss e t . A S Ph i p l a oe i o a e t l e aq i gc d E O a m u s d xt s m n e a r ur r i a e a i t n i r b tc .C n i b e e t ,p e er e p a a au ss e ca o i a o fa l m n e u d e m l z r n c m r g a oh m n ,p o o co a d u ap a a o m e t a a rf u a o r p ri nn o n ltf r a sa be a a a a a a u l r c e t m ne c ra a it n i l p r l c m r l c a f e u n e e t a o t l ds a ca d l i u a o a a e t ds i ur l i s o e e f r e a d e cr j n y p r n a i mn i e re g d n e m d d e m vme t e e e up o e a o i .Cr j n se p rm n o i i n o n l q i o p r t ro i u a o x e i e tadospuedenhacerusodeAESOPpararealizarcirugas l p r s i a s lt ra snu c m r g a ooa i t n eq i a a o c pc s o i a i s i n a a r f ss e t ur r i oE a g n sh s i a e ,A S Pp e eo r c rv n a a gc . n l u o o pt l s E O u d f e e e t j s e o i a a ds i ure n m r d e p e d sh s i a a c n mc s l i mn i l e o e m l a o o pt l ro r q e i o p r a i tre o e a i n sl p r s i a . i s e u rd s a a ss i n p r co e a a o c pc s ENDOASSIST U ac m a b i i aA m t o gH a t c r L dh n o p a rt nc , r s r n e l h a e t , a i t o u i oa m r a ou c m r g a or b tc l a a o n r d cd l e c d n a a r f o i o l m d n o s i t 13 14 La FDA recientemente ha autorizado el E d a ss . u od E d a ss d n r d l sE t d sU i o . D s f r u s e n o s i t e t o e o s a o nd s e a o t n d m n em yp c e l q es ap b i a oa e c d a a e t , u o o s o u e u lc d c r a e l h s al f c a E cr j n c n r l e m vme t c ns a t a e h . l i ua o o t o a l o i i n o o u cabeza(FIGURA2),usandoensufrenteundispositivoque e i er y si f a r j sE cr j n a u t e r y a p n oe mt a o n r r o o . l i u a o p n a l a o l u t n e m nt r d vd oq ed s ao s r a .E r b tm e el l o io e i e u ee be v r l o o u v a vs ad l c m r ae ap sc .E t ss e ao r c a g n s it e a a a s oi i n se it m f e e l u a v n a a aa u l o cr j n sq ep e a e c n r rds r c i o e t j s q e l s i u a o u u d n n o t a i t a tv l c n t n ec a l r q e i ap r c n r l raA S PE t a o s a t h r a e u rd a a o t o a EO. sa s j t au ab s s p r d q ee r d d a c s a od lp ue o n a e e a a a u s o a a l o t d e a ce t . ine

SISTEMAS QUIRURGICOS ROBOTICOS Y TELEROBOTICOS PARA CIRUGIA ABDOMINAL

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CIRUGA TELEROBTICA ElDepartamentodeDefensadelosEstadosUnidos i p l l ea r l o e a e e o i a o l ep r na e u m u s e d s r o l d l t l r b tc c n a s e a z d q e l s i u a o d l u u o u i s n p r r s l a o h rd s n o cr j n s e f t r p de e o e a a o d d s e i o e e c m o e a a l d s e u a e r m t s15 Noventa por l a p d b t la ed l g r s e oo. ce t d t d sl sm e t sd c m a eo u r na t sd q e ino eo a a ure e o bt c re ne e u e s l a oh rd p e as re a u d au h s i a mlt ro l o d d e i o u d e v c a o n o pt l i i a p r a i n sCe t m n ep c ss l a o f l e e l e od o t vo e . i r a e t , o o o d d s a l c n u g e haberllegadoaestasinstalacionesmdicas.16 17 Como r s l a oe o j tv d l cr ga e e o i a r p r i i a e u t d , l b e i o e a i u t l r b tc e a e mtr loscirujanoseltratarlesionesamenazantesparalavida, p r i u a m n eh m r a i sd s n r n e ,e e c m od a tc l r e t e o r ga e a g a t s n l a p e c m a e n e d q e l o d d m e a18 En este escenario, o bta ts e ues l a o ur. unmdicotrasladaalsoldadoheridoaunaambulancia b i d d e e f e t d c m a e a u l u n a o u ss e a ln a a n l r n e e o b t l c a c e t c n n i t m q i gc r b tc .E s l a oe p e t d b j d l sb a o ur r i o o i o l o d d s u s o e a o e o r z s r b tc sE cr j n s e c e t a e t d e u t r i a d o i o . l i u a o e n u n r s n a o n n e mn l e computadoraenelportavionesoenunhospitalmilitar c r a oe q ec n r l e ss e aq i gc r b tc .E e c n , l u o t o a l i t m ur r i o o i o l cr j n v u a e o s r c i n i t a d l o d d y i a o i u a o e n r c n t u c vr u l e s l a o lg l s v s s a g a t s o l sn t u e t s ur r i o t l r b tc s a o s n r n e c n o i s r m n o q i gc s e e o i o . Laprimeracirugatelerobticafuerealizadaen1991.19 B w r o y o e a f e o l s rm r s n r b r a a tbld d o e s x c l g s u r n op i e oe p o a l f c i i i a d e t c n e t p r a lc c mlt rc nu p o o i od e s e o c p o a a p i a i n i i a o n r t tp e sistematelerrobticoen1998.20 L cr gat l r b tc ocr gad t l p e c n i e e a i u e e o i a i u e e e r s e ca s l sg i n ep l a oe l e o u i nd l cr gar b tc .1 La i ue t e d n a v l c e a i u o i a2 FDAhaaprobadodossistemasdecirugatelerobticapara usoclnicodentrodelosEstadosUnidos.IntuitiveSurgery (MountainView,California)fabricaaDaVinciyComputer MotionIncorporated(SantaBarbara,California)producea Zeus.Enambosrobots,elcirujanosesientafrenteauna consoladecomputadoralacualestubicadaenunlugar ds a t a p ce t .A t a m n el F Ao lg a cr j n a i t n e l a i n e c u l e t , a D b i a l i ua o p r a e e e l ms as l d o e a i n sq ee p ce t . e m n c r n a i m a a e p r co e u l a i n e Elcampooperatorioesproyectadoporsistemasdeimagen tridimensional.Elcirujanorepresentaalamoyelrobotal 2 e c a o2 La consola de la computadora traduce los slv. m vme t sd l sm n sd lcr j n am vme t se l s o i i n o e a a o e i ua o o i i n o n o i s r m n o q i gc s e e o i o . s o f n i n n o n t u e t s ur r i o t l r b tc sE t s u co a c n t r i a e a tc l d s u s m e e sn r nc m n e o l s e mn l s r i u a o q e e u v n i c i a e t c n o m vme t s e a m n s e cr j n , a i i a d m no r s o i i n o d l s a o d l i u a of clt n o a i b a l p r s i a c m lc d st lc m s t r r a a o c pc s o p i a a , a o o u u a . Da VINCI L F Aa t rz aD Vn ip r u oc i oe cr ga a D u o i a i c a a s lnc n i u s abdominalesel4dejuniodel2000. DaVinciconstadetres partesseparadas(FIGURA3). Elcirujanosesientafrentea unac onsol oe a staci nd t e rabajo( I URA3) Susm n ss FG . a o e a o l nal s a t r q ea t a c m i t r a ec nl c pa o m s e s u c n o on e f s o a computadora(FIGURA4). Elcirujanosesientaenunaposic c n e i n eye g n mc m n ec m d .L c m u a i n o v ne t ro ia e t oo a o p td r ye ss e ad i a e 3Do u a e r s od l c n o o a l i t m em g n - c p n l e t e a o s l .U at r ec n i n e e up e e t i od vd oye a n o r o te e l q i o l c r nc e i e l i s f a o p r e p e m p rt n oE r b tc e t c nt e nu l d r a a l n u o e i o e . l o o u n a o r s brazos(FIGURA5). Elbrazocentralsujetalacmara,mient a l sd sb a o l t r l ss s i n nl si s r m n o q i r s o o r z s a e a e o te e o n t u e t s ur r gc s E t sas v zs a tc l ne u a u e a ,m vli o. so u e e riua n n m c oii

z n o ec ns i g a o d lb r a yd sg a o d r t c d s o es r d s e i e t d o r d s e o a i n a i lL sb a o r b tc ss nm vd sa c s a od l m s xa . o r z s o i o o o i o l o t d e a e a q i gc .L c m u a o asg ee c r od l u i a i n ur r i a a o p t d r i u l u s e a bc c t i i e so a d u p n oc r a oal p n ad lt o a ,m s rdm n i n l e n u t e c n a u t e r c r a n l p n ad l si s r m n o q i gc sE t l s o i p s o a u t e o n t u e t s ur r i o . l e e c po a a poruntrocarde12mmylosinstrumentosquirrgicosa t a d d st o a e d 8m .E l sE t d sU i o ,l s r v s e o r c r s e m n o s a o nd s o i s r m n o q i gc ss np r i l e t r - s b e ,p de n t u e t s ur r i o o a ca m n e eu a l s u i n d s ru i i a o h s ae de o a i n sL c m u a o ad l o e tlz d s a t n i z c so e . a o p t d r e t l r b tl e ae r gs r d ln m r d u o d c d i s r e e o o l v l e i t o e e o e s s e a an t u m n oyn o e a nn u od e t sp s e i ral d cm et o p r r i g n e s o o t ro a i a ua a sd. DaVincisevanagloriadecontarconunverdadero ss e ad i a e t i i e so a q es a e e ab s a t a i t m e m g n rdm n i n l u e s m j a t n e miraratravsdebinocularesdecampo.Eltelescopiopara estesistemaesde12mmdedimetroycontienedos telescopiosseparadosde5mmcadauno.Doscmarasde videode3-chipsteledifundenlaimagenadospantallasCRT ds i t sU sn r nz d rm n i n l si e e d l sd s i tn a . n i c o i a o a te e a m g n s e a o c m r se c n u t .E p j sr f e a l si e e d s el s a a n o j n o s eo e l j n a m g n s e d a p n a l sC Th s ae mr d rbn c l re l c n o ad l a t la R at l i a o i o ua n a o s l e cirujano.Enestesistema,lasimgenesdeladerechaydela i q i r ap r a e e s p r d sd s el st l s o i sh s a z ue d e m n c n e a a a e d o e e c po a t l so o d lcr j n .E o od r c ov l i a e d r c aye o j s e i u a o l j e e h e am g n e e h l o oi q i r ov l i a e i q i r at lc m e l sbn c j z ue d e a m g n z ue d , a o o n o i o u lrs a e. L c n o ad lcr j n d D Vn ig n r u c m o a o s l e i ua o e a i c e e a n a p o e a o i vr u lL c b c r e t ds d c m p r q e p r t ro i t a . a a e e a s a i e a a o o a a u e cr j n s s m r ad n r d lc m oo e a o i .E t p o l i u a o e u e j e t o e a p p r t ro s o r d c t l p e c n i ,l p r e c d q eu os e c e t a u e e e r s e ca a e c p i n e u n e n u n r 2 d n r d lc m oo e a o i vr u l3 Esto puede mejorar la e t o e a p p r t ro i t a . percepcin de un cirujano de una compleja anatoma t i i e so a ya u a l am n e e s o i n a od n r d l rdm n i n l y d r o a t n r e re t d e t o e c m oo e a o i .Sne b r oh yu at n e cad lcr a p p r t ro i m a g , a n e d n i e i u j n ae c p rd lv r a e oa be t d l s l d o e a i a o s a a e e d d r m i n e e a a a e p r co n s L c n o ate d ai p drl c n e s c ,p re e e. a o s l i n e me i a o v ra i n o j m p oc ne e up o e a o i . l , o l q i o p r t ro N s t o r ce t m n eh m sr vs d r s l a o c o o r s e i n e e t e o e i a o e u t d s lnc sd cr gat l r b tc e o r sl g r s24 Cadiere y i o e i u ee o i a n t o u a e. c l g sr p r a o l p i e ae e u i nc i ae i o ad l o e a e o t r n a rm r j c c lnc xt s e sistemadecirugatelerobticaDaVincienmarzode1997 2 c a d r a i u ac l cs e t mal p r s i a5 Cadiere u n o e lz n o e i t c o a a o c pc . t m i nr p r e u oe i o od e t ss e ap r u b p s a b e o t l s xt s e s e i t m a a n y a s g s rc c nl p r s o t l r b tc 26, fundoplicatura de t i o o a a o c pa e e o i a N s n7 y reanastomosis de la trompa de Falopio.28 Aproxiie2 s madamente setenta y seis operaciones telerobticas g s r i t s i a e h nsd r p r a a c ne ss e ar b tc a t on e tn l s a i o e o t d s o l i t m o i o quirrgico Da Vinci.29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 La operacin m sc m n e t r p r a af el f n o lc t r d Ns e o m ne eo t d u a u d pi au a e is n contreintayochocasosylasegundamscomnfuela colecistectomaconveinte.Otrasoperacionesincluyen e o a e t ma ,g s r c o sp n r a e t ma ds a e , s f g c o s a t e t ma , a c e t c o s i t l s mo o sd S l e yc l c o sL m y rad e t sc s s i t ma e l r o e t ma . a a o e s o a o f e o p e e t d se l S ce a A e i a ad Cr j n s u r n r s n a o n a o i d d m rc n e i u a o G s r i t s i a e ( A E )e a rld l2 0 .E t sr p r e a t on e tn l s S G S n b i e 0 1 s o e o t s i dc r nq el cr gat l r b tc g s r i t s i a p d n i a o u a i u e e o i a a t on e tn l o ra s rr a i a ad f r as g r . e e lz d e o m e u a N s t o h m se a i a oe i p c od D Vn ie o o r s e o x mn d l m a t e a i c n

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Crdova y Ballantyne

l d r c d l sc l cs e t ma l p r s i a .9 Coma u a i n e a o e i t c o s a a o c pc s3 p r m sv i tcn op ce t sq ef e o i t r e i o c n a a o en i i c a i n e u u r n n e v nd s o u ac l cs e t mal p r s i aa i td c nA S Pyv i n o e i t c o a a o c pc ss i a o E O en tcn oc l cs e t ma l p r s i a a i td sc nD Vn i i i c o e i t c o s a a o c pc s ss i a o a i c. Ambosgruposeransimilaresenedad,sexo,ndicedemasa corporal(IMC),eindicacinparaciruga.Nohubomuertes n c n e so e e u ouo r g u oH b d si f c i n s i o v ri n s n n t o r p . u o o n e co e deheridaoperatoriaenelgrupodeDaVinci(8.6%)yuna i f c i nd h rd o e a o i ( . %;yu i cd n ed s n n e c e e i a p r t ra 45 ) n n i e t e a gradoenelpuntodeltrocar(4.5%),enelgrupodeAESOP. N e i te o df r n i ssg i i a i a e t el ste p sd o xs i r n i e e ca i nfc tv s n r o i m o e estadapostoperatoria,prdidassanguneasotiempos o e a o i se t ea b sg u o . L d r c d l cr ga p r t ro , n r m o r p s a u a i n e a i u d s el i cs h s al p e t d g s sn d s e d c n e d an i i n a t a u s a e a a o e c n i o e p re caa i i n lTe p t t ld l s l d o e a i n s x e i n i dco a . i m o o a e a a a e p r co e f em y re l so e a i n sc nD Vn iq ee l so e a u a o n a p r co e o a i c u n a p r ciones con AESOP (154.8 vs. 134.4 minutos, p>0.05 por A O A p r e t a a e t df r n i d te p sd s p r N V ) e o s a p r n e i e e ca e i m o e a a e cu av zq ee e up d l s l q i gc r a i j n o i n e u l q i o e a a a ur r i a e lz u t n e eo e a i n st l r b tc .E t e t doh l q el s u v p r co e e e o i a s e s u i a l u a o e a i n sc nD Vn in r q i r nu te p t t ld p r co e o a i c o e ue e n i m o o a e s l d o e a i n ssg i i a t m n em y rq el so e a a a e p r co e i nfc n e e t a o u a p r ciones con AESOP. Mas aun, las colecistectomas l p r s i a t l r b tc sl g a o l sms o r s l a o a a o c pc s e e o i a o r r n o i m s e u t d s c i o. lnc s E ds a t a d D Vn ig n r v ra lmt co e . l ie o cu l e a i c e e a a i s i ia i n s L at r y r n eo euc mo e t s a e i i t al d r a l u a g a p s d s s o p n n e h c dfcl r s a a aDaVincideunasaladeoperacionesaotra.Sinembargo, n s t o s m sc p c sd m vlz ran e t oD Vn id l oor so o aa e e o iia usr a i c ea s l d o e a i n sc r i v s u a al s l d l p r s o a a e p r co e a do a c l r a a a e a a o c pa connicamentemenoresinconvenientes.Losbrazos t l r b tc ss ns j t d sp ru at r es p r d yn s e e o i o o ue a o o n o r e a a a o e acoplanalamesadeoperaciones.Estoquieredecirquelos b a o t l r b tc s e e s r p r a o d l a i n e u n o r z s e e o i o d b n e a a t d s e p ce t c a d sedeseecambiarlaposicindeeste.Estonorepresentaun problemaenoperacionestalescomocolecistectomaso f n o lc t r sd Ns e e l sq ee p ce t e r r v z u d pi au a e is n n a u l a i ne s a a e r a o o a oSne b r od r n ec l c o se t s m e c m d d . i m a g , u a t o e t ma s o u a a g m sd te p a p o e i i n oE e t sc s sn s t o l o e i m o l r c dme t . n s o a o , o o r s tratamosdemovilizarlapelvisyelcolonizquierdoconel pacienteenunaposicinyluegoloreacomodamosparala m vlz c d l f e u ae p i aE t lmt e n m r d o i i a i n e a l x r s l nc . s o i i a l e o e v c s u l s r z s e e o i o s n ue a o y e ue a o e e q e o b a o t l r b tc s o s j t d s r s j t d s a p ce t ,a e e a d e p o e i i n o l a i n e c l r n o l r c dme t . ZEUS T c o o sml rh sd d s r o l d p rC m u e e n l ga i i a a i o e a r l a a o o p t r Motion,losfabricantesdeAESOP,ycomercializadabajoel nombredeZeus.ComputerMotionusoaAESOPcomola baseparalacreacindeunrobotcapazderealizarciruga telerobtica.Enestesistema,elrobotdecomandosdevoz AESOP,continasujetandolacmara.DosunidadesadicionalessemejantesaAESOPhansidomodificadasparasostenerlosinstrumentosquirrgicos(FIGURA6).Estastres u i a e s ni d p n i n e e t a o l d se l m s d l nd d s o n e e de t m n e c p a a n a e a e a saladeoperaciones(FIGURA7).Unacomputadoradentrode l c n o ad l i u a oc n r l l st e b a o .E t l e ae a o s l e cr j n o t o a o r s r z s s a l v l rastrodelaposicintridimensionaldelapuntadecada i s r m n oyd l c m r ,m sn d l p sc d lt o a nt u e t e a a a a o e a oi i n e r c r

comoenelcasodeDaVinci.Enmodelosprevios,elcirujano c n r l b l sn t u e t s a a o c pc s o m n o smo t oa aoi sr m nol p r s i oc n a g si i l r s l s e o i s r m n o d l p r s o t a i i n lL a e a o d l sn t u e t s e a a o c pa r dco a . a c m u a o at a u el sm vme t sd e t sm n b i sa o p t d r r d c o o i i n o e s o a u ro m co e i tc s n o i s r m n o q i gc s e r b t o i n sd n i a e l sn t u e t s ur r i o d l o o . LaversinmsrecientedeZeusutilizaunainterfasems e g n mc e t ee cr j n yl si s r m n o r b tc s r o i a n r l i ua o o n t u e t s o i o ( I U A8.E t sm n b i sc n r l ni s r m n o q i FG R ) s o a u ro o t o a n t u e t s ur r gc s u s a tc l n e c d s s u t sE cr j n s se t i o q e e r i u a c r a e u p n a . l i ua o e i n a enuncmodoasientofrentealmonitordevideo.Lacomput d r e i i al st e o e d d s a s d lcr j n yp e e a o a lmn o r m r s e e c n o e i u a o u d s rp o r m d p r l e a l sm vme t sd l sm n sd e r ga a aaalvro oi ino ea a o e steenescala,enrangosquefluctanentre2:1hasta10:1. E Z u ,e cr j n o s r al o e a i nc nu ss e n e s l i u a o b e v a p r c o n i t m d i e e t i i e so a d S o z( a lS o zE d s o y a e m g n s rdm n i n l e t r K r t r n o c p ofNorthAmerica,SantaBarbara,CA). Elbrazorobtico q ec n r l l c m r e o e a oat a d c m n o d u o toa a aa s prd rvs e o a ds e v zp re cr j n .E t ss e ad i e e t i i e so a o o l i u a o s e i t m e m g n s rdm n i n l a e e ae r n od r s l c d lss e ad vd oC m r s c l r l a g e eou i n e it m e i e . a a d vd os p r d sd r c aei q i r avs a i a e c m o e i e e a a a , e e h z ue d , i u lz n l a p o e a o i .C d u ar do i u d e u af e u n i d 3 p r t ro a a n a i df n e n n r c e ca e 0 c a r sp rs g n oU ac m u a o ai c r o aya e e a udo o eu d. n o p tdr nopr clr estoaunafrecuenciaderadiodifusinde60cuadrospor s g n oE t r do i u o a t r ac a r sd l sc m r sd e u d . s e a i df s r l e n u d o e a a a e vd o d r c aei q i r aE m nt rd vd op e e t u a i e s e e h z ue d . l o i o e i e r s n a n m t i a tv c b i n os s p r i i ,l c a s a t r ae t e a rz c i a u re d u u e fce a u l e l e n n r u fl r p l rz n eq esg ee s n i od l a u ad lr l jy n i t o o a i a t u i u l e td e a g j e e o o r q ev e s n i oi v r o E p i e fl r s sn r nz t a u a n e td n e s . l rm r i t o e i c o i a c ne c a r d vd od r c oye o r c i cd c nl i a o l udo e ie eeh l t o on i e o a m g nd lvd oi q i r oE cr j n u i i al n e q ep e e e e i e z ue d . l i u a o tlz e t s u r s n t nu fl r p l rz n ed s n i oh r roc m l n ed r a n i t o o a i a t e e td o a i o o e t e e c oyu fl r p l rz n ea th r roc m l n ei q i r o h n i t o o a i a t n i o a i o o e t z ue d . E t sp r i e a o oi q i r ov r i a e t l si e e s o e mt n l j z ue d e nc m n e a m g n s d vd od l c m r i q i r aya o od r c ol si e e e i e e a a a z ue d l j e e h a m g n s d vd od l c m r d r c aE t h c p sb el p o e e i e e a a a e e h . so a e oi l a r y c c d u ai a e e t e dm n i n sd s ee m nt rd i n e n m g n n r s i e so e e d l o i o e vd o ie. L c n o ad lcr j n d Z u h c f e t adf r n e a o s l e i ua o e e s a e r n e i e e t s objetivosfilosficos queaquellosdeDaVinci(FIGURA6). E t n s e f e z p rl g a u at l i m r i nm ss i s e o e s u r a o o r r n e en e s , a i n t n ap e e t ra cr j n u a be t o e a o i q ed re t r s n a l i u a o n m i n e p r t ro u e i v dr c a e t d l cr gal p r s i at a i i n l E a i e t m n e e a i u a a o c pc r dco a . l cr j n o s r al p o e c d l i a e e t e dm n i ua o b e v a r y c i n e am g n n r s i e so e e u m nt rd vd oe t n a . s se t c m d i ns n n o io e i e s dr l e ina o a m n ee u asl ac m nc n o ec ne c m r g a oc n e t n n il, o u i d s o l a a rf o s v zA ms oe t c n r l l si s r m n o q i gc s u o . s i m , s e o t o a o n t u e t s ur r i o d m n r sml ral cr gal p r s i aE e tv m n e e a ea i ia a i u a a o c pc . f c i a e t , v r i n sa t ro e d l c n o au i i a o m n o d i s e so e n e i r s e a o s l tlz r n a g s e n t u e t sl p r s i o e t n a c m l i t r a ee t ee r m n o a a o c pc s s d r o o a n e f s n r l cr j n yl c m u a o aL i t o u c d m vme t s i ua o a o p t d r . an r d c i n e o i i n o s m j n e al sm n a e d s el si s r m n o ,r q i i l e e a t s o a u l s e d o n t u e t s e ur a e o u i nd l sm n b i sh c d s e i e t l df r n v l c e o a u ro , a i n o e vd n e a i e e cac nl si s r m n o q i gc st a i i n l sE t tp i o o n t u e t s ur r i o r dco a e . s e i o d c n o a m n i n nm j rc n a t e t ee cr j n ye e o s l s a te e e o o t c o n r l i u a o l e u oo e a o io p r n g n r e m m s n id deinq ip p r t r , e o o e e a l is o e t o m r i nd n r d lc m oo e a o i vr u lq el g al c n e s e t o e a p p r t ro i t a u o r a o soladeDaVinci. L c n i u a i nd lb a ot l r b tc d Z u o r c a o fg r c e r z e e o i o e e s f e e u av n a ads i t p r cr ga a d mn l sc m l j s( I n e t j i tn a a a i u s b o i a e o p e a F-

SISTEMAS QUIRURGICOS ROBOTICOS Y TELEROBOTICOS PARA CIRUGIA ABDOMINAL

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FIGURA 1: Colectoma robtica izquierda por cirujano solitario. El cirujano utiliza un micrfono para poder controlar a AESOP. El robot AESOP reemplaza al camargrafo laparoscpico y provee una plataforma estable para el telescopio de video. En esta operacin, el cirujano solitariamente realiz una colectoma izquierda haciendo uso de una tcnica de tres trocares.

FIGURA 2: Endoassist reemplaza al camargrafo. El cirujano controla los movimientos del robot a travs de una luz infrarroja adherida a su cabeza. El robot no est sujeto a la mesa operatoria, en lugar se para sobre una base separada. El robot se sita a lado del paciente y opuesto al cirujano. En esta fotografa, el cirujano realiza solitariamente una colecistectoma laparoscpica con el apoyo de Endoassist y una enfermera asistente. (Fotografa cortesa de Armstrong Health Limited, High Wycombe, Reino Unido)

FIGURA 3: El sistema quirrgico telerobtico Da Vinci. El cirujano se sienta frente a una consola de computadora y observa la operacin a travs de binoculares que proyectan un campo operatorio virtual. El cirujano pone sus manos sobre los masters, los que traducen las mociones de sus manos a movimientos en los instrumentos quirrgicos telerobticos. Una torre sostiene los tres brazos del robot desde el lado derecho del paciente. Un asistente quirrgico intercambia los instrumentos quirrgicos segn la necesidad.

FIGURA 4: En Da Vinci, el cirujano se sienta frente a una consola de computadora. l pone sus manos en estos master, que traducen las mociones de las manos del cirujano en movimientos de los instrumentos quirrgicos telerobticos.

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FIGURA 5: El sistema quirrgico telerobtico Da Vinci sostiene un telescopio stereo-ptico de 12 mm y dos instrumentos quirrgicos. El telescopio teledifunde una imagen tridimensional del campo operatorio. Los instrumentos simulan los movimientos de las manos del cirujano. Ellos se mueven en 6 grados de libertad y 2 grados de rotacin axial.

FIGURA 6: El sistema robtico telequirrgico Zeus. El cirujano se sienta frente a una consola de computadora. Una imagen de video tridimensional es proyectada desde el monitor de video. El cirujano controla los movimientos de los instrumentos telerobticos a travs de mociones de sus manos. Tres brazos robticos separados se sujetan directamente a la mesa operatoria. Un asistente intercambia los instrumentos quirrgicos segn la necesidad. (Fotografa cortesa de Computer Motion Incorporated, Santa Barbara, California)

FIGURA 7: Los tres brazos de Zeus se sujetan directamente a la mesa operatoria. Un brazo sostiene la cmara de video y es controlado mediante comandos de voz. Los otros dos brazos sostienen los instrumentos quirrgicos. (Fotografa cortesa de Celest Hollands, M.D., Lousiana State University Health Sciences Center, Shreveport, Louisiana.)

FIGURA 8: Los manubrios de Zeus traducen las mociones de las manos del cirujano en los movimientos de los instrumentos quirrgicos. Los instrumentos se mueven en 6 grados de libertad. (Fotografa cortesa de Computer Motion Incorporated, Santa Barbara, California)

SISTEMAS QUIRURGICOS ROBOTICOS Y TELEROBOTICOS PARA CIRUGIA ABDOMINAL

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GURA7). Lostresbrazosestnsujetosdirectamenteala mesaoperatoria.Estoquieredecirquelamesapuedeser r p sco a asni t r e i c ne a e u d f n i n me t e o i i n d i n e f rr o l d c a o u co a i n o d l sb a o r b tc sE p ce t p e es rc m i d d l e o r z s o i o . l a i n e u d e a ba o e a p sc d T e d l n u gaT e d l n u gr v r asnl oi i n e r n ee b r rn ee b r ees i a n c sd dd a o o a l sb a o .E t f clt l r a i a i n e e i a e c m d r o r z s s o a i i a a e lz c d c l c o st l r o i a . e o e t ma e e r b tc s LaFDAhaconcedidoaZeusnicamenteunaaprobac lmt d p r o e a i n sa d mn l sP e es ru a i n i i a a a a p r co e b o i a e . u d e s d c m c m r g a oya i t n eo e a o i p r t d van o o o a arf ss e t p r t ro e o o a o c m cr j n o e a o .E i t e p re cac i almt d o o i u a o p r d r xs e x e i n i lnc i i a a r s e t aZ u e l sE t d sU i o .E t r s rc i nn s e p c o e s n o s a o nd s s a e t i c o e h c e e tv e l sd m sl g r sM r s a xyc l g sd l a e f ci a n o e u a e. a ec u oe a, e I s i u oE r p od T l cr gar ce t m n er p r a o n tt t u o e e e e i u , e i n e e t e o t r n lapruebaclnicamsgrandeconZeusencirugaabdomi0 n l V i tcn o p ce t s s l c i n d ss s m te o a a4 en i i c a i n e e e co a o e o e i r n . c l cs e t ma l p r s i a a i td sc nZ u .U ao e o e i t c o s a a o c pc s ss i a o e s n p racinfueconvertidadeprocedimientotelerrobticoa c l cs e t mal p r s i ae t n a .E te p m dop r o e i t c o a a o c pc s d r l i m o e i a a i s a a yg a d ra r b tZ u f ed 1 mn t sE te p nt l r u r a l o o e s u e 8 i uo. l i mo mediodediseccinusandoaZeusfuede25minutosyel te p m dod lt t ld lte p o e a o i f ed 1 8mi m o e i e o a e i m o p r t ro u e 0 i n t sL i ac m lc c e t el sv i tcn op ce t s u o . a nc o p i a i n n r o en i i c a i n e f eu ap sb ee b lap l o a ,ap s rd q en s h l u n oi l m oi um n r ea e u o e al b l e l t m g a .E p o e i d lte p d p r a m o o n a o o r fa l r m do e i m o e e m n n i p s o e a o i f ed t e da ,l c a e sml ra e ca o t p r t ra u e r s s o u l s i i a c l cs e t ma l p r s i a e t n a e e F a caE t s o e i t c o s a a o c pc s s d r s n r n i . s o cr j n sr m r a o e e t r p r el sv n a a p t n i l s i u a o e a c r n n s e e o t a e t j s o e ca e d u f r a odgt lz d p r l t a s e e cad i f r a e n o m t i i a i a o a a a r n f r n i en o m c ye e p c r d cr gar b tc s b el r ads a ca i n l se t o e i u o i a o r a g it n i . R ce t m n eZ u f eu i i a op r l g a cr gad e i n e e t , e s u tlz d a a o r r i u e t l p e c n i c ne cr j n s p r d p r3 0 ml a d e e r s e ca o l i u a o e a a o o 8 0 i l s e s p c n e1 El profesor Marescaux sentado frente a la uai t. e 4 consoladeZeusenlaciudaddeNuevaYorkrealizuna c l cs e t mat l r o i aau p ce t e S r s o r , o e i t c o e e r b tc n a i ne n t ab u g 2 F a c 4 4 L c n o a d l cr j n e t b c n c a a dr c rni. 3 a o s l e i u a o s a a o e t d i e a t m n ea b a or b tc d Z u at a d u c b ed a e t l rz oio e e s rvs e n al e fb a tc t a a l n i oE t c n x dr c amnmz e i r p i a r s t tc . s a o e i n i e t i i i l r t a od te p e t el sm vme t sd l sm n sd l ers e imo nr o oi ino e a a o e cr j n ,d l si s r m n o r b tc yl i a e d vd o i ua o e o n t u e t s o i o am g n e i e d r t r oE u od s t lt sp r t a s i i l ss l s e e o n . l s e a i e a a r n mtr a e a e dgt l si t o u e u ag a ds a cayr t a a sg i i a i i i a e n r d c n n r n i t n i e r s n i nfc tv m n ee r c r i od i ayv e t d e t ss l se e t a e t l e o rd e d u l a e s a e a e l c r nc sE t t i n oq i gc p o l r a i a d l cr ga i a . s e ru f ur r i o r b a e ld d e a i u t l r o i ayq i ,h y a i r ou an e ae ae l cr e e r b tc , uz s a a be t n u v r n a i u ga . REFERENCIAS 1. PAUL H, BARGAR WL, MITTESTADT B, et al. Development of a surgical robot for cementless total hip arthroplasty. Clin Orthop 1992; 285: 57-66. TAYLOR RH, JOSKOWICZ L, WILLIAMSON, et al. Computer-integrated revision total hip replacemnt surgery: concept and preliminary results. Med Image Anal 1999; 3: 301-319. MORAN ME. Stationary and automated laparoscopically

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