APENDICITIS 1.- Definicin: Inflamacin aguda del apndice. Es la causa ms frecuente de abdomen agudo de nios mayores de 2 aos. 2.

- Criterios de internacin: Siempre. 3.- Condiciones de inclusin en cada sector: Sala indiferenciada o UTI segn horas de evolucin y estado del paciente. 4.- Clasificacin por etapas clinicopatolgicas: a) Congestiva: el apndice parece normal o muestra ligera hiperemia y edema; el exudado seroso no es evidente. b) Flegmonosa: el apndice y el mesoapndice estn edematosos, los vasos estn Congestivas, las petequias son visibles y se forman lminas de exudado fibrinopurulento. Liquido peritoneal transparente o turbio. No hay compromiso de la muscular. c) Gangrenosa: se agrega reas moradas, verdes grisceos o negruzcas. Se presenta microperforacin. Liquido peritoneal purulento. La capa muscular se encuentra necrotica. d) Perforada: Hay ruptura macroscpica. Cada etapa se puede presentar con peritonitis localizada o generaliza dependiendo del compromiso del resto de la cavidad abdominal. Adems, el proceso infeccioso puede estar bloqueado con intestino delgado o epipln mayor y fijo el ciego en la fosa iliaca derecha (aplastronamiento). En el 2-7% de los pacientes con apendicitis se advertir una masa palpable en el cuadrante inferior derecho (plastrn) que de no producir irritacin peritoneal, signos de oclusin o abscedacin se los trata con antibiticos y se controlan ecograficamente en los mayores de 5 aos. En los menores la conducta es quirrgica. Los patgenos ms frecuentes hallados en los cultivos son el: Bacteroides fragilis (70%) Escherichia coli (68%) y Estreptococus fecalis. 5.- Diagnsticos diferenciales: a) Apndice: tumor carcinoide, mucocele apendicular, enfermedad de Crohn. b) Ciego y Colon: carcinoma de ciego, diverticulitis, enfermedad de Crohn obstruccin intestinal, ulcera estercorcea, tiflitis. c) Hepatobiliar: colecistitis, hepatitis, colangitis. d) Intestino delgado: adenitis, ulcera duodenal, gastroenteritis, obstruccin Intestinal, invaginacin, diverticulitis de Meckel, TBC e) Genitourinario: hidronefrosis, pielonefritis, clculos renales o ureterales, tumor de Wilms. f) Ginecolgicos: Torsin de ovario, quiste de ovario roto, Salpingitis, absceso tuboovrico, embarazo ectpico. g) Otros: Infeccin por CMV, cetoacidosis diabtica, prpura de SchonleinHenoch, linfoma de Burkitt, torsin de epipln, hematoma de vaina rectal, pancreatitis, parasitosis, pleuritis, neumona, porfiria, absceso del psoas y torsin de apndice epiploico.

6.- Anamnesis: Se debe interrogar sobre: El dolor es periumbilical al inicio, tiene un inicio gradual y es constante; Despus se desva hacia al cuadrante inferior derecho. El cambio en la localizacin es un signo importante explicado por la formacin de exudado irritante alrededor del apndice inflamado. La anorexia, la nusea y el vmito son un grupo de sntomas que sigue al inicio del dolor abdominal. El ltimo casi siempre tiene caractersticas gstricas. Si el vmito precede al dolor por lo regular se excluye apendicitis. Las variaciones en los sntomas pueden ser causadas por otra enfermedad y otra localizacin anatmica poco comn del apndice. Un apndice retrocecal puede causar dolor en el flanco o en la espalda. Si la punta inflamada descansa contra el urter, el dolor puede ser referido a la regin inguinal o el testculo, y puede causar sntomas urinarios. En forma similar, la apendicitis plvica con la punta inflamada contra la vejiga puede desarrollar disuria o polaquiuria. Si se desarrolla un absceso plvico, los sntomas urinarios pueden ser graves y acompaados de diarrea. La fiebre en general no sobrepasa los 38-38,5. Si la evolucin del cuadro es de mas de 24-48 horas, es muy alta la frecuencia con que un apndice inflamado se perfora . Aunque se demostr que el 13% se perfora en menos de 24 horas. 7.- Exmen fsico: El paciente con apendicitis est agudamente enfermo, camina lentamente, muchas veces inclinado hacia delante protegiendo el lado derecho. Presenta fascies de incomodidad o aprensin, tiende a retroceder cuando va a ser tocado. La cadera presenta ligera flexin. Presenta signos de deshidratacin, dependiendo las horas de evolucin del cuadro, fiebre y taquicardia (disociacin esfigmotermica), palidez por dentro del surco nasogeniano. Se evala: ubicacin del dolor, distensin abdominal, hiperestesia en la FID, presencia de defensa y contractura. Los ruidos hidroaereos se encuentran disminuidos. Se utiliza la percusin suave para comprobar dolor a la descompresin (reaccin peritoneal). La rigidez del psoas-iliaco denota inflamacin del peritoneo posterior, por lo general a partir de la apendicitis retrocecal o formacin de un absceso. Se buscan los signos del psoas y de Rovsing. 8.- Procedimientos diagnsticos: a) Hemograma: leucocitos que no excede de 18500. Puede variar de 200044000. b) Orina completa: cilindros hialinos ( secundarios a la deshidratacin) Piocitos > 10-15 x campo sugiere apendicitis presionando urter o vejiga. c) Rx Trax: descarta neumona de base derecha. d) Rx abdomen: escoliosis antilgica, Borramiento de psoas Coprolito, Nivel hidroaereo en FID. 9.-Tratamiento prequirrgico: Se coloca plan de hidratacin a 3000 ml./m2/da. Se suspende va oral. Se realiza terapia de rehidratacin endovenosa si el cuadro lleva varias horas de evolucin, controlando medio interno. Colocacin de SNG si se presenta gran distensin abdominal. Se medica con metronidazol a 7 mg./kg. EV 1 hora antes de la ciruga, si se sospecha peritonitis se puede agregar una dosis de gentamicina. 10.- Tcnica quirrgica:

La incisin es paramediana derecha infraumbilical, el abordaje a la cavidad se realiza segn tcnica de Jalaguier. La tcnica de eleccin del servicio es la apendicectoma tpica sin jareta con mesoplastia. De presentarse lquido en la cavidad se realiza lavados con solucin fisiolgica hasta que presente dbito del mismo transparente. Se realiza control de hemostasia y el cierre es por planos con sutura reabsorbible. El cierre de la piel puede ser con puntos intradrmicos o separados. 11.- Tratamiento postoperatorio: Apendicitis congestiva Se suspende los antibiticos. Apendicitis flegmonosa Metronidazol 20 mg./kg./da + Gentamicina 5 mg./kg./da x 2 das Ev. Apendicitis gangrenosa o peritonitis Metronidazol 20 mg./kg./da + Gentamicina 5 mg./kg./da x 4 das Ev. Completar 10 das agregando Trimetroprima / Sulfametoxazole 6/30 mg./kg./da. Se medica con analgsicos, se coloca al paciente en posicin de Fowler y de ser necesario se deja SNG hasta que recupere el trnsito. Se progresa en la alimentacin segn la presencia de ruidos hidroareos. 12.- Interconsultas: Se manda la pieza extrada a anatoma patolgica. Se manda cultivos de lquido peritoneal. 13.- Condiciones de alta: Buen trnsito, tolerancia alimentaria y cumplimiento del esquema antibitico. 14.- Tiempo de hospitalizacin: Las apendicitis flegmonosas de no presentar ninguna complicacin permanecen internadas por tres das. Las apendicitis gangrenosas o peritonitis permanecern internadas por lo menos cinco das. 15.- Pronstico: En general favorable. 16.- Factores de mal pronstico: Consulta y/o diagnostico tardo. leo prolongado. 17.- Complicaciones: Absceso de herida Absceso interasas Absceso Douglas Absceso subfrnico Pileflebitis (trombosis de la vena porta) Endocarditis Tardas: Cuadros oclusivos por adherencias o bridas. 18.- Seguimiento: A la semana de la ciruga para control de la herida. Norma redactada por Dr. Pablo Scher., Dr. Fernando R. Milln, Dr. Daniel Giambini, Dr. Osvaldo Panzuto.