APROXIMACIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Dra. Katherina Llanos P. Mdico Psiquiatra Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak

Via del Mar, Septiembre de 2007

1

Sociedad Chilena de Salud Mental

EVOLUCION HISTORICA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Beard, 1880 Neurastenia

Freud, 1926

Neurosis de angustia

Neurosis fbica

Neurosis obsesiva

Neurosis histrica

DSM-III, 1980

TAG

Trastorno de pnico

Agorafobia

Fobia social

Fobia simple

TOC

Trastornos Trastornos conversivos disociativos

DSM-III-R, 1987

TAG

Trastorno de pnico con / sin agorafobia

Agorafobia sin crisis de pnico

Fobia social

Fobia simple

TOC

Trastornos Trastornos conversivos disociativos

DSM-IV, 1994

TAG

Trastorno de pnico con / sin agorafobia

Agorafobia sin crisis de pnico

Fobia social

Fobia especfica

TOC

Trastornos Trastornos conversivos disociativos

2

Sociedad Chilena de Salud Mental

DEFINICIONES DE ANSIEDAD
Spielberger (1972)
Es un estado emocional displacentero, caracterizado por sentimientos subjetivos de tensin, aprensin o preocupacin y por activacin del sistema nervioso autnomo.

Asociacin Psiquitrica Americana (APA), (1975)

La define como aprensin, tensin o dificultad que surge por la anticipacin de un peligro cuya fuente es desconocida.

DSM-IV-TR (2001)
Es la anticipacin aprensiva de un futuro peligro o adversidad, acompaada por un sentimiento de disforia o sntomas somticos de tensin. El foco del peligro anticipado puede ser interno o externo.
3

Sociedad Chilena de Salud Mental

Collins:
La ansiedad es un estado de dificultad o tensin, causado por la aprensin de posibles infortunios, peligros y preocupaciones.

Perspectiva evolutiva:
Se la puede definir como un estado displacentero o aversivo que tiene una significacin biolgica, la cual es la deteccin rpida de signos incipientes de peligro, lo que posee un valor considerable de supervivencia.
4

Sociedad Chilena de Salud Mental

BASES BIOLGICAS

Sociedad Chilena de Salud Mental

STRESS Y ANSIEDAD
El stress agudo produce: Incremento de glucocorticoides. Aumento de funciones noradrenrgicas, dopaminrgicas, y serotoninrgicas cerebrales. Disminucin de la unin a receptores de BZD.
6

Sociedad Chilena de Salud Mental

BASES BIOLGICAS DE LA ANSIEDAD

La amgdala es central en el desarrollo y expresin de la ansiedad y el miedo. La persistencia de memoria traumtica en los trastornos de ansiedad sera explicable por el dao de neuronas hipocampales, provocado por altos niveles de glucocorticoides. En los trastornos de ansiedad habra una persistencia de memoria traumtica y una falla en la extincin del miedo. La exposicin repetida a stress sera un factor de riesgo para presentar un trastorno de ansiedad.

Sociedad Chilena de Salud Mental

STRESS Y ANSIEDAD
El Stress crnico produce: Adaptacin glucocorticodea: Desensibilizacin hipofisiaria a CRH. Disminucin de cortisol libre urinario marcador?. Activacin NA: puede llegar al deplecin de NA. Disminucin del recambio de serotonina.

Sociedad Chilena de Salud Mental

PERO COMO ES ESTO PARA LAS MUJERES.

La mujer es ms susceptible de presentar trastorno psiquitrico. Est expuesta a ms discriminacin, victimizacin y diversidad de roles simultneos. Este fenmeno es independiente de las culturas o el rol social que desarrollan. Las mujeres reciben menos ingresos que los hombres y tienen menos acceso a puesto de poder.
9

Sociedad Chilena de Salud Mental

SEXO Y CEREBRO
Hormonas gonadales organizan circuitos neuronales (lob. Parietales desarrollados se representan funciones espaciales) ejemplo conduccin

10

Sociedad Chilena de Salud Mental

SEXO Y CEREBRO II
Mayor cantidad de materia gris en reas corticales que gobierna el lenguaje y un sistema lmbico que recompensa conductas protectoras de los hijos. Sistema lmbico femenino reacciona de manera ms intensa frente a estmulos tristes, y frente a la reaccin de los hombres, las mujeres despliegan mayor rangos de emocin, medido por la activacin de la musculatura facial. Los hombres producen 52% ms de serotonina que las mujeres (pet), sensibilidad a patologas del espectro serotoninergico.
11

Sociedad Chilena de Salud Mental

SEXO Y CEREBRO III

La vulnerablidad del cerebro femenino es mayor para trastornos degenerativos como Alzheimer (disfuncionalidad mitocondrial intraneuronal). Serotonina est bajo el efecto de los esteroides gonadales y adrenales, eso explica los trastornos del nimo y de la conducta (disforias, manas, depresiones, ya sea del postparto o climatricas etc.).

12

Sociedad Chilena de Salud Mental

HORMONAS Y SEXO
Eje hipotlamo-hipfisis- tiroideo alterado y anticuerpos Antitirodeos positivos estn ms presentes en mujeres con depresin y aumentan con la edad. El estrgeno exgeno en mujeres perimenopusicas mejoran los estados Depresivos. Los ACO orales mejoran a las disfricas, pero, no as la progesterona que resta eficacia a estrgenos.

13

Sociedad Chilena de Salud Mental

SEXO Y ESTRS
Mujeres tienen mayor respuesta del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal (HHA) por los estrgenos que inhiben la retroalimentacin negativa del cortisol sobre el eje. El ejercicio, la menarquia, parto y menopausia pueden desestabilizar el eje HHA. Hormonas reproductivas reducen la ansiedad (embarazo) salvo en el TOC
14

Sociedad Chilena de Salud Mental

CLNICA DE LA ANGUSTIA EN LA MUJER

Es el cuadro clnico de la neurosis de angustia clsica (Freud):

1. La irritabilidad general (con hiperestesia auditiva causa del insomnio). 2. La expectativa angustiada (inclinacin a una concepcin pesimista de las cosas).

15

Sociedad Chilena de Salud Mental

CLNICA DE LA ANGUSTIA EN LA MUJER (II)

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Ataque de angustia. Terror nocturno. Vrtigo o mareo, o desmayo. Reactivacin de las fobias y agorafobia. Alteraciones digestivas. Parestesias. Sensacin de postracin y cansancio cuando es crnica.
16

Sociedad Chilena de Salud Mental

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD SEGUN DSM IV

Trastornos de ansiedad:
Trastorno de pnico sin agorafobia Trastorno de pnico con agorafobia Agorafobia sin historia de trastorno de pnico Fobia especfica Fobia social o trastorno de Ansiedad Social Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrs postraumtico Trastorno por estrs agudo Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno de ansiedad no especificado.
Sociedad Chilena de Salud Mental
17

COMORBILIDAD DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Trastornos de la personalidad
Trastorno de la personalidad por evitacin Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Trastornos Adaptativos
Con estado de nimo depresivo Con ansiedad Mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo Con trastorno de comportamiento

Trastornos del estado de nimo

Trastorno depresivo mayor, episodio nico Trastorno depresivo mayor recidivante Trastorno distmico
18

Sociedad Chilena de Salud Mental

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia en Chile: 12,6 Prevalencia en EE.UU.: 14,6 Razn Mujer - Hombre: 3:1 Edad de Inicio : Adolescencia y Adultez Joven

PREVALENCIA
Fobia social: 13,3 Fobia simple: 11,3 Trastorno estrs post traumtico: 7,8 Agorafobia con o sin pnico: 5,3 Trastorno de ansiedad generalizada: 5,1 Trastorno de pnico: 3,5 Trastorno obsesivo compulsivo: 2,5
19

Sociedad Chilena de Salud Mental

EPIDEMIOLOGA
OMS: Estudio realizado molestias somticas: en consultantes por

Prevalencia de Depresin: 29,52 Prevalencia de Trastornos ansiosos: 23,8 Chile: De los pacientes ansiosos que consultan con APS el 63% lo hace por sntomas fsicos y el 21% por sntomas psicolgicos. El grado de deteccin es de 88%. Alrededor de un 50% de los enfermos que consultan en un Consultorio psiquitrico lo hacen por trastornos de ansiedad. En la consulta cardiolgica el 10% tiene trastornos de ansiedad.
20

Sociedad Chilena de Salud Mental

TRASTORNO GENERALIZADO DE ANSIEDAD

Definicin Descripcin cuadro clnico Comorbilidad Diagnstico diferencial Tratamiento Caso clnico

21

Sociedad Chilena de Salud Mental

DEFINICION
El trastorno de ansiedad generalizado es la preocupacin y ansiedad crnicas y exageradas en relacin a la vida cotidiana. Todos nos preocupamos en ciertos momentos, pero las personas con TAG nunca logran relajarse y en general esperan lo peor. Con frecuencia, la preocupacin no est dirigida a nada en particular. En cambio, cada da provoca tensin y ansiedad.

Se preocupan excesivamente por la familia, el trabajo, el dinero y la salud. La preocupacin es tal que interfiere en su capacidad de vivir la vida. La ansiedad es tal que puede avanzar hasta el punto que se preocupan por preocuparse.

22

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA SEGN DSM IV

A. Ansiedad y preocupacin excesivas, la mayor parte de los das durante por lo menos 6 meses, acerca de diversos eventos o actividades. B. Al sujeto le preocupacin. resulta difcil controlar su

C. La ansiedad y preocupacin se relacionan con tres ( o ms) de los siguientes seis sntomas:
1) Inquietud o impaciencia 2) Agotamiento 3) Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 4) Irritabilidad 5) Tensin muscular 6) Alteracin del sueo.
23

Sociedad Chilena de Salud Mental

D. El foco de la ansiedad y la preocupacin no se confina a las caractersticas de un trastorno del Eje I. E. La ansiedad, preocupacin o sntomas fsicos producen malestar significativo o deterioro social, laboral o de otras reas funcionales importantes. F. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad mdica y no ocurre slo durante un trastorno anmico, pisctico o generalizado del desarrollo.
24

De DSM-IV, Diagnostico and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. 4. Derechos de American Psychiatric Association, Washingthon; con autorizacin.

Sociedad Chilena de Salud Mental

FACTORES DE RIESGO DE TAG

1. Miembro de la familia con trastorno de ansiedad. 2. Exposicin a largo plazo de abusos, a la pobreza, a la violencia. 3. Baja autoestima. 4. Capacidad deficiente de enfrentar problemas. 5. Sexo femenino.

25

Sociedad Chilena de Salud Mental

DESCRIPCION CLINICA
Tensin motora Hipertonicidad de la musculatura estriada Inquietud psicomotora II. Expectacin ansiosa Presencia de preocupaciones irreales y excesivas Apremio psquico Temor e incertidumbre respecto al futuro III.Estado de hipervigilancia Conducta de centinela Hiperrespuesta a los estmulos. IV. Hiperactividad autonmica Sntomas cardiovasculares Sntomas digestivos Sntomas respiratorios Sntomas de sueo Otros sntomas
26

I.

Sociedad Chilena de Salud Mental

SINDROME DE HIPERACTIVACION DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO EN CUADROS ANGUSTIOSOS

Sntomas cardiovasculares: Opresin precordial. Palpitaciones. Dolor precordial. Hiperestesia precordial Pulsaciones vasculares. Taquicardia Arritmias Sntomas digestivos: Diarrea tensional explosiva Alteraciones del apetito. Sensacin de sequedad bucal Dolor u opresin epigstrica. Dolores abdominales de tipo clico
Sociedad Chilena de Salud Mental

27

Sntomas respiratorios: Disnea y taquipnea. Respiracin irregular. Opresin torcica difusa. Sntomas del sueo: Pesadillas de contenido angustioso. Insomnio de conciliacin. Sueo liviano o sobresaltado. Otros sntomas: Manos fras y sudorosas. Sensacin de inestabilidad y mareo. Parestesias. Polaquiuria. Sensacin de nudo en la garganta. Enrojecimiento o palidez faciales. Sensacin fcil de fatiga o lipotimia.
28

Sociedad Chilena de Salud Mental

COMORBILIDAD
El 74,6% de pacientes con TAG tienen un trastorno psiquitrico en comorbilidad Trastorno depresivo mayor Fobia social Fobia especfica Trastorno de pnico Abuso de alcohol Abuso de droga Distimia Trastorno obsesivo compulsivo

29

Sociedad Chilena de Salud Mental

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL T.A.G.

1. Con otros trastornos de ansiedad. 2. Depresin. 3. Distimia. 4. Abuso de sustancias y abstinencia. 5. Enfermedades mdicas.

30

Sociedad Chilena de Salud Mental

ENFERMEDADES MEDICAS QUE PUEDEN CAUSAR TRASTORNOS DE ANSIEDAD GENERALIZADO

Hipertiroidismo o hipotiroidismo. Feocromocitoma. Hipoglicemia. Hipoparatiroidismo. Cardiopatas. Vrtigos centrales o perifricos. Crisis comiciales parciales complejas. Txicos y frmacos. Otros: Enfermedad de Cushing, Porfiria aguda intermitente, Acidosis metablica, Sndrome carcinoide, Hipoxia (EBOC, Asma, apneas de sueo), enfermedad de Wilson, AVE de crtex frontal, insular o temporolmbico, Tumores de tercer ventrculo, Brucelosis, Dficit de Vitamina B12, enfermedades desmielinizantes, intoxicaciones por metales pesados.
Sociedad Chilena de Salud Mental

31

TRATAMIENTO
1. Psicoeducacin 2. Farmacoterapia Buspirona Benzodiacepina Betabloqueadores Antidepresivos 3. Terapia cognitiva conductual Reestructuracin cognitiva Tcnica de relajacin Tcnica de exposicin
Sociedad Chilena de Salud Mental
32

FARMACOTERAPIA
TAG Sntoma Principal Autonmicos Ansiosos Somatomorfos Alteraciones del sueo Depresin ANTI PSICTICO ANSIOLTICO ANTI DEPRESIVO BETA BLOQUEADOR

++ +++ +++ +++ ++

+ +++ ++ ++ ++

+ ++ + +++

+++ -

+++ ++ + -

Ind. 1 lnea Ind. 2 lnea Ind. Optativa No indicado

33

Sociedad Chilena de Salud Mental

CRITERIOS PARA DERIVAR AL NIVEL SECUNDARIO

I. II.

Dudas diagnsticas. Diagnsticos en comorbilidad de difcil manejo.

III. Necesidad de intervenir con tratamientos complementarios y/o ms complejos.

34

Sociedad Chilena de Salud Mental

RECOMENDACIONES PARA MEDICOS DE APS

1. Sospechar un trastorno ansioso o depresivo en un paciente que presente sntomas vagos sin una aparente base orgnica. 2. Importancia de precisar si las quejas del paciente reflejan una enfermedad mdica general con repercusiones psicolgicas o un problema psicolgico con consecuencias fsicas. 3. Efectuar un diagnstico precoz: Escuchar - Preguntar - Evaluar - Informar. 4. Solicitar exmenes complementarios slo si son necesarios. 5. Indicar terapias apropiadas como los ISRS, solo o combinado con Benzodiacepinas. 6. Referir al psiquiatra cuando el caso lo amerite.
35

Sociedad Chilena de Salud Mental

TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA CASO CLNICO

36

Sociedad Chilena de Salud Mental

CASO CLNICO
Hombre de 34 aos, ejecutivo bancario, casado, 2 hijos Consulta a internista por cervicobracalgia, que a pesar de tratamiento adecuado no cede completamente Atribuye sus sntomas a un perodo de cambios por fusin de institucin bancaria
37

Sociedad Chilena de Salud Mental

CASO CLNICO
Hace tres meses que creo que me van a despedir y la incertidumbre an no pasa Hace un mes fue confirmado en su puesto, lo cual no ha conseguido calmar su preocupacin Interrogatorio dirigido evidencia que hace un ao y medio he estado mas nervioso, con la sensacin de que algo malo me va a pasar Dificultad intermitente para conciliar el sueo
38

Sociedad Chilena de Salud Mental

CASO CLNICO
Su seora refiere categricamente que su estado emocional se arrastra de antes que le informaran de la fusin bancaria y que en su hogar ha estado mas tenso de lo habitual, aprensivo e irritable con los nios y con ella En los ltimos meses nota dificultades para concentrarse y cansancio fcil, aunque con nimo normal
39

Sociedad Chilena de Salud Mental

CASO CLNICO
Consulta se origina porque su esposa fue contactada por el jefe inmediato del paciente dado que su rendimiento laboral haba disminuido notoriamente No existen sntomas anmicos importantes ni otros trastornos emocionales

40

Sociedad Chilena de Salud Mental

Gracias
Tiempo para aclarar dudas

sociedad.saludmental@gmail.com
41

Sociedad Chilena de Salud Mental