SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO

DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DIRECCIN DE DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

COMITS TCNICO MDICOS HOSPITALARIOS LINEAMIENTOS PARA LA ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO

1999

SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO

DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DIRECCIN DE DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

COMITS TCNICO MDICOS HOSPITALARIOS LINEAMIENTOS PARA LA ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO

DICIEMBRE 1999

ISBN 968-811-833-B Se permite la reproduccin parcial o total sin fines comerciales, citando la fuente http://www.ssa.gob.mx Primera edicin 1997 Impreso en Mxico

Directorio

Lic. Jos Antonio Gonzlez Fernndez Secretario de Salud Dr. Jos Narro Robles Subsecretario de Coordinacin Sectorial Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevencin y Control de Enfermedades Lic. Jos Campillo Garca Subsecretario de Regulacin y Fomento Sanitario Lic. Jorge Tamayo Oficial Mayor Dra. Georgina Velzquez Daz Directora General de Regulacin de los Servicios de Salud Lic. Mauricio Hernndez Rojas Director General de Comunicacin Social

COMITS TCNICO MDICOS HOSPITALARIOS LINEAMIENTOS DE ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO NDICE Presentacin I.GENERALIDADES Introduccin 1. Marco Jurdico 2. Disposiciones Generales 3. Organizacin 4. Funcionamiento Anexos: 1. Acta de Instalacin del Comit 2. Acta de Sesin 2.1 Aspectos Relevantes para Acuerdo 3: Informe Mensual Concentrado Hospitalario 4. Informe Concentrado Estatal II. COMIT DE CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA Auditora Mdica, Evaluacin del Expediente Clnico y Tejidos Introduccin 1. Definicin 2. Objetivo 3. Organizacin 4. Operacin: Integracin del Comit y Funciones 5. Informacin Anexos: 5. Evaluacin del Expediente Clnico 6. Evaluacin de Congruencia Clnica, Quirrgica y de Anatoma Patolgica III COMIT DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES. 45 Introduccin 1. Definicin 2. Objetivo 3. Operacin: Integracin del Comit y Funciones 4. Operacin 5. Informacin Anexos: 7. Reporte de Infecciones Nosocomiales 8. Acciones de Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales 9. Criterios Diagnsticos de Infecciones Nosocomiales Pgina 1

33

IV COMIT DE MORTALIDAD HOSPITALARIA, MATERNA Y PERINATAL Introduccin 1. Definicin 2. Objetivo 3. Organizacin: Integracin del Comit y Funciones 4. Operacin 5. Informacin Anexo: 10. Dictamen de Mortalidad Materna Dictamen de Mortalidad Perinatal

Pgina 67

V COMIT DE SEGURIDAD Y ATENCIN MDICA EN CASOS DE DESASTRE 79 Introduccin 1. Definicin 2. Objetivo 3. Organizacin: Integracin del Comit y Funciones 4. Operacin 5. Informacin Anexos: 11: Plan de Atencin Mdica en Casos de Desastre Plan de Atencin Mdica en Casos de una Situacin de Desastre dentro del Hospital. VI COMIT DE INSUMOS 111 Introduccin 1. Definicin 2. Objetivo 3. Organizacin: Integracin del Comit y Funciones 4. Operacin 5. Informacin Anexo: 12: Problemas de Desabasto por Servicio y Alternativas. VII COMIT DE ENSEANZA, INVESTIGACIN, CAPACITACIN Y TICA Introduccin 1. Definicin 2. Objetivo 3. Organizacin: Integracin del Comit y Funciones 4. Operacin 5. Informacin Anexo: 13: Presentacin de Casos. 119

Presentacin
Teniendo como base las propuestas que emanan del Programa de Reforma del Sector Salud 1995 2000 en materia de mejora de la calidad de la atencin, se han producido diversos instrumentos que pretenden facilitar la operacin en los Servicios de Salud. En la gestin administrativa del Director de un Hospital se requiere focalizar algunos problemas que por su constancia y transcendencia es necesario vigilar, analizar y buscarles alternativas para su solucin. De esta manera surgieron los Comits Tcnico Mdicos Hospitalarios como rganos de apoyo, los cuales a travs del tiempo se fueron multiplicando y diversificando excesivamente, perdiendo su esencia. Por ello, en el ao de 1997 la Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud, realiz diversas reuniones con Directores de Unidades Hospitalarias del pas y expertos en estos problemas, encontrando que podan conjuntarse algunos de los comits que tenan acciones interrelacionadas y se determin concretar en seis los fundamentales: Calidad de la Atencin Mdica; Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal; Deteccin y Control de las Infecciones Intrahospitalarias; Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre; Insumos y, Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica. Para apoyar estas actividades se elaboraron Manuales de Organizacin y Funcionamiento de cuya aplicacin en los dos aos siguientes, se deriv la presente actualizacin en forma de Lineamientos, que deseamos difundir a toda la Red Hospitalaria del Sistema, seguros de que se contribuir con ellos a facilitar y mejorar su operacin.

Lic. Jos Campillo Garca Subsecretario de Regulacin y Fomento Sanitario

GENERALIDADES

Generalidades

COMITS TCNICO MDICOS HOSPITALARIOS LINEAMIENTOS PARA LA ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO

I.

GENERALIDADES

Introduccin De conformidad con las polticas definidas por la Secretara de Salud, las disposiciones de la Ley General de Salud, el Reglamento en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica y el Manual para la Organizacin y Funcionamiento de Unidades Hospitalarias, se ha preparado el presente documento con los lineamientos para la operacin de los Comits Tcnico Mdicos Hospitalarios, con el propsito fundamental de contribuir a mejorar la calidad de la atencin en diversos mbitos del quehacer hospitalario. Estos lineamientos constituyen una actualizacin del documento anterior entregado en la Reunin Nacional de Directivos de los Servicios Estatales de Salud, efectuada en noviembre de 1997, haciendo una revisin de su operacin y buscando la vinculacin entre ellos, que d cumplimiento a su funcin principal: Vigilar el desarrollo eficiente de los programas sustantivos que contribuyan a dar respuesta a los problemas prioritarios. El presente documento es una gua para su estructuracin simplificada, integra funciones bsicas para su operacin con un carcter uniforme y flexible para que su aplicacin pueda adecuarse a cualquier tipo de unidad, independientemente de la capacidad instalada y la complejidad de los servicios del hospital. El funcionamiento de los Comits Tcnico Mdicos Hospitalarios se convierte en un elemento fundamental de vigilancia del hospital, cuya misin es contribuir a mejorar el desarrollo de los servicios mediante acciones que favorezcan la operacin, son el eje sobre el que se deposita la gestin administrativa para el cuidado de la salud de la poblacin a la que servimos.

Generalidades

1.-

Marco Jurdico

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 5-II-1917. Artculo 4o. Ref. D.O.F. 3-II-1983, 28-I-1992. Artculo 73, Fracciones XVI, XXI Ref. D.O.F. 18-I1994, 31-XII-1994, 3-VII-1996. Leyes Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal. D.O.F. 29-XII-1976. Ref. D.O.F. 8-XII-1978, 31-XII-1980, 4-I-1982, 29-XII-1982, 30-XII-1983, 21-I-1985, 26-XII-1985, 14-V-1986, 24-XII-1986, 22-VII-1991, 21-II-1992, 25-V-1992, 23-XII1993, 28-XII-1994, 19-XII-1995, 15-V-1996, 24-XII-1996, 4-XII-1997. F.E. D.O.F. 2-II-1977, 18-IV-1984. Aclaracin: D.O.F. 16-V-1996. Ley General de Salud. D.O.F 7-II-1984, Ref. D.O.F. 27-V-1987, 23-XII-1987, 14-VI-1991, 7-V-1997. Adiciones: D.O.F. 21-X-1988, 24-X-1994, 26-VII-1995, 9-VII-1996. F.E. D.O.F. 6-IX-1984, 23-VII-1986, 18-II-1988, 12-VII-1991. Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin. D.O.F. 1.-VII-1992. Ref. D.O.F. 24-XII-1996, 20-V-1997. Ley Sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social. D.O.F. 9-I-1986. Ley de Proteccin Civil para el Distrito Federal. D.O.F. 2-II-1996. Ref. D.O.F. 29-V-1996. Reglamentos Reglamento Interior de la Secretara de Salud. D.O.F. 6-VIII-1997. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. D.O.F. 14-V-1986. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la disposicin de rganos, Tejidos y Cadveres de Seres Humanos. D.O.F. 20-II-1985. 2

Generalidades

F.E. 9-VII-1985. Ref. 26-XI-1987. Reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecolgico y la Proteccin al Ambiente en Materia de Residuos Peligrosos. D.O.F. 25-XI-1988. Reglamento de la Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico de Insumos del Sector Salud. D.O.F. 28-V-1997. Reglamento de Insumos para la Salud. D.O.F. 4-II-1998. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud. D.O.F. 6-I-1987. Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional de Investigacin para la Salud. D.O.F. 10-VIII-1988. Reglamento General de Seguridad Radiolgica. D.O.F. 22-XI-1988. Aclaracin: D.O.F. 14-XII-1988. Programas Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000. D.O.F. 31-V-1995. Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000. D.O.F. 11-III-1996. Programa de Modernizacin de la Administracin Pblica Federal 1995-2000. D.O.F. 28-V-1996. Programa del Medio Ambiente 1995-2000. D.O.F 3-IV-1996. Programa de Proteccin Civil 1995-2000. D.O.F. 17-VII-1996. Manual para la Vigilancia Epidemiolgica de la Infecciones Nosocomiales. Direccin General Adjunta de Epidemiologa, 1998.

Generalidades

Decretos Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de los Certificados de Defuncin y Muerte Fetal. D.O.F. 21-XI-1986. Acuerdos Acuerdo Nacional para la Descentralizacin de los Servicios de Salud. D.O.F. 25-IX-1996. Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten Servicios de Salud aplicarn, para el Primer Nivel de atencin Mdica, el Cuadro Bsico y, en el Segundo y Tercer Nivel, el Catlogo de Insumos. D.O.F. 6-XI-1996, Ref. D.O.F. 16-V-1997 Acuerdo Secretarial No. 127 para la Creacin del Comit Nacional para el estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal. D.O.F. 2-VIII-1995 Acuerdo Nmero 130 por el que se crea el Comit Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica. D.O.F. 6-IX-1995. Acuerdo Secretarial No. 132 por el que se crea el Comit Hospitalario de Seguridad y Atencin Mdica. D.O.F. 17-VII-1986 Normas Oficiales Mexicanas NOM-001-SSA2-1993: Que establece los requisitos Arquitectnicos para facilitar el acceso, trnsito y permanencia de los discapacitados a los establecimientos de atencin mdica del Sistema Nacional de Salud. NOM-002-SSA2-1993: Para la organizacin, funcionamiento e ingeniera sanitaria del servicio de radioterapia. NOM-003-SSA2-1993: Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos. NOM-005-SSA2-1993: De los servicios de planificacin familiar. NOM-007-SSA2-1993: Atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. NOM-008-SSA2-1993: Control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y del adolescente. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. 4

Generalidades

NOM-010-SSA2-1993: Para la prevencin y control de la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana. NOM-011-SSA2-1993: Para la prevencin y control de la rabia. NOM-013-SSA2-1994: Para la prevencin y control de enfermedades bucales. NOM-014-SSA2-1994: Para la prevencin, tratamiento y control del cncer del cuello del tero y de la mama en la atencin primaria. NOM-020-SSA1-1994: Para la prestacin de servicios de atencin mdica en unidades mviles tipo ambulancia. NOM-023-SSA2-1994: Para el control, eliminacin y erradicacin de las enfermedades evitables por vacunacin. NOM-025-SSA2-1994: Para la prestacin de servicios de salud en unidades de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica. NOM-127-SSA-1-1994: Salud Ambiental: Agua para uso y consumo humano. Lmites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse al agua para su potabilizacin. NOM-087-ECOL-1995: Para el manejo de residuos peligrosos biolgico infecciosos. NOM-146-SSA1-1996: Responsabilidades sanitarias en establecimientos de diagndiagnstico mdico con Rayos X. NOM-156-SSA1-1996: Requisitos tcnicos para establecimientos de diagnstico mdico con Rayos X. las instalaciones en

NOM-157-SSA1-1996: Proteccin y seguridad radiolgica en el diagnstico mdico con Rayos X. NOM-158-SSA1-1996: Especificaciones tcnicas para equipos de diagnstico mdico con Rayos X. NOM-166-SSA1-1997: Para la organizacin y funcionamiento de los laboratorios clnicos. NOM-167-SSA1-1997: Para la prestacin de servicios de asistencia social para menores y adultos mayores. NOM-168-SSA1-1998: Del expediente clnico. NOM-170-SSA1-1998: Para la prctica de la anestesiologa. NOM-171-SSA1-1998: Para la prctica de la hemodilisis. 5

Generalidades

NOM-173-SSA1- 1998: Para la atencin integral a personas con discapacidad. NOM-178-SSA-1-1998: Que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de pacientes ambulatorios. Anteproyecto de Norma Oficial Mexicana para la Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones Nosocomiales. Agosto de 1999.

Generalidades

2. Disposiciones Generales Los Comits Tcnico Mdicos Hospitalarios se constituyen como rganos de asesora para el Cuerpo de Gobierno del Hospital, cuya misin es contribuir a mejorar el desarrollo de los servicios de la unidad hospitalaria, mediante acciones que favorezcan la operacin, la implantacin de recomendaciones especficas y procedimientos tcnico administrativos. El producto de sus deliberaciones y trabajo sistemtico, es un factor esencial para la certera toma de decisiones, que permita orientar las acciones que realiza el hospital hacia el logro de una mayor calidad tcnica y una mejor atencin mdica integral en beneficio de la poblacin usuaria. Los Comits Tcnicos se integran por grupos interdisciplinarios de profesionales de reconocida capacidad en materias especficas dentro del mbito hospitalario, el nmero de sus miembros vara segn la complejidad de la unidad. Su propsito fundamental es analizar los diversos aspectos de la atencin mdica que se otorga en la unidad y verificar el cumplimiento de los criterios, procedimientos y normas establecidas. Su funcionamiento permite la deteccin de problemas y mediante consenso de sus integrantes, establece las medidas de correccin para mejorar la eficiencia y eficacia de la operacin, as como la evaluacin de los resultados alcanzados. En diversas unidades hospitalarias del Sistema Nacional de Salud se han identificado ms de 30 Comits que multiplican y fragmentan el trabajo hospitalario, por lo que se ha hecho una integracin a los 6 Comits que abarcan los asuntos ms importantes que deben instaurarse como obligatorios en la Red Hospitalaria de la Secretara de Salud, y son: Comit de Calidad de la Atencin Mdica (Auditoria Mdica, Evaluacin del Expediente Clnico y Tejidos) Comit para la Deteccin y Control de Infecciones Intrahospitalarias Comit de Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal Comit de Seguridad y Atencin Mdica para Casos de Desastre Comit de Insumos Comit de Enseanza, Investigacin, Capacitacin y Etica

Considerando los Criterios de tica, ninguno de los Comits est autorizado a divulgar informacin relacionada con algn caso estudiado, excepto por disposicin legal, ni dar a conocer a personas ajenas a la institucin los nombres del personal que intervino. Su papel es estrictamente cientfico y confidencial.

Generalidades

La organizacin y funcionamiento de los Comits tiene carcter obligatorio y su operacin puede adaptarse al grado de complejidad de la unidad. Los Comits tienen las siguientes funciones genricas: Aportar los elementos para la identificacin de reas de coordinacin entre los servicios y mantener una interrelacin entre ellos. Desarrollar los mecanismos para establecer un diagnstico integral y tomar decisiones orientadas a mejorar la organizacin y funcionamiento hospitalario en servicios y reas crticas. Jerarquizar los problemas detectados. Definir las estrategias necesarias para resolver los problemas identificados. Establecer la metodologa y las acciones necesarias para operar las estrategias. Llevar a cabo el seguimiento y evaluacin de las acciones. Coadyuvar en la mejora de la calidad que se ofrece a los usuarios de la unidad hospitalaria que se trate. 3. Organizacin La integracin y operacin de los Comits Tcnico Mdicos Hospitalarios es una responsabilidad de la Secretara de Salud del Estado, conferida al Director de cada hospital. Es responsabilidad del Titular de los Servicios de Salud la prevencin y control de enfermedades y vigilar a cabalidad la operacin de los Comits Tcnicos Mdicos en todas las unidades hospitalarias del Sistema Estatal de Salud, as como establecer las acciones especficas que contribuyan directamente a la mejora en la calidad de la atencin que prestan. El Nivel Estatal debe designar un Coordinador o Responsable de la Atencin Hospitalaria dentro de su organizacin que concentre, analice y evale permanente y sistemticamente, los informes recibidos de cada uno de los hospitales existentes en la entidad y que efecte un seguimiento de los compromisos contraidos y de la correccin de los problemas reportados hasta su solucin. Los Comits Tcnico Mdicos Hospitalarios han sido constituidos con el propsito comn de vigilar que la prestacin de los diferentes servicios que se otorgan en el hospital, tienda a mejorar la calidad de la atencin, por lo que cada Comit debe mantener una interrelacin que permita la articulacin de las acciones y sea eficiente el aprovechamiento de los recursos de que se dispone.

Generalidades

3.1

Integracin

Cada Comit est integrado por un Presidente que en todos los casos es el Director de la unidad hospitalaria, un Coordinador que es el Subdirector Mdico o el Jefe de Hospitalizacin y Enseanza en Hospitales de menos de 60 camas y que en ausencia del Presidente lo representar, un Secretario representado por el Jefe de Divisin o Servicio relacionado con los aspectos inherentes al Comit, y Vocales en nmero variable, dependiendo del objetivo del Comit. De acuerdo a las caractersticas propias de cada Comit, se cuenta con miembros permanentes y temporales. Los Miembros Permanentes son el Director de la unidad hospitalaria, los Subdirectores, los Jefes de los Servicios de Ciruga, GinecoObstetricia, Medicina Interna, Pediatra, Epidemiologa, Enfermera (General y Sanitarista), o personal responsable designado por el Director, Trabajo Social, Estadstica, Ingeniera, Mantenimiento y el responsable de los Servicios Administrativos. Los Miembros Temporales se integran al Comit por incidente crtico y cuando sean necesarios por su experiencia especfica y responsabilidad. El Director de la unidad nombra a los integrantes de los Comits considerando su capacidad y experiencia. El Subdirector Mdico o Jefe de Hospitalizacin y Enseanza, invariablemente se convierte en el Coordinador de los diferentes Comits. En el caso de unidades hospitalarias con menor capacidad instalada puede suprimirse la figura del Coordinador, cuyas funciones son asumidas por el Secretario. Presidente: Coordinador: Secretario: Vocales: Director del Hospital Subdirector Mdico o Jefe de Hospitalizacin y Enseanza
(dependiendo de la complejidad de la unidad)

Jefe del Servicio de acuerdo a la naturaleza del Comit Diversos Jefes de Servicios: Mdicos, Paramdicos, Administrativos y Generales o personal designado por el Director del Hospital

Es indispensable que el personal directivo de la unidad hospitalaria mantenga comunicacin con el Coordinador Estatal o Responsable designado de la Atencin Hospitalaria, para informar sobre la problemtica surgida en el hospital que haya sido reportada por alguno de los Comits, las medidas adoptadas para su solucin inmediata y el grado de avance logrado.

Generalidades

3.2

Funciones generales de los miembros que integran los Comits: Llevar a cabo la seleccin y designacin de los integrantes de los diferentes Comits. Presidir las sesiones ordinarias y extraordinarias de los Comits. Vigilar el ptimo funcionamiento de los Comits. Validar mediante su firma las actas y acuerdos de los Comits, as como el Informe Mensual de Actividades que se notifica a los Servicios Estatales de Salud. Tomar decisiones con base en la informacin que presente el Comit por consenso, buscando el logro de los objetivos de la unidad hospitalaria. Vigilar que se d seguimiento y cumplimiento a las recomendaciones emanadas en cada una de las sesiones de los diferentes Comits. Identificar y proponer al Presidente el personal para ocupar la Secretara y Vocalas del Comit correspondiente, de acuerdo al tamao de la unidad. Establecer el calendario y horarios de las sesiones ordinarias de los Comits, de acuerdo a una programacin y convocar a las reuniones ordinarias o extraordinarias segn su naturaleza. Proponer al Presidente del Comit los asuntos a tratar y las estrategias que por consenso de los integrantes sean consideradas para corregir las desviaciones detectadas. Representar al Presidente en su ausencia, e informarle de los asuntos tratados y los compromisos adoptados. Coordinar sesiones y vigilar el adecuado funcionamiento de los diferentes Comits. Comunicar a las reas involucradas, las instrucciones necesarias para el cumplimiento de las recomendaciones emitidas en el seno de los diferentes Comits. Dar seguimiento a las recomendaciones de cada sesin y en su caso, establecer las acciones correctivas necesarias. Participar en la elaboracin del informe consolidado del funcionamiento de los Comits de la unidad hospitalaria y presentarlo para su validacin al Presidente. Elaborar y proponer la agenda de trabajo del Comit. Citar a los integrantes del Comit a las reuniones ordinarias y extraordinarias. Enviar oportunamente la agenda de trabajo a los integrantes del Comit. Presentar a los miembros del Comit en cuestin, los casos a tratar en cada una de las reuniones, as como la situacin que guarda el seguimiento de los casos hasta su solucin. Recabar las opiniones y recomendaciones tcnicas de los Vocales respecto a alternativas de solucin a las desviaciones reportadas.

Presidente:

Coordinador:

Secretario:

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Generalidades

Preparar las recomendaciones y sugerencias tcnicas decididas por el Comit para la correccin de los problemas detectados. Elaborar el acta de cada sesin y presentarla a los integrantes para su firma autgrafa. Vigilar el cumplimiento de las acciones acordadas por el Comit hasta su solucin. Elaborar un resumen de los asuntos tratados en cada sesin, compromisos contrados y consignarlos para su seguimiento. Mantener ordenado y actualizado el archivo del Comit correspondiente. Preparar el Informe Mensual de Actividades del Comit y presentarlo al Coordinador.

Vocales: Participar en la seleccin de casos a revisar. Aplicar la metodologa y revisin que establezca el Comit. Participar en la discusin de estrategias, acciones, criterios y procedimientos en su caso. Opinar sobre la factibilidad y oportunidad de las acciones a realizar para reducir las desviaciones detectadas. Elaborar los informes o documentacin adicional sobre los acuerdos tomados que solicite el Comit. Operacin

4.

Para conferir validez oficial al Comit, debe instrumentarse un Acta Constitutiva con su conformacin y enviarse al Titular de los Servicios Estatales de Salud, para su conocimiento en un plazo no mayor de 3 das posteriores a la instalacin del Comit, con las firmas de los miembros integrantes (Anexos 1). Igualmente, cualquier cambio de los miembros permanentes debe comunicarse al nivel estatal. Los Comits deben sesionar en forma ordinaria mensualmente y en forma extraordinaria cuando las necesidades lo ameriten. De cada sesin se levantar un Acta de Sesin (Anexo 2). Con fines de control sobre los compromisos establecidos en la reunin, se ha considerado en el formato, un apartado para registrar el seguimiento de las acciones encomendadas, sealando fecha en la que se determin la accin y tiempo en el que se estima alcance la solucin. Ningn asunto debe quedar sin concluir. Este formato se acompaa de una relacin de los posibles aspectos relevantes para vigilar el buen funcionamiento por cada Comit, ms los asuntos que se consideren pertinentes y no se identifiquen en l; tambin se encuentran los documentos que son sometidos a anlisis por el Comit y hace hincapi en la necesidad de contar con Actas de Instalacin, medidas o estrategias a aplicar, seguimiento de compromisos contraidos en las sesiones ordinarias, o extraordinarias, etc.

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Generalidades

El propsito de este formato es facilitar la vigilancia de las acciones que permite la adecuada operacin de los distintos Comits. Las Actas de Sesin Ordinaria o Extraordinaria deben ser enviadas al Titular de los Servicios Estatales de Salud que sern concentradas por el Coordinador Estatal o Responsable designado de la Atencin Hospitalaria para este propsito, quien revisa y analiza los informes, emitiendo recomendaciones complementarias. La convocatoria para la reunin del Comit con el Orden del Da, se comunicar por lo menos con 2 das de anticipacin, mediante comunicacin escrita e ir acompaada de la carpeta de trabajo. Para que el Comit se considere legalmente instalado, en sesiones ordinarias o extraordinarias, debern estar presentes por lo menos el Presidente, o su suplente en caso de ausencia y la mitad del total de los miembros permanentes. Sus resoluciones sern vlidas cuando se aprueben por mayora. En caso de empate, el Presidente tiene voto de calidad. En caso de no reunirse el Qurum sealado, se har una segunda convocatoria dentro de las siguientes 24 horas. En este supuesto, la sesin extraordinaria debe celebrarse con los miembros que asistan. Las actas de las sesiones slo tendrn validez cuando sean firmadas por el Presidente o su suplente, el Secretario y los miembros permanentes de las Vocalas. Por el contenido de los asuntos que se ventilan, las sesiones tienen un carcter privado, salvo que el mismo Comit determine lo contrario y se cuente con algn invitado especial. A efecto de brindar facilidades a los integrantes de los Comits y con el propsito de no distraer mucho del tiempo destinado para la atencin de los usuarios, sobre todo en las unidades de menor capacidad instalada, se recomienda realizar las sesiones conjuntas de los diferentes Comits en una sola maana, otorgndole prioridad en tiempo al Comit que aborde problemas que requieran soluciones inmediatas; el propsito fundamental es mantenerlos en funcionamiento peridico. Para este tipo de reuniones, se ha diseado un formato, que facilita un reporte integrador del funcionamiento de los Comits, identificando los problemas y avance en su seguimiento (Anexo 3), que es enviado al Titular de los Servicios Estatales de Salud. El Coordinador Estatal o Responsable designado de la Atencin Hospitalaria, analiza el funcionamiento de los Comits e integra un Informe Analtico Estatal que incluye todos y cada uno de los Hospitales de la Entidad (Anexo 4).

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Generalidades

Este informe se har del conocimiento del Titular de los Servicios Estatales de Salud y ser objeto de un anlisis interno que servir de base para el informe ejecutivo que se remite a las instancias normativas federales. 5. Informacin El Director del Hospital en su calidad de Presidente de los diferentes Comits, rinde un Informe Mensual Concentrado Hospitalario al Titular de los Servicios de Salud de la Entidad, destacando el impacto logrado, los problemas identificados y las acciones sustantivas implantadas para su solucin (Anexo 3). El Coordinador Estatal o Responsable designado de la Atencin Hospitalaria, conjunta los informes recibidos de cada unidad hospitalaria, los analiza y prepara un Iinforme Analtico Mensual, para que el Titular dicte las medidas complementarias ante la situacin presentada (Anexo 4). Con la informacin obtenida del Anexo 4 en el cuatrimestre, se prepara un resumen ejecutivo con los datos relevantes de las actividades de los Comits en la Entidad, evaluando los avances, destacando los datos relevantes y la problemtica presentada, as como su solucin, la que se enva cuatrimestralmente (los primeros cinco das de los meses de enero, mayo y septiembre) a la Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud para su conocimiento, anlisis y comentarios. Algunos Programas como el Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal, Vigilancia Epidemiolgica de Infecciones Nosocomiales, Situacin de Desastres, tienen que elaborar adems, el reporte especfico de conformidad con los lineamientos normativos particulares, los cules deben remitirse por el Titular de los Servicios Estatales de Salud a las reas normativas federales correspondientes, siguiendo la va establecida al respecto.

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ANEXO 1 SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD ACTA DE INSTALACIN DEL COMIT DE ________________________
EL DIA _________ DEL MES ________________DEL AO ___________, SIENDO LAS _________ HORAS, EN LAS INSTALACIONES DEL HOSPITAL:__________________________, CON DOMICILIO EN:

_________ __________________________________, SE REUNE EL DR. ______________________ _________________________________, DIRECTOR DEL HOSPITAL, CON LA FINALIDAD
DE INSTALAR EL COMIT DE ___________________________, RGANO DE ASESORA DEL CUERPO DE GOBIERNO PARA ELEVAR LA CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA A TRAVS DE MEJORAR CONTINUAMENTE LOS PROGRAMAS QUE OFRECE LA UNIDAD HOSPITALARIA. LO ANTERIOR DE CONFORMIDAD CON LO ESTIPULADO EN EL MANUAL DE ORGANIZACIN DE LOS COMITS TCNICOS DE LOS HOSPITALES QUEDANDO INTEGRADO COMO SIGUE: PRESIDENTE (nombre) COORDINADOR (nombre) SECRETARIO (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) DIRECTOR MDICO DE LA UNIDAD SUBDIRECTOR MDICO (cargo) (cargo) (cargo) (cargo) (cargo) (cargo) (cargo)

SE ESTABLECE EL COMPROMISO DE SESIONAR CADA MES Y DE LEVANTAR ACTA DE SESIN DE CADA UNA DE LAS REUNIONES ORDINARIAS Y EN SU CASO DE LAS EXTRAORDINARIAS, ENVIANDO COPIAS DE LAS MISMAS AL TITULAR DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO EN UN PLAZO QUE NO EXCEDA DE 3 DIAS POSTERIORES A SU LEVANTAMIENTO. PREVIA LECTURA DE LA PRESENTE Y NO HABIENDO MS QUE HACER CONSTAR, SE DA POR CONCLUIDA A LAS ___________ HRS. FIRMANDO PARA CONSTANCIA EN TODAS SUS HOJAS AL MARGEN Y AL CALCE LOS QUE EN ELLA INTERVINIERON.

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ANEXO 2 SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD ACTA DE SESIN

Sesin ____________del Comit de: _______________________________________

Ordinaria o Extraordinaria Nombre completo del Comit

Fecha: ______________.
PRESIDENTE (nombre) COORDINADOR (nombre) SECRETARIO (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) DIRECTOR DE LA UNIDAD SUBDIRECTOR MDICO (cargo y firma) (cargo y firma) (cargo y firma) (cargo y firma) (cargo y firma) (cargo y firma) (cargo y firma) (cargo y firma) (cargo y firma)

SE ESTABLECE EL COMPROMISO DE SESIONAR CADA MES Y DE LEVANTAR ACTA DE SESIN DE CADA UNA DE LAS REUNIONES ORDINARIAS Y EN SU CASO DE LAS EXTRAORDINARIAS, ENVIANDO COPIAS DE LAS MISMAS AL TITULAR DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO EN UN PLAZO QUE NO EXCEDA DE 3 DIAS POSTERIORES A SU LEVANTAMIENTO. PREVIA LECTURA DE LA PRESENTE Y NO HABIENDO MS QUE HACER CONSTAR, SE DA POR CONCLUIDA A LAS ___________ HRS. FIRMANDO PARA CONSTANCIA EN TODAS SUS HOJAS AL MARGEN Y AL CALCE LOS QUE EN ELLA INTERVINIERON.

Hoja 1 de ____

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ASUNTOS TRATADOS EN EL PLENO DEL COMITE

ACCIONES, RECOMENDACIONES EMITIDAS Y COMPROMISOS ADQUIRIDOS

SEGUIMIENTO
Fecha de inicio del asunto Fecha de solucin del asunto

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

Describa brevemente el asunto y la recomendacin emitida por el Comit en la columna correspondiente. En caso de abordar ms asuntos o la complejidad del mismo requiera de ms espacio, se debern utilizar ms hojas, numerndolas al final como se indica. Hoja 2 de ____.

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ANEXO 2 .1

SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
ASPECTOS RELEVANTES PARA ACUERDO GUA PARA EL FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS DE LA UNIDAD HOSPITALARIA

Informacin General de los Comits Tcnico Mdicos Hospitalarios para ser evaluada por el Presidente y Coordinador de los Comits
Cuntos de los Comits de su hospital se apegaron este mes a los lineamientos tcnicos del nivel nacional?. Cuntos de los Comits de su hospital cuentan con un Programa Anual de Sesiones?. Cuntos de los Comits estn cumpliendo el programa elaborado?. Evaluaron el porcentaje de cumplimiento del Programa Anual de Sesiones en cada uno de los Comits?. Porcentaje de cumplimiento en el envo de los informes al nivel estatal hasta el presente mes?. Evaluaron si se realiza un seguimiento de las recomendaciones emitidas por cada Comit?. Porcentaje de avance alcanzado en cada Comit, a las recomendaciones emitidas en el cuatrimestre anterior. Evaluar la eficiencia de la coordinacin que exista entre los diversos Comits Hospitalarios.

Las siguientes secciones permiten a los miembros de los diferentes Comits, sistematizar sus acciones y elevar la calidad de su trabajo
COMIT DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA Evaluar mensualmente el nmero de expedientes revisados de cada servicio, en relacin con el nmero de personas atendidas en esos servicios. Revisar la oportunidad y congruencia en la referencia de pacientes provenientes de los Centros de Salud. Revisar la coordinacin entre servicios para la atencin oportuna y adecuada de los usuarios. Verificar: Uso racional de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento Uso apropiado de sangre y sus derivados Uso apropiado de medicamentos Evaluar los recursos humanos, fsicos y tecnolgicos del hospital en el proceso de la atencin mdica con fines de auditora mdica y de mejora de la calidad. Se aplica una metodologa para la revisin, anlisis y evaluacin del expediente clnico?. Evaluar en qu porcentaje de los expedientes revisados existe: Congruencia entre cuadro clnico y diagnstico. Congruencia entre diagnstico y tratamiento mdico o quirrgico. Se realizan estudios anatomopatolgicos de rganos y tejidos Incidencia de procedimientos quirrgicos inadecuados Revisar el nmero de protocolos aprobados para la realizacin de transplantes y manejo de tejidos. Identificar los problemas para la ejecucin de transplantes y manejo de tejidos. Identificar los problemas con transfusiones sanguneas. COMIT DE DETECCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES Evaluar la oportunidad y productividad del rea del laboratorio. Realizar bsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales.

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Comparar tasas de infeccin nosocomial alcanzadas en el periodo de estudio con el mes, cuatrimestre y ao anterior. Identificar los agentes causales de infecciones nosocomiales. Identificar vas de entrada de los agentes causales de infecciones. Revisar los procesos de atencin mdica de los servicios con tasas de infeccin mayores a 2.0. Revisar el 100% de los Expedientes Clnicos con casos de infeccin nosocomial. Revisar teraputica farmacolgica empleada en cada caso de infeccin nosocomial. Confirmar que se hayan implantado las estrategias dirigidas a disminuir las infecciones nosocomiales en cada servicio. Revisar el porcentaje de los servicios en que se observ que las estrategias aplicadas fueron operativas. Analizar las estrategias aplicadas y sus impactos (positivos y negativos). Revisar si existe coordinacin con los Comits de Calidad de la Atencin, con el de Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal, con el de Insumos y con el de Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica. Revisar la aplicacin de la NOM sobre Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos. Vigilar el nmero de das de estancia hospitalaria en los casos de Infeccin Nosocomial. COMIT DE MORTALIDAD HOSPITALARIA, MATERNA Y PERINATAL Comparar las Tasas de mortalidad general hospitalaria alcanzadas en el periodo de estudio con el mes, cuatrimestre y ao anteriores. Comparar las Tasas de mortalidad materna alcanzadas en el periodo de estudio con el mes, cuatrimestre y ao anteriores. Comparar las Tasas de mortalidad perinatal alcanzadas en el periodo de estudio con el mes, cuatrimestre y ao anterior. Verificar sistemticamente el correcto llenado de los dictmenes y certificados de defuncin. Revisar el 100% de los Expedientes Clnicos con casos de defuncin. Establecer el porcentaje de previsibilidad y/o evitabilidad de la mortalidad: 1. Hospitalaria 2. Materna 3. Perinatal Disear las estrategias tendentes a disminuir las tasas de morbi-mortalidad y verificar su cumplimiento. COMIT DE SEGURIDAD Y ATENCIN MDICA EN CASOS DE DESASTRE Verificar si el cuatrimestre anterior el personal del hospital particip en reuniones de la red de unidades de emergencia ubicadas en zonas de alto riesgo en desastres naturales. Revisar el nmero de reuniones efectuadas por este Comit en el cuatrimestre. Evaluar el grado de avance en las tareas encomendadas a las comisiones de trabajo, para identificar riesgos, integrar planes de contingencia, etc. Evaluar el grado de avance alcanzado en la capacitacin del personal de los diferentes turnos, en las acciones descritas en el Plan Hospitalario para hacer frente a desastres y emergencia. Revisar la actualizacin peridica de la informacin sobre elementos estructurales y no estructurales de la unidad, as como del mapa de la zona identificando los factores potenciales de desastre. Verificar que exista la identificacin y sealizacin de las zonas de riesgo y seguridad del hospital cada cuatrimestre.

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Revisar cada cuatrimestre: Las reas para el TRIAGE interno y externo: Sealizacin de rutas de evacuacin en casos de emergencia Mecanismos para conseguir todo tipo de insumos, para 3 das ante una situacin de desastre Comunicacin con autoridades estatales y locales del Programa de Proteccin Civil. Directorio de su Unidad y de las Unidades de apoyo local y en el Estado. Realizar Ejercicios de Simulacros para diferentes tipos de desastre en la unidad Evaluar los resultados obtenidos en los simulacros Con los resultados, retroalimentar los Planes. COMIT DE INSUMOS Vigilar el apego al Cuadro Bsico de Medicamentos de acuerdo al nivel de complejidad de la unidad. Elaborar y vigilar el cumplimiento del Programa Anual de Abasto de Insumos. Revisar que el Abasto Mensual de medicamentos sea suficiente en cantidad y diversidad de acuerdo al nivel de atencin del hospital. Revisar que el porcentaje de abastecimiento de insumos en general sea suficiente. Detectar las causas de desabasto y disear medidas correctivas. Verificar que el abasto de medicamentos e insumos por departamento sea oportuno y suficiente. Analizar la justificacin en el consumo de medicamentos, equipo y material por servicio. Analizar la justificacin para adquirir medicamentos, equipo y material fuera de cuadro bsico. Verificar el manejo de medicamentos sujetos a control sanitario, manejo de libros especficos y dotacin a los diferentes servicios y turnos. Analizar la congruencia entre el consumo de insumos con la morbilidad. Identificar los problemas que existan para el almacenamiento de medicamentos e insumos en general. Identificar los procedimientos mdicos que consumen ms insumos. Realizar auditoras al almacn en el periodo. Establecer un Fondo Fijo para insumos. Revisar en coordinacin con el Comit de Calidad en la Atencin Mdica, el uso correcto de antibiticos y medicamentos de costo elevado. Verificar que exista coordinacin con los Comits de: Calidad en la Atencin Mdica Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal. COMIT DE ENSEANZA, CAPACITACIN, INVESTIGACIN Y TICA Elaborar el diagnstico de necesidades de capacitacin del personal en diferentes niveles y servicios. Contar con un Programa Anual de Enseanza y Capacitacin. Vigilar el cumplimiento y el seguimiento de los diferentes cursos que se imparten en el hospital. Dictaminar los casos de problemas deontolgicos y bioticos. Vigilar el cumplimiento tico de la atencin mdica del personal de la salud del hospital. Analizar: El registro y los Protocolos de Investigacin Clnica, Epidemiolgica, Social y de Servicios de Salud Mensualmente el avance en el desarrollo de los protocolos Los resultados obtenidos de las investigaciones desarrolladas y estimular su difusin. Notificacin al nivel estatal el nmero de protocolos concluidos.

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ANEXO 3 SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD INFORME MENSUAL CONCENTRADO HOSPITALARIO
ENTIDAD FEDERATIVA:___________________________________ MES ANALIZADO: ___________ HOSPITAL:________________________________________________________________________ INFORMACIN GENERAL DE LOS COMITS TCNICO MDICOS HOSPITALARIOS CONCEPTO RESPUESTA OBSERVACIONES De cuntos de los Comits dispone de Actas Constitutivas? Cuntos Comits se reunieron este mes para sesionar? Cuntos Comits elaboraron su Informe Mensual?. Cuntos de los Comits realizaron seguimiento formal de las recomendaciones emitidas ? COMIT DE CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA Nmero de egresos reportados en el mes Nmero de expedientes revisados en el pleno del Comit de Calidad en el mes que se reporta Porcentaje en la oportunidad de los envos de los Centros de Salud Porcentaje en la congruencia de los envos de los Centros de Salud En cuntos expedientes clnicos detect coordinacin oportuna y adecuada de los Servicios para la atencin de los usuarios? En cuntos expedientes clnicos se evalu el uso racional de los Servicios Auxiliares del Diagnstico y Tratamiento? En cuntos expedientes clnicos se evalu el uso apropiado de sangre y sus derivados? En cuntos expedientes clnicos se evalu el uso apropiado de medicamentos? Cuntos Servicios definieron los criterios para evaluar la calidad de la atencin mdica? En cuntos expedientes existe: Congruencia entre el cuadro clnico y el diagnstico Congruencia entre el diagnstico y el tratamiento mdico o quirrgico Congruencia entre los estudios anatomopatolgicos de rganos y tejidos y los procedimientos quirrgicos practicados Estimacin de la incidencia de procedimientos quirrgicos inadecuados COMIT DE DETECCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES De cuantas camas dispone el hospital para aislamiento de pacientes infectados ? Cuntas camas de aislamiento se utilizaron en el periodo? Cuntos casos con infeccin nosocomial detect la UVEH en el mes? Cuntos Expedientes Clnicos con Infeccin

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CONCEPTO RESPUESTA OBSERVACIONES Nosocomial revis el Comit en el mes? Cul es la Tasa de Infecciones del Hospital en el periodo informado? Anote las tasas de infeccin encontradas en el mes, en los servicios de: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Se disearon este mes, estrategias tendentes a disminuir las infecciones nosocomiales en: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Hubo modificaciones positivas con las estrategias aplicadas en el mes anterior para abatir las infecciones de los servicios: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Este mes hubo compromisos de coordinacin con los Comits de: Calidad en la Atencin Mdica Mortalidad Hospitalaria, materna y perinatal Insumos Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica Grado de cumplimiento de la Norma sobre vigilancia de Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos, en el mes. COMIT DE MORTALIDAD HOSPITALARIA, MATERNA Y PERINATAL Nmero de reuniones del Comit en el mes Nmero de certificados de defuncin llenados incorrectamente en el mes.
Cuntos casos de defuncin report la UVEH en el mes? Defuncin hospitalaria Defuncin materna Defuncin perinatal

Cuntos expedientes clnicos revis el Comit en el mes, de;

Defuncin hospitalaria Defuncin materna Defuncin perinatal

Nmero de reportes confidenciales revisados por el Comit en el mes, sobre:

Muerte materna Muerte perinatal

Nmero de expedientes revisados, en los que se pudo determinar la previsibilidad y/o evitabilidad de la defuncin. Cul es la tasa por tipo de defunciones, del Hospital, en el periodo informado?
Defuncin hospitalaria Defuncin materna Defuncin perinatal

Anote las tasas de defuncin encontradas en el mes, en los servicios de:

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CONCEPTO
Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia

RESPUESTA

OBSERVACIONES

Se disearon estrategias tendentes a disminuir las defunciones previsibles y evitables en los servicios de:
Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia

Hubo modificaciones positivas con las estrategias aplicadas en el mes anterior para abatir las defunciones encontradas en los servicios de: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Como resultado de las sesiones del Comit, se derivaron acciones de coordinacin con los Comits de: Calidad en la Atencin Mdica Insumos Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica COMIT DE SEGURIDAD Y ATENCIN MDICA EN CASOS DE DESASTRE Particip en el mes, algn representante del hospital en reuniones de la red de Proteccin Civil ? En coordinacin con Proteccin Civil, se tienen seleccionadas las reas para Triage en la comunidad? Nmero de reuniones del Comit en el mes Se revis en el mes la aplicabilidad de algn Plan de Contingencia, para hacer frente a situaciones de desastre y emergencia? Fecha de la ltima informacin sobre los elementos estructurales y no estructurales de la unidad Fecha en que se identificaron las zonas de seguridad del hospital En el mes que se reporta, la sealizacin de estas zonas est visible?

En el mes que se reporta, las rutas de evacuacin en casos de emergencia se mantienen: Identificadas por el Comit Sealizadas Despejadas Para cumplir con cada Plan de Contingencia, el hospital dispone de: Medicamentos Materiales de curacin Materiales de consumo Ante una situacin de desastre el hospital dispone para 3 das como mnimo de: Alimentos Agua potable Combustible Fecha de elaboracin del ltimo directorio de responsables de las comisiones y de los responsables

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CONCEPTO RESPUESTA de activar el Plan de Contingencias ante situaciones de desastre Dispone de un directorio de organismos e instituciones pblico, social y privado para apoyo en situaciones de contingencias (unidades de salud, bomberos, proteccin y vialidad, albergues, maquinaria pesada, etc.) Nmero de ejercicios de simulacro de desastre que se hayan realizados en el periodo? Evala los resultados de cada simulacro y de la participacin del personal? Los resultados obtenidos de los simulacros han retroalimentado al Programa Hospitalario? COMIT DE INSUMOS Cuenta con un Programa Anual de suministros? Participaron los Jefes de Servicio para la elaboracin del Programa Anual de Abastecimiento de Insumos? Grado de cumplimiento del Programa, alcanzado hasta el mes que reporta Grado de abastecimiento de insumos clave en el mes, en los servicios de : Urgencias Ciruga Tocociruga Hospitalizacin C. E. y E. Laboratorio Rayos X En el mes, por falta de medicamentos, material de curacin o de consumo se ha incrementado: La estancia hospitalaria Las infecciones nosocomiales La mortalidad (Intercambiar informacin con los otros Comits)

OBSERVACIONES

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En el mes por falta de medicamentos, material de curacin o de consumo se ha diferido, retrasado o suspendido: La ciruga Otras atenciones Fecha de elaboracin de los fondos fijos de insumos para el hospital. Porcentaje de cumplimiento de los Fondos Fijos en el mes: Surtimiento Oportunidad Se realiz en el mes la verificacin de las fechas de caducidad en: Servicios Almacn Nmero de expedientes clnicos revisados por el Comit en conjunto con: Comit de Calidad de la Atencin Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales Comit de Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal Nmero de casos en los que se identific abuso en el empleo de: Medicamentos Antibiticos Material de consumo Nmero de casos en los que se identific insuficiencia o inadecuado manejo de: Medicamentos Antibiticos Material de consumo El Comit se coordin con el Comit de Enseanza e Investigacin, Capacitacin y tica para resolver algunas de las desviaciones detectadas? Grado de efectividad alcanzada en los procedimientos para el control de estupefacientes y psicotrpicos, por turno. Nmero de casos en los que se prescribieron antimicrobianos sobre la base de estudios de sensibilidad y resistencia. COMIT DE ENSEANZA, INVESTIGACIN, CAPACITACIN Y TICA Realiz el diagnstico de necesidades de capacitacin del personal?. Cuenta con el Programa Anual de Enseanza y Capacitacin de la unidad para el presente ao?. Grado de cumplimiento del Programa Anual de Enseanza y Capacitacin alcanzado hasta el mes que se reporta. Nmero de casos evaluados y dictaminados con problemas deontolgicos en el mes?. En el mes se evalu la calidad del personal mdico desde el punto de vista tico?. El Hospital realiza proyectos de investigacin?.

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Nmero de investigaciones en desarrollo en el mes. Nmero de investigaciones terminadas en el mes. El Hospital realiza cursos de enseanza? Nmero de cursos en desarrollo en el mes. Nmero de cursos concluidos en el mes. El Hospital realiza cursos de capacitacin?. Nmero de cursos de capacitacin en desarrollo, en el mes. Nmero de cursos de capacitacin concluidos en el mes. Calificacin alcanzada en la evaluacin de los eventos concluidos en el mes: Enseanza Investigacin Capacitacin En el mes que se reporta, se establecieron acciones conjuntas con: Comit de Calidad de la Atencin Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales Comit de Mortalidad Hospitalaria Comit de seguridad y atencin mdica en casos de desastre Comit de Insumos para la Salud El Secretario de cada Comit, describir las principales acciones, problemas y estrategias implantadas en el mes que se informa para corregir o mejorar las desviaciones encontradas, as como los servicios involucrados. Tambin, debe destacar el seguimiento y el avance en las estrategias implantadas en los meses anteriores para corregir o mejorar las desviaciones detectadas en cada uno de los servicios involucrados para cada uno de los Comits que se informan. Este formato debe enviarse al nivel estatal para que ste, a su vez, remite el Informe Analtico a la Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud con la informacin del funcionamiento de los Comits de todas las unidades hospitalarias de la Entidad.

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NOMBRE Y FIRMA DE LOS INTEGRANTES DE LOS COMITS Presidente de los Comits Coordinador de los Comits Secretario del Comit de Calidad de la Atencin Mdica

Secretario del Comit de Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones Nosocomiales Secretario del Comit de Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal Secretario del Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre Secretario del Comit de Insumos Secretario del Comit de Enseanza, Investigacin, Capacitacin, y tica

Responsable de la elaboracin de este informe:___________________________ Lugar y Fecha:________________________________________________________

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ANEXO 4 SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
INFORME CONCENTRADO ESTATAL ENTIDAD FEDERATIVA: ________________________ MES ANALIZADO: ____________ INFORMACIN GENERAL DE LOS COMITS CONCEPTO De cuntos de los Comits dispone de Actas Constitutivas? Cuntos Comits se reunieron este mes para sesionar? De cuntos Comits se cuenta con el Informe Mensual?. En cuntos de los Comits se realiz seguimiento de las recomendaciones emitidas ? COMIT DE CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA Nmero de egresos reportados en el mes Nmero de expedientes revisados en el pleno del Comit de Calidad en el mes que se reporta Porcentaje en la oportunidad de los envos de los Centros de Salud Porcentaje en la congruencia de los envos de los Centros de Salud En cuntos expedientes clnicos detect coordinacin oportuna y adecuada de los Servicios para la atencin de los usuarios? En cuntos expedientes clnicos se evalu el uso racional de los Servicios Auxiliares del Diagnstico y Tratamiento? En cuntos expedientes clnicos se evalu el uso apropiado de sangre, sus derivados? En cuntos expedientes clnicos se evalu el uso apropiado de medicamentos? En cuntos Servicios se han definido los criterios para evaluar la calidad de la atencin mdica sobre la base de los recursos humanos, fsicos y tecnolgicos? En cuntos expedientes existe: Congruencia entre el cuadro clnico y el diagnstico Congruencia entre el diagnstico y el tratamiento mdico o quirrgico Congruencia entre los estudios anatomopatolgicos de rganos y tejidos y los procedimientos quirrgicos practicados Estimacin la incidencia de procedimientos quirrgicos inadecuados
HOSPITAL 1 HOSPITAL 2 HOSPITAL 3 HOSPITAL 4 HOSPITAL 5 HOSPITAL 6

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COMIT DE DETECCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES De cuantas camas dispone para aislamiento de pacientes infectados ? Cuntas camas de aislamiento se utilizaron en el periodo? Cuntos casos con infeccin nosocomial se detectaron por la UVEH en el mes? Cuntos expedientes clnicos con infeccin nosocomial se revisaron en el mes? Cul es la Tasa de infeccin del Hospital en el periodo informado? Anote las tasas de infeccin encontradas en los servicios de: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Se han diseado estrategias tendentes a disminuir las infecciones nosocomiales en: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Impactaron las estrategias aplicadas en el mes anterior para abatir las infecciones de los servicios: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Existe coordinacin con los Comits: Calidad en la Atencin Mdica Mortalidad Hospitalaria, materna y perinatal Insumos Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica Grado de cumplimiento de la Norma sobre vigilancia de Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos COMIT DE MORTALIDAD HOSPITALARIA, MATERNA Y PERINATAL Nmero de reuniones del Comit en el mes. Nmero de certificados de defuncin llenados incorrectamente en el mes. Cuntos casos de defuncin report la UVEH en el mes? Defuncin hospitalaria Defuncin materna Defuncin perinatal Cuntos expedientes clnicos revis el Comit en el mes de: Defuncin hospitalaria Defuncin materna Defuncin perinatal Nmero de reportes confidenciales revisados en el mes por el Comit sobre: Muerte materna Muerte perinatal Nmero de expedientes revisados, en los que se pudo determinar la previsibilidad y/o evitabilidad de la defuncin.

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Cul es la tasa por tipo de defunciones del Hospital en el periodo informado? Defuncin hospitalaria Defuncin materna Defuncin perinatal Anote las tasas de defuncin encontradas en el mes, en los servicios de: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Se han diseado estrategias tendentes a disminuir las defunciones previsibles y evitables en: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Impactaron las estrategias aplicadas en el cuatrimestre anterior para abatir las defunciones encontradas en los servicios de: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Como resultado de las sesiones del Comit, se derivaron acciones de coordinacin con los Comits de: Calidad en la Atencin Mdica Insumos Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica COMIT DE SEGURIDAD Y ATENCIN MDICA EN CASOS DE DESASTRE Particip en el periodo algn representante del hospital en reuniones de la red de Proteccin Civil ? En coordinacin con Proteccin Civil, se tienen seleccionadas las reas para Triage en la comunidad? Nmero de reuniones del Comit en el periodo. Se revis en el periodo algn Plan de Contingencia para hacer frente a situaciones de desastre y emergencia? Fecha de la ltima informacin sobre los elementos estructurales y no estructurales de la unidad Fecha en que se identificaron las zonas de seguridad del hospital La sealizacin de estas zonas est visible?

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Las rutas de evacuacin en casos de emergencia estn: Identificadas por el Comit Sealizadas Despejadas Conocidas por el personal Para cumplir con cada Plan de Contingencia el hospital dispone de: Medicamentos Materiales de curacin Materiales de consumo Ante una situacin de desastre el hospital dispone para 3 das de: Alimentos Agua potable Combustible Fecha de elaboracin del ltimo directorio de responsables de las comisiones y de los responsables de activar el Plan de Contingencias ante situaciones de desastre Dispone de un directorio de organismos e instituciones pblico, social y privado para apoyo en situaciones de contingencias (unidades de salud, bomberos, proteccin y vialidad, albergues, maquinaria pesada, etc.) Nmero de ejercicios de simulacro de desastre realizados en el periodo Evala los resultados de cada simulacro y de la participacin del personal? Los resultados obtenidos de los simulacros han retroalimentado al Programa Hospitalario? COMIT DE INSUMOS Cuenta con un Programa Anual de suministros? Participaron los Jefes de Servicio para la elaboracin del Programa Anual de Abastecimiento de Insumos? Grado de cumplimiento del Programa alcanzado hasta el periodo que reporta Grado de abastecimiento de insumos clave en el periodo en los servicios de: Urgencias Ciruga Tocociruga Hospitalizacin C. E. y E. Laboratorio Rayos X En el periodo por falta de medicamentos, material de curacin o de consumo se ha incrementado: La estancia hospitalaria Las infecciones nosocomiales La mortalidad En el periodo por falta de medicamentos, material de curacin o de consumo se han diferido, retrasado o suspendido: Cirugas Otras atenciones Fecha de elaboracin de los fondos fijos de insumos para el hospital

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Porcentaje de cumplimiento de los Fondos Fijos en: Surtimiento Oportunidad Se realiz en el periodo la verificacin de las fechas de caducidad en: Servicios Almacn Nmero de Expedientes Clnicos revisados en conjunto con: Comit de Calidad de la Atencin Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales Comit de Mortalidad Hospitalaria Nmero de casos en los que se identific el abuso de: Medicamentos Antibiticos Material de consumo Nmero de casos en los que se identific insuficiencia o inadecuado manejo de: Medicamentos Antibiticos Material de consumo El Comit se coordin con los Comits para resolver las desviaciones detectadas? Calidad de la Atencin Mdica Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica Porcentaje de eficiencia en el control de distribucin de estupefacientes y psicotrpicos en los Servicios: Medicina Interna Ciruga Ginecologa y Obstetricia Nmero de casos en los que se prescriben antimicrobianos, sobre la base de estudios de sensibilidad y resistencia. COMIT DE ENSEANZA, INVESTIGACIN, CAPACITACIN Y TICA Realiz el diagnstico de necesidades de capacitacin del personal? Se elabor el Programa Anual de Enseanza y Capacitacin de la unidad? Grado de cumplimiento del Programa Anual de Enseanza y Capacitacin alcanzado hasta el mes que se reporta

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Evala y dictamina los casos de problemas deontolgicos? Evala la calidad del personal mdico desde el punto de vista tico? El Hospital realiza proyectos de investigacin? Nmero de investigaciones en desarrollo Nmero de investigaciones terminadas El Hospital realiza cursos de enseanza? Nmero de cursos en desarrollo Nmero de cursos concluidos en el mes que se reporta El Hospital realiza cursos de capacitacin? Nmero de cursos de capacitacin en desarrollo Nmero de cursos de capacitacin concluidos en el mes que se reporta Calificacin alcanzada en la evaluacin de los eventos concluidos: Enseanza Investigacin Capacitacin En el mes que se reporta, se establecieron acciones conjuntas con: Comit de Calidad de la Atencin Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales Comit de Mortalidad Hospitalaria Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre Comit de Insumos En hojas anexas se har: Evaluacin de las estrategias aplicadas en el periodo reportado por cada unidad hospitalaria. Evaluacin de las actividades y estrategias puestas en prctica en los meses anteriores por cada unidad hospitalaria.

Con la informacin, el Coordinador Estatal o Responsable designado de la Atencin Hospitalaria, deber elaborar el Informe Analtico detallado que destaque el comportamiento de los Comits por Hospital, el avance de cada uno de ellos, los problemas detectados y las principales recomendaciones emitidas. Con estos elementos se elabora el Informe Ejecutivo que se enva a la Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud cuatrimestralmente los primeros 5 das de los meses de enero, mayo y septiembre.

____________________________ Nombre y Firma del Coordinador Estatal o Responsable Designado de la Atencin Hospitalaria
Lugar y Fecha:_______________________________________

________________________ Secretario de Salud

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COMIT DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN MEDICA

Comit de Calidad de la Atencin Mdica

II.

COMIT DE CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA

(AUDITORA MDICA, EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO Y TEJIDOS) Introduccin La Secretara de Salud ha realizado diversos trabajos y acciones para normar las actividades y procesos de atencin mdica en las unidades de salud, orientadas a la mejora en la calidad de la atencin. Diversas publicaciones han analizado temas y experiencias de investigaciones relacionadas con el desarrollo de los servicios y con la calidad de la atencin mdica, surgiendo las bases para la evaluacin de la calidad de la atencin, a travs del correcto llenado del Expediente Clnico, el cual ha sido objeto de revisin y actualizacin reciente (NOM-168-SSA-1998). El Comit de Calidad de la Atencin Mdica, centra su atencin en la auditora mdica para evaluar la calidad de los servicios prestados en la unidad hospitalaria, uniforma los criterios y procedimientos y toma como elementos bsicos; la oportunidad y la atencin integral al paciente, la informacin emanada de la fuente primaria que es el Expediente Clnico, la satisfaccin del usuario y del prestador de los servicios, as como la enseanza e investigacin. El Expediente Clnico es el documento mdico que permite disponer de un registro organizado del proceso salud enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitacin que se le practicaron. Reune un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patogrfico individual, en donde se registran las etapas del estado clnico y de la evolucin cronolgica del caso hasta su solucin parcial o total. Mide el desempeo de los diferentes servicios que intervienen y la certidumbre de los procedimientos realizados, as como las omisiones o deficiencias encontradas. Es un instrumento para la enseanza mdica y la investigacin clnica. Es de carcter legal, confidencial y propiedad de la institucin. Es un instrumento de autoevaluacin de su trabajo. La Secretara de Salud establece este instrumento normativo de calidad de la atencin para aplicarse en las unidades de atencin mdica con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de la poblacin usuaria.

33

Comit de Calidad de la Atencin Mdica

1.

Definicin

Este Comit tiene como propsito integrar al personal mdico calificado y otros profesionales para que realice una auditora del Expediente Clnico, promoviendo se efecte el correcto llenado, se correlacione la congruencia diagnstico teraputica, se analice la adecuada administracin de medicamentos a dosis y tiempos precisos, manejo de lquidos, anlisis de las indicaciones quirrgicas y el racional criterio del procedimiento cesrea; as como Notas de Enfermera, uso y revisin de los informes de Laboratorio, Radiologa, Patologa, etc. Este Comit tiene la particularidad de poder incorporar Asesores Externos que con su criterio, enriquezcan la valoracin del manejo clnico del paciente. Entre ellos se invita a participar al Jefe de la Jurisdiccin Sanitaria cuyas recomendaciones coadyuvan a mejorar el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes. 2. Objetivo

Evaluar la calidad de la atencin mdico quirrgica y obsttrica impartida a los pacientes en la unidad hospitalaria, a travs del anlisis del Expediente Clnico y, en su caso, del estudio anatomopatolgico de piezas quirrgicas, biopsias obtenidas y necropsia efectuada, correlacionando el diagnstico con el procedimiento teraputico; adems realizar auditora mdica a servicios o personal cuando existan quejas, o se identifique incumplimiento, omisin, negligencia o impericia y correlacionar el empleo de medicamentos y otros recursos con el manejo del caso. 3. Organizacin

El Comit Tcnico estar integrado por miembros distinguidos del personal del hospital, en nmero variable de acuerdo a la complejidad de la unidad y tendr la responsabilidad de revisar los expedientes clnicos de los pacientes de acuerdo con la NOM-168-SSA1-1998 para evaluar la calidad de la atencin mdica proporcionada El personal comisionado para revisar los expedientes clnicos constar de dos a seis Vocales segn las caractersticas de la unidad y debern seleccionarse entre los jefes de servicio o divisin o personas designadas para que representen a las reas bsicas de trabajo de la unidad, as como la jefe o responsable de enfermeras y otro personal. Las caractersticas de los Asesores Externos son: Ser mdicos especialistas en cualquiera de las especialidades reconocidas, debern preferentemente pertenecer a algn colegio, sociedad o asociacin de la especialidad que practiquen. Dentro de stos, se invitar al Jefe de la Jurisdiccin en la que se ubique el hospital. 3.1 Integracin Del Comit Director de la Unidad. 34

Presidente:

Comit de Calidad de la Atencin Mdica

Coordinador: Subdirector Mdico en hospitales de ms de 60 camas En hospitales de menor nmero de camas, el Jefe de Hospitalizacin y Enseanza. Secretario: Jefe de la Divisin o Servicio de Medicina o de Ciruga o de Gineco-Obstericia o de Pediatra o personal designado, responsable en la materia Vocales: Mdicos especialistas del rea mdica y quirrgica, Jefa de Enfermera. Invitados especiales: Jefe de la Jurisdiccin Sanitaria y mdicos connotados. 3.2. Funciones

Del Comit: Analizar y auditar la calidad de la atencin mdica que se imparte en cada uno de los servicios que integran la unidad, con base en la aplicacin de la metodologa de anlisis para la revisin y evaluacin del Expediente Clnico. Correlacionar el manejo de la patologa con: Las Normas Oficiales Mexicanas, y con los Manuales de Procedimientos o Protocolos para el Manejo de la Patologa, elaborados por el hospital. Estimar la oportunidad de la prestacin mdica, la coordinacin entre los servicios involucrados y la utilizacin apropiada de los servicios auxiliares para el diagnstico y tratamiento. Determinar criterios de calidad de la atencin con base en la disponibilidad de recursos humanos, fsicos y tecnolgicos de la unidad. Evaluar el uso apropiado de la sangre y sus derivados, as como de los antimicrobianos y otros medicamentos. y establecer coordinacin con los otros Comits, para la correccin de las desviaciones detectadas. Establecer mecanismos de difusin entre el personal mdico y paramdico involucrados, para que se conozca la organizacin y procedimientos que rigen al Comit. Evaluar al personal mdico en sus acciones mdico-quirrgicas. Vigilar que exista coordinacin entre Anatoma Patolgica y los servicios mdicoquirrgicos, as como los servicios relacionados con los pacientes intervenidos quirrgicamente. Valorar la congruencia o incongruencia entre el diagnstico clnico e histopatolgico (biopsias, piezas quirrgicas, revisin de laminillas).

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Comit de Calidad de la Atencin Mdica

Evaluar y mejorar la coordinacin que existe entre los servicios que participan en la accin quirrgica. Retroalimentar, solicitar o proponer a los servicios involucrados se apliquen medidas o estrategias para su correccin. Evaluar la oportunidad y calidad de los pacientes con problemas mdicos o quirrgicos enviados por el Primer Nivel de Atencin. Elevar la calidad de la atencin a travs de la correccin de la fallas detectadas. Solicitar se modifiquen y/o ratifiquen las normas internas que rigen la atencin mdico-quirrgica (rutas de diagnstico y tratamiento) en los servicios del hospital. Convertir las conclusiones y recomendaciones del Comit en instrumentos de enseanza. Retroalimentar a la Jurisdiccin Sanitaria o Centros de Salud, cuando sea el caso, sobre las desviaciones detectadas en los envos de los pacientes. Estimular el conocimiento de las Leyes, Reglamentos y NOM en el mbito de su competencia y verificar su cumplimiento. De los Miembros Integrantes del Comit

Presidente: Vigilar el cumplimiento de los lineamientos que rijan el funcionamiento del Comit. Tomar decisiones consensadas con base en la informacin que presenta el Comit, objeto de anlisis, que permita identificar las omisiones y desviaciones encontradas. Autorizar las medidas resolutivas que plante el Comit, que eviten casos similares futuros. Fortalecer la enseanza mdica y paramdica continua y el manejo apropiado de la normatividad. Crear conciencia en el personal mdico de su responsabilidad en las acciones mdico-quirrgicas, as como en el uso justificado de la cesrea. Valorar el empleo de las normas de tratamiento establecidas en los servicios del hospital. Vigilar la coordinacin entre los diferentes servicios del hospital que participan en la atencin mdica, as como entre los dems Comits. Mantener entre los Comits coordinacin estrecha para el funcionamiento.

Coordinador: Presentar los casos seleccionados para su anlisis.

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Comit de Calidad de la Atencin Mdica

Evaluar las consideraciones del Comit sobre las omisiones encontradas en la auditora mdica. Participar en el anlisis de las medidas correctivas dentro del Comit para mejorar la prestacin de los servicios de atencin mdica. Establecer un vnculo entre los Comits, especialmente entre los de Mortalidad Hospitalaria, Infecciones Nosocomiales, Insumos y Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica. Facilitar la coordinacin entre los servicios mdicos, auxiliares de diagnstico y tratamiento. Vigilar que se cumplan las acciones, que por consenso del Comit, sean adoptadas. Alcanzar conclusiones que permitan al personal directivo establecer las medidas o estrategias correctivas para solucionar y evitar los problemas detectados, tendentes a mejorar la atencin mdica que presta la unidad.

Secretario: Elaborar el informe de la Auditora de los Expedientes Clnicos y del rendimiento del personal de salud evaluado. Someter a anlisis del Comit los casos que se hayan identificado como omisin y negligencia en los procedimientos de atencin mdica. Recabar la informacin emitida por los Jefes de Servicio o personal responsable y la opinin de los Vocales con respecto a la calidad en el llenado del Expediente Clnico, uso adecuado de los servicios auxiliares de diagnstico, indicaciones de tratamiento quirrgico, confirmacin diagnstico teraputica, etc. Preparar las recomendaciones y sugerencias tcnicas decididas por el Comit para la correccin de los problemas detectados.

Vocales: Participar en forma rotatoria en la seleccin de los expedientes a revisar. Aplicar el mtodo de revisin de los expedientes clnicos y evaluar la aplicacin de los tratamientos mdicos, quirrgicos y obsttricos, el anlisis patolgico de piezas anatmicas, el uso inadecuado de antimicrobianos o de la intervencin cesrea y proponer las acciones, criterios y procedimientos que sean necesarios en cada caso. Proponer medidas de correccin a desviaciones identificadas en casos individuales o generales para mejorar la elaboracin de los expedientes clnicos, las acciones mdicas y el trabajo quirrgico. 4. Operacin

Los integrantes del Comit Tcnico sern designados por el Director de la unidad hospitalaria. A la instauracin oficial del Comit, se instrumentar un Acta de Instalacin (Anexo 1), que ser enviada al Titular de los Servicios Estatales de Salud de la Entidad.

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Comit de Calidad de la Atencin Mdica

El Comit sesionar mensualmente en Reunin Ordinaria, o en Sesiones Extraordinarias cuando las convoque su Presidente, o a solicitud de al menos dos de sus miembros integrantes. De cada sesin se levantar un Acta sealando los compromisos contraidos, de los que se llevar un seguimiento hasta su solucin (Anexo 2). Este formato de acta se apoya en un listado de posibles asuntos a ventilar en las sesiones (Anexo 2.1), ms los que se consideren convenientes an cuando no estn expresados en este listado. Es posible extender una invitacin para participar como Asesores Externos en el Comit a mdicos connotados dentro de la comunidad mdica local para formar parte de l como se mencion. Su participacin ser honorfica y se conceder valor a sus recomendaciones; asimismo, estar como asesor externo el Jefe de la Jurisdiccin Sanitaria dentro de la que se ubique la unidad hospitalaria. El Comit de Calidad de la Atencin Mdica del hospital se ocupar de efectuar una revisin y evaluacin de al menos el 10% de los expedientes clnicos de los pacientes atendidos el mes inmediato anterior y tomados al azar. Se utilizar el Formato "Evaluacin del Expediente Clnico" (Anexo 5 ), con base en lo sealado en la norma NOM-168-SSA1-1998. Este Comit establece relacin con el Comit de Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica, para preparar personal que aplique el mtodo de anlisis de los documentos y el sistema de evaluacin. Elabora un informe de los expedientes evaluados y comenta a los departamentos o servicios revisados, las observaciones e irregularidades encontradas, el resultado y las recomendaciones, producto de la evaluacin. De acuerdo a las actividades rutinarias del hospital, se seleccionan casos a evaluar, integrando dentro de las Vocalas a los Jefes o personal responsable de los Servicios involucrados y de Anatomopatologa, a efecto de confirmar el diagnstico presuncional con la aplicacin teraputica dirigida a mejorar la calidad de la atencin que presta la unidad.

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Comit de Calidad de la Atencin Mdica

El Comit participa en el mbito de la auditora mdica, evaluando el rendimiento de cada uno de los profesionales y de otros recursos que participan en la atencin de los pacientes, considerando tanto la eficiencia del procedimiento mdico o quirrgico, como el aprovechamiento adecuado de los insumos requeridos para ste, verificando la oportunidad y congruencia diagnstico teraputica y por ende, la calidad de la atencin otorgada. El Comit realiza tambin auditoras cuando evala el rendimiento o productividad de un servicio especfico, por ejemplo: nmero de consultas otorgadas, cirugas efectuadas por sala quirrgica de acuerdo a indicadores, racionalidad en el empleo de auxiliares de diagnstico, teraputica indicada no considerada en el cuadro bsico de medicamentos, etc. El resultado de la auditora mdica proporciona al personal mdico un instrumento de auto evaluacin de su trabajo (Anexos 5 y 6). La auditora mdica tambin se aplica en los casos de investigacin por quejas de los usuarios. Para el buen funcionamiento de este Comit es necesario establecer y organizar la coordinacin entre los diferentes servicios mdicos y paramdicos, de auxiliares de diagnstico y tratamiento, aplicando los siguientes criterios: Criterios de Calidad de Atencin Mdica 1.-Justificacin del diagnstico. 2.-Justificacin del internamiento. 3.-Anlisis crtico del diagnstico y el tratamiento: Elaboracin y cumplimiento oportuno del programa de estudio y tratamiento. El diagnstico fue correcto y oportuno ? Existe congruencia con los datos clnicos y para clnicos ? Se aplic con oportunidad y precisin ? Qu alternativas de manejo se indicaron ? Para la atencin hubo coordinacin con otras reas o servicios? El envo del Primer Nivel de Atencin fue oportuno y su manejo correcto? 4..- Promedio de das de estancia hospitalaria. 5.-Condicin del paciente al egreso. Solucin de su problema. Oportunidad del manejo. Ausencia de secuela. La Nota de Envo al Primer Nivel de Atencin es clara y suficiente para continuar la atencin correctamente. 6.-Prevencin, deteccin oportuna y manejo de complicaciones. 7.-Justificacin o no de desviaciones. 8.-Conductas correctivas. 9.-Utilidad del caso en docencia e investigacin. 10.-Opinin del Comit.

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5.

Informacin El Presidente del Comit rendir un Informe Mensual al Titular de los Servicios de Salud de la Entidad, con los resultados del cumplimiento de las funciones del Comit para su conocimiento y evaluacin (Anexo 3). Este reporte acompaado por la documentacin que se requiera, se enva al Coordinador Estatal o responsable designado de la Atencin Hospitalaria quien concentra, analiza y conforma los informes mensuales y cuatrimestrales de todas las unidades hospitalarias de la entidad, para conocimiento de las instancias del nivel federal de la Secretara de Salud, responsables de la vigilancia y cumplimiento de estos lineamientos. El Secretario de Salud Estatal, enviar un resumen ejecutivo cuatrimestral a la Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud, con los datos relevantes de la operacin en los hospitales de la entidad de este Comit, as como la informacin complementaria de las medidas sustantivas adoptadas.

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ANEXO 5 SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD COMIT TCNICO DE CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO
FICHA DE IDENTIFICACIN NMERO DE EXPEDIENTE:________________ HOSPITAL:___________________________________ SERVICIO:_______________________________ MDICO ADSCRITO:___________________________ PACIENTE:______________________________ JEFE DE SERVICIO:___________________________ EDAD:__________SEXO: __________________ FECHA DE INGRESO:___________________________DAS DE ESTANCIA:______________________ COMENTADO EN EL COMIT: SI NO

CLAVE: ( C ) COMPLETA ( I )INCOMPLETA ( O ) OMITIDA ( N.N. ) NO NECESARIA 1. 2. 3. 4. HISTORIA CLNICA NOTA DE INGRESO INDICACIONES MDICAS NOTA DE REVISIN INICIAL POR EL MDICO ADSCRITO 5. NOTAS DE EVOLUCIN 6. NOTA DE REVISIN CONJUNTA (CON EL JEFE DEL SERVICIO) 7. NOTA PRE-OPERATORIA 8. VALORACIN PRE-ANESTSICA 9. NOTA OPERATORIA 10. HOJA DE CONTROL TRANS-ANESTSICO 11. NOTA POST-ANESTSICA 12. NOTA DE RE-INGRESO AL HOSPITAL 13. NOTA DE ALTA 14. NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO TRATANTE (Habitual) (C) (C) (C) (C) (C) ( ( ( ( C C C C ) ) ) ) (I) (I) (I) (I) (I) ( ( ( ( I I I I ) ) ) ) (O) (O) (O) (O) (O) ( ( ( ( O O O O ) ) ) ) ( N.N.) ( N.N.) ( N.N.) ( N.N.) ( N.N.) ( ( ( ( N.N.) N.N.) N.N.) N.N.)

(C) (C) (C) (C) (C)

(I) (I) (I) (I) (I)

(O) (O) (O) (O) (O)

( N.N.) ( N.N.) ( N.N.) ( N.N.)

RESULTADO DE LA ATENCIN MDICA 15. CONGRUENCIA CLNICA Y DIAGNSTICA ( BUENA ) 16. CONGRUENCIA DIAGNSTICA Y TERAPUTICA ( BUENA ) 17. CONGRUENCIA DIAGNSTICA CON ESTUDIOS DE GABINETE ( BUENA ) 18. ORDEN SECUENCIAL DE LAS NOTAS CLNICAS ( BUENA ) 19. PULCRITUD Y LEGIBILIDAD DE LAS NOTAS ( BUENA ) NOMBRE Y FIRMA DE QUIENES INTERVINIERON EN LA

( REGULAR) ( REGULAR) ( REGULAR) ( REGULAR)

( MALA) ( MALA) ( MALA) ( MALA)

( REGULAR) ( MALA) EVALUACIN DEL EXPEDIENTE:

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ANEXO 6 SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD COMIT TCNICO DE CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA
EVALUACIN DE LA CONGRUENCIA CLNICA, QUIRRGICA Y DE ANATOMA PATOLGICA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE: NOMBRE: CDULA: FECHA DE INGRESO: EDAD: SEXO:_____ SERVICIO: CAMA:_____ REG. PATOLOGA:___________

DIAGNSTICO PREOPERATORIO: CLNICO:_______________________________________ LABORATORIO:________________________________ GABINETE: RAYOS X:___________________________ ULTRASONIDO:________________________________ TOMOG. COMPUT:______________________________ RESONAN. MAG: _______________________________ ESTUDIO DEL PACIENTE: INICIAL SUBSECUENTE

DIAGNSTICO QUIRRGICO: _________________________________________________________ DIAGNSTICO POSTOPERATORIO: ___________________________________________________ BIOPSIA TRANSOPERATORIA: _________________________________ FECHA _______________ SE AVISO OPORTUNAMENTE A PATOLOGA:___________________________________________ DIAGNSTICO TRANS OPERATORIO HISTOPATOLGICO:________________________________ LA CIRUGA FUE ADECUADA:_________________________________________________________ LA HOJA DE SOLICITUD A PATOLOGA SE LLEN CORRECTAMENTE:______________________ SE UTILIZ LA FORMA OFICIAL DE SOLICITUD:_________________________________________ FECHA DE SOLICITUD DE ESTUDIO HISTOPATOLGICO:_________________________________ FECHA DE REPORTE HISTOPATOLGICO:______________________________________________ FECHA DE ENTREGA DE REPORTE:___________________________________________________ TIPO DE ESTUDIO: BIOPSIA PIEZA QUIRRGICA REVISIN DE LAMINILLAS CITOLOGA METODOLOGA: MICROSCOPIO DE LUZ INMUNOFLUORESCENCIA INMUNOHISTOQUMICA MICROSCOPA ELECTRNICA OTROS:_______________________________________________________ CARACTERSTICAS DEL TEJIDO: SUFICIENTE

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EN MEDIO ADECUADO DESCRIPCIN MACROSCPICA: CLARA:__________________________________

DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO:

CLARO COMPLETO

CONGRUENCIA DE DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO Y CLNICO:_________________________ CONGRUENCIA DE DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO Y TRANSOPERATORIO S N

SE COMENT EL CASO C0N EL SERVICIO TRATANTE:____________________________________ SE HIZO EL COMENTARIO EN LAS NOTAS MDICAS : S N

EN CASO DE FALLECIMIENTO, SE CONSIGUI LA AUTOPSIA:______________________________ CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DEL COMIT:____________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

LUGAR Y FECHA:____________________________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE SU ELABORACIN:_____________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD:________________________________________

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COMIT DE DETECCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales

III. COMIT DE DETECCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES Introduccin La Vigilancia Epidemiolgica es una prioridad nacional que requiere de una atencin cada vez mayor por parte de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud y en particular de las unidades hospitalarias. Representa un conjunto de actividades interrelacionadas que permiten el estudio permanente y dinmico del comportamiento, distribucin y factores condicionantes de las enfermedades, para obtener conocimientos oportunos, uniformes, completos y confiables del estado de salud de la poblacin, con el fin de establecer medidas de prevencin y control. Dentro del marco de la atencin hospitalaria, la vigilancia epidemiolgica incide en los procesos tcnico-administrativos de las unidades de salud y en el mejoramiento continuo de la calidad de la atencin, ya que posibilita la generacin de bases de informacin y conocimientos necesarios para un control de gestin integral, con participacin de todo el equipo de salud. Las infecciones nosocomiales constituyen un problema de gran importancia clnica y epidemiolgica debido a que condicionan el incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad, con un consecuente aumento en el costo social de aos de vida potencialmente perdidos, as como de aos de vida saludables perdidos por muerte prematura o vividos con mala calidad por secuelas o discapacidades, lo que se suma al incremento de los das de hospitalizacin y de la erogacin para la unidad. La Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones nosocomiales, se inscribe dentro de los propsitos para garantizar la calidad de la atencin mdica, al permitir la aplicacin de normas, procedimientos, criterios y sistemas de trabajo multidisciplinario para la identificacin temprana y el estudio de las infecciones tipificadas en este mbito, es un instrumento de apoyo para el funcionamiento de los servicios y programas de salud que se brindan en los hospitales.

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Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales

1.

Definicin

Comit Es el responsable de identificar, investigar, prevenir y controlar las infecciones nosocomiales; llevar a cabo la vigilancia epidemiolgica de los casos con base en los lineamientos establecidos por la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiolgica (RHOVE) y aplicar estrictamente las Normas Oficiales Mexicanas en el campo de su responsabilidad. Es igualmente responsable de la correcta aplicacin de las NOM-087-ECOL-95 sobre el control de Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos y la NOM-127- SSA11994 Agua para uso y consumo humano, lmites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse a su potabilizacin.
Otras definiciones de importancia para el comit: RHOVE: La Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiolgica es un componente del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica que comprende un conjunto de servicios, recursos, normas de atencin y procedimientos integrados en una estructura de organizacin que facilita la sistematizacin de las actividades de vigilancia epidemiolgica hospitalaria, incluyendo la de las infecciones nosocomiales. UVEH: Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria, instancia operativa a nivel local (unidad hospitalaria), responsable de realizar las actividades de la vigilancia epidemiolgica hospitalaria, conforme a los lineamientos establecidos por el Nivel Normativo. Infeccin Intrahospitalaria o Nosocomial: Para fines de captura y registro por la UVEH, es: El proceso infeccioso que se hace aparente despus de 48 horas del ingreso del paciente al hospital, o despus de transcurridas 48 a 72 horas del egreso hospitalario y que no se encontraba presente o en perodo de incubacin al momento del ingreso y requiere de comprobacin de laboratorio. Sin embargo, para anlisis del Comit se incorporar cualquier caso en el que la infeccin evidentemente se haya adquirido en el hospital, sin importar el tiempo de evolucin.
Fuente: Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Infecciones Nosocomiales. Direccin General de Epidemiologa. 1998.

2.

Objetivo

General Identificar, prevenir y controlar las infecciones nosocomiales y llevar a cabo la vigilancia epidemiolgica de ellas, de acuerdo a los instrumentos especficos disponibles, para abatir y mantener al mnimo posible la tasa por esta patologa.

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3. Organizacin 3.1 Integracin del Comit Presidente: Coordinador Secretario: Vocales: Director de la Unidad. Subdirector Mdico en hospitales de 60 camas y ms. Jefe de Hospitalizacin y Enseanza en hospitales de menos de 60 camas. Jefe de Medicina Preventiva o Epidemilogo o Infectlogo o Responsable designado en la materia. Jefe de Servicios Mdicos, Jefe de Enseanza e Investigacin, Jefe del Laboratorio de Anlisis Clnicos, Jefa de Enfermeras y Enfermera Sanitarista cuando exista, Jefe del Servicio de Anatoma Patolgica, Subdirector Administrativo o Administrador, responsable de Estadstica, Jefe de Ingeniera y Mantenimiento, Jefe de Residentes (cuando exista) y Jefe de la Jurisdiccin Sanitaria. En hospitales pequeos donde no hay Jefes de Servicios Mdicos, se designa a personal responsable de los servicios.

3.2 Funciones Del Comit: Verificar que se desarrollen las acciones de vigilancia epidemiolgica de las infecciones nosocomiales, a travs del estudio y anlisis de la informacin de la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica (UVEH). Dictar medidas de prevencin y control sobre los factores de riesgo encontrados por servicio, segn personal involucrado y vigilar su cumplimiento. Establecer los mecanismos para evaluar el uso de medicamentos en general y antimicrobianos en particular, medidas higinicas del personal en contacto directo con pacientes, existencia de material para la higiene, el control de la calidad del agua, de los alimentos, el manejo de ropa y esterilizacin de instrumental mdico quirrgico. Verificar se apliquen las acciones de vigilancia epidemiolgica de las infecciones nosocomiales de acuerdo al Programa de la RHOVE, as como la observancia de la NOM 087 Ecol. 95 para el manejo y control de los Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos y la N.O.M. 127 sobre el agua para uso y consumo humano, as como otras Leyes, Reglamentos, NOM en el mbito de su competencia.

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Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales

Mantener relacin estrecha e intercambiar informacin con los otros Comits especialmente de Insumos, Calidad (Auditora Mdica y Evaluacin del Expediente Clnico y Tejidos), de Enseanza, Capacitacin, Investigacin y tica y el de Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal, para la oportuna toma de decisiones. Informar peridicamente al personal involucrado, sobre los resultados de las evaluaciones y el avance en la aplicacin de las medidas correctivas. Estimular el conocimiento de las Leyes, Reglamentos y NOM en su mbito de competencia y verificar su observancia.

De los Miembros Integrantes del Comit Presidente: Verificar que los procedimientos mdicos se apliquen conforme a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica en la unidad hospitalaria. Fomentar una cultura institucional sobre medidas de prevencin en el manejo de casos infecciosos. Promover acciones educativas permanentes sobre el manejo de residuos peligrosos infecto-contagiosos y sobre el agua para uso y consumo humano. Tomar decisiones en acciones correctivas, con base en la informacin que presenta el Comit con apego a la normatividad. Tomar decisiones en acciones correctivas, con base en el conocimiento del perfil de morbilidad del hospital. Establecer los mecanismos de notificacin epidemiolgica a otras unidades de salud, en presencia de: algn brote o la presencia de grupos de riesgo en el rea de influencia de la unidad.

Coordinador: Revisar los casos de infeccin que son objeto de anlisis y discusin del Comit. Vigilar se realice la investigacin acuciosa de cada caso hasta su conclusin. Notificar de inmediato al Director del Hospital la presencia de un caso o brote epidmico. Verificar el buen funcionamiento de la UVEH, que permita la identificacin de casos a discutir en las sesiones. Verificar se cumpla con las disposiciones de control acordadas por el Comit. Mantener una relacin estrecha entre los Comits de Calidad de la Atencin y Mortalidad Hospitalaria, Insumos y Enseanza, Capacitacin, Investigacin y tica.

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Secretario: Reunir la informacin de infecciones nosocomiales de los diferentes servicios y reas de la unidad obtenida en forma directa o, en su caso, a travs del sistema automatizado de la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica del hospital. Presentar los casos reportados . Recabar las sugerencias tcnicas decididas por el Comit para la correccin de los problemas detectados, en particular de las infecciones previsibles. Verificar que existan registros de las infecciones nosocomiales tanto en el expediente clnico como en el reporte estadstico hospitalario y mantener un archivo con todos los casos detectados mensualmente. Elaborar el informe mensual de las infecciones reportadas y elaborar de inmediato el informe extraordinario, cuando se trate de brotes.

Vocales:

4. Operacin La Unidad de Vigilancia Epidemiolgica del Hospital, representa al rgano conformado por especialistas, epidemilogo y enfermera sanitarista cuando existan, mdicos clnicos, enfermeras y administradores de servicios que coordinan las actividades de deteccin, investigacin, notificacin, registro y anlisis de la informacin, adems de la capacitacin del personal involucrado en estas acciones. Los integrantes del Comit en su papel de responsables de los diferentes servicios, deben estar informados de la presencia en el hospital de un caso infeccioso o un brote epidmico y estudiar mediante la metodologa establecida en la normatividad especfica, la fuente de infeccin y los posibles contactos; asimismo, de inmediato dictar las medidas de prevencin y aislamiento del caso.

Participar en la vigilancia de la evolucin de los casos identificados como infecciosos, hasta el trmino del estudio en materia de su competencia. Investigar las fuentes, vas de transmisin de infecciones y factores de riesgo presentes, as como las medidas aplicables para el control. Verificar que la UVEH aplique los procedimiento establecidos en los pacientes que cursen con padecimientos transmisibles. Conocer mensualmente los resultados de los programas de higiene de los diferentes servicios del hospital y dictar las medidas correctivas que procedan en los casos que lo requieran. Proponer acciones de educacin mdica continua, para el personal involucrado en el manejo de casos infecciosos, as como de la vigilancia epidemiolgica a desarrollar al egreso del paciente. Vigilar que la UVEH informe a los jefes o responsables de servicios mdicos de los casos detectados.

Para el funcionamiento de este Comit es pertinente la consulta permanente del Manual para la Vigilancia Epidemiolgica de la Infecciones Nosocomiales establecido por la Direccin General Adjunta de Epidemiologa, que seala los Padecimientos,

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Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales

Procedimientos y Operaciones Consideradas de Alto Riesgo y los Criterios para el Diagnstico de Infecciones Nosocomiales (Anexo 9). Se debe establecer el mecanismo de vigilancia continua sobre cada paciente en todo el hospital, verificando que existan membretes con fecha de aplicacin de soluciones parenterales, abasto suficiente de jabones y toallas para el lavado de manos en reas de riesgo, bolsas y botes adecuados para desechos, tanto de agujas como de material punzo cortante y vigilar el cumplimiento de las medidas higinicas en cada servicio. Elaborar un Programa Anual de Trabajo sealando como meta la reduccin de la tasa de infecciones nosocomiales, evaluando bimestralmente el impacto de sus acciones. La Vigilancia de las Infecciones Nosocomiales debe ser completa, aplicando las medidas de control, cubriendo todos los servicios de hospitalizacin con nfasis en las reas de mayor riesgo: Ciruga, Tocociruga, Neonatologa, Unidad de Cuidados Intensivos y Hemodilisis entre otros. Debe ser rutinaria y frecuente y llevada a cabo por Mdico Epidemilogo o Enfermera Sanitarista (Cuando existan en la unidad) y supervisada por el Comit.
Elementos a considerar dentro del Sistema
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Tcnicas de aislamiento en pacientes infecto-contagiosos. Vigilancia de personal y familiares de lavado de manos con la tcnica establecida y uso de batas estriles al entrar a los servicios en donde est normado como procedimiento obligatorio. Uso de sistemas de drenaje urinario cerrado. Instalacin, curacin y manejo de equipo de terapia intravenosa. Vigilar la limpieza estricta del equipo de inhaloterapia. Tcnica de aspiracin de secreciones en pacientes intubados. Uso y control de antispticos y desinfectantes. Vigilancia y control de esterilizacin. Vigilancia en heridas quirrgicas. Vigilancia de procedimientos invasivos. Vigilancia y control del uso de antibiticos y antimicrobianos. Vigilancia post-exposicin a pacientes infecto-contagiosos. Limpieza de reas fsicas y superficies inertes. Verificar que se realicen los procedimientos de descontaminacin de acuerdo a los Manuales de Procedimientos. Control de alimentos y agua de consumo. Control bacteriolgico de las siguientes reas: neonatos, cuneros, lactantes, quirfanos, recuperacin, terapia intensiva. Limpieza profunda de reas de acuerdo a una calendarizacin, as como desinfeccin de quirfanos. Evitar en lo posible las mezclas para administracin parenteral, sobre todo en el Servicio de Pediatra, por el alto riesgo que representan, extremar las precauciones al momento de prepararlas. Retiro de las soluciones parenterales en el momento que dejen de ser indispensables. Evitar las punciones mltiples al paciente, despus de 3 intentos utilizar un equipo nuevo. Cambio de catter o equipo de infusin en un tiempo mximo de 72 horas. Verificar la cantidad de cloro residual del agua de consumo del establecimiento. Intensificar acciones de supervisin en la operacin y mantenimiento del equipo crtico, de consumibles y de anestesia.

El Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales debe establecer los mecanismos para evitar que ocurran episodios de infeccin adquirida en el hospital

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susceptibles de prevenirse, conociendo con exactitud cules son las principales infecciones, su frecuencia, en qu tipo de pacientes ocurre, en qu servicios y a qu procedimientos est asociado, el personal que particip, as como la deteccin oportuna de brotes y medidas de control aplicadas (Anexo 8). El Comit adems, supervisa se realicen las acciones de mantenimiento preventivo de equipo crtico que incluya la desinfeccin (por ejemplo de equipo de anestesia, ventiladores, etc.).

El Comit debe reunirse mensualmente como mnimo e informar al Presidente las tasas de infecciones nosocomiales por rea y servicio; de esta manera se conocern los problemas existentes peridicamente y se dictarn las medidas que conduzcan a prevenir y resolver los problemas. De cada reunin ordinaria, o en su caso convocada extraordinariamente, se deber levantar el acta correspondiente (Anexo 2). Identificar los servicios con mayor tasa de incidencia de infecciones y controlar factores de riesgo. Nmero de nuevas infecciones en el perodo de estudio Tasa de infecciones = Nmero de egresos hospitalarios en el perodo de estudio X 100

En todos los casos de infeccin nosocomial determinar los factores de riesgo generales y especficos presentes en cada caso y por reas, las vas de entrada de la infeccin, los procedimientos invasivos y el personal involucrado (Anexos 7). Se efectuar una notificacin inmediata de casos de infeccin nosocomial conforme a la lista de padecimientos referida en el Manual de Procedimientos de Vigilancia Epidemiolgica de Infecciones Nosocomiales y deber hacerse el comunicado por la va establecida. El estudio epidemiolgico de brote comprender las reas de investigacin epidemiolgica y de servicios de salud para lo cual debe apoyarse el personal en el Comit de Enseanza e Investigacin, Capacitacin y tica del Hospital y ajustarse a los lineamientos establecidos, a fin de conocer factores condicionantes de presentacin, de utilidad para el desarrollo del diagnstico situacional y de salud, de los costos e impactos en la atencin. Las fuentes de informacin de casos de infeccin nosocomial se conformarn con los registros de los pacientes y se obtendr de la revisin de los Expedientes Clnicos y Hojas de Enfermera, completndola con los reportes de confirmacin diagnstica del Laboratorio Clnico. La va de notificacin ser del mdico tratante a la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica del Hospital y sta al Comit.

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5.

Informacin

El Presidente del Comit enviar un Informe Mensual de las Actividades desarrolladas por este Comit al Titular de Salud de la Entidad (Anexo 3), con los resultados del cumplimiento de las funciones, as como de las medidas locales aplicadas para su conocimiento y evaluacin y con el anlisis y recomendaciones correspondientes, acompaado por el Reporte de Infecciones Nosocomiales del periodo (Anexos 7). Este Informe ser canalizado al Coordinador Estatal o Responsable designado de la Atencin Hospitalaria, quien se encargar de concentrar y analizar la informacin por hospital. El resultado se har del conocimiento del Titular de Salud en el Estado para que se apliquen las medidas conducentes. El Secretario Estatal de Salud, informar a las instancias normativas federales, con la periodicidad que estas definan. En el caso de la Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud enviar un resumen ejecutivo en forma cuatrimestral (Anexo 4), con los aspectos relevantes de la operacin de este Comit en los hospitales de la Entidad, con la evaluacin del funcionamiento, el anlisis y las medidas tomadas para el control de las desviaciones, as como del seguimiento a las recomendaciones.

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ANEXO 7 SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD NOTIFICACIN DE INFECCIN EN EL HOSPITAL

HOSPITAL:__________________________________ SERVICIO: ______________________________ MDICO ADSCRITO: __________________________ PACIENTE: _____________________________ NMERO DE EXPEDIENTE: _____________________ DIAGNSTICO DE INGRESO:___________________ EDAD: ____________SEXO: _______________ FECHA DE INGRESO: _________DAS DE ESTANCIA: ________ CDULA ______ CAMA

________
FECHA DEL REPORTE DE LA INFECCIN _________ ____________ COMENTADO EN EL COMIT:

Mdico responsable (nombre completo) ___________________________________________ INFECCIN: Fecha de deteccin____________ Cuadro Clnico: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Diagnstico: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Resultado estudios bacteriolgicos: ______________________________________________ a) _________________________________________________________________________ b) _________________________________________________________________________ c) _________________________________________________________________________ Teraputica empleada__________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Nombre (completo) y firma de quien elabor el informe________________________________

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IDENTIFICACIN DEL MICROORGANISMO CAUSAL TRATAR DE IDENTIFICAR EL ORIGEN PROBABLE MICRORGANISMO SI Propio (endgeno) Otros (exgeno) Desconocido (idigeno) EGRESO DEL HOSPITAL Fecha: _________________ intrahospitalaria: INFECCIN ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL NO

Evolucin ______________________________________________________

___________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________________________________ _ Diagnstico de _________________________________________________________ Recomendaciones: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________________________________ _ Observaciones: ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ egreso:

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ANEXO 7.1 SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE SERVICIOS DE SALUD INFORME MENSUAL DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

Servicios Estatales de Salud en:_______________________ Unidad Hospitalaria: ______________________ Periodo que informa:___________ Total de Egresos en el mes que se reporta:________________________ Total de Infecciones Nosocomiales:______________________________ Tasa de Mortalidad General:____________________________________ Tasa de Mortalidad por Infecciones Nosocomiales: __________________ Das de Estancia Hospitalaria General:____________________________ Das de Estancia Hospitalaria por cada caso de infeccin:_____________ Tasa promedio de infecciones nosocomiales de la unidad:_____________ Promedio de estancia en los casos de infeccin: ____________________ Tasa de defuncin de estos casos en relacin con el resto del hospital: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Anlisis e interrelacin del impacto de esta patologa en los indicadores de salud. ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ _________________________________ Nombre y Firma del Director del Hospital _________________________________ Nombre y Firma de Epidemiologa
De conformidad con lo establecido por el Programa de Red de Hospitales de Vigilancia Epidemiolgica

ANEXO 8

SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO

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DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

ACCIONES DE PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

Introduccin Las infecciones nosocomiales endmicas y epidmicas, figuran entre las principales causas de mortalidad y morbilidad de los pacientes hospitalizados. Por lo general, dichos daos obligan a prolongar el internamiento, suben claramente el costo del tratamiento y se convierten con frecuencia en un riesgo potencial para la comunidad hospitalaria. El riesgo de difusin intrahospitalaria de infecciones, que a veces se trasmiten de un solo hombre - paciente, visitante o trabajador- a los dems, e incluso al personal del establecimiento, puede disminuirse si se toman medidas preventivas convenientes, si se hace la vigilancia adecuada y si se realiza una investigacin organizada. Los estudios estadsticos efectuados en nuestro medio han permitido sealar que la proporcin de pacientes que adquieren infecciones en el propio hospital oscila entre 3 y 15 por ciento. A continuacin se expone el problema y las medidas a considerar como acciones de prevencin para el personal, para los visitantes y para los pacientes. Personal El incremento de personal en el hospital ha originado que exista potencialmente, un mayor nmero de posibilidades de transmitir infecciones. No es raro que mdicos y enfermeras, en plena etapa aguda de una enfermedad respiratoria continen atendiendo enfermos, muchos de stos con padecimientos graves y con estados de menor resistencia a las infecciones. Las infecciones, al parecer, son ms frecuentes entre el personal que labora directamente en los servicios mdicos, porque como est en relacin con enfermos y fuentes de infeccin como jeringas, equipos de ciruga, desechos diversos, etc. Para evitar lo anterior, el mdico y la enfermera deben recurrir a la asepsia en forma metdica y adecuada, el procedimiento ms importante para prevenir infecciones en los hospitales es el lavado de manos del personal, an usando guantes, pues un elevado nmero de ellos se perforan durante las intervenciones, curaciones, etc.

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Todo hospital requiere un Programa de Salud Integral para su personal: examen mdico de admisin que comprenda estudio clnico, radiografa de trax, reaccin de Mantoux, serologa sangunea, frotis de exudado farngeo, examen de heces fecales y anlisis de orina e inmunizaciones segn sea el caso. El personal que trabaja en reas de "alto riesgo": como quirfanos, tocociruga, recuperacin, cuidados intensivos, cuneros, banco de leches, laboratorio de anlisis clnicos, urgencias, central de esterilizacin, alimentacin, lavandera, debe ser examinado peridicamente para comprobar que no padece ni es portador de enfermedades infecciosas: Estafilococcias, Estreptococcias, ciertos padecimientos dermatolgicos, Enteritis, Hepatitis, Salmonelosis y Shigelosis. Es obligacin del Comit corroborar que los empleados que tienen ms de una ocupacin, no expongan la salud de otras personas, ya que no es raro que existan problemas cuando una enfermera trabaja una jornada en los servicios de urgencia de un hospital y otro turno en el cunero de otro nosocomio; o que un tcnico de autopsias presta tambin sus servicios en un departamento de diettica, por mencionar alguno. Los Vocales del Comit, que son los Jefes de Servicios Mdicos y Paramdicos o personal responsable designado deben conocer y controlar al personal que est en contacto con familiares que padecen infecciones. Visitantes El nmero de visitantes (familiares, profesores, estudiantes, vendedores) de los hospitales ha aumentado y poco se ha logrado para prevenir que se adquieran infecciones durante la visita; aparte de prohibir la entrada de nios para evitarles que adquieran alguna infeccin; raras veces se recomienda no efectuar visitas prolongadas o abstenerse de hacerlas cuando el paciente presenta una infeccin. En estos casos una explicacin a los familiares referente a la enfermedad del paciente, las razones de aislamiento y el papel de la familia en la curacin, prevencin y control de la enfermedad, ayudar. Una norma mdico-administrativa debe comprender la vigilancia de la salud de ciertos visitantes, estudiantes en particular, semejante a la del personal que tiene contacto con enfermos infectocontagiosos. Mientras este eslabn del control de infecciones sea dbil, son nulos otros procedimientos. Pacientes En la prevencin y control de infecciones nosocomiales, cada departamento del hospital debe ajustarse al Manual de Procedimientos de la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria (UVEH), para romper alguno de los eslabones de ladinmica ecolgica de infecciones: fuentes de microorganismos, vas de diseminacin y tejidos o huspedes susceptibles.

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A continuacin se describen los factores ecolgicos que favorecen las infecciones en los pacientes por servicio: Consulta Externa y Servicio de Urgencias. El nmero de pacientes de estos servicios, sobrepasa al de pacientes hospitalizados; los primeros constituyen un peligro de infeccin, ya que durante su permanencia en las salas de espera o en los consultorios, sus grmenes pueden ser diseminados rpidamente a otros pacientes, visitantes y personal, y por lo tanto, a la comunidad hospitalaria; de aqu que la limpieza y aseo de consultorios, cubculos de observacin, equipo y mobiliario, deben guiarse por los procedimientos de limpieza profunda. Estos mismos procedimientos deben aplicarse tambin a los locales de radiologa, admisin, fisioterapia y sanitarios. Salas de hospitalizacin. Este servicio y Cuidados Intensivos, deben considerarse reas para aislamiento de pacientes, con lo cual se evita el contacto con otros pacientes y se favorece el control. El uso excesivo e inadecuado de antibiticos para el tratamiento o prevencin de infecciones ha dado lugar a cepas microbianas resistentes e infecciones secundarias dentro del hospital, las cuales a su vez han sido llevadas a la comunidad. Para evitar este problema, los mdicos deben fomentar el empleo racional de los antibiticos, escogindolos segn efectividad, espectro, dosis y tiempo de aplicacin. Un ejemplo del abuso de antibiticos se present con la aplicacin de las penicilinas sintticas que provocaron "epidemias" de infecciones hospitalarias por estafilococos, microbios oportunistas como coliformes: (Escherichia coli, Klebsiell, Serratiaa y Enterobacter) y especies de Pseudomonas y Proteus, que surgieron como patgenos; en teora, los estudiosos de la ecologa microbiana podran haber predicho esto, al igual que lo que ha ocurrido con ciertos hongos (Candida o Monilia) y protozoarios. Hay situaciones que facilitan el desarrollo de infecciones como la radioterapia prolongada, el uso de derivados de la cortisona, las drogas inmunosupresoras y el suero antilinfoctico. En especial en casos de pacientes en aislamiento, teraputica intensiva, prematuros y cuneros, se debe tener en cuenta lo siguiente: exmenes peridicos al personal, ropas protectoras, lavado de las manos, instrumentos y otros materiales, ropa blanca, eliminacin de excretas, suministro de alimentos, muestras de laboratorio, documentos clnicos, soluciones desinfectantes que permitan completar las acciones del lavado. En cuanto al personal, la atencin del enfermo debe limitarse a un grupo mnimo de mdicos y enfermeras, debidamente preparados, no debe utilizarse personal poco capacitado. Todo el personal que trate a pacientes con infecciones graves debe portar bata, guantes, cubrebocas, gorros, botas; este tipo de artculos de preferencia deben ser desechables, o bien sometidos a lavado y esterilizacin.

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En cuanto al lavado de manos es necesario vigilar que se haga siempre antes de atender a cada uno de los pacientes y despus de haber estado en contacto con enfermos o material contaminado. Los lavabos deben estar cerca de los lugares de atencin (Cunero patolgico, terapias intensivas, reas de aislamiento, etc.). Se recomienda la utilizacin de jaboneras mecnicas, llaves manipulables con la rodilla, codo o pie, y salidas de agua tipo cuello de ganso y toallas de papel desechable. Cada enfermo deber tener su propio termmetro que se encuentre en un recipiente que contenga desinfectante a la cabecera de la cama. Los esfigmomanmetros y los estetoscopios no deben salir del Sector de Aislamiento, los cuales se pueden descontaminar entre un uso y el siguiente enjuagndolos en solucin desinfectante. Las ropas del paciente y de cama se deben colocar en bolsas de plstico y se concentran para ser esterilizadas por autoclave o ebullicin antes de lavarlas. Es necesario que los pacientes en las reas de aislamiento cuenten con retretes independientes, si no debern usar cubiertas sobre los asientos, debiendo tratarse en su caso con desinfectantes. Los utensilios y vajilla usados por los pacientes se lavarn y desinfectarn dentro del rea de aislamiento. Los alimentos no consumidos debern considerarse como infecciosos y sern eliminados como tales. Las muestras de laboratorio se tomarn con las debidas precauciones, as como su transportacin, estudio y su eliminacin siempre ser despus de inactivacin qumica. Los documentos clnicos no debern salir del rea de aislamiento. En cuanto a las soluciones desinfectantes se puede recurrir a hipoclorito de sodio, fenol, yodo y formol. El periodo de aislamiento debe basarse en estudios de laboratorio y restablecimiento clnico. Como lo expresa el siguiente cuadro, en pacientes con resistencia alterada a infecciones por presentar leucemia aguda, trasplante de mdula sea, quemaduras, quimioterapia, deficiencias en los procesos inmunolgicos, trasplante de rganos, radioterapia, anemia a plstica, etc., se deben extremar los cuidados:

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Pacientes con enfermedades de alto riesgo: Leucemia Linfoma Carcinoma Leucopenia (menos de 1000 leucocitos/mm3) Enfermedades Vasculares de la Colgena Dermatosis cuyo diagnstico implique tratamiento esteroides Transplante de rganos Hepatitis Pacientes en inmunosupresin farmacolgica. quienes se practicaron procedimientos

con

Pacientes a operaciones:

Ciruga que requiera anestesia general Traqueostomas Derivaciones de lquido cefalorraqudeo Cateterizacines diversas Alimentacin parenteral Asistencia respiratoria Heridas o lceras de decbito Arteriografas y mielografas. Todos los procedimientos diagnsticos invasores.

Todos los pacientes hospitalizados durante ms de una semana

Fuente: Vigilancia Epidemiolgica de Infecciones Nosocomiales, 1998. Manual de

Laboratorio de Anlisis Clnicos. Las actividades del laboratorio estn encaminadas a aislar e identificar en los pacientes los grmenes y determinar y catalogar su sensibilidad a los antibiticos; esta informacin puede ser la base para hacer cambios en la profilaxis y teraputica. El laboratorio puede efectuar, adems, revisiones bacteriolgicas de esterilizadores, soluciones endovenosas, frmulas infantiles, pisos, vaporizadores, equipos de anestesia, aparatos de presin positiva intermitente, tanques de Hubbard, mquinas para fabricar hielo, cocina, etctera. Ios muestreos de aire hechos en las reas de "alto riesgo," pueden aportar datos acerca de las fuentes y reservorios. Es indispensable verificar que se realiza la inactivacin qumica de los materiales que utilizan. Quirfanos y Tococirugia. Los procedimientos quirrgicos y obsttricos exigen el grado mximo de antisepsia, en particular en las intervenciones prolongadas, en que la flora tanto residente como la pasajera, introducida en las heridas por las manos del personal, pueden producir infecciones en los pacientes. Deben considerarse como fuentes contaminantes el instrumental mal esterilizado, una deficiente limpieza de la piel, inadecuado uso de cubrebocas, la perforacin de guantes, la circulacin inadecuada del personal dentro de las reas quirrgicas.

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Central de Esterilizacin. Una parte importante en la prevencin de infecciones en los pacientes la tiene la central de esterilizacin, donde no deben descuidarse la asepsia, antisepsia e higiene. Ciertos artculos, instrumental y equipo mdico predisponen a las infecciones al daar las barreras epiteliales y mucosas, favorecer el crecimiento de microrganismos, servir como reservorios, impedir los mecanismos de defensa del husped y contagiar directamente al paciente. Ha habido epidemias intrahospitalarias por grmenes gram negativos relacionadas con material mdico, en particular con catteres urinarios, equipos de transfusin, equipo de hemodilisis, equipo de inhaloterapia y de ventilacin pulmonar. Servicio de diettica. Con frecuencia es un problema contar con vveres dignos de confianza desde el punto de vista microbiolgico para los pacientes; para evitar dicho problema se recurre a medios como: almacenes adecuados, que protejan los alimentos de insectos, roedores y aguas servidas; temperaturas apropiadas en los refrigeradores, hornos, planchas de vapor y carros-termo; adems es esencial la educacin del personal de diettica con objeto de evitar epidemias de origen alimentario; una de cada tres personas, anualmente, padece intoxicaciones provocadas por alimentos. Una fuente de infeccin puede provenir del agua, su pureza debe comprobarse rutinariamente, a travs de la identificacin del cloro residual; por otra parte, estudios bacteriolgicos de bebederos, jarras y vasos de los enfermos han demostrado que si no se practica la limpieza, los pacientes beben agua contaminada con grmenes provenientes de personal y otros enfermos. Asimismo, el cambio rutinario de agua de jarras y mantenerlas cubiertas con tapa. Servicio de Intendencia. Decirle al personal de limpieza qu debe hacer y cmo hacerlo, no es suficiente. Para prevenir infecciones debe conocer el por qu de las cosas; si no es as, pondrn en peligro a pacientes, a ellos mismos y habr con frecuencia infecciones llevadas del hospital a la comunidad, y viceversa. En particular debe ponerse atencin a las rea identificadas como blancas y grises, en donde la limpieza del piso debe hacerse con desinfectantes y empleo de trapeadores especficos por rea. La disposicin de basuras: El hospital es responsable de la disposicin de apsitos usados, lquidos, tejidos y otros desechos humanos para lo cual deben observarse las disposiciones sealadas por la Norma Ecolgica de Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos. Los hospitales, en sus funciones de limpieza, usan grandes cantidades de detergentes, desinfectantes, antispticos y sanitizadores; uno de los problemas de su uso estriba en las consecuencias posteriores de su empleo, ya que pueden favorecer el desarrollo de ciertos microorganismos patgenos, situacin que debe preverse. Lavandera y Ropera. La ropa sucia debe retirarse a temprana hora de los siguientes servicios: Salas de Hospitalizacin, Unidad de Cuidados Intensivos, Servicio de Prematuros y Servicio de Infectologa a travs de los cuartos de ropa sucia e

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inmediatamente de que se desocupen las Salas de Ciruga y Tocociruga. Es recomendable que el cuarto destinado a la ropa sucia tenga dos accesos, uno de ellos con tapa de cierre hermtico (la que recibe la ropa sucia proveniente de servicios). Otra forma de que llegue la ropa sucia desde los pisos altos a la lavandera es recurriendo a ductos, los que en ocasiones presentan problemas por mal uso de los mismos en cuanto a utilizacin para otros fines (envo de basura), cierre incompleto de las bocas alimentadoras, incendios en los mismos, creacin de corrientes de aire, mezcla de ropa contaminada y ropa menos contaminada, etctera; todo esto favorece la presencia de infecciones, por lo que no se recomiendan. El manejo de ropa sucia y ropa limpia debe considerarse bajo dos aspectos: la existencia de lavandera dentro del hospital y el lavado de ropa en el exterior, esta ltima situacin hace difcil comprobar que sea manejada adecuadamente, desde el punto de vista microbiolgico, pudiendo poner en riesgo a pacientes y trabajadores; en cualquier caso, la poca resistencia de los pacientes a las infecciones y al contacto directo del personal del hospital y de la lavandera con la ropa, exige tomar medidas sanitarias. Cada hospital debe enviar la ropa sucia a la lavandera en bultos cerrados y membretados especficamente. Servicio de Mantenimiento. El departamento de mantenimiento tiene un papel importante en la prevencin de infecciones, su personal debe practicar la higiene y la asepsia ya que se ha visto, por ejemplo que los trabajadores reparan retretes, despus arreglen un equipo en reas blancas (Salas de Ciruga), sin cambiarse ropa ni lavarse las manos. Este departamento debe ocuparse tambin de que el hospital cuenten con caeras funcionales y adecuadas, as como, de efectuar las acciones de mantenimiento en los sistemas complementarios para el manejo del agua potable. Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria (UVEH): El hospital puede realizar una mejor vigilancia epidemiolgica y un mejor control y prevencin de enfermedades transmisibles dentro y fuera del hospital, si cuenta con un departamento de medicina preventiva; sus funciones deben realizarse con el apoyo de otros departamentos, que conforman el Comit. El campo de accin de la UVEH es: La promocin de la salud, educacin sanitaria, control de enfermedades transmisibles (aislamiento, notificacin, tcnicas para el cuidado de enfermos infecciosos), vigilancia en la esterilizacin de material y equipo, realizacin de estudios epidemiolgicos, control de susceptibles, control de portadores, control sanitario de alimentos, control de manejadores de alimentos, control de fauna transmisora; abastecimiento de agua potable, eliminacin de excretas y basura; investigacin bacteriolgica del ambiente; saneamiento atmosfrico y determinacin de caractersticas arquitectnicas especficas. En relacin a este ltimo punto, la Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria de prevencin y control se facilita si hay una planeacin y diseo arquitectnico que tome en cuenta: materiales de construccin; instalaciones para agua, alcantarillado, ventilacin, basura y ropa; reas de los servicios especficas, distribucin de los departamentos de "alto riesgo" y de las reas no restringidas, semirrestringidas y restringidas.

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Referencias bibliogrficas 1. 2. Wba AHW- Las infecciones hospitalarias, amenaza permanente para los Enfermos y el personal mdico. Crnica de la OMS, 31:73-76, 1977 Walter ES: Infections related to medical devices. Annals of Internal Medicine. 89:764-769, 1978

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ANEXO 9 SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE INFECCIONES NOSOCOMIALES De acuerdo a lo establecido en el Manual de Vigilancia Epidemiolgica, se describen a continuacin los criterios a considerar en los distintos procesos infecciosos de ocurrencia hospitalaria, anotando la codificacin correspondiente a la X Clasificacin Internacional de Enfermedades. 1. INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO: CIE X (JOO, J01, J06. H65.0, H65.1, H66.0) (J12-J18, J20, J86.9, J98.5). Cuando se trate de infecciones virales, bacterianas o por hongos, deben tomarse en cuenta los periodos de incubacin, para su clasificacin como intra o extrahospitalario, las Infecciones bacterianas nosocomiales pueden aparecer desde las 48 a 72 horas del ingreso del paciente, y las micticas despus de los 5 das de estancia, aunque puede acortarse el tiempo debido a los procedimientos invasivos y a la terapia intravascular.

Infecciones de Vas Respiratorias Altas: CIE X (JOO, J0l, J06, H65.0, H66.0). Rinofaringitis y farigoamigdalitis CIE-10 (JOO y J06.8). Otitis media aguda. CIE X (H6!5.0. H65,1, H66.0). Sinusitis aguda. CIE X (J01).

Infecciones de Vas Respiratorias Bajas: CIE X (Jl 2-Jl 8. J20,. J86.9, J98. 5). Neumona: CIE-X (J12, J13, J14, J15, J16, J17, J18). Bronquitis, traqueobronquitis, traqueitis: CIE X (J20). Empiema: CIE-X (J86.9). Mediastinitis: CIE-X (J98.5).

2. INFECCIONES CARDIOVASCULARES. Endocarditis: CIE X (133). Pericarditis: CIE-X (130). 3. 4. 5 DIARREA CIE X (A01 -A09). INFECCIONES DE VAS URINARIAS: CIE X (N39.0), particularmente las producidas por Candida spp. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Encefalitis: CIE-X (G04). Absceso Epidural o Subdural: CIE-X (G06.2). Absceso Epidural: CIE X (G06.2). Meningitis: CIE-X(G00, G01, GO2, G03). Ventriculitis. CIE X (G04.9).

6. INFECCIONES OCULARES: Conjuntivitis: CIE-X (HIO.9). 7. INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS CIE X (L00, 1.01. L02, L03).
8. BACTEREMIAS: CIE-X (A49.9).

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Bacteremia primaria: Se define como la identificacin en hemocultivo de un microorganismo en pacientes hospitalizados o dentro de los primeros tres das posteriores al egreso con manifestaciones clnicas de infeccin, en quienes no es posible identificar un foco infeccioso que explique los sntomas. Bacteremia secundaria: Es la que se presenta con sntomas de infeccin localizados a cualquier nivel, con hemocultivo positivo. Se incluyen aqu las candidemias y las bacteremas secundarias a procedimientos invasivos tales como la angiografia coronara, colecistectomas, hemodilisis, cistoscopas y colangiografias. En caso de contar con la identificacin del microorganismo de sitio primario, debe ser el mismo que el encontrado en sangre. En pacientes que egresan con sntomas de infeccin hospitalaria y desarrollan bacteremia secundaria, sta deber considerarse nosocomial independientemente del tiempo de egreso. INFECCIONES EN SITIO DE INSERCIN DE CATTER, TUNEL O PUERTO SUBCUTNEO. Si se documenta bacteremia, adems de los datos locales de infeccin, deber considerarse que se trata de dos episodios de infeccin nosocomial y reportarlo de esta forma. FLEBITIS: CIE X (180). INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA. Para definir el tipo de infeccin postquirrgica debe tomarse en cuenta el tipo de herida de acuerdo con la clasificacin de los siguientes criterios: Limpia: Ciruga efectiva con cierre primario y sin drenaje, No traumtica y no infectada, Sin ruptura de la tcnica asptica, no se invade el tracto respiratorio, digestivo ni gnito-urinario. Limpia contaminada: La ciruga se efecta en e! tracto respiratorio, digestivo o gnito-urinario bajo condiciones controladas y sin una contaminacin inusual: Apendicectoma no perforad, ciruga del tracto genito-urinario con urocultivo negativo, ciruga de la va biliar con bilis estril, rupturas en la tcnica asptica slo en las cirugas contaminadas, drenajes (cualquier tipo). Contaminada: Herida abierta o traumtica, salida de contenido gastrointestinal, omisiones en la tcnica de asepsia, incisiones en tejido inflamado sin secrecin purulenta, cuando se entra al tracto urinario o biliar y cuando la orina o la bilis estn infectados. Sucia o infectada: Herida traumtica con tejido desvitalizado, cuerpos extraos, contaminacin fecal con inicio de tratamiento tardo o de un origen sucio, perforacin de vscera hueca, Inflamacin e infeccin aguda (con pus), detectadas durante la intervencin. Infeccin de herida quirrgica incisional superficial: Ocurre en el sitio de la incisin dentro de los 30 das posteriores a la ciruga y que solamente involucra piel y tejido celular subcutneo del sitio de la incisin. Infeccin de herida quirrgica incisional profunda: Es aqulla que ocurre en el sitio de la incisin quirrgica y que abarca la fascia y el msculo, ocurre en los primeros 30 das despus de la ciruga si no se coloc implante, o dentro del primer ao si se coloc implante.

9.

10. 11.

Infeccin de rganos y espacios: lnvolucra cualquier regin (a excepcin de la

incisin que se haya manipulado durante el procedimiento quirrgico). Ocurre en los primeros 30 das despus de la ciruga s no se coloc implante, o dentro del primer ao s se coloc implante.

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12.

PERITONITIS NO QUIRRGICA: CIE X (K65). El diagnstico se realiza tomando en cuenta el antecedente de dilisis peritoneal, peritonitis autgena o de paracentsis diagnstica.

13. ENDOMETRITIS. CIE X (N71.0).

14. INFECCIONES TRASMITIDAS POR TRANSFUSIN 0 TERAPIA CON PRODUCTOS DERIVADOS DEL PLASMA: CIE X (A04.6, A23, A53.9, A78,B20-24, B25.9, B34.3. B34.9. E54. B55, B57, B58, B60). Se consideran todas las enfermedades infecciosas potencialmente trasmitidas por estas vas, sean secundarias a transfusin o al uso de productos derivados del plasma, independientemente del lugar en donde se haya utilizado el producto, con base en las definiciones del caso referidas en Proyecto de NOM-017-SSA2-1994, la NOM-003-SSA2-1993 y la NOM-010-SSA2-1993. INFECCIN TRASMITIDA POR PRODUCTOS HUMANOS INDUSTRIALIZADOS (DE ORIGEN NO SANGUINEO) O POR INJERTOS U RGANOS TRASPLANTADOS. CIE X (A81.0, A82, B01, B05, B16, Bl-,!, B20-24, B25.9, B34.3, B34.9). ENFERMEDADES EXANTEMTICAS. CIE X (B01,B05, B06). Se incluyen las referidas en el Sistema Activo de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades Exantemticas del Sistema Nacional de Salud. Se consideran aqullos pacientes que tengan el antecedente de contacto hospitalario, tomando en cuenta los periodos de incubacin de cada una de las enfermedades. Varicela: CIE X (B01.9). Sarampin: CIE X (B05.9). Rubola: CIE X (1306.9). Escarlatina: CIE X (A38). Exantema Sbito: CIE X (808.2). FIEBRE POSTOPERATORIA: Fiebre que persiste ms de 48 horas despus de la ciruga, en la que no se documenta foco infeccioso y recibe terapia antimicrobiana. TUBERCULOSIS: Se considerar infeccin nosocomial, en aquellos casos en que exista el antecedente de infeccin en el hospital.

15.

16.

18.

19.

Fuente: Proyecto de NOM de Vigilancia Epidemiolgica de Infecciones Nosocomiales: Criterios Diagnsticos. Direccin General de Epidemiologa. 1999.

COMIT DE MORTALIDAD HOSPITALARIA,

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MATERNA Y PERINATAL

Comit de Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal

. Introduccin

COMIT DE MORTALIDAD HOSPITALARIA, MATERNA Y PERINATAL

De conformidad con las recomendaciones del Comit Nacional para el Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal y las acciones de coordinacin de la Direccin General de Salud Reproductiva, se ha creado el Comit de Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal para el anlisis de los casos de mortalidad de este tipo, que se presentan en las unidades hospitalarias del Sector Salud con base en el Acuerdo Secretarial No. 127, aplicando una metodologa uniforme que permita determinar las causas que originan el fallecimiento de los pacientes, mujeres y nios (en particular durante el

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proceso de gestacin), as como proponer soluciones aplicables tanto en la unidad mdica donde surgi el evento como en las reas en donde se atendi al binomio madre-hijo. La operacin sistemtica del Comit permite resolver problemas como el subregistro, propiciar la disminucin de las tasas actuales de mortalidad, al contribuir a identificar las causas y adoptar las medidas preventivas correspondientes y con ello, fomentar la enseanza y la investigacin. La Secretara de Salud ha dispuesto que se instale este Comit en todas las unidades hospitalarias en donde se atienda a mujeres gestantes y/o su producto y se realice la captacin, anlisis y reporte de la informacin, lo que redundar en beneficio de la atencin materno-infantil. Dentro de este contexto, la Mortalidad Hospitalaria General se adscribe como responsabilidad de este Comit. 1. Definicin del Comit El Comit de Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal es el responsable de analizar y correlacionar la causalidad de la mortalidad hospitalaria en general, la materna y perinatal en particular y establecer estrategias especficas para su reduccin, previsibilidad y evitabilidad. Por la naturaleza de este Comit, se debe manejar una completa discrecionalidad, no est autorizado divulgar datos en relacin a un caso estudiado, ni puede formular responsabilidades personales, ni dar a conocer a personas ajenas los nombres de las personas que intervinieron; su papel es estrictamente cientfico y confidencial. El Comit no tiene autorizacin para recomendar o intervenir en acciones que puedan perjudicar a la unidad o personas que intervinieron en un caso de muerte materna o perinatal.

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El Comit debe vigilar permanentemente que la atencin que se brinda a los pacientes usuarios sea oportuna, con calidad, de acuerdo a procedimientos establecidos en la normatividad, evitando la presencia de factores que inciden en obstaculizar la atencin como la falta de medicamentos, fallas en el equipo, contaminaciones, idiosincrasias, etc. El Comit debe mantener una estrecha relacin de trabajo con los dems Comits, con otras unidades de diferente complejidad y apoyarse en la referencia de pacientes, definir sus niveles de previsibilidad con base en acciones de fomento de la salud.
Definiciones Especficas Tasa Bruta de Mortalidad Hospitalaria: Es el total de defunciones en pacientes hospitalizados en un perodo determinado, su valor esperado es del 5 por cada 100 egresos con un rango aceptable del 3 al 6 y permite conocer el total de defunciones en pacientes hospitalizados en un perodo determinado. Tasa ajustada de Mortalidad Hospitalaria: Se refiere a los fallecimientos que suceden despus de 48 horas del ingreso de los pacientes al hospital. Este indicador es ms preciso que la Tasa Bruta de Mortalidad para valorar la calidad de la atencin. Muerte Materna: Es la que ocurre en una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das de la terminacin de su embarazo, independientemente de la duracin y lugar de ste, producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, excepto por causas accidentales o incidentales. Mortinato o Nacido Muerto: Es todo aquel producto de la concepcin proveniente de un embarazo de 21 semanas o ms, que despus de concluir su separacin del organismo materno no respira ni manifiesta otros signos de vida tales como latidos cardiacos o funiculares o movimientos definidos de msculos voluntarios. Nota: Para conocer y aplicar las frmulas que permitan obtener las tasas, es necesario consultar el Manual para el Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal. Editado por la Direccin General de Salud Reproductiva.

2. Objetivo Reducir los ndices de Mortalidad General, Materna y Perinatal del Hospital, determinando los factores causantes o concurrentes en el hecho, que contribuyan a explicar la naturaleza de las muertes, si es posible su previsibilidad y evitabilidad en la forma ms objetiva posible; as como, contar con estadsticas confiables y comparables de Mortalidad General, Materna y Perinatal ocurrida en el rea de influencia del hospital y de las Jurisdicciones Sanitarias.

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3.

Organizacin

Es responsabilidad del Titular de los Servicios Estatales de Salud instalar y hacer que operen los Comits para el Estudio de la Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal en todas las unidades hospitalarias del Sistema Estatal de Salud y establecer las acciones especficas que contribuyan directamente a la disminucin del nmero de casos y de las Tasas de Mortalidad Materna y Perinatal. 3.1 Integracin del Comit Presidente: Coordinador: Secretario: Vocales: Director de la Unidad. Subdirector Mdico en hospitales de 60 camas y ms. Jefe de Hospitalizacin y Enseanza en hospitales de menos de 60 camas. Jefe o Responsable del Servicio de Medicina, Ciruga, GinecoObstetricia o Pediatra. Jefe o Responsable de los Servicios de Gineco-Obstetricia, Pediatra, Neonatologa (cuando exista en la unidad) y Ciruga General; Jefe de Anatoma Patolgica, Jefe del Laboratorio de Anlisis Clnicos, Jefe de Enfermeras, Jefe de Enseanza e Investigacin, Jefe de Residentes, Jefe de Ingeniera y Mantenimiento, o personal designado, responsable de los servicios en los hospitales de menos de 60 camas y el Jefe de la Jurisdiccin Sanitaria.

3.2

Funciones

Del Comit: Realizar el estudio y la evaluacin de las acciones aplicadas de todo caso de muerte hospitalaria, de muerte materna y perinatal que ocurran en la unidad, determinando los factores causantes o concurrentes, as como la previsibilidad y evitabilidad. Determinar la naturaleza de los factores previsibles, codificndolos con criterios uniformes. Propiciar y fomentar la educacin del mdico general y del especialista, as como de todo el personal involucrado en la atencin de los casos obsttricos y peditricos o neonatales, con el propsito de elevar su nivel profesional y tcnico. Mejorar la calidad de la atencin de las diferentes especialidades que ofrece el hospital, y en particular, la obsttrica y perinatal.

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Revisar sistemticamente los certificados de defuncin valorando la calidad de su contenido, segn los principios cientficos, tcnicos y ticos que aseguren el anonimato de las partes involucradas. Contribuir al estudio y reduccin de la mortalidad en la comunidad con acciones de fomento a la salud y deteccin oportuna del dao. Propiciar y fomentar la educacin mdica continua entre el personal de la unidad. Identificar los niveles de previsibilidad de las defunciones hospitalarias. Garantizar el adecuado llenado de los cuestionarios confidenciales de muerte, dictamen, autopsia verbal y de informacin peridica en los casos conducentes de muertes hospitalarias, maternas, fetales y neonatales. En caso de muerte materna o perinatal, el Coordinador del Comit citar a los integrantes para analizar el reporte confidencial de cada caso. Fortalecer las acciones de promocin de la salud y de proteccin especfica en la madre gestante y su producto, a fin de evitar la presencia de patologas que conduzcan a la defuncin. Establecer comunicacin permanente con el Coordinador Estatal para informar de la problemtica detectada, las medidas adoptadas para su solucin inmediata y avance actual. Estimular el conocimiento de las NOM en el mbito de su competencia y verificar su cumplimiento.

De los Miembros Integrantes del Comit: Presidente: Analizar la informacin recabada y detectar inconsistencias. Vigilar se apliquen los procedimientos de calidad en la atencin, a fin de evitar omisiones que se traduzcan en actos de negligencia y iatrogenia que conduzcan a una muerte hospitalaria. Proponer al Comit alternativas para mejorar la calidad de la atencin y para el logro de los objetivos. Verificar se mantenga una coordinacin estrecha con otros Comits, para el estudio de la mortalidad general ocurrida en el hospital, particularmente con el de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales, Insumos y Calidad de la Atencin. Tomar decisiones conforme a lo que el Comit en consenso haya recomendado para la ejecucin de acciones pertinentes, para mejorar la calidad de la atencin que disminuyan las muertes en el hospital.

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Mantener coordinacin estrecha con los diferentes niveles de atencin para facilitar el sistema de referencia y contrarreferencia de casos, que permita su gil recepcin a fin de evitar defunciones. Promover la difusin de educacin para la salud en la madre gestante y su hijo, a fin de evitar defunciones.

Coordinador: Coordinar las acciones necesarias para que se lleve a cabo el estudio y la evaluacin de cada uno de los casos de defunciones, con la finalidad de que se determine por el Comit los factores causantes o concurrentes, as como la previsibilidad y evitabilidad. Realizar con los integrantes del Comit, la revisin de certificados de defuncin que fueron inadecuadamente llenados y retro informar a los Jefes o responsables de servicio. Verificar que en todo caso de defuncin se elabore el Dictamen de Muerte y se asiente en el Expediente Clnico del paciente, as como la elaboracin adecuada del Certificado de Defuncin. Vigilar que se apliquen los procedimientos de registro de la defuncin conforme lo indica la Comisin de Estudio de Mortalidad Materna y Perinatal. Convertir los resultados del Comit en instrumentos de enseanza.

Secretario: Disear estrategias mediante las cuales sea posible obtener datos validados que se conviertan en estadsticas y en conocimiento de las causas y factores de evitabilidad de la mortalidad del hospital, particularmente de la materna y perinatal. Recabar la informacin y dictaminar el 100% de las muertes ocurridas en el hospital, para ser objeto de anlisis por el grupo tcnico. Presentar a los miembros del Comit todos los casos presentados por los Vocales (Jefaturas de Servicio, Estadstica) para su anlisis y evaluacin. Preparar las recomendaciones y sugerencias tcnicas decididas en consenso por el Comit para la correccin de los problemas detectados en las defunciones analizadas, en particular de las muertes previsibles o evitables.

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Vocales: 4. Coordinar el adecuado llenado de los cuestionarios confidenciales de muerte, el dictamen, la autopsia verbal y la informacin peridica en los casos de muerte materna, perinatal y hospitalaria. Promover la elaboracin de estadsticas epidemiolgicas hospitalarias sobre la determinacin de tendencias en defunciones, por servicios, grupos etreos, causas, factores condicionantes y variaciones locales. Fortalecer la educacin continua del personal mdico y paramdico que favorezca una mejora en la calidad de la atencin. Estudiar y valorar el subregistro de la mortalidad hospitalaria, materna y perinatal, para la determinacin de las tasas de mortalidad respectivas. Proponer lneas de investigacin para el estudio de problemas especficos en el mbito de cobertura de la unidad hospitalaria. Operacin

Dada la naturaleza del Comit, debe sesionar como mnimo una vez al mes, levantando un Acta de la Sesin Ordinaria con los acuerdos tomados y compromisos contrados, haciendo mencin de los asuntos pendientes que continan con un seguimiento hasta su solucin. En el Anexo 2.1 se presenta una relacin con los posibles asuntos a tratar. Mensualmente el Comit debe realizar un anlisis y evaluacin de los resultados y dar a conocer las tasas y causas de defuncin, la problemtica detectada con ms frecuencia y dems datos que se consideren importantes, as como las alternativas de solucin propuestas para disminuir la mortalidad en el hospital o en los servicios. En el Departamento de Estadstica, se archiva el Expediente Clnico completo de cada caso, en espera de la Sesin del Comit para su estudio y determinar las causas que produjeron la muerte, su clasificacin y grado de previsibilidad o evitabilidad. En los casos de muerte materna o perinatal, incorporar adems el dictamen respectivo junto con el Expediente Clnico, el Reporte Post Mortem, exmenes clnicos practicados y copia del Certificado de Defuncin. Los datos obtenidos se deben utilizar como elementos estadsticos, tcnico-mdicos y epidemiolgicos y de enseanza, con manejo confidencial por los miembros del Comit. Esta informacin permitir establecer recomendaciones para la toma de decisiones y ejecutar acciones inmediatas que mejoren la atencin en la unidad hospitalaria, as como en unidades de atencin primaria a la salud del rea de influencia del hospital, que refirieron a los pacientes y con ello contribuir a disminuir las tasas de mortalidad de la regin, particularmente las de mortalidad materna y perinatal.

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El Comit de Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal debe disponer de un archivo en donde guarde bajo su responsabilidad los expedientes con nmero progresivo de cada caso de muerte hospitalaria, materna y perinatal registrada como lo disponen los lineamientos de la instancia federal correspondiente. Elaborar un informe mensual del funcionamiento del Comit, corroborando su registro en el Sistema de Informacin en Salud para Poblacin Abierta (SISPA). 5. Informacin El Presidente del Comit rendir un Informe Mensual al Titular de los Servicios de Salud de la Entidad de los resultados del funcionamiento del Comit, para su conocimiento y evaluacin. El Coordinador Estatal o Responsable designado de la Atencin Hospitalaria, conjuntar los informes recibidos de cada unidad hospitalaria, que sern objeto de un anlisis para que el Titular dicte las medidas complementarias ante la situacin presentada. El Titular de los Servicios Estatales de Salud enviar un informe cuatrimestral a la Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud con sus comentarios, anlisis, y logros obtenidos con las acciones implementadas. Se enviar tambin una copia el Informe Mensual y Cuatrimestral al Consejo Nacional de Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal como se tiene establecido por esta entidad nacional por disposicin oficial, para su conocimiento (Anexo 10).

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ANEXO 10
SISTEMA NACIONAL DE SALUD COMIT NACIONAL PARA EL ESTUDIO DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL INFORME MENSUAL DE MORTALIDAD MATERNA
1. IDENTIFICACIN DE LA UNIDAD DE ATENCIN O JURISDICCIN SANITARIA: NOMBRE: LOCALIDAD: MUNICIPIO: ESTADO: C.P: TELEFONO : NOMBRE DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD O DEL JEFE DE LA JURISDICCCIN: FECHA DE ELABORACIN DEL INFORME ATENCIONES OBSTTRICAS (OCURRIDAS EN EL MES EN QUE SE INFORMA): PARTOS EUTCICOS PARTOS DISTCICOS CESREAS ABORTOS TOTAL DE ATENCIONES OBSTTRICAS 3. 4. 5. ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

2.

NMERO TOTAL DE NACIDOS VIVOS EN LA UNIDAD O EN LA JURISDICCIN NMERO TOTAL DE MUERTES MATERNAS OCURRIDAS EN LA UNIDAD O JURISDICCIN TASA DE MORTALIDAD MATERNA (DIVIDIR 3 ENTRE 4, Y MULTIPLICAR POR 100 000).

NOTAS IMPORTANTES: En caso de que NO hubieran ocurrido MUERTES MATERNAS en la Unidad, pasar a conclusiones y recomendaciones. Si hubieran ocurrido MUERTES MATERNAS continuar con el llenado del formato. 6. MOMENTO OBSTTRICO EN QUE OCURRI LA MUERTE MATERNA: 6.1. 6.2. DURANTE EL EMBARAZO DURANTE LA ATENCIN OBSTTRICA: PARTO EUTCICO PARTO DISTCICO CESREA ABORTO 6.3. DURANTE EL PUERPERIO POSTPARTO EUTCICO POSTPARTO DISTCICO POSTCESREA POSTABORTO ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

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7.

MUERTES MATERNAS SEGN GRUPO DE EDAD: MENOS DE 15 AOS DE 15 A 1 9 AOS DE 20 A 24 AOS DE 25 A 29 AOS DE 30 A 34 AOS DE 35 A 39 AOS DE 40 A 44 AOS DE MAS DE 45 AOS TOTAL DE MUERTES MATERNAS ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )

8.

DIAGNSTICOS DE LOS CASOS DE MUERTE MATERNA (Tomarlo directamente de Certificado de Defuncin; Inciso A, Apartado 17 Causas del Fallecimiento): CASO NO. 1 ________________________________________ CASO NO. 2 ________________________________________ CASO NO. 3 ________________________________________ CASO NO. 4 ________________________________________ CASO NO. 5 ________________________________________

9. NMERO DE CASOS DE MUERTE MATERNA DICTAMINADOS: _______________________ 10. PORCENTAJE DE CASOS DE MUERTE MATERNA DICTAMINADOS: __________________ 11. NMERO DE CASOS DE MUERTE MATERNA SEGN TIPO DE CAUSA: MUERTES MATERNAS OBSTTRICAS DIRECTAS _____________________________ MUERTES MATERNAS OBSTTRICAS INDIRECTAS ___________________________ MUERTES MATERNAS NO OBSTTRICAS ___________________________________ TOTAL DE MUERTES MATERNAS SEGN CAUSA _____________________________ 12. PREVISIBILIDAD DE LOS CASOS DE MUERTE MATERNA: MUERTES MATERNAS PREVISIBLES POR DIAGNSTICO __________________ MUERTES MATERNAS PREVISIBLES PARA EL HOSPITAL __________________ 13. FACTORES PARTICIPANTES EN LOS CASOS DE MUERTE MATERNA: PROCESO DE ATENCIN MDICA ______________________________________ OPORTUNIDAD DE LA DEMANDA POR LA USUARIA _______________________ ATENCIN EN LA UNIDAD _____________________________________________ INFRAESTRUCTURA PARA LA ATENCIN MDICA ________________________ FACTORES NO DEFINIDOS ____________________________________________

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14. DIAGNSTICOS DE LOS CASOS DE MUERTE MATERNA (Tomar CASO POR CASO del punto B" y anotar la conclusin del Comit en cada uno de ellos. El Comit podr afirmar o NO el diagnstico anotado en el Certificado de Defuncin; inciso A", Apartado 17 Causas del Fallecimiento"). CAUSA CLASIFICACION X C.I.E. Caso No.1___________________________________________________________________ Caso No.2___________________________________________________________________ Caso No.3___________________________________________________________________ Caso No.4___________________________________________________________________ Caso No.5___________________________________________________________________ 15. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DEL COMIT PARA EL ESTUDIO DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 16. NOMBRE DE LOS INTEGRANTES DEL COMIT FIRMA

PRESIDENTE DEL COMIT_____________________________ __________________ COORDINADOR DEL COMIT___________________________ SECRETARIO DEL COMIT __________________

________________________

_______________

Lugar y Fecha_______________________

FUENTE: COMISIN DE ESTUDIO DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL.

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SISTEMA NACIONAL DE SALUD COMIT NACIONAL PARA EL ESTUDIO DE LA MORTALIDAD MATEMA Y PERINATAL INFORME MENSUAL DE MORTALIDAD PERINATAL
1. IDENTIFICACIN DE LA UNIDAD DE ATENCIN O JURISDICCIN SANITARIA NOMBRE ______________________________________________________________ LOCALIDAD ___________________________________________________________ MUNICIPIO ____________________________________________________________ ESTADO _____________________________ TELFONO ______________________ NOMBRE ____________________________ JURISDICCIN ____________________ FECHA DE ELABORACIN DEL INFORME __________________________________ NMERO TOTAL DE NACIDOS VIVOS EN LA UNIDAD O EN LA JURISDICCIN ____ NMERO DE MUERTES PERINATALES OCURRIDAS EN LA UNIDAD O JURISDICCIN: 3.1 NMERO DE CASOS DE MUERTE FETAL __________________________________ DE 20 A 27 SEMANAS DE GESTACIN _____________________________________ DE 28 Y MS SEMANAS DE GESTACIN ___________________________________ TOTAL DE CASOS DE MUERTE FETAL _____________________________________ 3.2. NMERO DE CASOS DE MUERTE NEONATAL TEMPRANA DE ACUERDO AL TIEMPO DE SOBREVIDA: MENOS DE 60 MINUTOS ___________________________________________ DE UNA HORA A MENOS DE 12 HORAS _______________________________ DE 12 HORAS A MENOS DE 24 HORAS _______________________________ DE 24 HORAS A MENOS DE 48 HORAS _______________________________ DE 48 HORAS A MENOS DE 72 HORAS _______________________________ DE 72 HORAS A MENOS DE 168 HORAS (7 DAS) _______________________ TOTAL DE CASOS DE MUERTE NEONATAL TEMPRANA _________________ 3.3. NMERO DE CASOS DE MUERTE NEONATAL TARDA (7 A 28 DAS) _______ TOTAL DE CASOS DE MUERTE PERINATAL: ____________________________
(SUMAR LOS CASOS DE MORTALIDAD 28 DAS ANTES Y 28 DAS DESPS DEL NACIMIENTO)

2. 3.

3.4.
3.5. 4.

TOTAL DE CASOS DE MUERTE PERINATAL: ____________________________ MUERTE DEL PRODUCTO EN RELACIN AL MOMENTO DE LA ATENCIN: MUERTES ANTES DEL TRABAJO DE PARTO: MUERTES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO: MUERTES DESPUS DEL TRABAJO DE PARTO:

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5.

DIAGNSTICOS DE LOS CASOS DE MUERTE PERINATAL: Tomarlo directamente del Certificado de Defuncin; inciso A, Apartado 17 Causas del Fallecimiento. CASO No.1____________________________________________________________ CASO No. 2____________________________________________________________ CASO No.3____________________________________________________________ CASO No. 4____________________________________________________________ CASO No. 5____________________________________________________________

6. 7. 8.

NMERO DE CASOS DE MUERTE PERINATAL DICTAMINADOS: PORCENTAJE DE CASOS DE MUERTE PERINATAL DICTAMINADOS: PREVISIBILIDAD DE LOS CASOS DE MUERTE PERINATAL: MUERTES PERINATALES PREVISIBLES POR DIAGNSTICO: MUERTES PERINATALES EVITABLES PARA EL HOSPITAL:

9.

FACTORES PARTICIPANTES EN LOS CASOS DE MUERTE PERINATAL PROCESO DE ATENCIN MDICA: OPORTUNIDAD DE LA DEMANDA POR LA USUARIA: ATENCIN EN LA UNIDAD: INFRAESTRUCTURA PARA LA ATENCIN MDICA:

10.

DIAGNSTICOS DE LOS CASOS DE MUERTE PERINATAL (Tomar CASO POR CASO del punto 8 y anotar la conclusin del Comit en cada uno de ellos. El Comit podr afirmar o no el diagnstico anotado en el Certificado de Defuncin; inciso A, Apartado 17 Causas del Fallecimiento). CAUSA CLASIFICACIN X C.l.E. CASO No. 1_____________________________________________________________ CASO No.2______________________________________________________________ CASO No. 3______________________________________________________________ CASO No. 4______________________________________________________________ CASO No. 5______________________________________________________________

11. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DEL COMIT PARA EL ESTUDIO DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL: Si es necesario utilizar hoja anexa.
____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DE LOS INTEGRANTES DEL COMIT: Presidente del Comit__________________________________ Coordinador del Comit_________________________________ Secretario del Comit_________________________________ Lugar y Fecha ____________________________
FUENTE: COMISIN NACIONAL DE ESTUDIO DE MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL.

____________________ ____________________ _____________________

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COMIT DE SEGURIDAD Y ATENCION MEDICA EN CASOS DE DESASTRE

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Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre

V. COMIT DE SEGURIDAD Y ATENCIN MDICA EN CASOS DE DESASTRE Introduccin La Repblica Mexicana por su situacin geogrfica, se encuentra ubicada en una zona en la que anualmente se presentan fenmenos naturales hidrometeorolgicos y en menor frecuencia tectnicos, que le generan graves daos por la prdida de vidas humanas, afectacin en el patrimonio y la salud de los habitantes. A stos, se suman los provocados accidentalmente por el hombre que frecuentemente adquieren grandes proporciones. Las unidades de salud deben estar preparadas para enfrentar situaciones repentinas de contingencias por desastres. Algunos acontecimientos del pasado reciente, demostraron su vulnerabilidad y sufrieron graves daos, consecuentemente se hizo necesario implementar acciones inmediatas para responder a la situacin de emergencia. Por ejemplo durante los sismos de 1985 en el Distrito Federal, perdieron la vida 1,107 personas en las instalaciones hospitalarias, se afect la estructura arquitectnica de 13 hospitales, 3 se colapsaron y 10 presentaron daos que impidieron su funcionamiento, ocasionando la desaparicin en menos de dos minutos de 5,139 camas censables ubicadas en unidades hospitalarias de alto nivel resolutivo, como lo reportan los Informes Oficiales. Por los cambios climticos, en los ltimos aos se ha registrado la presencia de huracanes con gran poder destructivo que han ocasionado intensas lluvias y el desbordamiento de los ros, provocando inundaciones y graves daos a las comunidades, incluyendo las instalaciones de salud y dejando un fuerte saldo en defunciones, heridos y damnificados de varias Entidades Federativas. Las anteriores situaciones hacen necesario establecer una planeacin en los hospitales para enfrentar estados de emergencia, definir los criterios para el diseo mdico arquitectnico de las futuras instalaciones de salud y realizar el acondicionamiento de las ya existentes, que permita ofrecer niveles de seguridad a sus trabajadores e incremente la confianza de la poblacin en su funcionamiento durante la presencia de situaciones de contingencias, tal y como lo tiene previsto el Acuerdo Secretarial Nmero 132 por el que se Ordena la Creacin de Comits Hospitalarios de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre, con base en el Decreto por el que se aprueba el Programa de Proteccin Civil. Ante los cada vez ms frecuentes estados de emergencia por los que atraviesan las unidades mdicas, la OMS-OPS a partir de 1996 conform un Comit Internacional de Expertos, que emitieron lineamientos para el diseo de un Plan de Contingencias para estos casos y conforme a la situacin particular alcanzada en cada estado, se pueda validar la seguridad de las instalaciones hospitalarias y otorgar un reconocimiento de "Hospital Seguro", basado en los estudios de vulnerabilidad estructural, no estructural y de organizacin. En el mismo ao en nuestro pas, se conform una Comisin de 80

Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre

Dictamen integrada por representantes del CENAPRED, SSA, Proteccin Civil, universidades y escuelas de educacin superior, ISSSTE, IMSS, DDF, PEMEX, Colegios de Ingenieros y Arquitectos. Por ley, es necesario replicar esta estructura en el mbito estatal para integrar la Comisin de Desastres del Estado con la representacin de esas instituciones o sus equivalentes y efectuar la validacin de "Hospital Seguro" y realizar la verificacin, la cual debe ser ejecutada mediante el levantamiento de Acta Administrativa. 1. Definicin El Comit de Seguridad y Atencin Mdica en casos de Desastre es el responsable de planear las acciones a desarrollar para el ptimo funcionamiento de la unidad hospitalaria y responder a la comunidad ante un estado de contingencia propiciado por un desastre natural o accidente ocurrido dentro del rea de responsabilidad, de apoyo a otra unidad daada e incluso una situacin interna dentro de la unidad, que est condicionando un fenmeno que pueda rebasar su capacidad habitual de atencin. El Comit debe identificar los factores de riesgo en el rea de influencia, vigilar las condiciones de seguridad de las reas de trabajo, e implementar los planes de contingencia para enfrentar situaciones de desastre, organizando la atencin mdica oportuna y aplicando las medidas necesarias para mitigar los daos a la salud de la poblacin Dentro del Plan de Contingencias, debe sealarse claramente la coordinacin de actividades que se desarrollen antes, durante y despus de la contingencia, tanto en la comunidad, como con otros grupos o Comits de Proteccin Civil. 2. Objetivo Lograr que la unidad hospitalaria mantenga las condiciones ptimas en los aspectos estructural, no estructural y organizacional, para otorgar atencin mdica eficaz y oportuna a los pacientes, al personal y a la comunidad, antes, durante y posteriores a la presentacin de situaciones de contingencias por desastres. 3. Organizacin La Comisin Estatal de Desastres se debe reunir cuatrimestralmente y mantener informado al Titular de los Servicios Estatales de Salud sobre su desempeo y validacin de los hospitales que as lo hayan demostrado.

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Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre

El Comit Tcnico Hospitalario de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastres debe instalarse en todas las unidades de Segundo Nivel de Atencin de la Secretara de Salud. 3.1 Integracin del Comit Presidente: Coordinador: Secretario: Vocales: Director de la Unidad. Subdirector Mdico en hospitales de 60 camas y ms. Jefe de Hospitalizacin y Enseanza en hospitales de menos de 60 camas. Subdirector Administrativo o Administrador. Responsables de: los Servicios de Atencin Mdica, Urgencias, Jefe de los Servicios o Responsable de Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento, Jefe de Enfermera, Jefe de Trabajo Social, Jefe de Residentes y Jefe de Conservacin y Mantenimiento, Jefe de la Jurisdiccin Sanitaria. Otros Integrantes: Jefe del Departamento de Polica, Jefe del Departamento de Bomberos, Titular de las Damas Voluntarias, Responsable de la Asistencia Social local (Albergues). En hospitales menores a 60 camas, los integrantes sern designados por el Director del Hospital.

3.2 Funciones Del Comit: Establecer el Plan de Contingencia para cada situacin de desastre detectada en el rea de influencia del hospital, integrando con los diferentes Planes de Contingencia elaborados, el Programa de Atencin Hospitalaria en Casos de Desastre, hacindolo del conocimiento de todo el personal. Reunir informacin sobre la estructura y equipamiento de la unidad, detectar las zonas de riesgo y seguridad y establecer estrategias de accin para reforzar reas crticas de estructura y de equipo y estar en condiciones de enfrentar desastres y emergencias de diferentes tipos. Establecer las necesidades de equipamiento y suministros mdicos, as como el apoyo logstico necesario para cada Plan de Contingencias. Coordinar la participacin social organizada de la comunidad, tanto de autoridades como con el voluntariado, para el apoyo ante una situacin de desastre o emergencia.

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Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre

Asignar dentro del Plan de Contingencias: reas apropiadas en la comunidad para la seleccin de pacientes (TRIAGE) y los accesos al hospital. Asignar en el hospital la ubicacin de los servicios para reanimacin cardio respiratoria y ciruga de urgencia con personal calificado que permita resolver la demanda masiva, en el caso de aplicarse un Plan de Contingencia. Asegurar el equipo necesario para la operacin del Plan de Contingencia y establecer programas de verificacin al funcionamiento del equipo fijo y de emergencia. Vigilar que se lleve a cabo una adecuada coordinacin entre el personal para que se realice por procedimientos la seleccin de pacientes, clasificacin y traslado, con las unidades mdicas incluidas en la referencia de pacientes segn su Nivel resolutivo. Definir con el Comit de Insumos las necesidades de equipamiento y suministros mdicos, as como el apoyo logstico necesario para cada Plan de Contingencia. Evaluar crticamente cada paso aplicado en ejercicios de simulacro o de siniestro real, los resultados obtenidos a fin de estimar la situaciones imprevistas y corregir las deficiencias, dejando una memoria escrita que facilite a nuevos integrantes del Comit o funcionarios del hospital, el conocimiento de lo realizado. Informar a las autoridades inmediatas el resultado de los simulacros, o la presencia de cualquier acontecimiento para que se prevea en la ejecucin del Plan de Contingencias. Difundir las Leyes, Reglamentos y NOM en el mbito de su competencia y verificar su cumplimiento.

De los Miembros Integrantes del Comit: Presidente: Ser responsable de la instalacin y funcionamiento del Comit. Establecer los mecanismos de coordinacin con instituciones de salud, desarrollo social, proteccin y vialidad para el apoyo al desempeo del Comit. Definir la responsabilidad que a cada integrante del Comit le compete ante la presencia de una situacin de contingencia. Informar a las autoridades inmediatas y superiores la presencia de una eventual o real situacin de contingencia. Sancionar las sugerencias sobre las reas prioritarias de investigacin, que le presenten los vocales a cargo de comisiones especiales o unidades ejecutoras.

Coordinador:

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Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre

Proponer al Presidente del Comit los asuntos a tratar y las estrategias para corregir las desviaciones detectadas. Coordinar los trabajos generales del Comit y presentar una evaluacin de las acciones desarrolladas por las comisiones o subgrupos de trabajo que son coordinadas por los Vocales. Vigilar el adecuado funcionamiento del Comit. Mantener actualizado un Catlogo con las Instituciones de Salud y de Asistencia Social para apoyo en situaciones de contingencia. Informar al Presidente del Comit la posibilidad de ocurrencia de un evento para la aplicacin del Plan de Contingencia Participar activamente en la coordinacin y aplicacin del programa de atencin hospitalaria en casos de desastre, durante simulacros o situaciones de contingencia.

Secretario: Estructurar un directorio con los nombres de los integrantes del Comit, por turno; as como de los apoyos externos . Verificar se cumpla con la capacitacin permanente de todo el personal y notificarlo al Comit. Vigilar la ejecucin de los ejercicios de simulacro y preparar una evaluacin de sus resultados para presentarla al Comit. Integrar y mantener actualizado el archivo estadstico y documental correspondiente. Elaborar el acta de cada sesin definiendo el nivel de responsabilidad y tiempo de conclusin.

Vocales: Participar en forma rotatoria en la seleccin de casos o situaciones especificas que se deben revisar: Comisiones, responsabilidad de personas, servicios o jefaturas y logstica de insumos. Participar en: la discusin de estrategias, las acciones, los criterios y procedimientos para la aplicacin de los planes de contingencia y su evaluacin. Aplicar la metodologa que permita un anlisis objetivo y la revisin sistemtica de los planes de contingencia que establezca el Comit. Opinar sobre la factibilidad y oportunidad de las acciones a realizar para reducir las desviaciones detectadas. Vigilar exista un directorio y el Programa Hospitalario de Atencin Mdica en casos de Desastre en cada servicio del hospital y a disposicin del personal, de todos los turnos.

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Verificar que existan sealamientos de zonas de seguridad y rutas de evacuacin, as como de clasificacin de pacientes. Participar activamente en la planeacin, ejecucin y evaluacin de ejercicios de simulacro por diferentes causas o despus de haber vivido una experiencia real. Informar al personal los resultados obtenidos con su participacin. Elaborar los informes que solicite expresamente el Comit. Contar con los planos del establecimiento, relacin del equipo de emergencia, as como el nombre y telfono del personal responsable de verificar y operar su correcto funcionamiento ante una situacin de contingencia.

4.- Operacin El Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre fue dado a conocer y puesto en operacin desde 1997. Se ha actualizado y enriquecido con las sugerencias de Directivos de Hospitales de la Secretara de Salud y expertos en la materia, que participaron en dos seminarios-taller que se efectuaron en 1998 y 1999. El tipo de desastre que un hospital debe enfrentar, depende de los riesgos geolgicos, hidrometeorolgicos, socio-demogrficos, fsico-qumicos y sanitarios presentes en el rea de influencia. La proximidad de carreteras importantes, vas ferroviarias, aeropuertos, muelles, las caractersticas de la industria local, o los aspectos sociales y demogrficos (amenaza de bomba en grandes urbes o la aparicin de vndalos o guerrillas), son factores que constituyen situaciones de riesgo potencial de importante magnitud, adems de los que pudieran presentarse dentro del propio establecimiento de salud, como incendio, inundacin, explosin, derrame de sustancias qumicas, etc. La planeacin metodolgica de medidas que deben ser puestas en prctica, la coordinacin intrahospitalaria, la clara definicin de funciones, la capacitacin del personal, la ejecucin de simulacros y su evaluacin, son los elementos bsicos que asegurarn la prestacin de una atencin mdica en forma eficaz y oportuna a los pacientes, al personal y a la comunidad, en cada una de estas situaciones.

Para alcanzar niveles de seguridad y preparacin ptimos que permitan que el hospital permanezca en funcionamiento durante y despus de la ocurrencia de un estado de contingencia, es necesario llevar a cabo una serie de pasos previos que permitan: el diagnstico de los factores de riesgo existentes, elaborar los planes de contingencia especficos para cada factor y la integracin final del programa de atencin hospitalaria en casos de desastre. Para lograrlo, es necesario realizar las siguientes acciones:

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Diagnstico situacional tanto del hospital como de su rea de influencia, que permita identificar los riesgos internos y externos, as como la estimacin de posibles situaciones crticas, debilidad o amenaza (Vulnerabilidad estructural), que limiten la capacidad de respuesta del hospital ante algunos factores de riesgo. Para ello, podr consultarse informacin en Internet sobre la situacin climtica que reporta el Centro Nacional de Prevencin de Desastres: http://www.cenapred.unam.mx/; o el Servicio Meteorolgico Nacional: http://smn.cna.gob.mx/, con el propsito de anticiparse a situaciones potenciales de contingencia ambiental. En el caso de que la unidad hospitalaria no cuente con esta tecnologa, podr establecer coordinacin con la Comisin Federal de Electricidad local, para mantenerse informado sobre las variaciones climticas que sugieran amenaza por fenmenos hidrometeorolgicos. Estudios especficos de aspectos Estructurales y No Estructurales del Hospital, definiendo los servicios que deben operar durante una contingencia. Organizacin de las acciones presentadas en cada Plan de Contingencia, para los riesgos internos y externos detectados, destacando las acciones, los aspectos de coordinacin y la participacin de los responsables; en forma sistematizada, plasmados en el Programa de Atencin Hospitalaria en Casos de Desastre. Elaborar el Directorio de los miembros del Comit y apoyos externos y mantenerlo en lugar accesible, para localizacin inmediata de sus integrantes, en cualquier situacin de emergencia. Integrar y coordinar comisiones o unidades ejecutoras que apoyan al Comit en los aspectos: estructural, no estructural y organizacional. En lugares en donde existan, es deseable que participen representantes de los Colegios de Arquitectos, Ingenieros Civiles e Ingenieros Electromecnicos, personal de Universidades e Institutos Tecnolgicos, de PEMEX, del DIF, de la Secretara de la Defensa y/o Secretara de Marina, as como de los Departamentos de Construccin y Conservacin de la SSA, del IMSS o del ISSSTE, de los Bomberos, Autoridades Municipales y otros que se consideren necesarios para resolver la problemtica de salud y social con los damnificados.

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Mantener actualizado el inventario del equipo de soporte general del establecimiento y del equipo y mobiliario mdico del hospital que sea indispensable o que represente un riesgo para los usuarios, en casos de desastre. Elaborar un Directorio de Unidades de Salud que puedan realizar acciones de acuerdo con su nivel resolutivo, as como de otras instituciones que puedan participar en tareas diversas mientras dure la situacin de emergencia, como: bomberos, carros cisterna, trascabos o equipo pesado para construccin, laboratorios privados, compaa de luz, bodegas para abasto de insumos y alimentos, contenedores para la eliminacin de residuos biolgicos, clubes sociales o de asistencia social que por sus espacios o instalaciones, permitan establecer albergues o reas de extensin para la atencin hospitalaria y los dems que se consideren necesarios. Establecer las necesidades de equipamiento y suministros mdicos, as como el apoyo logstico necesario en cada plan de contingencia. Definir un representante dentro de los Vocales que coordine la participacin social organizada en torno al hospital, despus de un desastre o emergencia. Definir las reas apropiadas en la comunidad para la seleccin de pacientes (TRIAGE) los accesos al hospital y dentro del hospital, la ubicacin de los servicios para reanimacin cardio respiratoria y ciruga de urgencia con personal calificado que permita resolver la demanda masiva. Dentro de los ejercicios de simulacro, desarrollar acciones de coordinacin entre el personal para que se realice por procedimientos la seleccin de pacientes, clasificacin y traslado, a las unidades mdicas, incluidas en la Red Hospitalaria de Referencia de pacientes segn su nivel resolutivo. Debe evaluarse cada uno de los procedimientos aplicados en los ejercicios de simulacro o de siniestro real, que retroalimente el Plan de Contingencias, que permita estimar las situaciones imprevistas y corregir las deficiencias. El Comit Tcnico Hospitalario de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastres debe reunirse como mnimo cada dos meses a efecto de analizar su estructura y organizacin conforme a los lineamientos, previamente a la poca de presentacin de los fenmenos hidrometeorolgicos y realizar ejercicios de simulacro al menos dos veces al ao, para enfrentar los factores de riesgo que por frecuencia pudieran presentarse. El Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre del Hospital, debe coordinarse con la Comisin en las Entidades Federativas, sealada en la introduccin, 87

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para solicitar la Certificacin de Hospital Seguro. A continuacin se describen los factores que son considerados para validar a una unidad hospitalaria, como Hospital Seguro: Analizar en la zona los factores condicionantes de vulnerabilidad (Estimacin de la amenaza): Fenmenos geolgicos: sismos, hundimientos o desplazamientos de tierra. Para conocer el riesgo de sismos, habr que ubicar el rea en los mapas sismolgicos especficos, verificando si la localidad se encuentra dentro de las zonas identificadas como de riesgo en desplazamientos orognicos, estimar el grado de intensidad mxima y los posibles efectos locales. Estos Mapas estn basados en antecedentes histricos. Si la informacin cientfica histrica para la zona donde se encuentra localizado el hospital est sistematizada, ser posible incluso definir los posibles desplazamientos esperados del suelo y los espectros de diseo requeridos para el rea. Cuando no existan antecedentes, se debe buscar informacin general contenida en el Proyecto de Norma Oficial Mexicana que establece la Infraestructura y Equipamiento de los Hospitales, en los ordenamientos de construccin estatales o locales y otros que sean aplicables y que permitan apoyar el estudio de seguridad del hospital. Existen elementos disponibles en la Direccin General de Conservacin y Equipamiento de la Secretara de Salud. En el caso de inundaciones, huracanes y otros fenmenos naturales: es necesario tomar en cuenta la poca del ao en que se incrementa el riesgo de aparicin de estos fenmenos; el grado de posible afectacin del inmueble, sealando claramente las reas de mayor riesgo, para determinar aquellas acciones que permitan a corto plazo llevar a cabo su reubicacin y continuar trabajando an durante la contingencia en las reas auxiliares implementadas. A mediano plazo se deben incluir, en los instrumentos programticos institucionales establecidos, (PEMISPA y POA en la SSA), las acciones y presupuesto necesario para el reforzamiento de las estructuras consideradas de riesgo para conseguir un "Hospital Seguro. En el caso de: accidentes provocados involuntariamente por el hombre, como incendios, derrame o dispersin de sustancias txicas, ruptura de ductos, accidentes carreteros, ferroviarios, de aviacin; sociales (amenazas de bomba, motines, guerrilla, etc.), en los que el hospital repentinamente puede quedar involucrado y tiene que dar respuesta a la demanda de atencin a pesar del estado de emergencia, es necesario solicitar informacin y ayuda del personal experto en la materia (Bomberos, Cruz Roja, Polica o Ejrcito), a fin de estimar el tipo de daos tanto a la estructura del hospital 88

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como a la salud de empleados y pacientes, que es posible esperar de cada uno de los riesgos detectados y as establecer las acciones especificas que ayuden a prevenir la amenaza, o limitar los daos, definiendo las acciones que se deben realizar, los elementos que deben participar y los requerimientos especficos de la organizacin interna y de la coordinacin externa que le permitan alcanzar el mximo de eficiencia, en la respuesta ante estas situaciones. Tambin deben definirse tcnicamente las condiciones de vida til del edificio hospitalario y la capacidad real de respuesta ante la posibilidad de enfrentar las diferentes situaciones de emergencias y desastres detectadas; as como las necesidades de sensibilizacin y capacitacin para que el personal participe en forma comprometida para limitar el dao.

Medicin de la Seguridad Estructural. Los hospitales debern ser analizados de acuerdo a una Evaluacin Estructural, completa y especifica, hasta plantear en caso necesario las etapas para su reforzamiento o adecuacin respecto a las regulaciones vigentes en la regin o el Estado y de acuerdo a la normatividad vigente emitida por la Direccin General de Obras, Conservacin y Equipamiento de la SSA y que debe incluir los procedimientos siguientes: 1. Planos arquitectnicos, estructurales, estudios de mecnica de suelos, tipo de: acabados e instalaciones electromecnicas, hidrulicas y de fluidos, para determinar el grado de riesgo de cada una de ellas. 2. Trabajo de campo para completar planos y verificar si la construccin se realiz de acuerdo a los planos. 3. Estudios de materiales: Aquellos que los peritos determinen necesarios dentro del estudio tcnico. 4. Estudio mediante Modelos matemticos: SAP 90, SuperEtabs, o el que corresponda, dependiendo de la tipologa sismoresistente aplicable a las caractersticas constructivas del hospital (apoyarse en el Colegio de Ingenieros de la Entidad). 5. Dependiendo de los hallazgos, se debe solicitar se elabore el Anteproyecto de Reforzamiento de Componentes Estructurales y No Estructurales y analizar su factibilidad considerando el personal del hospital y sus recursos, o mediante su inclusin en el PEMISPA y en el POA, para realizarlo en una o varias etapas de acuerdo a los costos.

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Con base en el estudio realizado y despus del anlisis de la evaluacin de vulnerabilidad estructural del Hospital, se establecen las prioridades y se emite la propuesta de intervencin integral y/o por etapas, que deber apegarse a la normatividad para mejorar su comportamiento ante los diversos factores de riesgo detectados.

Medicin de la Seguridad No Estructural Las acciones tomadas por el Comit del Hospital, para la reduccin de su vulnerabilidad no estructural deben ser de acuerdo al siguiente procedimiento y las regulaciones vigentes: Evaluacin cualitativa de vulnerabilidad no estructural. Se debe revisar con detalle el estado de funcionamiento y ubicacin de los equipos, e instalaciones electromecnicas, los elementos arquitectnicos requeridos para su instalacin y operacin, as como sus soportes y anclajes, en particular en las reas de Radiologa, Urgencias, Cuidados Intensivos, Salas de Ciruga, dando prioridad a aquellos que son de soporte vital y necesarios para la atencin de pacientes en caso de desastre. Es preciso revisar y/o establecer las vas de escape, la sealizacin, el equipo indispensable para emergencias (extinguidores, mangueras, hachas y otros) en todas las reas del hospital. Formulacin de una estrategia de reduccin de Vulnerabilidad No Estructural. Establecer las alternativas de solucin inmediata para cada situacin crtica encontrada y de solucin a mediano plazo, cuando sea indispensable la asignacin de recursos extraordinarios para su ejecucin, planteando a la autoridad correspondiente la situacin a fin de incluirlo en el Presupuesto de Operacin Anual o en el PEMISPA para el caso de la SSA. Se deben determinar reas alternas confiables en las que se pueda realizar la atencin mdica en caso de que las propias del hospital resultaran afectadas por los problemas no estructurales.

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Criterios de organizacin para la atencin mdica en situaciones de desastre Organizacin Las actividades bsicas se concentran en 3 lneas de accin para los casos de desastre: Fase Previa, Fase de Contingencia y Fase Posterior al desastre. En los planes de contingencia se deben separar las acciones que correspondan a cada una y vigilar permanentemente su operabilidad. Atencin a las Vctimas A nivel prehospitalario, el equipo mdico y paramdico designado para instalar el puesto de mando en la comunidad, evaluar la magnitud de los daos, establecer la zona de TRIAGE desde donde se empezarn a canalizar a los pacientes de la comunidad que requieran atencin mdica, hacia los diferentes hospitales de la red, mediante las tarjetas de colores internacionalmente aceptadas, que permiten identificar la magnitud de los daos del paciente y la capacidad resolutiva del hospital al que ser enviada la vctima. A nivel hospitalario se debe asegurar el acceso al rea de clasificacin preestablecida, para recibir a un nmero de pacientes mayor al habitual, que permita identificar su gravedad, seleccionar el tipo de atencin mdica o quirrgica que requiere (TRIAGE). El proceso debe darse en funcin de la gravedad y las necesidades bsicas de las vctimas. En esta zona de TRIAGE interna, se identifica a los siniestrados que han sido enviados por: los diferentes puestos de seleccin externos, por otros hospitales, o que acuden en forma espontnea, los selecciona y clasifica por el tipo de dao y gravedad actual, cambiando las tarjetas con las que fueron enviadas de las reas de clasificacin externas, por las propias del hospital que permiten la referencia a los servicios de la unidad hospitalaria o de la red, que tenga la capacidad resolutiva adecuada, para las condiciones detectadas en el paciente. Coordinacin de Acciones Mdicas Acceso, seleccin e identificacin: Debe asegurarse el flujo de los siniestrados hasta las reas de clasificacin ubicadas tanto en la comunidad, como en el propio hospital, donde el equipo mdico y paramdico selecciona a los pacientes y los deriva para su adecuado manejo. En la atencin a pacientes graves, se debe asegurar el soporte vital y su acceso a los tratamientos mdico-quirrgicos de urgencia que requieran. En Hospitalizacin: Es necesario establecer los procedimientos para: el alta de los pacientes que estaban previamente internados y que puedan ser egresados, para facilitar el internamiento de siniestrados; la evacuacin de las instalaciones en caso de dao y transferencia masiva de pacientes y personal mdico y paramdico a otros hospitales de la red para que continen apoyando en la atencin mdica. Es preciso establecer un estricto Control de Ingresos y Egresos: Se debe capacitar al personal para establecer el control mdico y administrativo de los

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ingresos y de los egresos masivos y urgentes; permitiendo una comunicacin veraz confiable, rpida y expedita con familiares y autoridades civiles o militares. Mantenimiento del Funcionamiento Hospitalario El equipo integrado con personal institucional o voluntario encargado de verificar el mantenimiento, realizar actividades para atender los daos al hospital y sostener su funcionamiento durante la contingencia. Seguridad: Atencin de riesgos primarios de: Colapso, incendio, inundacin, etc., control de ambiente y bienes. Lneas Vitales Evitar el colapso funcional por falta de: Energa elctrica, agua potable, gases, alimentos, combustibles, comunicaciones y accesibilidad, principalmente en reas donde se encuentren ubicados los servicios mdicos que resulten crticos en caso de emergencia y desastre (Unidades quirrgicas fijas o mviles, urgencias, UTI/UCI, laboratorios e imagenologa). Establecer medios alternos que permitan en caso necesario trasladar a los equipos y al personal a otras reas seguras previamente seleccionadas y continuar la atencin de los pacientes. Suministros Establecer los mecanismos necesarios para soportar la demanda de recursos extraordinarios en situaciones de desastre, desde los medicamentos, material de curacin, combustibles, procedimientos de emergencia para suministrar agua potable y alimentos para la poblacin hospitalaria y la que se encuentra a su alrededor. Si fuera necesario, se deben prever mecanismos para la requisa de alimentos no perecederos con apoyo y mediante los procedimientos que las autoridades civiles y/o militares tengan previstos. Direccin Direccin y coordinacin intra y extrahospitalaria durante la etapa de crisis. El grupo de comando responsable de las acciones, debe ser bien identificado mediante algn dispositivo por el personal y por la poblacin.

Equipo de primer impacto Lo integra el equipo multidisciplinario que est de turno en el hospital y que ha recibido previamente capacitacin para: Activar el plan de contingencia, para la localizacin del personal directivo, para disponer las medidas necesarias para la atencin masiva de casos, evaluar las condiciones de operacin del hospital y que permite la integracin paulatina de otro personal responsable, que acude durante la contingencia y que va sumando esfuerzos.

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Comunicacin Social Es imprescindible contar con personal capacitado para dar atencin a los medios de comunicacin, a los familiares de las vctimas, as como informacin permanente a las autoridades civiles y militares sobre los ingresos, egresos y condicin de cada uno de los pacientes. En el Anexo 11 se establecen los lineamientos para la atencin en casos de desastre en el rea de cobertura del hospital, as como las actividades a realizar si el siniestro ocurriera dentro de la unidad hospitalaria.

5.

Informacin El Presidente del Comit rendir un informe detallado al Titular de los Servicios de Salud de la Entidad, con los resultados del cumplimiento de las funciones del Comit, as como de las medidas locales aplicadas, para su conocimiento y evaluacin (Anexo 3). Este reporte acompaado por la documentacin que se requiera, se enva al Coordinador Estatal o responsable designado de la Atencin Hospitalaria quien concentra, analiza y conforma los informes mensuales y cuatrimestrales (Anexo 4) de todas las unidades hospitalarias de la entidad. El Secretario Estatal de Salud, enviar un resumen ejecutivo cuatrimestral a la Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud, con los datos relevantes de las operaciones de este Comit de los hospitales de la entidad, sealando el nombre de los hospitales validados como Hospital Seguro de acuerdo al dictamen emitido por la Comisin de Desastres. Enviar tambin el Reporte de la Comisin Estatal de Desastres al rea correspondiente de Proteccin Civil sobre el desempeo de sus actividades con el nombre de los hospitales validados como Hospital Seguro de la entidad en los formatos que se tengan previstos y siguiendo las vas sealadas por esta entidad nacional.

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ANEXO 11 PLAN DE ATENCIN MEDICA EN CASOS DE DESASTRE

Para disear un Plan de contingencia especfico, que integre el programa de atencin hospitalaria en casos de desastre interno o externo y que permita enfrentar las diferentes situaciones de emergencia ocasionadas por un desastre, se deben considerar tres fases de accin: la fase previa a la presentacin de un siniestro, en las que se contemplan las actividades de planeacin, difusin y capacitacin, necesarias para la aplicacin de uno de los Planes de Contingencia; la fase de desarrollo del estado de emergencia que contiene las actividades que se pondrn en prctica en el momento de la contingencia determinadas en ese Plan y por ltimo la fase posterior al evento que seala aquellas actividades que son necesarias para volver al estado previo a la contingencia y que permiten evaluar los resultados alcanzados. El propsito fundamental que se persigue con cada Plan de contingencia, es estar preparados contra amenazas especficas y mantener en ptimo funcionamiento los recursos humanos, fsicos y tecnolgicos de la unidad hospitalaria necesarios para su aplicacin en el momento y despus de la presentacin del siniestro, mediante una coordinacin de acciones metodolgicas y sistemticas, en donde todo el personal debe participar.
A. FASE PREVIA

Establecimiento del Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre.- Es a partir de esta accin donde se definen las autoridades responsables de cada accin, las funciones especficas por personal y por turno. Se elaboran las Tarjetas de Accin en las que se enlistan las actividades a realizar por cada integrante de la unidad o por cada servicio que participe de manera directa durante el estado de contingencia. Se procede a la capacitacin de cada actor de acuerdo a las tarjetas; stas se colocan en lugares accesibles para que en caso de emergencia sean tomadas por el personal y sigan las acciones que les corresponden. Se debe establecer el diagnstico de los riesgos Internos y externos que pueden ser ocasionados por fenmenos geolgicos, hidro-meteorolgicos, socio-demogrficos, fsico-qumicos y sanitarios a los que est expuesta la unidad hospitalaria (en lo interno) y su zona de influencia (en lo externo). Para ello se recomienda marcar en un plano de la zona los puntos siguientes: Vas de acceso al hospital directas, sus posibles condiciones de accesibilidad durante una emergencia, puntos vulnerables y las rutas alternas. reas o servicios del hospital que deben tener las mejores condiciones de seguridad y la garanta de que contarn con energa elctrica y los servicios necesarios durante una contingencia. 94

 Identificar los factores que representen un riesgo potencial como industrias qumicas, cableado, ductos y depsitos de petrleo, plantas nucleares, gasolineras, aeropuertos, carreteras y lneas ferroviarias, construcciones cercanas al mar, a ros, lagunas, escuelas, mercados de abasto, vas rpidas de comunicacin, cerros con riesgo de deslizamientos, etc. Sealar los Servicios Pblicos: Compaa de Telfonos, de Electricidad, Delegacin Poltica Municipal, Auxilio Vial, Polica, Bomberos, Proteccin Civil, etc. Sealar en el mapa a los hospitales por grado de complejidad y capacidad resolutiva y Centros de Salud, para establecer el sistema de referencia. Sealizar las reas designadas para funcionar como reas de TRIAGE, o albergues temporales: Deportivos, escuelas, cines, iglesias, otros. Designar dentro del hospital, reas de expansin para la atencin de un nmero masivo de vctimas. Se sugieren pasillos y salones cercanos al Servicio de Urgencias, o bien los Consultorios y la Sala de Espera de la Consulta Externa, gimnasios cubiertos o escuelas cercanas. Elaborar listas con los insumos requeridos en cada plan de contingencia que incluyan el material, el equipo, instrumental y aparatos mdicos, los medicamentos, los alimentos, la ropa, el equipo electromdico; de acuerdo a las necesidades y capacidad de expansin del hospital, a fin de que el Subdirector Administrativo se aboque a conseguirlos y mantenerlos listos para su uso cuando se requiera. Es importante conocer la capacidad resolutiva de la unidad y sus limitaciones, ya que para la seleccin de pacientes en el TRIAGE efectuado en la atencin pre-hospitalaria (comunidad), se debe conocer el Cdigo de Colores internacionalmente aprobado, con el qu se identificar cada caso mediante tarjetas, para el envo al Hospital adecuado, ejemplo: Hospital clasificado con el color Rojo: recibe pacientes con tarjetas de ese color, la unidad hospitalaria cuenta con infraestructura y capacidad resolutiva de alta complejidad. Recibe pacientes en estado crtico pero con pronstico favorable. Hospital clasificado con el color Amarillo; recibe pacientes con tarjetas de ese color, cuenta con capacidad instalada que permita la atencin de pacientes delicados pero con atencin que razonablemente puede esperar, dispone de equipo o servicio de terapia intermedia que le permite atender mediana complejidad. ejemplo traumatismos, fracturas, quemaduras de 2 grado, penetrados de vientre, etc. Hospital clasificado con el color Verde: recibe pacientes con tarjetas de ese color, corresponde a capacidad instalada mnima, menos de 60 camas, 95

servicios bsicos. Recibe pacientes con lesiones mnimas o poco complicadas y condiciones estables. Es necesario hacer sealizaciones de las rutas de evacuacin dentro del hospital, as como de reas de seguridad estructural y aledaas a las estructuras fsicas del hospital. Se debe elaborar un directorio con los nmeros de telfonos, de celulares y localizadores satelitales, de los miembros del Comit, elaborar otro con los directivos y especialidades de las instituciones que puedan brindar apoyo ante situaciones de gran magnitud o cuando la unidad se encuentre limitada. Estos debern estar en un sitio identificable por todo el personal. Centro de Mando Se determinar el lugar adecuado para operar durante una situacin de emergencia, un espacio amplio donde se pueda reunir el personal responsable de la planeacin, organizacin y toma de decisiones. El Centro de Mando deber contar con sistemas de telecomunicacin: radio, telfonos, fax y directorios actualizados de autoridades y dependencias, que le permitan estar en contacto permanente con las diferentes unidades de apoyo (Unidades de Salud, Estacin de Bomberos, Carros Cisterna, equipo pesado de construccin y mecnicos, Proteccin Civil, Ejrcito o Armada entre otros). El personal designado se encargar de planear las acciones inmediatas a realizar en los servicios claves, que en determinado momento van a permitir el ingreso y flujo de los pacientes lesionados que son referidos o acuden espontneamente a solicitar atencin. (Alta de pacientes que pueden concluir su convalecencia en su domicilio, suspensin de ciruga programada o electiva, etc.). Evitar tener bloqueados los accesos y pasillos que dificulten el libre trnsito de camillas y personal. Estos servicios son: el rea de TRIAGE del Hospital que puede estar ubicada en el servicio de Urgencias, si este es amplio; la Unidad de Cuidados Intensivos, el Quirfano, Hospitalizacin, Auxiliares de Diagnstico y Almacn. Se describen a continuacin algunos aspectos importantes a considerar: Urgencias Ser el primer contacto y filtro de los pacientes, de ah la importancia de contemplar en la planeacin la capacitacin del personal en ATLS, el equipo y materiales indispensables para la solucin de los problemas mdico quirrgicos que se presenten durante la emergencia. En este Servicio debern identificarse cuatro reas que puedan ser acondicionadas con camillas o catres de campaa, cilindros de oxgeno, material y equipo necesario para atender la demanda masiva durante el tiempo que dure la emergencia: 1. Area de TRIAGE debe ubicarse en un espacio amplio y bien comunicado del hospital. 96

2. Unidad de Choque sealado internamente con el cdigo de color aceptado internacionalmente (similar al usado en el ATLS), que permita canalizar pacientes por medio de tarjetas de colores. 3. Area de atencin de cuidados inmediatos para pacientes derivados del rea de TRIAGE con su tarjeta de color especfico. 4. Area de tratamiento expectante, en donde se proporciona la atencin de pacientes estables, identificados con tarjeta de TRIAGE de color verde. Se sugiere su ubicacin en espacios fuera del servicio de urgencias como la Consulta Externa. Unidad de Cuidados Intensivos Se deben identificar posibles reas de expansin, establecer los requerimientos extras de insumos, para que el rea administrativa de la unidad los tenga disponibles, as como el mantenimiento preventivo del equipo para que funcione en ptimas condiciones durante situaciones de contingencia. Servicio de Ciruga Es necesario establecer los criterios que permitan la suspensin de la ciruga programada; contemplar los requerimientos de ropa quirrgica y material de consumo extra para atender demanda masiva; realizar el mantenimiento preventivo y correctivo del equipo en forma permanente, incluyendo los autoclaves de la C.E.y E.; identificar los nmeros de telfono del personal que, previa sensibilizacin, apoyar en caso de requerirse su presencia, fuera de su turno normal. Hospitalizacin Establecer los criterios que permitan el egreso de los pacientes internados desde antes de la emergencia y que pueden ser enviados a su domicilio, sin riesgo de deterioro a su salud y bajo estricto criterio mdico; definir reas de posible expansin para colocar catres o camillas; establecer las necesidades de material y equipo extra, acorde a la capacidad de expansin.

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Servicios Auxiliares de Diagnstico Sensibilizar al personal para contar con el, fuera de su horario normal en caso de emergencia; estimar las necesidades de material extra que permita cubrir los requerimientos de la Emergencia. Almacn Mantener separado el material extra, estimado por cada uno de los servicios para ser usado en casos de contingencia, el cual debe mantenerse actualizado en el nmero y cantidad especificada, en su vigencia y potencia, que permita cubrir las necesidades de los pacientes, incluyendo el porcentaje extra de camas contempladas de expansin. Cabe mencionar que el resto de los Servicios que tienen accin secundaria durante la contingencia, participarn directa e indirectamente en la respuesta hospitalaria, redistribuyendo tareas al personal o a las reas fsicas, por lo que es necesario hacer la sensibilizacin previa para satisfacer las necesidades que plantea la demanda. Desde luego tambin debe considerarse un rea sealada con color negro para ubicar a los pacientes fallecidos a los que se coloc previamente una tarjeta de ese color. La observacin de estos criterios, permitir asegurar que el Hospital estar en condiciones de iniciar la segunda fase, que se presenta durante el momento en que ocurre la emergencia, ya que con planeacin definida, difusin de los planes y capacitacin del personal se evita la improvisacin y se consigue el mximo aprovechamiento de los recursos.
B. FASE DE CONTINGENCIA.

En esta fase se activa el plan de atencin integral a la salud con calidad, eficiencia y oportunidad a las vctimas del siniestro. Notificacin En cuanto se recibe la notificacin del acontecimiento, la persona que recibe la noticia deber anotar los siguientes puntos: Tipo de desastre. Localizacin exacta (en el hospital o en su zona de influencia). Hora de ocurrencia de la contingencia. Tratar de identificar la magnitud del desastre. Tipo y estimacin del nmero de vctimas. Hora de recepcin de la notificacin. Identificacin y telfono del informante (para realizar el seguimiento). Avisar al personal de mayor rango, presente en el hospital en ese turno. La persona de mayor jerarqua, una vez corroborada la notificacin, activa el Plan de Contingencia correspondiente, en el que se contempla el uso del directorio para casos de emergencia y el manejo por el personal de los diferentes servicios de las tarjetas de accin especficas que permitirn enfrentar la contingencia. 98

 Mediante los sistemas de comunicacin especificados en el Programa de Atencin Hospitalaria en Casos de Desastre, localiza y convoca al cuerpo de gobierno del Hospital en el Centro de Mando, para definir acciones a seguir y alertar al resto del personal, para asumir las funciones que se les han asignado, mediante un sistema de alerta a travs de los medios de comunicacin interna o externa segn el caso. La alerta que se comunicar ser de tres tipos: Tipo 1 o Alerta Verde: Significa que la magnitud y el nmero de vctimas no rebasa la capacidad resolutiva del servicio de urgencias. Tipo 2 o Alerta Amarilla: La magnitud y el nmero de vctimas rebasa la capacidad resolutiva del servicio de urgencias y se requerir de apoyo de otros servicios del Hospital y expansin de reas cruciales. Tipo 3 o Alerta Roja: La magnitud y nmero de vctimas requieren la respuesta ntegra de la unidad, e inclusive de apoyos extra hospitalarios y extra institucionales. En este momento se modifican las actividades rutinarias del Hospital para dar prioridad a las generadas por la emergencia. Cada uno de los integrantes asume su responsabilidad, conforme a lo establecido en el Programa de Atencin Hospitalaria en Casos de Desastre y registrado en forma especifica en el Plan de Contingencia y sus Tarjetas de Accin correspondientes. Servicio de Urgencias El Responsable del TRIAGE interno deriva los pacientes al rea seleccionada segn la necesidad y gravedad de cada caso. Cabe mencionar que debe ser un profesional preferentemente capacitado para realizar esta tarea (Curso de ATLS y ACLS). Define las referencias a otros centros hospitalarios, previamente clasificados de acuerdo al color de la capacidad resolutiva. Determina la apertura de reas de expansin segn sea necesario En las reas de Alta Prioridad: se atienden pacientes en estado crtico con prioridad 1, o tarjeta roja, que requieren reanimacin cardio pulmonar o se encuentran en estado de choque; sern las reas mejor equipadas, se sugiere establecer binomios mdico-enfermera con capacitacin especifica (Preferentemente en ATLS) y entrenamiento mediante simulacros peridicos. En las reas de Prioridad Media: Se dar atencin inmediata a pacientes con prioridad 2, o tarjeta amarilla, que se encuentran en condiciones semi crticas y requieren de estabilizacin. En las reas de Baja Prioridad: Se lleva a cabo la atencin de pacientes de baja complejidad, prioridad 3 o tarjetas verdes, que presentan lesiones menores, que no necesariamente requieren hospitalizacin. Debe establecerse un rea amplia y aislada, designada con color Negro para la ubicacin e identificacin de un posible nmero importante de cadveres.

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Unidad de Ciruga Se aplican los criterios definidos en la fase previa y se suspenden las cirugas programadas para dar prioridad a lo que le canalizar el servicio de urgencias. Se incorpora paulatinamente el personal Mdico y de Enfermera de otros turnos, convocados para que las salas trabajen al 100%. Se Incrementa el nmero de camillas en las reas de expansin previstas para el manejo pre y post operatorio. Se revisa la suficiencia de material quirrgico, curacin y ropa y se activa el surtimiento del material de emergencia, que guarda el almacn, mediante los mecanismos previstos por el rea administrativa. Unidad de Cuidados Intensivos Se revisa a los pacientes encamados y se aplican los criterios para el egreso de los que por sus condiciones lo permitan, sin riesgo a su salud. Se establecen las reas de expansin predeterminadas y se solicita mediante el mecanismo previsto por el rea administrativa, el material considerado. Se mantiene comunicacin directa con el servicio de urgencias, para apoyo del rea. Servicio de Hospitalizacin Se aplican los criterios determinados en la fase previa al desastre para egresar al mayor nmero de pacientes que estn en condiciones de continuar su tratamiento en su domicilio y as disponer de camas; se agiliza el proceso de egreso-ingreso, cuidando de llevar el registro exacto de los casos para emitir listados reales e informar a familiares y autoridades sobre la ubicacin de cada caso. Prever la posibilidad de abrir las reas de expansin determinadas y solicitar , mediante el mecanismo previsto por el rea administrativa, el material considerado. Mantener comunicacin directa con el servicio de urgencias. Es conveniente recordar que la atencin que se brinda en todas los servicios, debe responder a los protocolos de atencin mdica establecidos.

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Servicios Auxiliares de Diagnstico Rayos X: Suspende las actividades rutinarias; solicita si fuera necesario, el apoyo de tcnicos de unidades de 1er. Nivel para trabajar al 100% de su capacidad; solicita mediante los procedimientos previstos por el rea administrativa del hospital, los insumos indicados y almacenados, que son necesarios para enfrentar la contingencia. Laboratorio: suspende las actividades rutinarias; solicita que se integre personal de otros turnos a los servicios clave para la toma de muestras y elaborar anlisis; mantiene comunicacin directa con el Servicio de Urgencias y el Centro de Mando; se solicita apoyo a otros laboratorios de unidades de primer nivel de atencin, para estar en condiciones de enfrentar la situacin de contingencia. Central de Equipos y Esterilizacin Revisa las existencias, acelera el proceso de esterilizacin; proporciona el abastecimiento continuo y permanente a los Servicios de Urgencias y de Ciruga, durante el estado de contingencia; solicita personal capacitado extra de otros servicios o del primer nivel de atencin, para la preparacin de material; solicita mediante los procedimientos previstos por el rea administrativa del hospital, los insumos previamente indicados y almacenados, que son necesarios para enfrentar la contingencia. Conservacin y Mantenimiento de Lneas Vitales Coordinar las brigadas de control de fluidos, comunicaciones y energticos. Apoyar a las brigadas crticas manteniendo personal extra. Mantener en funcionamiento ptimo la Casa de Mquinas. Solicita a poyo a otras unidades de primer nivel de atencin para estar en condiciones de enfrentar el estado de contingencia. Subdireccin Administrativa Facilita las acciones para abrir reas de expansin antes previstas; d autorizacin al almacn para el uso de los materiales y medicamentos, almacenados y separados para ser utilizados en casos de desastre, mediante los mecanismos previamente determinados. Solicita personal extra para apoyo de reas clave; localiza personal del hospital de otros turnos y los invita a incorporarse. Solicitar apoyo de personal a la Jurisdiccin o unidades de 1er. nivel. Coordina las brigadas de seguridad y las de mantenimiento de lneas vitales. Mantiene control estricto de la salida de bienes institucionales. Solicita apoyo de seguridad pblica para incrementar la seguridad interna y facilitar la vialidad en las reas de acceso de vehculos de emergencia.

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Trabajo Social o personal responsable de la Comunicacin Social Registra el ingreso de vctimas, mantiene el reporte mdico y la ubicacin de los pacientes llevados al hospital o trasladados a otros lugares. Informa peridicamente a familiares y autoridades que lo soliciten. Mantiene coordinacin con personal mdico para agilizar los trmites de hospitalizacin, traslado, alta de los previamente hospitalizados, alta de vctimas atendidas y manejo de cadveres. Tramita egresos e ingresos, notifica disponibilidad de camas por servicio, al Centro de Mando y solicita a otros hospitales de la zona, la ocupacin de camas y posible traslado de enfermos. Dietologa Valora la necesidad de incrementar el abasto de alimentos para cubrir dietas de pacientes y colaciones extra que se requiera para el personal que permanecer laborando; en caso de que algunas reas del hospital o cercanas a l se habiliten para personas damnificadas, estimar las necesidades de alimentos y establecer contacto con las autoridades civiles o militares para conseguir alimentos suficientes. Se revisarn las acciones para posible requisa de alimentos, para lo cual se coordinar con autoridades civiles y militares para esta accin. Otras acciones a seguir: Establecer comunicacin permanente con las autoridades civiles, militares y de Salud del Estado, para informar las necesidades, la evolucin y la respuesta proporcionada por la unidad, mientras dure el estado de contingencia. En caso de requerir el apoyo de otra unidad hospitalaria, establecer la comunicacin directa, indicando el tipo de ayuda solicitada. Establecer el mecanismo que permita proporcionar informacin veraz, suficiente y oportuna a familiares y medios masivos de comunicacin de manera confiable y objetiva, sin incrementar el pnico. El Director del Hospital debe elaborar un informe preliminar al final de cada turno, en el que indique las acciones realizadas, las necesidades de personal o de recursos materiales e insumos que hubo, situaciones no previstas o aquellas que merecen ser analizadas. Estos informes los enviar a las autoridades superiores y guardar copia para que el Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre, los revise y pueda complementar los Planes de Contingencia especficos.

C. FASE POSTERIOR AL ESTADO DE CONTINGENCIA

En esta fase se incluyen las actividades a realizar para el retorno a la normalidad en el plazo ms corto posible. La finalidad de esta etapa es evaluar si la respuesta de atencin fue acorde al volumen de la demanda, a las necesidades de las vctimas y a las expectativas del Plan de Proteccin Civil de la localidad que debe incluir las actividades siguientes: 1. El responsable de desactivar el Plan de Contingencia es el Director del Hospital. 102

2. Elabora un censo de los pacientes atendidos, especificando datos generales, el diagnstico y tratamiento. 3. Solicitar a cada servicio un informe de las actividades realizadas en la Fase de Contingencia; analizar y evaluar las acciones aplicadas, destacando las situaciones no previstas y la solucin establecida. 4. Se debe dar mantenimiento a todo el equipo utilizados en especial: Plantas de energa elctrica, de potabilizacin de agua y de soporte vital. 5. El Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre elaborar un informe global del resultado obtenido y lo turnar a travs del Director del Hospital a las autoridades Municipales, Jurisdiccionales y Estatales de Salud. 6. El Director del Hospital, en conjunto con las autoridades del Nivel Estatal, deber evaluar el Plan de Contingencia aplicado en la situacin de desastre, para identificar los problemas u omisiones que se presentaron, compararlas con lo planeado en las diferentes fases y realizar los ajustes necesarios para mejorar la respuesta. Para alcanzar mayor eficiencia al realizar este paso, se deben tomar en cuenta los siguientes puntos: El grado de eficacia alcanzado en la preparacin de las diferentes reas de expansin, para la atencin a los lesionados. Listado de instrumentos, aparatos y equipos requeridos en casos de emergencia. Tiempo de respuesta para establecer una gil referencia y contrarreferencia de pacientes, con base en el TRIAGE y los mecanismos previamente establecidos. El grado de organizacin y funcionamiento de las brigadas. La coordinacin entre los servicios del hospital. El resultado de las acciones planeadas y de las que se desarrollaron con base en las Tarjetas de Accin. Las situaciones no previstas y el grado de eficiencia en la solucin aplicada. La eficiencia de la comunicacin con el Centro de Mando y de este con los servicios del hospital, con las autoridades civiles, militares o de otras instituciones de Salud. Grado de operatividad en el enlace entre el Centro de Mando, con otras unidades intra y extrainstitucionales. 6. Se debe ratificar o modificar el Programa de Atencin Hospitalaria en Casos De Desastre y/o el Plan De Contingencia especfico, con base en los resultados obtenidos en la evaluacin 7. Es recomendable disear y poner en prctica cursos de sensibilizacin y capacitacin al personal, basados en la experiencia reciente, con la finalidad de reforzar la motivacin y capacidad de respuesta del personal, haciendo nfasis en los puntos que resultaron negativos en la evaluacin y que limitaron el logro de los objetivos. 8, En caso de haber recibido ayuda del exterior, es necesario llevar el inventario para organizar, devolver o distribuir el recurso sobrante, a las unidades o Instituciones que puedan requerirlo.

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PLAN DE ATENCIN MDICA EN CASOS DE UNA SITUACIN DE DESASTRE DENTRO DEL HOSPITAL

Dentro del Hospital existen situaciones que pueden poner en peligro el recurso humano, los materiales y el equipo, lo que obliga al Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre, a disear un dispositivo para enfrentar un evento que surja en el hospital. Aunque los pasos sealados son similares al Plan descrito anteriormente, se detallan con mayor precisin algunos aspectos y se insiste con fines didcticos en otros.
A. ACTIVIDADES A REALIZAR EN LA FASE ANTERIOR AL EVENTO

Conocer el entorno geogrfico con la finalidad de ubicar los elementos que pueden prestar apoyo al hospital en caso de requerirse la evacuacin total o parcial del establecimiento, para lo cual es conveniente marcar en un plano lo siguiente: Vas de comunicacin principales y alternas. Factores potenciales de riesgo: ductos de gases, industrias vecinas con materiales peligrosos o radioactivos, susceptibles de producir incendios, explosin que involucren al hospital; reas del hospital con riesgo de inundacin, conflagracin o de dao estructural por sismos, hundimientos, corrimientos de tierra, ciclones, tormentas tropicales etc. Unidades de Salud, pblicas y privadas, que puedan apoyar para el primer contacto y otras de segundo nivel de atencin, susceptibles de brindar apoyo en caso de inhabilitacin parcial o total de nuestra unidad, derivando a los pacientes con la clasificacin cromtica que identificar el tipo de apoyo que requiere de acuerdo con su condicin actual. reas que puedan ser acondicionados como albergues temporales, de servicios o de pacientes. Servicios pblicos municipales: compaa de luz, telfonos, estacin de bomberos, seguridad pblica, escuelas, centros de abasto de alimentos, Delegacin Poltica o Municipal, entre otros. Compaas proveedoras de servicios de agua, tanques cisterna, vveres, maquinaria pesada, entre otras.

Es indispensable conocer el sistema estructural de la unidad hospitalaria y favorecer la seguridad de los pacientes, de los visitantes, del personal y los bienes patrimoniales. Es necesario conocer el tipo de construccin empleada en el edificio, su cimentacin, las fuentes alternas de suministro de energa, existencia y condiciones de la planta de luz de emergencia, la capacidad de la cisterna, equipo de bombeo complementario y de tratamiento del agua, su ubicacin y la posibilidad de riesgo de contaminacin en caso de inundacin de la zona, autonoma de la casa de mquinas, entre otros. Est comprobado por organismos internacionales que el mayor nmero de lesionados en la etapa posterior al desastre, se debe a que los elementos no estructurales como son: plafones, anclajes, proteccin de lneas vitales, no cumplen con la seguridad requerida, por lo que se hace necesario que todas estas 104

estructuras estn adecuadamente protegidas y no ocasionen un desastre mayor. Ubicar en los planos de la unidad las siguientes sealizaciones: Zonas de Riesgo. Zonas de Seguridad interna y externa. Rutas de Evacuacin. Localizacin de Extintores e hidrantes. Areas de Estacionamiento Sitios donde se almacenan substancias peligrosas. Identificar una zona segura externa a la unidad hospitalaria, para que llegado el momento de trasladar a los pacientes y personal a esta rea, ubicar tambin el Centro de Mando e instalar los servicios de comunicacin necesarios que permitan el enlace continuo con las reas internas del hospital, o con las Autoridades Superiores. Actualizar peridicamente el directorio telefnico que incluya aquellos servicios pblicos y privados que puedan requerirse durante una contingencia, los servicios locales de bomberos, autoridades del hospital, la Jurisdiccin Sanitaria, del nivel Estatal de la Institucin, del personal del propio hospital por turnos que est capacitado y apoya al Programa de Atencin Hospitalaria en Casos de Desastre en situaciones de contingencia interna, entre otros. Realizar acciones peridicas de coordinacin y concertacin con los sectores pblico, privado y social que se encuentren en el entorno geogrfico a fin de concretar apoyos durante una emergencia interna del hospital. Elaborar las tarjetas de accin correspondientes a cada Plan de Contingencia interna, para todo el personal. Sealar en el hospital las rutas de evacuacin, acceso, salidas de emergencia, condiciones para el uso de elevadores y escaleras, entre otros; disponibilidad de medios para proporcionar informacin al 100% del personal que se encuentre en el inmueble en el momento de ocurrir un desastre. Integrar al personal especfico en brigadas y capacitarlos, ya que sern los responsables de realizar las acciones ante un desastre interno. Se requiere capacitacin en al menos 4 situaciones especficas: Evacuacin: Debe ser ejecutada por el personal previamente capacitado del hospital y coordinada por la Autoridad mxima en el rea de desastre. Combate de incendios, control de fluidos y energticos: A cargo del Jefe de Conservacin, quien selecciona a su personal de acuerdo a sus conocimientos, habilidades y destrezas y les d la capacitacin suplementaria que cada caso requiera. Soporte bsico de vida (ATLS): A cargo del Jefe de Urgencias o de personal capacitado en cursos de ATLS u otros que garanticen una respuesta eficaz ante situaciones de emergencia. Seguridad: a cargo del Subdirector Administrativo, quien realiza acciones 105

de capacitacin y adiestramiento en servicio, con el personal encargado de la vigilancia del inmueble, para que durante situaciones de emergencia se proteja tanto al personal, como a los pacientes y a los bienes institucionales, otorgando las garantas necesarias para llevar a cabo las tareas encomendadas, en un clima de seguridad. De ser necesario, establecer contacto con las autoridades civiles o militares, ante quienes gestionar lo conducente para conseguir apoyo y reforzar la seguridad del hospital. Para que todo lo anterior se lleve a la prctica es necesario: La difusin del programa de atencin hospitalaria en casos de desastre que contiene los Planes de Contingencia Intrahospitalaria a todo el personal, realizando la capacitacin y los ejercicios y simulacros, cuando menos dos veces al ao; se reafirma el conocimiento mediante plticas y cursos. Localizacin y sealamiento del equipo y zona de seguridad para casos de desastre. Establecer el calendario para las reuniones de los integrantes del Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastres. Desarrollar actividades para que el personal de salud planee, organice y seleccione las reas fsicas y recursos materiales que se puedan llegar a utilizar en caso de desastre interno. Elaborar listas que contengan los recursos indispensables para otorgar la atencin inmediata a las vctimas durante las primeras horas posteriores al desastre. Desde luego considerar medicamentos y material indispensable para los pacientes, entregndolas al Comit para su gestin. Establecer medidas para contar con un adecuado sistema de comunicacin interna y externa, que permitan a la unidad mdica emitir su informacin de alerta y le mantenga en comunicacin continua con las instancias necesarias, mediante el uso de radios de onda corta, banda civil o frecuencia modulada, voceadores, timbres, sirenas, etc. Identificar las estrategias conducentes para implantar y dar a conocer el programa de atencin hospitalaria en casos de desastre, para que todo el personal de la unidad identifique su participacin ante un desastre interno. Se sugiere realizar cuando menos 2 veces por ao simulacros de evacuacin.
B. ACTIVIDADES A REALIZAR EN LA FASE DE CONTINGENCIA

En esta fase se activa el Plan de Contingencias ante un desaste Interno. La finalidad es obtener una respuesta eficiente y oportuna del personal para salvaguardar la integridad de los pacientes, visitantes y bienes materiales de la unidad mdica. En cuanto se recibe la noticia de que existe la amenaza o se ha producido un desastre interno, el Director o la persona con mxima autoridad que se encuentra en el hospital en ese momento, deber recabar la siguiente informacin: 106

 Identificar el No. telefnico o extensin del informante para verificar los datos proporcionados. Tipo de desastre. Localizacin exacta. Hora de ocurrencia. Tipo y nmero de vctimas. Hora de recepcin del informe. Con la informacin recibida, evaluar la magnitud del desastre. Una vez corroborada la informacin se activa el Plan de Contingencias especfico contenido en el Programa de Atencin Hospitalaria en Casos de Desastre, por la autoridad con mxima jerarqua en el hospital a la hora de ocurrir la amenaza o la situacin de desastre. Notificar el siniestro a las autoridades correspondientes. Convocar al personal directivo y ubicar el Centro de Mando en el rea identificada previamente como segura, ya sea dentro del hospital o en un rea inmediata a el, para iniciar las actividades de coordinacin, normar criterios y acciones a seguir, acordes a los planes previos, anotados en las Tarjetas de Accin. Alertar al personal sobre el tipo de desastre al que se enfrenta la unidad, con la finalidad de que la respuesta sea organizada e intervenga nicamente el personal indispensable de acuerdo a la magnitud del desastre. Participacin del personal con base en lo sealado en sus Tarjetas de Accin. Activacin de las brigadas de acuerdo al tipo de desastre. En caso de requerirse la evacuacin del hospital de manera parcial o total, el Jefe de cada Servicio en conjunto con sus mdicos y enfermeras, colaborarn con la brigada de evacuacin, ayudarn a pacientes y familiares para desalojar el rea, para lo cual se recomienda seguir los siguientes puntos: Iniciar por los pisos superiores. Salvaguardar los artculos prioritarios del paciente: prtesis, anteojos, etc. Que cada paciente lleve su Expediente Clnico. De ser posible darle tambin los Medicamentos de uso inmediato y urgente. Un brigadista responsable de la evacuacin se colocar al frente y guiar en la ruta de evacuacin; otro al final es el responsable de revisar cada cuarto y rea para garantizar que nadie quede en el piso. Se trasladar temporalmente a los pacientes, material y equipo a los sitios previamente designados en el Plan de Contingencia especfico. Se alertar a las unidades de salud y otros elementos de apoyo para que se preparen a la posible recepcin de pacientes. 107

Se llevar un registro cuidadoso del destino de los pacientes referidos ya sea a hospitales, albergues o a su domicilio. Se mantendr comunicacin continua entre el Centro de Mando y los diferentes servicios del hospital. Es necesario verificar que el conmutador quede libre de llamadas telefnicas ajenas a la emergencia, con el propsito de mantener un adecuado flujo de informacin.
C. ACTIVIDADES A REALIZAR POSTERIORES A LA CONTINGENCIA

En esta Fase se incluyen las actividades a realizar para el retorno a la normalidad en el plazo ms corto posible; adems es necesario efectuar una evaluacin de la respuesta de la atencin, que proporcion cada servicio, si sta fue acorde a las necesidades de las vctimas y debe seguir los siguientes aspectos: El Director de la Unidad ser el encargado de desactivar el Plan de Contingencia. Una vez que los responsables de evaluar los daos al inmueble, indican las condiciones del hospital se toman las decisiones correspondientes, si es seguro, el hospital puede retornar a su actividad normal, o bien en el caso de que las instalaciones sean inseguras, se deber referir a los pacientes a la unidad mdica correspondiente, de acuerdo al sistema de referencia previsto en el Plan de Contingencia Se elabora un censo de los pacientes, especificando datos generales y el lugar a donde fueron trasladados Se solicita a cada servicio y brigada un informe de las actividades realizadas, los resultados alcanzados, las situaciones no previstas y las medidas aplicadas para su solucin. Se elabora un informe global del resultado obtenido, turnndolo a las Autoridades Estatales, guardando copia para conocimiento y anlisis de los integrantes del Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastres. El Director junto con el personal que integra el Comit, evaluar el Plan de Contingencias, para identificar los problemas u omisiones que se hayan presentado, comparndolas con lo planeado. De esta manera se podrn corregir o mejorar las acciones propuestas, para lo cual debern tomarse en cuenta las siguientes consideraciones: Eficacia en la preparacin de las reas externas, las vas de escape, la sealizacin, etc. Agilidad en la referencia de pacientes. Organizacin en la evacuacin de la unidad. Tiempo en el que se desarroll la evacuacin de la unidad. 108

Coordinacin con otras unidades de salud de apoyo. Efectividad de las acciones realizadas con base en las Tarjetas de Accin. Enlace y coordinacin con el Centro de Mando. Enlace del Centro de Mando con unidades extra institucionales.

Con base en los resultados se disea y pone en prctica la capacitacin del personal.

COMIT DE INSUMOS

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Comit de Insumos

VI. COMIT DE INSUMOS Introduccin De acuerdo con las recomendaciones de modernizacin administrativa que ha formulado la Secretara de Salud en la materia, se ha establecido un Consejo Inter institucional sobre Insumos con el propsito de definir los criterios sobre los cuales habr de realizarse la adquisicin, guarda, optimizacin y procedimientos de control de Insumos para la Salud. En ste se ha considerado la denominacin genrica de los medicamentos y material de curacin o consumo, las condiciones sanitarias que deben reunir la guarda, transportacin y procedimiento para su destruccin sin omitir reactivos, placas radiolgicas y an equipo. El Consejo hace nfasis en buscar el procedimiento idneo para el abastecimiento sistemtico de medicamentos, materiales de curacin y consumo, de acuerdo a una buena planeacin que evite el desabasto y a la vigilancia cuidadosa sobre la potencia, caducidad y reservas en el Almacn y los Servicios. En el Acuerdo Secretarial No. 9 se establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que prestan Servicios de Salud, debern apegarse a lo dispuesto en el Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos, mediante el que se seleccionarn y codificarn los insumos necesarios para apoyar en la prevencin, tratamiento e investigacin de los problemas de salud, de acuerdo con el nivel resolutivo del hospital. Estos elementos sern la base sobre la que el Comit Tcnico de Insumos deber trabajar. 1. Definicin El Comit de Insumos es el rgano asesor del cuerpo de gobierno y del personal responsable de brindar la atencin mdica del hospital, que investiga y aplica las normas y lineamientos que regulan la adquisicin de medicamentos, material de curacin, materiales de consumo, de aseo, instrumental, equipo mdico y otros que garanticen la correcta prestacin de los servicios. Propone a las instancias superiores la inclusin o exclusin de insumos a los cuadros bsicos de medicamentos, material de curacin y consumo, as como de equipamiento del Sector Salud. Vigila el uso correcto de antibiticos, psicotrpicos y dems medicamentos en el mbito hospitalario. Colabora con el rea administrativa del hospital para lograr niveles adecuados de abastecimiento, almacenamiento y distribucin de los insumos. 2. Objetivo Optimizar la adquisicin oportuna y suficiente; as como, el uso correcto de los diferentes insumos necesarios para el adecuado manejo de la atencin mdica 111

Comit de Insumos

otorgada en el Hospital, as como de los consumibles y material para el diagnstico y tratamiento, evitando las prescripciones no profesionales, ni ticas, la compra de instrumental o equipo no til para la patologa que atiende el hospital o para el nivel resolutivo del mismo; evitando la falta de insumos y facilitando el mximo aprovechamiento de los recursos. 3. Organizacin

Por su importancia en generar los insumos indispensables para el buen funcionamiento de la unidad hospitalaria, el Comit de Insumos debe sesionar al menos una vez al mes para revisar los casos especficos que seleccionarn los jefes de servicios o de departamento clnico, as como los reportes sobre el consumo de insumos de segunda eleccin, o bien las alternativas en el uso de insumos de reciente disponibilidad o que an no son admitidos en el Cuadro Bsico de Insumos del Sector Salud. Este Comit debe mantener estrecha coordinacin con todos los Comits del Hospital. Si una situacin imprevista, o un acontecimiento como el de desastres lo justifica, el Comit debe coordinarse inmediatamente para el abasto mesurado de los insumos a requerir. 3.1 Integracin del Comit Director de la unidad. Subdirector Mdico en hospitales de ms de 60 camas, En hospitales de menor nmero de camas, el Jefe de Hospitalizacin y Enseanza. Subdirector Administrativo o Administrador. Jefes de los Servicios Clnicos, Jefe de enfermeras, Jefe de Residentes, Un miembro del patronato (cuando exista), Jefe o Responsable del Almacn. En hospitales de menos de 60 camas, el personal designado por el Director.

Presidente: Coordinador: Secretario: Vocales:

3.2.Funciones Del Comit: Garantizar el abasto suficiente y el uso ptimo de los diferentes insumos para contribuir a mejorar la calidad de la atencin que brinda el hospital a la poblacin usuaria. Colaborar con el rea administrativa a integrar sistemas de informacin precisos de los fondos fijos de medicamentos, material de curacin, de los auxiliares de diagnstico y consumibles de uso hospitalario y de su adecuado nivel de abastecimiento. Revisar los expedientes de casos especiales hospitalizados, en los que se utilizan medicamentos de alto costo o con efectos colaterales de alto riesgo, para corroborar y validar o en su caso sustituirlos, previa pltica con el mdico tratante. Verificar que se establezcan y operen con eficiencia los mejores procedimientos para la adquisicin, el almacenamiento, la conservacin, preparacin y distribucin de los insumos, comprobando la correcta operacin del ciclo del abastecimiento, de la elaboracin de los fondos fijos por servicio, los controles de entrada y salida del 112

Comit de Insumos

Almacn, el porcentaje alcanzado de suministros, as como el control de las fechas de caducidad de los medicamentos, el material de curacin, de los auxiliares de diagnstico y los consumibles con la frecuencia que sea necesaria. Proponer en coordinacin con la administracin de la unidad, los mecanismos de control y respuesta para que se tenga abasto adecuado de insumos las 24 horas. Disear un cuadro bsico de insumos para botiquines de urgencias de algunos servicios que por el movimiento de pacientes, requieren cantidades suficientes para la atencin durante 24 horas, das festivos y fines de semana. Este cuadro bsico de urgencias debe considerar los insumos para equipo diagnstico y de soporte de vida. Recibir las propuestas y bases tcnicas del cuerpo mdico del hospital, relativas a la inclusin de nuevos insumos y retiro de los que se consideren inapropiados, para que sea el conducto para enviar la informacin tcnica que sustente la propuesta dirigida a la Comisin de Cuadros Bsicos del Sector Salud. Coadyuvar con la administracin de la unidad, para un adecuado control de los insumos que contengan estupefacientes o sustancias psicotrpicas, facilitando su uso debidamente controlado en todos los turnos. Investiga y aplica las NOM en el mbito de su competencia. Difundir las Leyes, Reglamentos y NOM en el mbito de su competencia, as como verificar su observancia. De los Miembros Integrantes del Comit: Presidente: Vigilar el cumplimiento de los lineamientos que rijan las funciones del Comit. Establecer los mecanismos para que la unidad permanentemente cuente con los insumos requeridos para el buen funcionamiento de la unidad, de acuerdo a una bien planeada calendarizacin. Normar la conducta a seguir de acuerdo a las estrategias recomendadas por los integrantes del Comit a fin de resolver la problemtica de desabasto de la unidad. Coordinador: Presentar al Presidente del Comit los asuntos a tratar en forma prioritaria, concernientes al abasto de insumos, programa de suministros, adquisiciones, uso racional de recursos, etc. Disear las estrategias que por consenso se determinen para corregir las desviaciones de desabasto detectadas, o por negligencia, uso inadecuado de recursos.

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Comit de Insumos

Coordinar los trabajos para definir el abasto de insumos en general, con base en el POA, para el consumo de los diferentes servicios. Vigilar que el programa de abasto a los Servicios sea oportuno y completo. Mantener una coordinacin estrecha entre los diferentes Comits.

Secretario: En su calidad de Subdirector Adminstrativo del Hospital, vigilar el uso racional de los recursos e insumos para la adecuada prestacin de los Servicios. Elaborar la agenda de trabajo de cada reunin y levantar el acta correspondiente, llevando un cuidadoso seguimiento de los compromisos y recomendaciones presentadas por el Comit. Establecer los mecanismos para el funcionamiento permanente del Comit.

Vocales: Elaborar el Programa Anual de Suministros. Participar en forma rotatoria en la revisin de las solicitudes especficas. Participar en la evaluacin general de las solicitudes y en la discusin de acciones, criterios y procedimientos en su caso. Sugerir acciones o programas en la adquisicin y abasto para mejorar la atencin mdica. Revisar y emitir la opinin tcnica en aspectos de costo-precio para las compras consolidadas de insumos. Participar en la elaboracin anual del Programa de Adquisiciones para ejercer. 4. Operacin En coordinacin con los Comits de Calidad de la Atencin Mdica, Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal, de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales y de Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica: Evitar el uso de frmacos de dudosa eficacia teraputica y de aquellos que todava se encuentren en proceso de investigacin o experimentacin, salvo en el caso de protocolos aprobados. Conocer las desviaciones en la utilizacin de medicamentos de segunda eleccin, para corregir su uso. Revisar las recetas mdicas que se expidan en los servicios y que contengan insumos que estn fuera del cuadro bsico, a fin de evaluar si es procedente su indicacin o utilizacin, informando a los jefes o responsables de servicio su opinin al respecto. Examinar, estudiar y evaluar la informacin recibida sobre insumos, a fin de dictaminar los proyectos que se requieran de investigacin en farmacologa clnica. Colaborar con el Comit de Infecciones y de Enseanza e Investigacin para evitar el abuso de antibiticos en manejos profilcticos. El Comit Tcnico sesionar mensualmente y en forma rotatoria convocar como miembros temporales a otros los Jefes de Servicio, que tambin participan 114

Comit de Insumos

directamente en la operacin del Hospital con el propsito de escuchar necesidades y problemas de desabasto como: Laboratorio, Dietologa, Mantenimiento, etc. Estos miembros temporales elaborarn un listado de los problemas de desabasto de medicamentos, material de curacin y otros insumos por servicio; que llevarn a las reuniones convocadas por el Comit para su anlisis y por consenso se determinen las alternativas de solucin a esta problemtica (Anexo 12). Anualmente deber elaborarse el Programa de Adquisicin y Abasto tomando en cuenta las necesidades de los diferentes servicios, considerando en ste, mrgenes de seguridad para estar en condiciones de apoyar programas como el de urgencias y desastres. El Comit levantar una Acta de Sesiones y establecer responsabilidades, sobre desabasto, llevndose un seguimiento de los compromisos hasta su solucin. 5 Informacin

El Presidente del Comit rendir un Informe Mensual al Titular de los Servicios de Salud de la Entidad, con los resultados del cumplimiento de las funciones desarrolladas por el Comit para su conocimiento y evaluacin (Anexo 3). El Coordinador Estatal o Responsable designado de la Atencin Hospitalaria, conjuntar los informes mensuales recibidos de este Comit, que sern objeto de un anlisis para que el Titular dicte las medidas complementarias ante la situacin presentada (Anexo 4). Los Servicios de Salud del Estado, enviarn un resumen ejecutivo cuatrimestral a la Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud, con los datos relevantes de las actividades de este Comit en la entidad, evaluando los avances, destacando los datos relevantes y la problemtica presentada, as como su solucin.

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Comit de Insumos

ANEXO 12 SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD COMITS TCNICO MDICOS HOSPITALARIOS COMIT DE INSUMOS PROBLEMAS DETECTADOS POR SERVICIO

HOSPITAL__________________________________________ Fecha __________________________________________ SERVICIO No PROBLEMA MEDICAMENTOS MATERIAL DE CURACION MATERIAL DE CONSUMO INSTRUMENTAL O EQUIPO

Para uso exclusivo del Comit

Hoja 1 de ___

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Comit de Insumos

ANEXO 12
REVERSO

SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD COMITS TCNICO MDICOS HOSPITALARIOS COMIT DE INSUMOS

ALTERNATIVAS DE SOLUCIN
SERVICIO No. PROB. RESPONSABLE

ALTERNATIVAS DE SOLUCIN

Hoja 2 de ____

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COMIT DE ENSEANZA, INVESTIGACION CAPACITACION Y ETICA

Comit de Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica

VII. Introduccin

COMIT DE ENSEANZA, INVESTIGACIN, CAPACITACIN Y TICA

De conformidad con lo establecido en los Artculos 89 a 93 de la Ley General de Salud, corresponde a la Secretara de Salud y a los Gobiernos de las Entidades Federativas en sus respectivos mbitos de competencia, promover actividades tendentes a la formacin, capacitacin y actualizacin de los recursos humanos, otorgando facilidades para la enseanza y capacitacin en servicio, en los establecimientos de Salud. El Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000 establece que elevar el potencial productivo de la fuerza laboral y propiciar su desarrollo, constituye un objetivo para alcanzar el crecimiento sostenido de la productividad; con ese fin resulta estratgico impulsar las oportunidades de formacin tcnica y capacitacin de los trabajadores de la salud. El Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000 prev que para la consecucin de los objetivos en esta materia, es necesario que toda accin encaminada a brindar a la poblacin una mejor atencin, debe ir acompaada de la preparacin y capacitacin permanente del personal que ejerce los servicios de salud. La Investigacin para la Salud comprende el desarrollo de acciones encaminadas al conocimiento del proceso biolgico y psicolgico de los seres humanos; a la identificacin de los vnculos entre las causas de enfermedad, la prctica clnica y la estructura social en la que se desenvuelven y coexisten la poblacin, las unidades que otorgan los servicios de salud y los prestadores de estos servicios. Con la investigacin se tiene la oportunidad de estudiar no slo problemas de tipo general existentes en alguno de los mbitos de la atencin mdica, sino que al establecer mecanismos especficos de investigacin operativa, se busca mejorar los servicios que se imparten en la propia unidad de atencin hospitalaria. Es por tal motivo, que en cada uno de los mbitos de responsabilidad y desempeo, la Secretara de Salud favorece a travs de su estructura fsica y humana la Investigacin en Salud en sus cuatro importantes componentes que son: Bsica, Clnica, Epidemiolgica y de Servicios de Salud; aportando con cada una de ellas la oportunidad de estudiar el comportamiento de los factores que inciden en la presentacin de problemas y daos a la salud, para lograr la instrumentacin de acciones de prevencin, control y mejora de los servicios que se imparten, tomando en cuenta como parte sustantiva a la poblacin beneficiaria y demandante de la atencin mdica y aplicando siempre los principios ticos y de respeto en cada actividad.

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Comit de Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica

Definicin El Comit de Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica es el responsable de analizar y evaluar la aplicacin de los programas de docencia mdica y paramdica, diseados para la formacin de personal y para superar o corregir deficiencias detectadas en la operacin, por otros Comits. Supervisa y valida protocolos de investigacin. En materia de tica es el responsable de vigilar el cumplimiento de los principios deontolgicos y biotico-mdicos y de solicitar al responsable del rea de enseanza se elaboren los programas de capacitacin continua para el personal que participa en la atencin de los pacientes. 1. Objetivo Elevar la calidad de la atencin mdica, a travs de vigilar el cumplimiento y aplicacin de los programas de docencia, capacitacin continua e investigacin operativa. Promover que en los servicios de atencin mdica que se otorgan a los pacientes, con la complejidad que en la poca resulta del creciente conocimiento cientfico, el avance tecnolgico, los cambios socio-econmicos y legales que sobre ella inciden, el personal de salud mantenga presentes los principios deontolgicos y bioticos. Contribuir a que el personal mdico tome conciencia de que su responsabilidad cientfica y la eficiencia para atender a los enfermos, radica en la buena relacin mdico-paciente.

2. Organizacin La capacitacin, investigacin y enseanza deben existir en todas las unidades hospitalarias, independientemente del tamao y complejidad de la unidad. El Comit es un rgano que apoya a la Jefatura de Enseanza para planear programas especficos y organizar acciones de aprendizaje dirigidas tanto a profesionales en formacin, como a la base trabajadora con educacin continua. La enseanza mdica hospitalaria estar a cargo del Jefe de Hospitalizacin y Enseanza e Investigacin o del Jefe de Departamento de Educacin Mdica que ser el encargado de organizar que se imparta la docencia al personal becario. El Comit brinda asesora para el desarrollo de proyectos de investigacin biomdica, epidemiolgica, de servicios de salud; as como evala y valida los protocolos de investigacin y cursos formativos que se realizan en el hospital.

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El Comit cuida que en el diseo del protocolo presentado para su consideracin y en el desarrollo de el mismo, cuando involucre a seres humanos, estn claramente formulados los principios de tica; tomando en cuenta los siguientes aspectos: En cada proyecto de investigacin biomdica que involucre a seres humanos se deben establecer los posibles riesgos predecibles a corto, mediano y largo plazo, as como los posibles beneficios para el sujeto de la investigacin. En cualquier investigacin aplicada a seres humanos, cada sujeto participante debe ser informado acerca de los propsitos, mtodos, beneficios anticipados y peligros potenciales del estudio y las molestias que le puede ocasionar. El sujeto tendr la libertad de abstenerse de participar o dar su autorizacin, mediante la firma de un documento de consentimiento informado, en el que se detallan los aspectos antes sealados. El protocolo de investigacin deber contener siempre un estipulado de las condiciones ticas involucradas, que fueron consideradas analizadas y aprobadas por el Comit El mdico podr combinar la investigacin mdica con la atencin profesional, con el propsito de adquirir nuevos conocimientos mdicos para la prctica clnica, slo en la medida en que la investigacin mdica se justifique por su potencial valor diagnstico o teraputico para la prctica mdica. 2.1 Integracin Director de la unidad. Subdirector Mdico en hospitales de 60 camas y ms. Jefe de Hospitalizacin y Enseanza en hospitales de menos de 60 camas. Secretario: Jefe de Enseanza e Investigacin en los hospitales de 60 camas y ms, o persona designada por el Director en los hospitales de menos de 60 camas. Vocales: Responsable de los Servicios de Atencin Mdica, Responsable de Urgencias, Jefe de los Servicios o Responsable de Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento, Jefa de Enfermera, Jefa de Trabajo Social, Jefe de Residentes. Subdirector Administrativo y responsable del rea de Recursos Humanos. En hospitales de menos de 60 camas, el personal designado por el Director. 2.2 Funciones Del Comit: Promover la docencia de las ciencias de la salud, la investigacin cientfica y tecnolgica y la conducta tica del personal mdico y paramdico del hospital. Presidente: Coordinador:

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Planear los cursos, talleres, seminarios y conferencias, intra y extra hospitalarias dirigidos a personal de la salud, que modifiquen positivamente o resuelvan problemas detectados en el que hacer mdico por ste y por otros Comits. Coadyuvar en la deteccin de las necesidades de capacitacin del personal mdico, paramdico, tcnico y administrativo, con base en necesidades sentidas en la operacin de los servicios mdicos. Mantener estrecha relacin con los otros Comits a efecto de implementar medidas de enseanza, investigacin y capacitacin para resolver problemas detectados. Proponer acciones o programas en casos individuales o generales para mejorar el nivel de enseanza y las acciones mdicas. Emitir la opinin tcnica sobre los aspectos ticos de las investigaciones propuestas, mediante el anlisis de riesgos y beneficios que garanticen la seguridad y derechos de los sujetos de investigacin. Evaluar y validar los proyectos de investigacin biomdica con el propsito de que se ajusten a principios deontolgicos. Analizar los aspectos legales, tcnicos y cientficos que se describan en los protocolos, cuidando que el mtodo utilizado no afecte en ningn momento los derechos de la poblacin involucrada. Dar juicios de carcter tico profesional y biotico de los proyectos de investigacin. Otorgar un juicio tico y biotico de la calidad de la atencin y servicios que se brindan a los pacientes, en coordinacin con los otros Comits Tcnico Mdicos. Participar en la solucin de casos particularmente complejos que impliquen decisiones con un peso moral. Difundir y aplicar las Leyes, Reglamentos y NOM en el mbito de su competencia.

De los Miembros Integrantes del Comit Presidente:

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Vigilar el funcionamiento del Comit en el desarrollo de programas de educacin continua del personal mdico, paramdico y becario adscrito a la unidad hospitalaria Fomentar la capacitacin permanente del personal. Determinar con su voto de calidad la autorizacin de protocolos de investigacin. Vigilar que los procedimientos mdicos y quirrgicos determinados por la unidad, se realizan conforme a criterios de tica por el personal de base y becario.

Coordinador: Mantener coordinacin con los otros Comits (De Calidad de la Atencin Mdica, Infecciones Nosocomiales, Mortalidad Hospitalaria, etc.), a efecto de promover cursos especficos de educacin mdica, capacitacin continua e investigacin operativa. Vigilar que la educacin mdica continua que se otorga al personal becario, se apegue a los lineamientos marcados en su programa. Participar en el anlisis de propuestas de protocolos de investigacin que por consenso del Comit deben autorizarse o en su caso, rechazarlos si no cumplen con los requisitos metodolgicos y de tica.

Secretario: Promover la realizacin de cursos de capacitacin para todo el personal. Brindar asesora al personal mdico y paramdico para el diseo de protocolos de investigacin. Participar en la organizacin y ejecucin de cursos de capacitacin y proyectos de investigacin. Mantener coordinacin estrecha con los Comits instalados en la unidad hospitalaria, particularmente con los de Calidad de la Atencin e Infecciones Nosocomiales. Llevar ante el Comit los proyectos de investigacin para su anlisis y posterior autorizacin. Establecer la metodologa de anlisis que se aplicar para la revisin de protocolos.

Vocales: Participar en la elaboracin del Programa Anual de trabajo del Comit. Valorar el Programa Anual de Trabajo de Enseanza, Capacitacin e Investigacin de la Unidad. Apoyar al Departamento de Enseanza para que la capacitacin del personal becario sea conforme a lo sealado en los lineamientos. Verificar en coordinacin con el Comit de Calidad de la Atencin Mdica, que los procedimientos mdicos y quirrgicos aplicados en la unidad se ajusten a las indicaciones propeduticas. Fomentar la investigacin clnica, epidemiolgica y de servicios de salud entre el personal, cuyos resultados coadyuven en una mejora de la calidad de la atencin.

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4.

Evaluar los resultados obtenidos de los protocolos de investigacin y dictar recomendaciones para su difusin y aplicacin. Evaluar en coordinacin con el Comit correspondiente, las quejas y la prctica del personal de la salud desde el punto de vista deontolgico y biotico. Proponer las acciones correctivas y estrategias que en cada caso procedan. Operacin

El Comit sesionar una vez al mes, considerando tiempos para cada uno de sus componentes: la educacin continua, la docencia la validacin de protocolos y el anlisis de los problemas ticos derivados de la atencin mdica. Debern registrarse en un Acta los Compromisos tomados por el Comit y dar seguimiento a cada uno de ellos hasta su solucin. El Jefe de Enseanza en su calidad de Secretario, presentar ante el Comit las propuestas de capacitacin, educacin continua e investigacin que se vayan a realizar en el hospital para obtener mediante el consenso, la autorizacin y presupuesto. Como investigaciones se aceptarn las biomdicas, las operativas de servicios de salud, las epidemiolgicas, las de trabajo social, etc. (Anexo 13). El Comit tendr bajo su responsabilidad la vigilancia de la capacitacin continua del personal de la unidad. En coordinacin con el Comit de Mortalidad Hospitalaria y el Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales, se debe estimular el desarrollo de investigacin bsica, clnica, epidemiolgica y operativa, con atencin particular a los factores de riesgo para la adquisicin de este tipo de patologa hospitalaria. Los resultados de estas investigaciones debern ser discutidos en el seno del Comit con el objeto de evaluar y mejorar las actividades de prevencin dentro de la unidad. Los estudios de investigacin se deben efectuar con base en los principios cientficos y ticos, de acuerdo con lo que seala al respecto la Ley General de Salud y su Reglamento en materia de investigacin. Los problemas deontolgicos y ticos en que incurra el personal, detectados en el proceso de la atencin por los otros Comits, sern abordados para su anlisis y recomendaciones por este Comit. 5. Informacin El Presidente del Comit rendir un informe mensual al Titular de los Servicios de Salud de la Entidad con los resultados del funcionamiento del Comit, para su conocimiento y evaluacin.

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El Coordinador Estatal o Responsable designado de la Atencin Hospitalaria, conjuntar los informes recibidos de cada unidad hospitalaria, que sern objeto de un anlisis para que el Titular dicte las medidas complementarias ante la situacin presentada.

Los Servicios de Salud del Estado, enviarn un resumen ejecutivo cuatrimestral a la Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud, con los datos relevantes de las actividades de este Comit en la entidad, evaluando los avances, as como la problemtica detectada y su solucin.

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ANEXO 13 SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD COMITS TCNICO HOSPITALARIOS COMIT DE ENSEANZA, INVESTIGACIN, CAPACITACIN Y TICA PRESENTACIN DE CASOS

Sesin nmero_________________________________________________________ Anlisis de los casos: ____________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Necesidades de capacitacin detectadas: ____________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Programa (s) de enseanza revisados: ______________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Protocolos (s) de investigacin revisados (s): _________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Problema (s) Deontolgicos: ______________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Nombre, cargo y firma de los participantes del Comit. Presidente___________________________ Coordinador________________________ Secretario___________________________ Vocal _____________________________ Vocal______________________________ Vocal ______________________________

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Esta edicin fue revisada y actualizada por la Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud, publicada en el mes de diciembre de 1999, por el grupo de trabajo encabezado por su Titular:

DRA. GEORGINA VELZQUEZ DAZ Grupo de trabajo: DR. HUMBERTO VARGAS FLORES DR. ERNESTO DAZ DEL CASTILLO CALZADA DR. JORGE ANTONIO MALPICA Y RINCN DR. FRANCISCO JOS MARTNEZ GUTIERREZ DRA. ELENA TREJO FLORES DR. RICARDO VIGURI URIBE DRA. ANA MA. VZQUEZ ESPINOZA DR. JOS LUIS CANTON GARCA DR. RODOLFO CAMPOS GONZLEZ DR. JOS FIGUEROA KIM

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