Libro Asma B

El asma en atencin primaria
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Deberemos tener presentes otros eventos que pueden llevar por su similitud clnica a ser tomados por crisis asmticas: Agudizacin del EPOC TEP ( Tromboembolismo Pulmonar) Aspiraciones recurrentes Edema Agudo de Pulmn Obstruccin de vas areas centrales Miscelnea: - Sndrome carcinoide - Vasculitis - Fibrosis Qustica - Sndrome de hiperventilacin-ansiedad.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA El tratamiento va a depender fundamentalmente de la severidad del episodio, y nos ser de vital importancia valorar la respuesta inicial al tratamiento. Los pilares bsicos del tratamiento de la crisis asmtica en atencin primaria son4: Altas dosis de Beta2 agonistas (inhalados si es posible). Esteroides orales o parenterales. Oxigenoterapia. BETA-2 AGONISTAS El uso de los Beta2 agonistas ( salbutamol o terbutalina) debe considerarse como tratamiento de primera lnea en las crisis asmticas. (Grado A 4) El uso de los Beta2 agonistas produce un rpido regreso del broncoespasmo con mnimos efectos secundarios. Su uso previo en forma inhalada no excluye un buen resultado para el tratamiento de las crisis asmticas. 105
No existen diferencias en cuanto a eficacia entre Salbutamol o Terbutalina. (Grado A.14,15,16 ) Los broncodilatadores deben ser administrados por va inhalada preferentemente a la va parenteral siempre que esto sea posible17,18. Las dosis pueden administrarse repetidamente, dependiendo de la respuesta clnica del paciente ( pulso, frecuencia respiratoria y FEM). Pueden ser administrados usando distintos sistemas de inhalacin: Cartuchos presurizados, polvo seco, cmaras espaciadoras, nebulizadores hmedos. La administracin de Beta 2 agonistas mediante cartucho presurizado ms cmara espaciadora es equivalente a la administracin mediante nebulizadores para el tratamiento de las crisis, siempre que estas no sean crisis con riesgo vital. (Grado A26) En los casos de asma severa aguda y de riesgo vital, la forma de administracin recomendada ser en nebulizaciones. (Grado B19) Las dosis del beta2 a administrar para revertir una crisis asmtica recomendadas: Nebulizaciones: 5mg de Salbutamol o 10 mg de Terbutalina en 2-3 ml de suero fisiolgico. Repetir si la respuesta no es satisfactoria a los 15-30 m. En nios < 5 aos, las dosis serian de 2,5mg de Salbutamol) o de 5 mg de Terbutalina. Cartuchos presurizados: De 5 a 10 inhalaciones de Salbutamol con cmara espaciadora. Repetir si la respuesta no es satisfactoria en el intervalo de 15-30 m.
Deberemos ajustar las dosis de acuerdo al seguimiento clnico, mejora del FEM y de los sntomas, porque una vez conseguida la remisin de la crisis la administracin continuada del beta2 no conseguira beneficios y si un aumento de los efectos secundarios. Los Beta 2 agonistas por va parenteral no estn indicados en la mayora de los casos, sin embargo en casos de riesgo vital o cuando la va inhalatoria est reducida, pueden tener eficacia. En estos casos puede ser til la admi-
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nistracin subcutnea de salbutamol (Salbutamol en ampollas. Una o media ampolla subcutnea) e incluso de adrenalina. OXIGENOTERAPIA Deberemos tener presente que los pacientes con asma agudizada severa o con ataques de riesgo vital, estn hipoxicos9. En estos casos debemos administrar altas dosis de oxigeno a travs de mascarilla facial con reservorio en la mayora de pacientes. (Grado B 4) Las mascarillas de oxgeno con reservorio son de gran utilidad ya que nos sirven para nebulizar la medicacin al mismo tiempo que suministran oxgeno al paciente. En la mayora de casos, la hipoxemia se asocia con la hipocapnia secundaria a hiperventilacin, pero en casos de asma severa o de riesgo vital la PCO2 puede estar en cifras normales, por lo que no habra contraindicacin del uso de oxigeno a altas dosis. (Grado B20,21) Deberemos tener presentes en pacientes mayores de 50 aos, la posibilidad de que se trate de EPOC agudizada, por lo que en estos casos la retencin de CO2 puede estar elevada y la oxigenoterapia a elevadas dosis puede ser perjudicial. (Grado B22) CORTICOIDES SISTEMICOS Los corticoides sistmicos han demostrado su eficacia para aliviar la inflamacin que esta presente en la agudizacin asmtica. Sin embargo su accin no comenzar hasta al menos 60-90 minutos tras su administracin. No obstante deben ser administrados lo mas pronto posible23, ya que de esta forma se reduce el nmero de recaidas y el uso de Beta 2 agonistas en los das siguientes a la crisis (Grado A 27) Los corticoides sistmicos deben administrarse en dosis adecuadas en las agudizaciones de asma severa y de riesgo vital. (Grado A 4) La va oral es la recomendada para la mayora de las ocasiones, los esteroides orales son tan eficaces como la va parenteral en el tratamiento del asma severo27.
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DOSIS ORIENTATIVAS Edad Menores de 5 aos De 5 a 10 aos De 11 a 15 aos Mayores de 15 aos

SIGN1999
Hidrocortisona 20 mg 50 mg 100 mg 100-200 mg
Prednisolona 20 mg 30 mg 40 mg 40-60 mg
OTROS FRMACOS Anticolinrgicos: Debern aadirse al tratamiento con beta2 agonistas en los casos de asma aguda que comprometan la vida y en aquellos casos de agudizaciones severas que tengan una respuesta menos satisfactoria. (Grado A4) Son de respuesta mas tarda, lo que hace que su uso no est recomendado como primera eleccin en el tratamiento del asma agudizada. (Grado B 24) La dosis recomendada serian en adultos de 500 mg en nebulizacin /4 h y de 250mg en nios menores de 15 aos/ 4 h. Aminofilinas: La aminofilina intravenosa NO debe ser usada como primera lnea de tratamiento en el asma agudizada. (Grado A4) La aminofilina IV podr ser usada con precaucin en pacientes con riesgo vital o asma severa que no respondan al tratamiento estandarizado. (Grado C4) El uso de teofilinas aadido a altas dosis de beta2 agonistas no reporta beneficios e incrementa el riesgo de efectos secundarios.12 No hay evidencias de que el uso de las aminofilinas proporcione efectos broncodilatadores superiores al uso de los beta2 agonistas provocando sin embargo mayores efectos secundarios por el estrecho margen teraputico.
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Un metaanlisis de 13 estudios controlados puso de manifiesto el escaso aporte al tratamiento del asma agudizada. (Grado A25) De considerar su uso, se har en bolo a la dosis de 250 mg en 20 min. ( no usar si ya haba administracin previa) y seguir en infusin a 1mg/kg /h. En nios menores de 15 aos la dosis recomendada estara en 5 mg/Kg en bolo durante 20 min. y seguir con 1mg/Kg/h en infusin.
TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS. Uso de sedantes. Mucolticos. Sulfato de magnesio. Fisioterapia respiratoria.
(GINA) 12
(Grado C)
Antibiticos, si no existe causa justificada para el empleo de los mismos. Una crisis asmtica, una vez que el paciente esta respondiendo a la medicacin, es un momento ideal para reforzar la educacin. Es fundamental que al alta de la sala de urgencias, el paciente y sus familiares tengan por escrito un plan de tratamiento y autocuidados, ya que la total recuperacin de la crisis puede no ocurrir hasta transcurridos das o semanas. Es adems muy importante el seguimiento de estos pacientes por su mdico de familia.
DERIVACIN AL HOSPITAL Los pacientes que presenten signos o sntomas de una crisis de riesgo vital deben ser enviados a un hospital, adems de quellos en los que no obtengamos una respuesta adecuada con un tratamiento correcto (tabla 6)
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Tabla 6. Derivacin urgente al hospital.
Algn signo clnico de riesgo vital. Algn sntoma o signo clnico que persista o empeore despus de iniciar el tratamiento. FEM < 33 % del mejor recordado o del terico 15-30 m una vez iniciada la nebulizacin. Saturacin de oxgeno (Pulsioximetra) < 92 %
SIGN 1999
No obstante deberemos valorar cuanto tiempo tardar en recibir asistencia y no dejar de proporcionar nosotros las primeras dosis de broncodilatadores e incluso de corticoides sistmicos. Los pacientes que por la gravedad de su crisis tengan que ser derivados al Hospital, deberan ser enviados con un Informe clnico que incluya los datos siguientes: Valoracin clnica. Tratamiento administrado. Tratamiento que el paciente realizaba. Otros datos que podamos considerar de relevancia.
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BIBLIOGRAFA
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ASMA EN SITUACIONES ESPECIALES

Asma y Ejercicio.
Asma Ocupacional. Asma y Ciruga. Asma y Embarazo. Asma y lactancia. Asma y Reflujo gastroesofgico.
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ASMA Y EJERCICIO
La presencia de sntomas desencadenados con el ejercicio en un paciente asmtico puede indicar que el paciente no est bien controlado. El diagnstico se realizar demostrando una variacin de al menos el 15% del FEM o del FEV1 entre distintas medidas tomadas antes y despus del ejercicio. Para la prevencin de la broncoconstriccin inducida por el ejercicio son de eleccin los beta-agonistas de vida media corta. Tambin podemos usar los beta-agonistas de vida media larga, cromoglicato o nedocromil antes de la realizacin del ejercicio. Los antileukotrienos administrados de forma continua han demostrado proteccin efectiva frente al broncoespasmo inducido por el ejercicio. Nuestro objetivo debe ser que el paciente pueda realizar cualquier tipo de ejercicio con total normalidad. Para disminuir el uso de medicacin, se aconseja realizar un calentamiento progresivo antes del ejercicio. El asma inducida por el ejercicio se produce despus del inicio de una actividad fsica vigorosa, se manifiesta como un cuadro de tos, disnea, dolor u opresin torcica, jadeos o agotamiento durante y despus del ejercicio1 alcanzando su pico mximo de 5 a 10 minutos despus de parar. Los sntomas a menudo se resuelven espontneamente despus de otros 20 30 minutos1. La mayora de los asmticos pueden presentarla y en algunos casos ser la nica manifestacin de la enfermedad1,4,11. Es ms frecuente en nios y adultos jvenes4,11. Sin embargo su presencia puede indicar que el paciente no est bien controlado1,11. En este caso, el paciente, podra responder simplemente con un tratamiento antiinflamatorio regular1,11. La confirmacin se realiza midiendo de forma objetiva el problema. Hay que demostrar una reduccin mayor del 15% del FEM o del FEV1 tras la realizacin del ejercicio (test de carrera libre) (Ver captulo de diagnstico)
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En la inmensa mayora de los pacientes, el broncoespasmo inducido por el ejercicio no deber limitar ni la participacin ni el xito en ejercicios intensos1,5. Con beta-2 agonistas se previene el asma inducida por el ejercicio en ms del 80 % de los pacientes1. Las medidas teraputicas recomendadas son: De dos a cuatro puffs de un beta-2 agonista de corta duracin 5 a 60 minutos antes del ejercicio, preferiblemente lo ms cerca del comienzo del mismo. Los efectos de este tratamiento duran de 2 a 3 horas1,11,17. Una inhalacin de un beta-2 agonista de larga duracin al menos 30 minutos antes del ejercicio. El efecto durar de 10 a 12 horas1,11. Con el uso de Beta-2 de vida media larga se ha comprobado la existencia de tolerancia al cabo de varias semanas, con lo que se hace necesario aumentar la dosis para obtener los mismos resultados. Cromoglicato o nedocromil tambin pueden usarse antes del ejercicio, durando su accin de una a dos horas1,11. El efecto del nedocromil parece ms pronunciado en asma a esfuerzo ms severo15. Los antileukotrienos han demostrado proporcionar proteccin contra el broncoespasmo inducido por el ejercicio si se toman de forma continuada y no presentan el fenmeno de la tolerancia18,19. Antes del ejercicio, un calentamiento de 6-10 minutos puede ayudar a los pacientes que puedan tolerar un ejercicio continuo con sntomas mnimos, as como a reducir la incidencia y severidad del asma. El precalentamiento puede prevenir el uso de repetir la medicacin1,11. Incrementar la medicacin de base si los sntomas ocurren con actividades o ejercicios habituales1. El control a largo plazo del asma con medicacin antiinflamatoria como corticoides inhalados, cromoglicato o nedocromil, puede reducir la frecuencia y la severidad de broncoespasmo inducido por el ejercicio1. Hay que advertir a los profesores y a los entrenadores que el paciente padece de asma por el ejercicio1. Los pacientes con asma que participen en competiciones debern comunicar la medicacin que utilicen ya que pueden dar positivo en controles anti-doping1. Uno de los objetivos del control del asma es que la mayora de los pacientes asmticos sean capaces de participar en cualquier actividad fsica que elijan sin experimentar sntomas1,5,11. Adems la actividad fsica ser parte del tratamiento de los pacientes con asma inducida por ejercicio11,16. 118
ASMA OCUPACIONAL
Es muy importante tener en cuenta la posibilidad de asma ocupacional cuando se diagnostique asma en el adulto. Un diagnstico temprano y la separacin subsiguiente de la exposicin son claves para una recuperacin completa. Si se sospecha este diagnstico, se debe remitir a los pacientes al neumlogo.
El asma ocupacional es aquella causada por la exposicin a un agente presente en el mbito laboral del enfermo4,7,11. Uno de cada cinco casos de asma pueden ser debidos a esta eventualidad7. Hay que tener en cuenta adems, que los pacientes con asma previa tienen mayor riesgo de sensibilizarse a alergenos ocupacionales tales como animales7. El asma previo que se agrava con irritantes o estmulos fsicos en lugar de trabajo no entrara en esta definicin7. El asma ocupacional debe considerarse en todos los pacientes cuyo asma comienza o empeora en la edad adulta7. Es un diagnstico que no se suele tener en cuenta a menos que el mdico sea consciente de esta posibilidad. Debido a su insidioso comienzo puede confundirse con bronquitis crnica o con EPOC y ser tratada de forma inapropiada5. Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, a pesar de separar al paciente del ambiente laboral, el asma laboral puede persistir1. Incluso puede llegar a tener un desenlace fatal7,11. Numerosos productos qumicos inhalados pueden producir asma en el medio profesional (se conocen unos 250)8. Estos productos van desde sustancias altamente reactivas de bajo peso molecular como isocianatos7 hasta sales de platino y productos biolgicos derivados de plantas y animales4,7,11. En algunos casos el asma ocupacional est originada por irritantes qumicos, gases y humos en altas concentraciones, que actuaran daando directamente el bronquio (asma inducido por irritantes)1,7,8.
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El asma ocupacional suele aparecer despus de un perodo de latencia tras la primera exposicin del trabajador, que a veces puede durar meses o aos7. La duracin total de la exposicin, la duracin de los sntomas y la severidad del asma en el momento del diagnstico son importantes determinantes del pronstico7. El diagnstico requiere: Historia laboral, especialmente en relacin con exposicin a agentes sensibilizantes8. Relacin documentada entre el desarrollo de los sntomas en el lugar de trabajo y su mejora al abandonar el mismo8.
Tabla 1. Anamnesis de asma ocupacional4
Ocupacin Actividad laboral Tiempo de exposicin (meses o aos) Medidas preventivas adoptadas y su cumplimiento Duracin actual (horas/das, das/semanas) Afectacin de otros compaeros de trabajo Relacin sntomas-exposicin Inmediatos o tardos Fines de semana/vacaciones Persistencia de los sntomas a pesar del cambio de ocupacin Gravedad de los sntomas Clasificacin del asma Bajas laborales
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Tabla 2. Factores relacionados con el asma ocupacional4

Agente causal Protenas animales Tipo de industria/ocupacin Personal de laboratorio Veterinarios Manipuladores de animales Granjeros Personal de laboratorio Manipuladores de grano Entomlogos Manipuladores de grano Industria textil Pastelera/panadera Manipuladores de alimentos Manipuladores de alimentos Industria del tabaco Cerveceros Detergentes Plsticos Farmacia Personal de laboratorio Manufactura de la goma Impresores Procesado de marisco Sericultura Poliuretano Plstico Barniz Pintura Resinas de papel Carpintera Aserradero Refinera de platino Cromado Niquelado Metal duro Soldadura de aluminio Soldadura electrnica Farmacia Qumica Pintura Fotografa Personal sanitario Aislantes Peletera
Aves Insectos
Polvo de grano Algodn Harinas Caf T Tabaco Lpulo Enzimas biolgicas
Gomas Gamba/Cangrejo/Ostras Gusano de seda Diisocianatos
Anhdridos cidos Polvo de madera (serrn) Metales
Flujos de soldadura Frmacos Dimetiletanolamina Etilendiamina Formalina Formaldehdo Parafenilendiamina
Modificada de Manejo del asma en atencin primaria. Naberan K y Grupo de Asma de la semFYC.
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Si se sospecha el diagnstico es til realizar un registro seriado del FEM en el trabajo y fuera de l1,3,4,7,8 (sensibilidad: 86-87 %; especificidad: 84-89 %)3. Se debe remitir al paciente al neumlogo, fundamentalmente para efectuar los test de provocacin bronquial especficos3,4,7,8,11,17. Un diagnstico temprano y la separacin subsiguiente de la exposicin son claves para una completa recuperacin1,3,4,5,7,8,11. Los pacientes que permanecen en el mismo trabajo y continan siendo expuestos al mismo agente causal despus del diagnstico, generalmente empeoran con el tiempo1,7,8. A pesar de ello, algunas formas de asma ocupacional persisten, o contina su deterioro, incluso en ausencia de una exposicin continua4. Esto ocurre sobre todo con los diisocianatos4. El tratamiento farmacolgico no difiere de los otros tipos de asma11. El uso de protectores respiratorios no previenen el empeoramiento de los sntomas7.
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ASMA Y CIRUGA
Antes de la ciruga debe evaluarse todo paciente asmtico
El asma predispone a complicaciones intra y postoperatorias. La probabilidad de estas complicaciones depende de: Severidad del asma en el momento de la ciruga. Tipo de ciruga (tienen ms riesgo la ciruga torcica y la del abdomen superior). Tipo de anestesia (hay ms riesgo en la anestesia general con intubacin endotraqueal).
Es preciso, previo a la ciruga, realizar una anamnesis, examen fsico y medicin de la funcin pulmonar. Si es posible, esta evaluacin se efectuar con un intervalo suficiente para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario. Si el FEV1 fuera menor del 80% del mejor valor del paciente, se iniciar un curso breve de corticoides orales para reducir la obstruccin area. Adems, pacientes que en los ltimos seis meses tuvieron que recibir corticoides tendrn que tratarse durante la ciruga y hasta 24 horas despus con hidrocortisona (100 mg/8 horas i.v). Un tratamiento con corticoides ms prolongado puede producir retraso en la cicatrizacin de la herida1,4,11.
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ASMA Y EMBARAZO
El tratamiento del asma en la mujer embarazada es similar al de cualquier paciente asmtico. Las pacientes asmticas embarazadas deben controlarse de forma intensiva tanto en su beneficio como en el del feto. El asma debe ser considerada entre las enfermedades que incrementan los riesgos maternos y fetales durante el embarazo. Con un tratamiento ptimo los riesgos maternos y fetales pueden ser minimizados . Los corticoides inhalados sern considerados el principal tratamiento profilctico en todas las embarazadas asmticas, excepto en el asma leve. La medicacin de preferencia en el asma gestacional ser: betaagonistas, corticoides inhalados, cromoglicato, bromuro de ipatropio y, si es preciso, corticoides orales. El uso de teofilinas requiere una adecuada monitorizacin.
El asma est presente en un 4-7% de mujeres embarazadas8. El curso del asma durante el embarazo es variable, un tercio permanece estable, otro tercio mejora y el resto empeoran4,10,11. Las mujeres asmticas tienen un riesgo aumentado de hipertensin arterial gestacional, preeclampsia, hiperemesis gravdica, placenta previa, hemorragia vaginal y parto inducido y/o complicado. Las complicaciones fetales pueden ser: incremento de problemas perinatales, incluyendo muerte neonatal, hipoxia neonatal, nacimiento pretrmino, retraso del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y mayor incidencia de malformaciones congnitas1,4,8,9,10,11. 124
Las razones que podran explicar estos problemas son las consecuencias fisiolgicas del asma mal controlado y/o los medicamentos utilizados en el tratamiento del asma9. Sin embargo se ha comprobado que cuando se realiza un buen control del asma en el embarazo se evitan o disminuyen las complicaciones maternas y fetales8,9,10. Un mejor control de la funcin pulmonar durante el embarazo est asociado de forma independiente con un aumento del crecimiento fetal9. Por otro lado, los corticoides orales, utilizados en el tratamiento del asma severo, han sido asociados con riesgo de preeclampsia, hemorragia pre y postparto, bajo peso al nacer, nacidos pretrmino e hiperbilirrubinemia, cuando se administran durante todo el embarazo4,8,9,10. Sin embargo, dado el riesgo para la madre, y presumiblemente para el feto, del asma severo no controlado, se deberan utilizar los corticoides orales si estuvieran indicados4,8,9,10,11. Entre los posibles factores que contribuyen a un peor pronstico perinatal, el control del asma parece ser el ms fcilmente corregible. Adems, se han comunicado fallecimientos maternos debidos a asma severo durante el embarazo9. Por tanto el asma en el embarazo necesita ser controlado de forma intensa en beneficio tanto de la madre como del nio9,10,11. El manejo del asma durante el embarazo incluye: educacin para la salud, monitorizacin cuidadosa del estado pulmonar y fetal, evitar desencadenantes asmticos y farmacoterapia apropiada9. La medicacin de preferencia en el asma gestacional ser: b-agonistas, cromoglicato, bromuro de ipatropio, , beclometasona inhalada y, si es preciso, corticoides orales8,9,10,11. Las teofilinas podrn emplearse si hay una monitorizacin adecuada de sus niveles plasmticos. (Ver tabla) En cuanto a otros frmacos, basndonos en la va de administracin, estudios en animales y consideraciones de eficacia, se pueden hacer las recomendaciones que aparecen en la tabla. Los corticoides inhalados previenen exacerbaciones de asma especficamente durante el embarazo9,. Por ello, los corticoides inhalados sern considerados el tratamiento principal profilctico en todas las pacientes excepto el asma leve. El frmaco ms utilizado, y que debera ser de eleccin, ha sido beclometasona4,9,10.
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Las pacientes debern ser conscientes de los riesgos y beneficios del control apropiado del asma y deben dar su consentimiento informado al plan teraputico recomendado8. En resumen, el asma debe ser considerada entre las enfermedades que incrementan el riesgo de efectos adversos durante el embarazo. Sin embargo, con un tratamiento ptimo, los riesgos maternos y fetales pueden ser minimizados.
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Tabla 3. Frmacos para el asma y embarazo

ESTUDIOS EN HUMANOS10 RECOMENDACIONES1, 2 Terbutalina y salbutamol pueden utilizarse en la gestacin4,8,9,10,11. Salmeterol inhalado se podra considerar en una paciente controlada inadecuadamente con dosis medias de corticoides inhalados8,9.
FARMACOS
ESTUDIOS EN ANIMALES10
Beta-2 agonistas
Inhalados no producen incremento en resultados adversos en un estudio que incluy 259 mujeres, 180 de las cuales los utilizaron en el primer trimestre. No hay evidencias de afecTerbutalina no produjo efectos adver- tacin fetal con su uso sistmico o sos en ratones, ratas y conejos a pe- inhalado. sar de utilizarse dosis 1500 veces Cuando han sido utilizados como tosuperiores a las humanas. colticos pueden producir taquicardia, hipoglucemia y temblor en el neonato (estos efectos son tratables y no constituyen una contraindicacin a su uso). Utilizado en embarazadas sin efectos adversos conocidos. Beclometasona ha sido el frmaco ms utilizado y del que se dispone de ms experiencia durante el embarazo.
Salbutamol produjo un incremento en paladar hendido en ratones, aunque no en ratas y conejos. En conejos ha producido craneosquisis.
Bromuro de ipatropio
No teratognesis en estudios en ratas y conejos.
Asma agudo que no responde a beta-2 agonistas9.
Corticoides inhalados
Altas dosis en monos y ratas producen disminucin de la supervivencia fetal y del peso al nacer.
Si una embarazada asmtica precisa iniciar tratamiento inhalado, se prefiere la beclometasona24,9,10,11. Si est en tratamiento con otro corticoide inhalado, previamente al embarazo, puede continuarlo 9 . Fluticasona y budesonida se reservaran si se precisan altas dosis de corticoides inhalados9.
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ESTUDIOS EN ANIMALES10 ESTUDIOS EN HUMANOS10 RECOMENDACIONES1, 2 Si es preciso, se deben utilizar4,9,10,11. El asma severo no controlado supone unos riesgos materno-fetales superiores a los posibles efectos adversos de los corticoides orales4,9,10,11. Aumento del riesgo de preeclampsia, hemorragia pre y postparto, bajo peso al nacer, nacidos pretrmino e hiperbilirrubinemia, cuando se administran durante todo el embarazo4,8,9,10. Tomar 10 mg diarios de prednisona durante todo el embarazo est asociado a un descenso medio del peso al nacer de 300 a 400 g. Un estudio que incluy a 296 gestantes no sugiri un aumento de malformaciones asociado a este frmaco. No hay descritos efectos adversos sobre el embarazo. Puede utilizarse durante el embarazo4,8,9,10,11. El principal riesgo es que la madre sufra una crisis anafilctica. No se iniciar la inmunoterapia durante la gestacin. Las pacientes que la recibieran antes del embarazo mantendrn las dosis sin aumentarlas o las reducirn4,9,10.
FARMACOS
Corticoides orales
Paladar hendido (a altas dosis en ratones, ratas y conejos).
Cromoglicato
No malformaciones en ratones, ratas y conejos.
Inmunoterapia
No hay estudios.
FARMACOS No hay datos. En gestantes con asma severa que slo hayan respondido a estos frmacos antes de quedarse embarazadas, pueden seguir tomndolos8,9. Pacientes con asma persistente que estaban bien controladas antes del embarazo, podran seguir tomndolo9. Se puede utilizar en el embarazo controlando los niveles maternos, que no deben superar los 12 g/ mL10,11.
ESTUDIOS EN ANIMALES10 ESTUDIOS EN HUMANOS10 RECOMENDACIONES1, 2
Montelukast/Zafirlukast
No se han descrito efectos adver
Nedocromil No hay datos.
Utilizando 800 veces la dosis teraputica humana, no se vieron efectos reproductivos en ratas y conejos. No se han comprobado efectos adversos. Hay un caso publicado de malformacin cardaca, pero en un estudio posterior no se encontr asociacin con defectos cardacos. Recin nacidos expuestos intratero han mostrado signos de intoxicacin (irritabilidad, taquicardia y vmitos)4 con niveles de teofilinemia > 12 g/ mL.
Teofilina
Paladar hendido y defectos digitales en ratones (a dosis de 600 mg/kg). No se observaron defectos en ratas.
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ASMA Y LACTANCIA El tratamiento del asma en madres que lactan no difiere del tratamiento durante el embarazo4,10,12. Adems la mayora de los frmacos ya sea por va inhalada como oral se excretan en cantidades muy bajas por la leche materna no representando problemas para los lactantes4,10,12.
Tabla 4. Frmacos para el asma y lactancia materna
Prednisona y prednisolona Son compatibles con la lactancia materna. Si la madre toma oralmente 80 mg/da, pasar al nio una cantidad equivalente a menos del 10 % de su produccin endgena de cortisol. Beta-2 agonistas Se considera que la terbutalina es segura ya que sus niveles en la leche materna son muy bajos y a que es indetectable en el lactante. Presumiblemente la misma consideracin podra aplicarse a los otros frmacos del grupo. Teofilina Aunque menos del 1% de la dosis materna se puede transferir al neonato, una sensibilidad incrementada a este frmaco puede producir efectos txicos en el recin nacido, incluyendo vmitos, dificultad para comer, irritabilidad y arritmias cardacas. Puede utilizarse si es preciso, monitorizando los niveles plasmticos maternos. Cromoglicato No hay datos. Nedocromil No hay datos. La lactancia materna es muy recomendable por diversas razones, entre ellas el retraso de la ingesta de protenas de lecha de vaca parece estar en relacin con un menor riesgo de atopia, aunque hay controversia respecto a si tambin reduce la incidencia de asma11.
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ASMA Y REFLUJO GASTRO-ESOFGICO La relacin entre un incremento de sntomas de asma nocturnos con el reflujo gastro-esofgico permanece en debate, aunque esta patologa es unas tres veces ms prevalente en los pacientes con asma11. De todas formas, en pacientes con asma mal controlada, sobre todo con predominio de sntomas nocturnos, debe investigarse la posibilidad de que tengan reflujo gastro-esofgico1. En caso de que tuvieran sntomas como sensacin de ardor retroesternal, pirosis, deberan realizar las siguientes medidas1,11: Evitar comer y beber tres horas antes de acostarse. Elevar el cabecero de la cama unos 15 cm. Utilizar medicacin apropiada. Evitar comidas pesadas, alcohol, teofilina y b2-agonistas orales. Sin embargo una revisin sistemtica de la biblioteca Cochrane encontr que en pacientes asmticos con reflujo gastro-esofgico no haba mejora de la funcin pulmonar, de los sntomas asmticos, del asma nocturno ni disminucin del uso de medicacin antiasmtica cuando se trataba dicha patologa14.
BIBLIOGRAFA
1 National asthma education program expert panel report: Guideliness for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung and Blood Institute. 1997. Environmental allergen avoidance in allergic asthma. Ad Hoc Group of Environmental Allergens and Asthma from the American Academy of Allergy, Asthma and Inmunology. Assessment of Asthma in the Workplace. ACCP Consensus Statement. Chest 108:1084-1117, 1995 Naberan Toa KX y Grupo de Trabajo de la semFYC. Manejo del asma en Atencin Primaria. Aten Primaria 1998: 21; 557-584. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998.
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10 National Asthma Education Program Report of the Working Group on Asthma and Pregnancy: management of asthma during pregnancy. NIH Publication number 93-3279A. Sept, 1993. 11 Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. NHLBI Publication Number 95-3659, 1995. 12 Lawrence, Ruth. Frmacos en la leche materna. En: Lawrence, Ruth. La lactancia materna. Madrid. Ed Mosby, 1996. 13 Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics: The transfer of drugs and other chemical into human breast milk. Pediatrics, 93: 137, 1994. 14 Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Interventions for gastro-oesophageal reflux in treating adults and children with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software. 15 Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exerciseinduced bronchoconstriction (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software. 16 Ram FSF, Robinson SM and Black PN. Physical training in asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software. 17 North of England Evidence Based Guideline Development Project. The Primary Care Management of Asthma in Adults. Centre for Health Services Research. 1996 18 Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendels L, et al. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med. 1998 16;339:147-52.
19 Edelman JM, Turpin JA, Bronsky EA, Grossman J, Kemp JP, Ghannam AF, DeLucca PT, Gormley GJ, Pearlman DS. Oral montelukast compared with inhaled salmeterol to prevent exercise-induced bronchoconstriction. A randomized, double-blind trial. Exercise Study Group. Ann Intern Med 2000 18;132:97-104
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ORGANIZACIN DE LOS CUIDADOS AL PACIENTE ASMATICO EN ATENCIN PRIMARIA

Los equipos de atencin primaria deben establecer un registro de pacientes asmticos. Es necesario registrar una serie de parmetros de nuestros pacientes asmticos: Filiacin Hbito tabquico Dispositivos de inhalacin Medicacin actual Exploracin Sntomas en las ltimas semanas Factores desencadenantes Educacin sobre asma
Una buena atencin al paciente asmtico requiere un material bsico apropiado El nmero de revisiones ser individualizado y depender de diversos factores, durante las revisiones se registrar una serie de parmetros y se llevarn a cabo una serie de actividades de seguimiento La existencia de una consulta de enfermera especfica de asma mejora las actividades de seguimiento y la morbilidad de los pacientes asmticos La evaluacin de las actividades y los resultados es importante para conocer el nivel de calidad ofrecido y optimizar el uso de los recursos. Para ello es muy til el uso de indicadores de calidad. Se recomienda nombrar a un coordinador que ser el responsable de supervisar la organizacin de la atencin al paciente asmtico en el equipo Es fundamental una continua actualizacin de los miembros del equipo mediante cursos acreditados y lectura crtica de la literatura. Para una buena atencin continuada se requiere una transmisin eficiente de la informacin entre los profesionales de ambos niveles. 133
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LA ORGANIZACIN DE LA CONSULTA Los equipos de atencin primaria deben establecer un registro de pacientes asmticos. (Grado C1 ) Los registros requieren un sistema de recuperacin de los datos almacenados y actualizaciones peridicas.\h i DETECCION DE CASOS Cada mdico puede hacer una estimacin del nmero esperado de posibles pacientes asmticos de su cupo sabiendo que la enfermedad tiene una prevalencia entre el 5 y el 15% de la poblacin 2 . Los registros de morbilidad, las cartillas de largo tratamiento y los informes de alta hospitalarios pueden ser fuentes de identificacin de casos. Se puede preguntar por sntomas respiratorios durante visitas rutinarias por otros motivos. SISTEMAS DE REGISTRO La historia clnica es el documento donde debe constar el diagnstico de asma, su fecha de inicio y su gravedad. Es conveniente que estos datos aparezcan en la hoja de problemas 3 . Los pacientes diagnosticados de asma deben ser incluidos en un registro manual o informatizado. CONSULTA MEDICA Evaluacin inicial Existen unos datos imprescindibles para la valoracin inicial de un paciente asmtico. (Anexo 1) Material bsico Una buena atencin al paciente asmtico requiere un material bsico apropiado. Debe asegurarse el mantenimiento del equipo as como la puesta al da del kit de urgencias.
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Los componentes mnimos del material en consulta son: Medidores de pico flujo y boquillas desechables. Nomogramas (para el clculo de los valores tericos del FEM) Cmaras espaciadoras Diferentes dispositivos de inhalacin con placebo (El uso de diferentes dispositivos de inhalacin con placebo permite al paciente elegir entre una amplia variedad de dispositivos). Libretas para registro domiciliario del FEM y de los sntomas Material educativo impreso Tarjetas de autocontrol (ver capitulo educacin al paciente asmtico) Kit de urgencias Debe disponerse del mismo en cualquier momento, estando dispuesto en orden y conteniendo: Medidor de pico flujo Cmara espaciadora o Nebulizador Medicacin de urgencias ( ver capitulo de tratamiento de asma en urgencias) Material de reanimacin cardiopulmonar bsica. Revisiones El nmero de revisiones ser individualizado y depender de factores como la gravedad de los sntomas, interferencia con las actividades normales, incidencia de ataques agudos, necesidad de ciclos de esteroides orales e ingresos hospitalarios. Durante las revisiones se registrar una serie de parmetros (Anexo 2) y se llevarn a cabo una serie de actividades de seguimiento : Valoracin de los sntomas Exploracin fsica Educacin sanitaria (fase de contenidos bsicos y aprendizaje ptimo)
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Observar el correcto cumplimiento del plan teraputico, detectar los efectos secundarios de los frmacos y evitar los agentes desencadenantes Consejo antitabaco CONSULTA DE ENFERMERA La existencia de una consulta de enfermera especfica de asma ha demostrado mejorar las actividades de seguimiento y la morbilidad de los pacientes asmticos4 ,5 . El personal de enfermera a cargo de una consulta especfica de asma que no ha recibido formacin adecuada llevar a cabo solo una monitorizacin rutinaria y es ms probable que no desarrolle buenas habilidades de auto control con los pacientes. (Grado C 6 ) Las condiciones ideales para una buena consulta de enfermera especfica de asma son: Personal de enfermera motivado con formacin especfica actualizada regularmente. Un mdico o grupo de mdicos interesados en la atencin al asmtico. Un registro efectivo de pacientes asmticos. Un protocolo de diagnstico, tratamiento y monitorizacin Tiempo de enfermera para educar al paciente. Citas directas entre enfermera y los pacientes para el seguimiento. 7 Un lugar fsico para la consulta de enfermera
AUDITORA. CONTROL DE CALIDAD
SISTEMA DE REGISTRO El registro de las actividades en una hoja estandarizada puede mejorar su cumplimiento. ( anexos 1 y 2). El conjunto mnimo de datos recogidos en las hojas ayuda a la evaluacin de proceso y resultados.
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AUDITORA DE LA ATENCION AL PACIENTE ASMTICO La evaluacin de las actividades y los resultados es importante para conocer el nivel de calidad ofrecido y optimizar el uso de los recursos. El uso de indicadores crticos (Anexo3) permite a los equipos comprobar el nivel de calidad de la atencin al paciente asmtico. Evaluacin de resultados Los indicadores de resultado de la atencin al paciente asmtico en atencin primaria estn poco desarrollados 8 . Los resultados se centran en dos cuestiones bsicas: Se reduce al mnimo el impacto de la enfermedad en el bienestar del paciente? Se mantiene la funcin pulmonar lo ms cerca posible de sus valores ptimos? Se han usado diferentes medidas de la calidad de vida para valorar el efecto del asma en el bienestar del paciente 9 . Evaluacin de proceso La evaluacin del proceso permite revisar los componentes de la atencin al paciente asmtico y monitorizar el cumplimiento de las recomendaciones de las guas de prctica clnica. Es necesario desarrollar mejores aplicaciones informticas para facilitar la realizacin de auditoras de la atencin al paciente asmtico.
ROLES Y RESPONSABILIDADES DE LOS PROFESIONALES
ROL DEL MDICO DE FAMILIA Se recomienda nombrar a un mdico coordinador que ser el responsable de supervisar la organizacin de la atencin al paciente asmtico en el equipo. Debe existir un mdico responsable que coordine la organizacin de la atencin al paciente asmtico as como la relacin con enfermera (Grado C)
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Todos los profesionales del equipo deben implicarse en la toma de decisiones en el manejo del paciente asmtico (Grado C) ROL DE ENFERMERIA Todos los miembros del equipo deben reconocer la importancia de la consulta de enfermera. El National Asthma and Respiratory Training Centre ha definido tres niveles de responsabilidad: (Anexo 4) Nivel mnimo El paciente acude siempre a la consulta mdica. No hay una consulta de enfermera especfica para pacientes asmticos. Enfermera es capaz de registrar el FEM, ensear y comprobar la tcnica inhalatoria y establecer un registro de pacientes asmticos. Nivel medio Existe una consulta especfica de asma atendida por un mdico y enfermera. Enfermera sera capaz de realizar test de ejercicio o reversibilidad, ensear la monitorizacin del FEM, mejorar los conocimientos del paciente sobre su enfermedad y proporcionar material escrito. Nivel mximo Enfermera atiende una consulta especfica de asma con asesoramiento mdico cuando sea necesario. Enfermera puede llevar a cabo revisiones, dar consejo telefnico y atender a pacientes de urgencia. En cualquier caso en todas las actividades existe responsabilidad compartida entre mdicos y enfermera, siendo diferente el grado de responsabilidad para cada colectivo en funcin de la actividad de que se trate (Tabla 1)
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Tabla 1. Nivel de responsabilidad en las diferentes actividades.
ACTIVIDADES
MEDICO
ENFERMERIA
Diagnstico y clasificacin Realizacin de pruebas funcionales respiratorias Informacin de la enfermedad Instauracin del tratamiento Eleccin del sistema de inhalacin Adiestramiento y valoracin de tcnicas y habilidades, FEM y autocontrol Consejo antitabaco Consejo sobre normas ambientales Valoracin adherencia al tratamiento Consulta/derivacin Registros
Naberan Toa KX. Manejo del asma en atencin primaria. Aten Primaria 1998; 21: 557-584.
FORMACIN CONTINUADA DEL EQUIPO DE ATENCIN PRIMARIA Formacin del mdico de familia Se requieren actividades acreditadas de formacin para posgraduados con carcter regular. Se deben atender las necesidades de formacin de los mdicos para ofertar los cursos apropiados. Formacin de enfermera El nivel de formacin de enfermera debe ser adecuado al nivel de responsabilidad asumido en la consulta. Las actividades de formacin deben ser en horas de trabajo y sus costes asumidos por la administracin.
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El equipo de atencin primaria necesita mantenerse al da asistiendo a cursos y haciendo una lectura crtica de la literatura (Grado C)
RELACIN ENTRE ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN ESPECIALIZADA Para una buena atencin continuada se requiere una valoracin adecuada, un tratamiento efectivo y una transmisin eficiente de la informacin entre los profesionales de ambos niveles. Los sistemas de atencin compartida han sido evaluados y han demostrado una gran importancia en el seguimiento a largo plazo de grupos de pacientes con asma 10 . INTERCONSULTA A SEGUNDO NIVEL Criterios de interconsulta La interconsulta se considera apropiada cuando: Existen dudas o dificultades diagnsticas (Grado C) No hay respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado el buen cumplimiento y una correcta tcnica inhalatoria. (Grado C) Asma ocupacional (Grado C)11 Asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales Ingresos por asma con riesgo vital. (Grado C) A demanda del paciente (Grado C) Pacientes inseguros en el autotratamiento a pesar de los esfuerzos del equipo de atencin primaria El equipo de atencin primaria debe ser consciente de los conocimientos y los medios disponibles a su alcance y derivar al paciente cuando sea apropiado. (Grado C) El informe de derivacin El informe de derivacin debe incluir :
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El motivo de la derivacin, las dudas sobre las que se desea consejo especializado Datos sociales, medioambientales y familiares en caso de que sean relevantes Pruebas y tratamientos realizados( dosis y dispositivos). COMUNICACIN ENTRE NIVELES Se necesita un dilogo continuo entre niveles que mejorara el nivel de calidad de manejo del asma, incluyendo el proceso de educacin mutua, el desarrollo de protocolos a nivel local y la realizacin de auditoras regulares. Una buena comunicacin entre la atencin primaria, el hospital y el paciente es esencial para una buena atencin. (Grado C) INFORME DE ALTA HOSPITALARIA Pacientes Los pacientes al ser dados de alta deberan conocer: El uso de la medicacin y el plan de tratamiento (por escrito y verbalmente) Como usar el medidor de FEM y como interpretar los resultados El plan de seguimiento, incluyendo la necesidad de contactar con su mdico de familia en 72 horas. El medico de familia Los mdicos de familia deberan tener informacin sobres sus pacientes dados de alta desde el hospital en un plazo de 72 horas. La informacin requerida por el mdico de familia en el informe de alta hospitalario incluye: (Grado C) Informe de estancia hospitalaria (pruebas realizadas, tratamientos recibidos, complicaciones, etc.) FEM al alta Medicacin al alta
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Citas de revisin propuestas Propuestas de manejo a largo plazo SEGUIMIENTO TRAS EL ALTA Se debe utilizar informacin escrita que anime a los pacientes que han estado hospitalizados por asma a contactar con su mdico de familia lo antes posible al ser dados de alta. Primera revisin Debe revisarse el plan de autotratamiento del paciente as como las lecturas de FEM, las dosis de los medicamentos, el sistema de administracin utilizado y comprobar la tcnica inhalatoria. Puede ser necesaria alguna modificacin del tratamiento. Esta revisin debe intentar hacerse en las primeras 72 horas tras el alta. (Grado C) EDUCACIN DESPUS DEL EPISODIO AGUDO El objetivo de educacin en este momento es prevenir el reingreso. Se necesita conocer las causas del ataque agudo con el fin de evitar problemas similares en el futuro. Se deben recordar los conocimientos bsicos para que el paciente maneje su asma mejor. Usualmente se necesitar mas de una sesin educativa para conseguirlo.
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ANEXO 1
CONJUNTO MINIMO DE DATOS EN LA EVALUACIN INICIAL DE UN PACIENTE ASMTICO
Datos de identificacin

Nombre:
Fecha de nacimiento: N de historia: Ocupacin:
Exploracin fsica

Talla: Peso: Tabaco
Fumador: Ex fumador: Fumador pasivo: Sntomas
Si Si Si
No No No
Cantidad:
Durante las ltimas cuatro semanas: Ha tenido dificultad para dormir debido a los sntomas del asma (incluida la tos)? Si/No En caso afirmativo, cuantas veces? Ha tenido sntomas asmticos durante el da (tos, pitos, opresin torcica o dificultad para respirar )? Si/No En caso afirmativo, cuantas veces?
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Ha interferido el asma con sus actividades habituales (en casa, el trabajo, la escuela, etc.)? Si/No En caso afirmativo, cuntas veces ? Dispositivos de inhalacin que conoce: Tcnica: * Medicacin actual Frmaco, Dispositivo, Dosis: FEM: ** Usa medidor de FEM en casa: Si/No ltimo FEM: Mejor marca personal FEM: FEM previsto: Se le proporciona medidor de FEM: Si/No Educacin Educacin verbal : Si/No Folletos: Si/No Plan de auto-tratamiento escrito: Si/No Factores desencadenantes: Pruebas diagnsticas realizadas:
* Debe registrarse la calidad de la tcnica inhalatoria y corregirla en caso de no ser adecuada. ** Se recomienda que cada equipo use el mismo medidor de FEM y las mismas tablas de FEM para todos los pacientes.
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ANEXO 2
CONJUNTO MINIMO DE DATOS EN LA VISTA DE REVISIN
Nombre: Fecha de nacimiento: N de historia: Mejor marca personal FEM: / min FEM / Fecha de la revisin : FEM actual : Sntomas durante las ltimas 4 semanas: Ha tenido dificultad para dormir debido a los sntomas del asma? (incluida la tos) Si/No En caso afirmativo, cuantas veces Ha tenido sntomas asmticos durante el da? (tos, pitos, opresin torcica o dificultad para respirar ) Si/No En caso afirmativo, cuantas veces Ha interferido el asma con sus actividades habituales? (en casa, el trabajo, la escuela, etc.) Si/No En caso afirmativo, cuantas veces Desde la ltima visita: Revisin 2 nivel Urgencias Ingreso min previsto :
Si/No Si/No Si/No
Adherencia al tratamiento: Satisfactoria Si/ No Tcnica inhalatoria: Satisfactoria Si/No Actualmente: Fumador : Si/No Cantidad: Ex fumador: Si/No Fumador pasivo: Si/No Medicacin antiasmtica actual: Prxima revisin en :
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ANEXO 3
PROPUESTA DE INDICADORES CLAVE EN LA AUDITORA DE LA ATENCIN AL PACIENTE ASMTICO
1. 2. 3. 4. 5. 6. Nmero de pacientes asmticos registrados / poblacin total asignada. Nmero de pacientes asmticos clasificados segn severidad (GINA) / Nmero de pacientes asmticos registrados. N de asmticos en los que consta el hbito tabquico / Nmero de pacientes asmticos registrados. Pacientes asmticos que tienen registro del FEM en la historia clnica en el ltimo ao/ Nmero de pacientes asmticos registrados. N de pacientes asmticos con espirometra realizada / Nmero de pacientes asmticos registrados. N de asmticos en cuya historia clnica conste el adiestramiento y/o revisin de la tcnica de inhalacin en el ltimo ao / Nmero de pacientes asmticos registrados. Pacientes que realizan auto-monitorizacin en casa del FEM / Nmero de pacientes en el registro de asma. Planes de auto-tratamiento proporcionados / Nmero de pacientes en el registro de asma. N de asmticos fumadores en los que consta el consejo antitabquico en el ltimo ao / Nmero de pacientes asmticos registrados. Nmero de pacientes correctamente tratados en cada estadio / nmero de pacientes en cada estadio. Nmero de consultas por asma por ao / Nmero de pacientes en el registro de asma. N de asmticos que han utilizado los servicios de urgencias en el ltimo ao por asma / Nmero de pacientes en el registro de asma. N de asmticos que han ingresado en hospital en el ltimo ao por asma / Nmero de pacientes en el registro de asma. N de das de baja laboral por asma y ao / 365 das x Nmero de pacientes trabajadores en el registro de asma
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
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ANEXO 4
FORMACIN ESPECFICA EN ASMA CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES
NIVEL MNIMO Actividades: 1. Establecer un registro de asma 2. Abrir una historia clnica estructurada 3. Medir el FEM en la consulta 4. Ensear el uso el medidor del FEM en casa y como recoger un registro diario del mismo 5. Ensear y comprobar la tcnica inhalatoria Formacin preliminar sugerida: Pasar consulta con un mdico con formacin especfica en asma Realizar cursos acreditados relacionados con el asma
NIVEL MEDIO Actividades 1-5 y adems: 6. Realizar procedimientos diagnsticos (test de ejercicio y monitorizacin seriada del FEM) 7. Mejorar la educacin del paciente asmtico 8. Proporcionar informacin escrita 9. Reconocer a los pacientes mal controlados y derivarlos a la consulta mdica. 10. Establecer revisiones peridicas Formacin intermedia sugerida: Pasar consulta con un mdico con formacin especfica en asma Realizar cursos acreditados relacionados con el asma
NIVEL MXIMO (AUTONOMA) Actividades 1-10 y adems: 11.Llevar a cabo revisiones completas y peridicas 12.Formular planes de tratamiento estructurados en coordinacin con el mdico 13.Realizar recetas de largo tratamiento 14.Dar consejo telefnico y citar para revisin 15.Primera valoracin en la sala de urgencias
149
150
BIBLIOGRAFA
1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management of asthma. December 1998. Royal College of Physicians. ISBN 1 899893 61 X. 2 Grupo Espaol del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma. Prevalencia de sntomas relacionados con el asma en cinco reas espaolas. Med Clin (Barc) 1995; 104: 487-492. 3 Naberan Toa KX, et al. Manejo del asma en atencin primaria. Aten Primaria. 1998 15;21:557-84. 4 Martys CR. Asthma care in Darley Dale: general practitioner audit. BMJ 1992; 304: 758-60. 5 Jones KP, Mullee MA. Proactive, nurse-run asthma care in general practice reduces asthma morbidity: scientific fact or medical assumption? Br J Gen Pract 1995; 45: 497-9. 6 Robertson R, Osman LM, Douglas JG. Adult asthma review in general practice: nurses perception of their role. Fam Pract 1997; 14: 227-32. 7 Robson J, Boomla K, Fitzpatrick S, Jewell AJ, Taylor J, Self J, et al. Using nurses for preventive activities with computer assisted follow up: a randomised controlled trial. BMJ 1989; 298: 433-6. 8 Blaiss, M. S. Outcomes analysis in asthma. JAMA. 1997. 278:1874-1880. 9 Schmier, J. K. The impact of asthma on health-related quality of life. J.Asthma. 1998. 35:585-597. 10 Effectiveness of routine self monitoring of peak flow in patients with asthma. Grampian Asthma Study of Integrated Care (GRASSIC) BMJ 1994; 308: 564-7. 11 North of England evidence based guidelines development project: summary version of evidence based guideline for the primary care management in adults. North of England Asthma Guideline Development Group. BMJ. 1996 23;312:762-6.
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El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

DOSIS ORIENTATIVAS Edad Menores de 5 aos De 5 a 10 aos De 11 a 15 aos Mayores de 15 aos

Hidrocortisona 20 mg 50 mg 100 mg 100-200 mg

El asma en atencin primaria

TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS. Uso de sedantes. Mucolticos. Sulfato de magnesio. Fisioterapia respiratoria.

El asma en atencin primaria

Tabla 6. Derivacin urgente al hospital.

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

ASMA EN SITUACIONES ESPECIALES

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

Tabla 2. Factores relacionados con el asma ocupacional4

Polvo de grano Algodn Harinas Caf T Tabaco Lpulo Enzimas biolgicas

Gomas Gamba/Cangrejo/Ostras Gusano de seda Diisocianatos

Anhdridos cidos Polvo de madera (serrn) Metales

Flujos de soldadura Frmacos Dimetiletanolamina Etilendiamina Formalina Formaldehdo Parafenilendiamina

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

Antes de la ciruga debe evaluarse todo paciente asmtico

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

Tabla 3. Frmacos para el asma y embarazo

No teratognesis en estudios en ratas y conejos.

Asma agudo que no responde a beta-2 agonistas9.

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

Paladar hendido (a altas dosis en ratones, ratas y conejos).

No malformaciones en ratones, ratas y conejos.

ESTUDIOS EN ANIMALES10 ESTUDIOS EN HUMANOS10 RECOMENDACIONES1, 2

No se han descrito efectos adver

Nedocromil No hay datos.

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El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

ORGANIZACIN DE LOS CUIDADOS AL PACIENTE ASMATICO EN ATENCIN PRIMARIA

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

AUDITORA. CONTROL DE CALIDAD

El asma en atencin primaria

ROLES Y RESPONSABILIDADES DE LOS PROFESIONALES

El asma en atencin primaria

El asma en atencin primaria

Tabla 1. Nivel de responsabilidad en las diferentes actividades.

El asma en atencin primaria

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