Secretara

Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Asociacin Bogotana de Obstetricia y Ginecologa (Asbog)

Gua de atencin del aborto

Alejandro Rodrguez Donado, mdico ginecoobstetra, hospital Kennedy, ESE, tercer nivel Herson Len, mdico ginecoobstetra, hospital El Tunal, ESE, tercer nivel

Contenido
1. Marco terico .................................................................................................................5 2. Definicin ........................................................................................................................5 2.1. .Etiologa ..................................................................................................................5 2.1.1. Factores fetales o cromosmicos ...........................................................6 2.1.2. Factores maternos ....................................................................................6 2.1.3. Factores paternos .....................................................................................7 3. Cuadro clnico .................................................................................................................7 3.1. Clasificacin ..........................................................................................................7 3.1.1. Clasificacin de aborto espontneo .......................................................7 3.1.1.1. Amenaza de aborto ...................................................................7 3.1.1.2. Aborto en curso ..........................................................................7 3.1.1.3. Aborto retenido ..........................................................................8 3.1.1.4. Aborto incompleto ......................................................................8 3.1.1.5. Aborto completo .........................................................................8 4. Diagnstico ....................................................................................................................8 4.1. Diagnstico diferencial .........................................................................................9 5. Tratamiento .....................................................................................................................9 5.1. Medidas generales ............................................................................................ 10 5.2. Tratamiento mdico ........................................................................................... 10 5.3. Tratamiento quirrgico ........................................................................................11 5.4. Amenaza de aborto ............................................................................................ 12 5.5. Aborto en curso .................................................................................................. 12 5.6. Aborto retenido .................................................................................................. 12 5.7. Aborto incompleto .............................................................................................. 12 5.8. Aborto completo ................................................................................................. 13 6. Tablas ........................................................................................................................... 14 7. Flujograma ................................................................................................................... 14 8. Referencias ................................................................................................................. 15 9. Bibliografa ................................................................................................................... 17

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1. Marco terico
El aborto es la patologa gestacional ms frecuente; la incidencia de abortos clnicos est entre 11 y 20%, segn los estudios que se analicen. En la actualidad se sabe que la incidencia total del aborto es mucho mayor, que la incidencia del aborto subclnico est entre 60 y 78%. Las prdidas posimplantacin (Miller, 1980) fueron 43% y la mayora de ellas, 33%, slo fueron diagnosticadas por un aumento de la HCG, y slo 11% fueron evidentes clnicamente. Segn Little (1988), 15% de los ovocitos fertilizados se pierden antes de la implantacin, mientras que el 52% restante se pierde posimplantacin. Aunque existen referencias que hablan de 75% de prdidas antes de la implantacin. La mayora de estos abortos espontneos son tempranos, 80% ocurre las primeras 12 semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 20. El aborto recurrente se encuentra en 1% de todas las mujeres. Cuando se analiza la edad de las mujeres que presentan abortos espontneos, se observa que en las adolescentes puede alcanzar entre 10 y 12%, mientras que en las mayores de 40 aos el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces. El aborto en condiciones de riesgo es un problema de salud alrededor del mundo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que ms de 20 millones de abortos se realizan cada ao bajo condiciones inseguras y que entre 10% y 50% de las mujeres requieren cuidado mdico por complicaciones (1). Aproximadamente 13% de mortalidad materna alrededor del mundo corresponde al aborto provocado, principalmente en pases en desarrollo donde el aborto es ilegal, as: 20-25% de todas las muertes maternas en Asia, y 30-35% de las muertes en frica y Amrica Latina. (2)(3)(4)(5). Los factores de riesgo para la muerte despus de un aborto son la edad gestacional avanzada, la edad materna y el mtodo utilizado (materno).

2. Definicin
Aborto se define como la terminacin espontnea o provocada de una gestacin antes de la vigsima semana (20), contando desde el primer da de la ltima menstruacin normal, cuando el feto no es capaz de sobrevivir fuera del vientre materno, aproximadamente el feto pesa 500 gramos para esta edad gestacional (OMS); tambin se considera como la terminacin de la gestacin despus que el blastocisto se ha implantado en el endometrio, pero antes de que el feto alcance la viabilidad (6).

2.1 Etiologa
Existen mltiples factores y causas tanto de origen fetal o cromosmico como de origen materno (6)(7) o paterno que producen alteraciones y llevan a prdida del producto de la gestacin. En la mitad o dos terceras partes de los casos estn asociados alteraciones cromosmicas (8) (9) (10).

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2.1.1 Factores fetales o cromosmicos

El principal hallazgo morfolgico en abortos espontneos tempranos es el desarrollo anormal del cigoto. Aborto aneuploide se reporta aproximadamente una cuarta parte de las anormalidades cromosmicas; es error en la gametognesis materna y un 5% de la paterna. Menos de 10% fue error en la fertilizacin y divisin cigtica.(Jacobs y Hassold). v Trisoma autosmica es la alteracin ms frecuente, y es resultado de la translocacin aislada o inversin del brazo de un cromosoma, siendo ms comn en el 13, 16, 18, 21 y 22. La edad materna avanzada est asociada con el incremento de la incidencia de este defecto. v Monosoma X (45X) anormalidad cromosmica ms comn compatible con la vida (sndrome de Turner). 70% termina en aborto y 30% llega a trmino. v Triploida. Est asociado con degeneracin hidrpica de la placenta. La mola hidatiforme incompleta puede tener un desarrollo fetal como una triploida o trisoma del cromosoma 16. La triploida puede ser causada por dispermia, falla en el resultado de la meiosis espermtica dando un espermatozoide diploide, o falla en la meiosis del huevo en la cual el primero o el segundo cuerpo polar es retenido. v Tetraploidia. v Monosoma autosmica: es extremadamente rara e incompatible con la vida. v Polisoma sexual cromosmica 47XXY sndrome Kleinefelter y 47XXX variedad super mujer. Aborto euploide. Los abortos cromosmicamente normales son generalmente tardos. La edad materna avanzada aumenta dramticamente la incidencia de abortos euploides, que pueden ser causados por mutacin aislada o factor polignico, varios factores maternos y posiblemente por algunos paternos.

2.1.2 Factores maternos

Infecciones: causadas por microorganismos tales como Toxoplasma gondii, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. Enfermedades crnicas: como es el caso de la tuberculosis, carcinomatosis, hipertensin arterial y autoinmunes. Endocrinas: hipotiroidismo, diabetes mellitus, deficiencia de progesterona, sndrome de ovario poliqustico Nutricin: la desnutricin severa predispone al incremento de aborto espontneo. Factores ambientales: v El tabaquismo y el alcoholismo se consideran embriotoxinas por lo que aumentan las tasa de aborto. v Cafena: se ha encontrado que el consumo mayor de 4 tazas al da aumenta el riesgo de aborto y otras complicaciones en el embarazo. v Radiacin: la dosis mnima letal en el da de implantacin es aproximadamente 5 rad. v Factores inmunolgicos: sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide. v Alteraciones uterinas: leiomiomas, sinequias. v Alteraciones mllerianas en la formacin o fusin. Estas se producen de forma espontnea o inducida por exposicin e dietiestilbestrol (DES).

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v Incompetencia cervical. v Traumticos: de forma directa sobre el saco gestacional o la cavidad amnitica.

2.1.3 Factores paternos

La translocacin cromosmica en el espermatozoide puede permitir un cigoto con un aumento o disminucin del material gentico.

3. Cuadro clnico
El cuadro clnico del aborto espontneo se presenta, bsicamente, en mujeres en edad frtil con vida sexual activa y retraso menstrual o amenorrea con sangrado genital irregular escaso y de color caf, que aumenta progresivamente asociado a dolor hipogstrico tipo clico, el cual es ms intenso de acuerdo con la progresin del cuadro.

3.1 Clasificacin
Es necesario efectuar una clasificacin de aborto segn el cuadro clnico de la paciente y, de esta forma, instaurar el tratamiento adecuado segn cada caso. Aunque se puede clasificar tambin teniendo en cuenta el tiempo de gestacin y condicin dentro de la cual se presenta. Tiempo de gestacin (Say: The Cochrane Library. Volume, Issue 3, 2002): v Aborto temprano: edad gestacional menor de 9 semanas. v Aborto tardo: edad gestacional mayor a 9 semanas. Forma de presentacin del aborto (14): v Espontneo. v Inducido: en la legislacin colombiana no se acepta este tipo de aborto y el cdigo penal contempla sanciones a quienes lo practiquen. Teraputico: terminacin de la gestacin con el fin de salvarguardar la vida de la madre. Voluntario: realizado por solicitud de la embaraza sin que existan motivos relacionados con la salud materna o patologa fetal.

3.1.1 Clasificacin de aborto espontneo 3.1.1.1 Amenaza de aborto

Caracterizado por dolor tipo clico menstrual que usualmente se irradia regin lumbosacra asociado a sangrado genital escaso que se puede prolongar durante varios das, el cuello est cerrado formado y sin ningn tejido extrao a su alrededor. El 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con tres cuadros clnicos el aborto retenido, el aborto incompleto, o el aborto completo.

3.1.1.2 Aborto en curso

El dolor plvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es mayor. Al examen ginecolgico se encuentran cambios cervicales orificio cervical interno permeable membranas ntegras. Cuando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son mayores con borramiento y dilatacin, las membranas se rompen convirtindose en este momento en un aborto inevitable.

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3.1.1.3 Aborto retenido

El embrin o feto muere o se desprende y queda retenido in tero y no hay expulsin de restos ovulares. Se presenta cuando el tero no aumenta de tamao, los signos y sntomas del embarazo disminuyen o desaparecen y los hallazgos ecogrficos correlacionan el diagnstico. Existe retencin del embrin o feto despus de su muerte durante un periodo de cuatro semanas, proceso conocido como aborto frustro; no obstante, actualmente con los mtodos ecogrficos se confirma el diagnstico de forma rpida y, as mismo, puede realizarse una intervencin adecuada.

3.1.1.4 Aborto incompleto

Expulsin parcial de restos embrionarios o trofoblsticos, acompaado de sangrado que puede ser profuso dado por la denudacin de los vasos del sitio de implantacin de la placenta que deprivan la vasoconstriccin dada por las contracciones miometriales; este sangrado en algunas ocasiones es causa de hipovolemia (14). Al examen ginecolgico el cuello es permeable hasta la cavidad. El tero disminuye de tamao. Cuando el aborto ocurre antes de la semana 10, la placenta y el embrin se expulsan conjuntamente; despus de este tiempo se eliminan separadamente (14).

3.1.1.5 Aborto completo

Expulsin total del embrin o feto y las membranas ovulares; desaparece el dolor y el sangrado genital disminuye, los hallazgos del examen ginecolgico evidencia cuello cerrado, tero desminuido de tamao y bien contrado. Generalmente ocurre cuando la gestacin es menor de 8 semanas.

4. Diagnstico
El diagnstico de aborto espontneo se realiza con la correlacin entre el cuadro clnico, la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana (B-HCG) y la ecografa transvaginal o transabdominal segn la edad gestacional y concentracin de B-HCG. Cuadro clnico: v Mujer en edad reproductiva. v Dolor en hipogastrio con sangrado genital. v Retraso menstrual o amenorrea. v Fiebre y malestar general, en casos de aborto sptico. Laboratorios: B HCG cuantitativa: puede detectarse en sangre materna desde 7 a 10 das despus de la fecundacin y guarda relacin directa con el crecimiento trofoblstico. Cuando los niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana o los niveles descienden, puede inferirse un embarazo de mal pronstico o no viable. Ecografa transvaginal o transabdominal: los hallazgos ecogrficos permiten correlacionar con el tiempo de amenorrea y concentracin de B-HCG, encontrando por medio de la ecografa transvaginal la aparicin localizacin y caractersticas del embarazo de forma ms precoz en relacin con la ecografa transabdominal.

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Los hallazgos ecogrficos varan desde ausencia de embrin (huevo anembrionado), ausencia de actividad cardiaca, distorsin del saco gestacional, disminucin del lquido amnitico y acabalgamiento de los huesos del crneo en embarazos del segundo trimestre. Se ha reportado que 1% de embarazos anormales (abortos espontneos o embarazos ectpicos) tiene progesterona srica de 25 ng/ml o mayor. Se concluy que el valor de progesterona srica podra ser utilizado como screening en embarazo normal. Un valor de progesterona srica menor de 5 ng/ml fue asociado a muerte del producto pero no localiza el embarazo (intrauterino o extrauterino) (Stovall y cols.) Actualmente no se tiene en cuenta para el diagnstico de aborto.

4.1 Diagnstico diferencial

Dentro del diagnstico de aborto espontneo es indispensable tener en cuenta otras patologas que podran presentar cuadros clnicos similares e impedir la instauracin del tratamiento adecuado. Tales patologas son: v Enfermedad trofoblstica gestacional. v Embarazo ectpico. v Cervicitis. v Plipos cervicales. v Cncer de cuello uterino. v Desgarros vaginales.

5. Tratamiento
Actividades de atencin del aborto
v Evaluacin del riesgo

Acorde con el nivel de atencin de la institucin, promoviendo un trato humanizado y clido a la mujer en este periodo, se iniciar con el establecimiento de los signos clnicos de infeccin como complicacin del aborto; los casos no spticos podrn ser manejados ambulatoriamente y aquellos con sobreinfeccin se manejarn de acuerdo con los protocolos aqu descritos.
v Atencin integral a la mujer

Siendo el periodo del posaborto uno de los ms crticos en la vida de una mujer, sea espontneo o provocado, debe ofrecerse una atencin de alta calidad, rpida, respetuosa y amable, que considere el entorno social y los sentimientos de la mujer en este estado. Debe ofrecerse apoyo con trabajo social o psicologa para la intervencin en crisis que requiere este grupo de mujeres.
v Ofrecimiento de anticonceptivos

Toda mujer que se haya atendido a causa de un aborto deber ser asesorada y darle la oportunidad de escoger y optar por un mtodo anticonceptivo, si desea, o si su situacin clnica exige el espaciamiento de un nuevo embarazo.

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v Tratamiento individualizado

Antes de instaurar el tratamiento debe realizarse una aproximacin diagnstica sistemtica con el fin de establecer el manejo acertado para cada paciente en particular por medio del siguiente anlisis clnico. 1. La paciente se encuentra hemodinmicamente estable? 2. La paciente ha presentado picos febriles? 3. Al examen fsico presenta sntomas o signos de irritacin peritoneal? 4. Cul es el origen del sangrado intra o extrauterino? 5. El embarazo es intrauterino o ectpico? 6. El embarazo es viable?

5.1 Medidas generales

v Hospitalizar. v Canalizar vena. v Solicitar laboratorios: hemograma, hemoclasificacin y serologa. v Reanimacin hemodinmica y/o transfusin, si es necesario.. v Para obtener el vaciamiento uterino existen dos mtodos de tratamiento mdico y quirrgico.

5.2 Tratamiento mdico

El tratamiento mdico del aborto consiste en prostaglandinas, mifepristone, mifepristone combinado con prostaglandinas. Prostaglandinas (ejemplos, gemeprost, metenoprost, misioprostol) tiene efectos en el cervix, facilitando la dilatacin y produciendo contracciones uterinas. Gemeprost y metenoprost, no disponibles en nuestro pas, se administran intravaginalmente en intervalos de tiempo de 3 a 6 horas, no son ampliamente utilizados por su accion lenta (11). Misoprostol es una prostaglandina anloga registrada para la prevencin de lcera gstrica relacionados a analgsico no esteroides. Mifepristone es una antiprogestina y bloquea los receptores de progesterona; este bloqueo resulta en ruptura de los capilares maternos de la decidua, la sntesis de prostaglandinas por el epitelio de las glndulas deciduales e inhibicin de deshidrogenasa, induciendo de esta manera contracciones uterinas (11). Este medicamento no est disponible en Colombia. Los efectos del mtodo mdico son moderados tales como sangrado fuerte, dolor en hipogastrio, nuseas, emesis y diarrea de acuerdo con la dosis y edad gestacional (12). En un estudio realizado en Ucrania se observo que la razn ms frecuente (61%) para escoger el mtodo mdico fue evitar algunos procesos del procedimiento quirrgico, particularmente la anestesia; el 32% de las mujeres lo escoge por ser simple y natural. Las mujeres que escogen el procedimiento quirrgico desean, generalmente, evitar el dolor y el impacto emocional de la terminacin del embarazo (13). El tratamiento mdico es reservado solamente en el aborto temprano, es decir, menor de 9 semanas, y como parte de la maduracin cervical para el tratamiento quirrgico posterior y evitar as posibles injurias sobre el cervix o el tero.

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5.3 Tratamiento quirrgico

En general, la morbilidad seguida del procedimiento quirrgico incrementa con la edad gestacional. Las diferentes complicaciones tales como la perforacin uterina, laceracin cervical, hemorragia, remocin incompleta o del feto o restos placentarios e infeccin, se incrementan despus del segundo trimestre (14). El procedimiento quirrgico realizado entre la 7 y 9 semana de gestacin est asociado con pocas complicaciones estadsticamente significativas, que el desarrollado entre la 9 y 14 semana de amenorrea o en el segundo trimestre. Mtodos quirrgicos v Dilatacin y curetaje: el cervix se dilata hasta que una cureta se inserta y remueve el contenido del tero. v Dilatacin y aspirado elctrico: el cervix se dilata hasta que puede insertarse una cnula de tamao apropiado. El contenido del tero se remueve por succin mediante la aspiracin. En algunos casos se utiliza el curetaje adicional. La anestesia local o general se usan en ambos mtodos; la preparacin mdica del cervix (maduracin) antes del procedimiento puede prevenir la injuria cervical o uterina (15).
v Aspiracin manual: consiste en la evacuacin uterina por medio de una aspiracin ma-

nual mediante una jeringa conectada a una cnula. Por lo general, este procedimiento utiliza anestesia local (16). Si los procedimientos descritos fallan, se realiza histerotoma; aunque poco usada, puede ser desarrollada para extraccin de feto y vaciamiento uterino. En un estudio cohorte multicntrico se analizaron 4.400 mujeres con aspiracin o dilatacin y curetaje, y se observ que la rata de complicacin vara con la edad gestacional y el mtodo usado. La aspiracin fue asociada con disminucin de las complicaciones en la 7 y 8 semana de gestacin; se observaron ratas similares desde la 9 a la 14 semana y altas ratas despus de la semana 12 cuando fue comparado con dilatacin y curetaje. Las complicaciones observadas fueron sangrado severo, injuria uterina, sangrado prolongado, enfermedad plvica inflamatoria y curetaje repetido fueron altas en ambos grupos con aumento de la edad gestacional. La aspiracin fue asociada con alta tasa de reevacuacin en todas las edades gestacionales. En la paciente bajo el efecto de anestesia local es importante tener en cuenta la reduccin estadsticamente significativa del tiempo de duracin del procedimiento quirrgico con aspiracin (1.8 minutos). Muchos estudios han documentado la seguridad de la aspiracin (17) y la Organizacin Mundial de la Salud la incluye como un servicio obsttrico esencial de primer nivel de atencin (18). En pases desarrollados la aspiracin ha reemplazado el curetaje metlico, pero aun en los pases en va de desarrollo los mdicos continan utilizando curetaje metlico a causa de falta de entrenamiento, falta de equipo necesario para desarrollar el procedimiento o, en algunos casos, no tienen la conviccin de la efectividad del procedimiento. Forna F. et al., efectu una revisin, cuyos resultados indican que la aspiracin es segura, rpida de realizar y menos dolorosa que el curetaje; estadsticamente significativo se en-

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contr disminucin del sangrado, de la percepcin del dolor y duracin del procedimiento. Aunque la conclusin de esta revisin puede ser limitada por el nmero de estudios analizados y el alto porcentaje de prdida de seguimiento en uno de los estudios evaluados. Los resultados sugieren que la aspiracin es tan efectiva en el manejo del aborto incompleto, sin embargo, el curetaje contina siendo usado ampliamente en muchas partes del mundo.

5.4 Amenaza de aborto

Reposo absoluto en cama: se prescribe con base en la idea que la actividad fsica severa durante el embarazo est asociada a aborto (19). Sin embargo, esta hiptesis es limitada, porque las causas de aborto no estn relacionadas con la actividad fsica. Adems, el reposo absoluto puede incrementar el riesgo de eventos tomboemblicos (20), siendo estresante y costoso para la paciente, e incrementando los gastos en los servicios de salud (21)(22)(23). Manejo v Descartar patologa infecciosa. v Confirmar viabilidad. v Medidas seriadas de B-HCG cada 2 a 3 das. v Ecografa transvaginal semanal. v Antiespasmdicos. v Progesterona natural 200-400 mg cada 12 horas, hasta semana 12, en caso de Insuficiencia de cuerpo lteo. v Antibitico terapia en casos de infeccin urinaria y/ o vaginosis. v Viabilidad confirmada se debe vigilar parto pretrmino, restriccin del crecimiento intrauterino oligohidramnios durante el curso del embarazo.

5.5 Aborto en curso

Requiere atencin inmediata. Hospitalizar para: v Hidratar. v Reforzar actividad uterina. v Analgesia parenteral. v Posterior a expulsin feto legrado uterino o revisin.

5.6 Aborto retenido

Cuando el cervix se encuentre cerrado puede iniciar la maduracin cervical en casa y hospitalizar al momento del inicio de sangrado: v Embarazo menor 8 semanas: maduracion cervical, dilatacin (Hegar o Deniston) y curetaje o aspiracin (jeringa Karman). v Embarazo mayor 9 semanas: recuerde siempre el riesgo de perforacin: Maduracin cervical (Misoprostol 400 mcg dosis nica). Reforzar o inducir actividad uterina hasta la expulsin del producto. Legrado uterino.

5.7 Aborto incompleto

v Hidratar. v Oxitocina.

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v Antibioticoterapia. v Legrado o revisin uterina.

El uso de antibiticos en aborto sptico est bien documentado; de hecho, es piedra angular en el tratamiento; sin embargo, el aborto incompleto es una forma frecuente de presentacin del aborto realizado en condiciones de riesgo como tambin del aborto espontneo, siendo este el caso en el que el uso de antibitico profilctico podra ser efectivo para disminuir la morbimortalidad infecciosa. El uso de antibitico en mujeres que recibieron tratamiento quirrgico del aborto es controversial, ya que algunos autores lo recomiendan (24)(25), mientras que otros sugieren su utilizacin solo en pacientes con alto riesgo de infeccin.(26)(27), Hemsell 1991. Sawaya en 1996 (28) efectu un metaanlisis al respecto y concluy que el uso de antibiticos tiene un efecto sustancialmente protector en todos los grupos de mujeres con aborto inducido. Penney et al., (29) condujo un estudio clnico randomizado en el que compar las dos estrategias de manejo clnico para minimizar el riesgo de morbilidad infecciosa despus de un aborto inducido, encontrando que mujeres que han recibido profilaxis han disminuido la rata medida a corto tiempo de morbilidad infecciosa. Estos estudios se hicieron en mujeres que tenan fcil acceso a servicios de salud y se realizaron el aborto bajo condiciones seguras de asepsia. Fawcus et al. (30) en su estudio realizado en Sudfrica acerca del manejo de aborto incompleto encontraron prescrito antibiticos en 49.5% de mujeres admitidas con diagnstico de aborto incompleto. Los investigadores observaron que la utilizacin de antibiticos y transfusin sangunea fue ms comn con el aumento en la severidad de la presentacin del cuadro clnico y bajos niveles de hemoglobina en la admisin. Los pocos estudios clnicos randomizados efectuados hasta la fecha no producen la evidencia suficiente para recomendar o abandonar la terapia antibitica profilctica en mujeres con aborto incompleto. El juicio clnico del profesional necesita ser usado para escoger el mayor beneficio para el paciente.

5.8 Aborto completo

v Observacin. v Confirmacin ecogrfica. v Seguimiento BHCG.

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6. Tablas
Tabla 1. Relacin edad gestacional, B-HCG y ecografa transvaginal. EG 4 5 6 7 8 EG postconcepcin 14 21 28 35 42 Saco (mm) 5 12 18 24 30 Saco vitelino (-) (+) (+) (+) (+) Embrin (-) (-) (+) ( 2-18mm) HCG (uUI/ml) 1.000 6.000 17.000 47.000 88.000

7. Flujograma
ABORTO AMENAZA EN CURSO RETENIDO < 8 SEMANAS ECOGRAFA
MADURACIN CERVICAL DILATACIN Y LEGRADO O ASPIRACIN

INCOMPLETO

COMPLETO CONFIRMACIN ECOGRAFA Y CLNICA

COMPROBAR VIABILIDAD

REFUERZO OXITOCINA

> 9 SEMANAS ECOGRAFA

MADURACIN CERVICAL

MANEJO MDICO

EXPULSIN DE PRODUCTO

MADURACIN CERVICAL U TOXINA

DILATACIN LEGRADO O ASPIRACIN

SEGUIMIENTO BHCG CUANTITATIVA

ANTOBITICOTERAPIA (INFECCIN) PROGESTERONA (DEFICIENCIA LTEA)

LEGRADO O REVISION UTERINA

EXPULSIN DEL FETO

ANTIBITICO PROFILCTICO

MANEJO EXPECTANTE

LEGRADO

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8. Referencias
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