ANTITUBERCULOSOS

Dr. Hugo Rojas Flores

TUBERCULOSIS PULMONAR
- ALTA MORBIMORTALIDAD EN EL MUNDO - 8 MILLONES DE ENFERMOS 2 MILLONES DE MUERTOS - TBC MDR Y TBC XDR EN AUMENTO - ENFERMEDAD TOTALMENTE ERRADICABLE - DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ADECUADO CONTROLAN EFICAZMENTE LA ENFERMEDAD.

CARACTERISTICAS DEL BACILO TUBERCULOSO.- M. TUBERCULOSIS, AEROBIO DE CRECIMIENTO LENTO - CRECIMIENTO INTERMITENTE EN CONDICIONES DESFAVORABLES - ALTA TASA DE RESISTENCIA UNO DE CADA 105 A 108 SE HACE RESISTENTE - SUBPOBLACIONES BACTERIANAS

TERAPIA ANTITUBERCULOSA
-

TRATAMIENTO LARGO

- COMBINACION DE DROGAS - ACTIVIDAD SOBRE DIFERENTES POBLACIONES BACTERIANAS

SUBPOBLACION EXTRACELULAR
- CRECIMIENTO RAPIDO

- PARED DE LESIONES CAVITARIAS - ALTO CONTENIDO DE OXIGENO - PH ALCALINO - VULNERABLE A INH - RIF - STM - ETA

SUBPOBLACIONAL INTRACELULAR
- CRECIMIENTO LENTO - LOCALIZACION INTRACELULAR - PH ACIDO - PIRAZINAMIDA ALTAMENTE EFICAZ - INH - RIF - ETA MENOS ACTIVOS

TERCERA SUBPOBLACIONAL
- CRECIMIENTO

MUY LENTO

- BROTES OCASIONALES DE METABOLISMO ACTIVO - LOCALIZADA EN MATERIAL CASEOSO - OXIGENACION ESCASA - PH NEUTRO - RIFAMPICINA ES MUY EFECTIVA - ISONIAZIDA EN MENOR GRADO, SE RETIENE POR LARGO TIEMPO

CUARTA SUBPOBLACION
- COMPLETAMENTE INACTIVA

- DROGAS NO TIENEN NINGUNA ACCION

EXISTE UN CONSTANTE CAMBIO ENTRE LAS SUBPOBLACIONES

ISONIAZIDA

- AGENTE ANTITUBERCULOSO MUY EFECTIVO

- NO DEBE FALTAR EN NINGUN ESQUEMA TERAPEUTICO

ESTRUCTURA
- HIDRAZINA DEL ACIDO ISONICOTINICO - HIDROSOLUBLE Y RELATIVAMENTE ESTABLE

ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA
ACCION BACTERICIDA SELECTIVA - MUTACION NATURAL DE RESISTENCIA A INH: 1 x 106 - EN AUMENTO RESISTENCIA PRIMARIA (USA 8%)

MECANISMO DE ACCION
- INH ES UN PROFARMACO DE PEROXIDASA

MICOBACTERINA - INHIBE LA SINTESIS DE LOS ACIDOS MICOLICOS, AL INTERFERIR LA BIOSINTESIS DE AC.GRASOS

SATURADOS INHIBIENDO LA ENZIMA SINTEASA II - ALTO GRADO DE SELECTIVIDAD

FARMACOCINETICA.- BUENA ABSORCION GASTROINTESTINAL EL ALUMINIO INTERFIERE SU ABSORCION

- BUENA DISTRIBUCION, PENETRA AL CASEUM - CONCENTRACION EN LCR SIMILAR A LA PLASMATICA - APARECE EN SANGRE FETAL Y SE EXCRETA POR LECHE MATERNA

- ACETILACION HEPATICA
INH (N. ACETIL - TRANSFERASA) ACETILISONIAZIDA (HIDROLISIS)

AC. ISONICOTINICO + ACETILHIDRAZINA

- EXISTEN ACETILADORES Y LENTOS DIFERENTE CONCENTRACION Y ACTIVIDAD DE NAT2 - NO INFLUYE EN EL EFECTO ANTITUBERCULOSO NI EN LA PRESENTACION DE HEPATITIS ?? - REDUCIR LA DOSIS EN ACETILADORES LENTOS EXCRECION RENAL 75-95% COMO METABOLITOS

RAM.-

EFECTOS GASTRO INTESTINALES RARAMENTE. FIEBRE, ERUPCION MORBILIFORME Y URTICARIANA.

- AGRANULOCITOSIS, EOSINOFILIA, TROMBOCITOPENIA , ANEMIA POR DEFICIT DE VITB6 - MAREOS, TOXICA - ANORMALIDADES SIQUICAS (RARO) ARTRALGIAS Y LUPUS ERITEMATOSO. ATAXIA, PARESTESIAS, ENCEFALOPATIA

NEURITIS PERIFERICA
POR DOSIS ALTAS Y DEFICIENCIA DE PIRIDOXINA

RARA VEZ SE PRESENTA A DOSIS 5 MG/KG MAYOR INCIDENCIA EN DESNUTRIDOS, ALCOHOLICOS, DIABETICOS , MUJERES EMBARAZADAS ,VIH,UREMIA Y ACETILADORES LENTOS

- PUEDE PRESENTAR CONVULSIONES

EN PACIENTES CON TRANSTORNOS CONVULSIVOS POR SOBREDOSIS

SE INHIBE LA ACTIVIDAD DEL PIRIDOXAL DISMINUCION DEL GABA EFECTO BENEFICIOSO DE LA PIRIDOXINA

HEPATITIS
4 A 8 SEMANAS DE TRATAMIENTO CLINICA, BIOQUIMICA E HISTOLOGICAMENTE

SEMEJA LA HEPATITIS VIRAL INCIDENCIA 0.2 - 5% RARA EN NIOS SE INCREMENTA CON LA EDAD Y LA INGESTA ALCOHOLICA REVERSIBLE SI SE INTERRUMPE OPORTUNAMENTE

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.
- INHIBE EL METABOLISMO HEPATICO DEL DIAZEPAM
Y FENITOINA (27 % ACETILADORES LENTOS)

- DOSIS DIARIA: 5 MG/KG (300 MG/DIA) EN ADULTOS 10 MG/KG (300 MG/DIA) EN NIOS - DOSIS INTERMITENTE: 15 MG/KG (MAXIMO 900 MG) EN ADULTOS 20-40 MG/KG (MAXIMO 900 MG) EN NIOS

RIFAMPICINA

- DERIVADO SEMISINTETICO DE LA RIFAMICINA B

ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA.- ACCION BACTERICIDA PARA BACILOS TUBERCULOSOS INTRA Y EXTRACELULARES - INHIBE CRECIMIENTO DE GRAM POSITIVOS Y GRAM
NEGATIVOS - ACTIVO CONTRA S. AUREUS - UTIL EN LEISHMANIASIS

MECANISMO DE ACCION
- INHIBE LA SINTESIS DEL RNA, FIJANDOSE A LA RNA POLIMERASA DNA DEPENDIENTE

- SUPRIME LA INICIACION DE LA CADENA EN LA SINTESIS DE RNA

FARMACOCINETICA
- BUENA ABSORCION (2-4 Hs) - LOS ALIMENTOS DISMINUYEN SU ABSORCION - BUENA DISTRIBUCION: HIGADO, HUESO, PULMON, ORINA, LQUIDO ASCITICO. - CONCENTRACION EN LCR MENOS DE 4% DE LA PLASMATICA.

- FARMACO ES DESACETILADO EN HIGADO - METABOLITO ACTIVO SE EXCRETA EN BILIS - POSEE CICLO ENTEROHEPATICO - COMPITE CON LA BILIRRUBINA AL EXCRETARSE - 60% DE DOSIS ORAL SE EXCRETA POR HECES, 30% POR ORINA - NO ES NECESARIO AJUSTAR LA DOSIS EN IRC

RAM.- MENOS DEL 4% - ERUPCION CUTANEA NAUSEAS Y VOMITOS

- HEPATITIS
INCIDENCIA AUMENTA EN HEPATOPATIA CRONICA ALCOHOLISMO, EDAD AVANZADA, ASOCIACION DE FARMACOS Y SE HA REPORTADO MORTALIDAD

HIPERSENSIBILIDAD (RARA) FIEBRE, PRURITO, EOSINOFILIA, HEMATURIA E IRA

TERAPIA INTERMITENTE: ANEMIA NECROSIS TUBULAR AGUDA, INFLUENZAE

HEMOLITICA TIPO

TROMBOCITOPENIA,NEFRITIS INTERSTICIAL SINDROME

USO CON RESERVAS EN EL EMBARAZO

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.PODEROSO INDUCTOR DE ENZIMAS MICROSOMALES DISMINUCION DE TVM WARFARINA DIGOXINA SULFONILUREAS ANTICONCEPTIVOS ORALES KETOCONAZOL ANTIVIRALES (VIH)

DOSIS.- DOSIS DIARIA: 10 MG/KG (MAXIMO 600 MG)

- DOSIS INTERMITENTE: 600 MG 2 VECES / SEMANA

ETAMBUTOL

ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA.-

- ACCION BACTERIOSTATICA SELECTIVA

MECANISMO DE ACCION.- BLOQUEA LA TRANSFERASA DE ARABINOSIL

QUE INTERVIENE EN LA BIOSINTESIS DE LA PARED CELULAR

FARMACOCINETICA.- EXCELENTE ABSORCION ORAL, 75-80% - LOS ALIMENTOS NO ALTERAN LA ABSORCION ORAL - RAPIDA Y AMPLIA DISTRIBUCION - CONCENTRACION EN LCR 10% DE LA PLASMATICA EN MENINGES INFLAMADAS

- SE EXCRETA EN LECHE EN BAJA CONCENTRACION - EXCRECION RENAL 80% SIN CAMBIOS (FILTRACION Y SECRECION TUBULAR) - OXIDACION HEPATICA - DISFUNCION PLASMATICO RENAL INCREMENTA NIVEL

RAM.- NEURITIS RETROBULBAR (DOSIS DEPENDIENTE) DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL PERDIDA DE DISCRIMINACION ROJO/VERDE CONSTRICCION DE CAMPOS VISUALES 5% DE PACIENTES EN DOSIS ALTAS ( >15 mg/kg)

- MOLESTIAS GASTRO INTESTINALES - ERUPCIONES Y FIEBRE

- CEFALEA - CONFUSION MENTAL - ARTRALGIAS - NEURITIS PERIFERICA - ANAFILAXIA Y LEUCOPENIA (INFRECUENTES) - HIPERURICEMIA (50%)

DOSIS.- ADULTOS: 15-20 MG/KG/DIA (MAXIMO 1.2 G)

- NIOS: 10-15 MG/KG/DIA (MAXIMO 1.2 G)

PIRAZINAMIDA

- ANALOGO PIRAZINO SINTETICO DE LA

NICOTINAMIDA

- ALTA INCIDENCIA DE HEPATOTOXICIDAD A DOSIS ALTAS

ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA

- BACTERICIDA PARA BACILOS INTRACELULARES - INTERFIERE LA SINTESIS DE ACIDOS GRASOS MICOBACTERIANOS QUE INTERVIENEN EN LA BIOSINTESIS DEL ACIDO MICOLICO

FARMACOCINETICA
- BUENA ABSORCION POR VIA ORAL - LIGAZON PROTEICA 50% - BUENA DISTRIBUCION - CONCENTRACION EN LCR IGUAL A LA PLASMATICA

- HIDROXILACION HEPATICA - ACIDO ACTIVO - FILTRACION GLOMERULAR 70% - TVM AUMENTA EN DISFUNCION RENAL Y HEPATICA PIRAZINOICO METABOLITO

RAM
- HEPATOTOXICIDAD (DOSIS DEPENDIENTE)
MUERTE POR NECROSIS HEPATICA ES RARA (VALORAR LA FUNCION HEPATICA)

- PRODUCE HIPERURICEMIA - ARTRALGIAS - ANOREXIA, NAUSEAS Y VOMITOS - CONTRAINDICADO EN EMBARAZO (USA)

DOSIS
- DOSIS: 15-30 MG/KG/DIA (MAXIMO 1.5 GR)

FARMACOS ALTERNATIVOS

- ETIONAMIDA - CAPREOMICINA - CICLOSERINA - ACIDO AMINOSACILICO (PAS) - KANAMICINA - AMIKACINA - STREPTOMICINA - CIPROFLOXACINA

- OFLOXACINO - ESPARFLOXACINA - RIFABUTINA - RIFAPENTINA - CLARITROMICINA - AZITROMICINA - CLOFAZIMINA

ETIONAMIDA
PROFARMACO DE SEGUNDA LNEA BACTERICIDA (INHIBE LA SINTESIS DE LA PARED CELULAR AL INACTIVAR A LA EZ SINTETASA II DE ACIDOS GRASOS CONSTITUTIVOS DEL ACIDO MICOLICO) ABSORCIN REGULAR DISTRIBUCIN AMPLIA Y RPIDA ALTAS CONCENTRACIONES EN LCR METABOLISMO HEPATICO (99%) BLOQUEA LA ACETILACION DE INH

RAM
ANOREXIA, NAUSEAS Y VOMITOS HIPOTENSIN POSTURAL DEPRESIN PSQUICA CONVULSIONES, NEUROPATA (PIRIDOXINA) VISIN BORROSA, MAREO ERUPCIONES CUTNEAS GINECOMASTIA, ACN HEPATITIS (5%) ALOPECIA Y SABOR METALICO

 DOSIS: 250 mg cada 12 horas Mximo 1 gramo Se recomienda administrar piridoxina

RIFABUTINA
FARMACO DE SEGUNDA LNEA DERIVADO DE RIFAMICINAS IGUAL MECANISMO QUE RIFAMPICINA MAYOR ACTIVIDAD SOBRE MAC RESISTENCIA CRUZADA BUENA ABSORCIN ALTA CONCENTRACIN TISULAR SE ELIMINA POR BILIS Y ORINA

RIFABUTINA
RAM
ERUPCIONES CUTANEAS NEUTROPENIA VISIN BORROSA COLOR BRONCEADO ANARANJADO A LA PIEL TROMBOCITOPENIA HEPATITIS INDUCTOR ENZIMTICO DOSIS: 300 mg diarios

CICLOSERINA
FARMACO DE SEGUNDA LNEA BACTERIOSTTICO? (INTERFIERE EL ROL DE LA D-ALANINA EN LA SINTESIS DE LA PARED CELULAR BACTERIANA) NO EXISTE RESISTENCIA CRUZADA ABSORCIN 70 A 90% EXCELENTE DISTRIBUCIN CONCENTRACIONES EN LCR = PLASMATICAS METABOLISMO HEPTICO MODERADO

CICLOSERINA
RAM
CEFALEA, MAREOS, VRTIGO, TEMBLOR, PSICOSIS, CONVULSIONES (A LAS 2 SEMANAS DE SU ADMINISTRACION) INGESTA DE ALCOHOL CONVULSIONES CONTRAINDICADA EN EPILEPTICOS Y EN DEPRESIN

GRACIAS