UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE BOLIVIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA EDUCACIN Y HUMANIDADES CARRERA DE PSICOPEDAGOGA

LUGAR:

FECHA:

ANAMNESIS 1. IDENTIFICACIN Nombre: Fecha de Nacimiento: Direccin: Establecimiento:

Edad: Curso:

2. ANTECEDENTES FAMILIARES Antecedentes del Padre Ocupacin: Edad: Escolaridad: Trabajo: Antecedentes de la madre: Ocupacin: Edad: Escolaridad: Trabajo: Otros datos familiares N de hermanos: Lugar que ocupa: Persona con quienes vive: Persona responsable:

3. ANTECEDENTES ESCOLARES Inicio escolaridad: Ao: Ao: Repitencias : Ao:

Edad: Edad: Edad:

Curso: Curso: Curso:

4. 1. ANTECEDENTES PRENATALES (perodo de embarazo) Enfermedades de la madre: Medicamentos (cules): Cadas: Sntomas de aborto (mes): Estado Nutricional: Estado Emocional: Estado Fsico-Biolgico 4.2. ANTECEDENTES PERINATALES (parto) Parto: Peso: Talla: Apgar: Problemas durante el parto (cules): 4.3. ANTECEDENTES POSTNATALES (despus del parto) Tratamientos posteriores al parto: Enfermedades importantes: Encefalitis : Meningitis : Poliomielitis: Sarampin:

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Hepatitis: Amigdalitis: Operaciones hospitalizaciones (tiempo): Ha sufrido: Prdida de conciencia: Problemas de visin: Problemas de Audicin:

Fiebres altas:

Tuberculosis:

Cul? Cul?

Usa anteojos: Usa audfonos:

5. DESARROLLO PSICOMOTOR, A qu edad? Control la cabeza: Se sent: Se par: Camin: Control de esfnter: 6. DESARROLLO DEL LENGUAJE A qu edad? Dijo primeras palabras: Dijo Frases: Dijo Oraciones: Habl espontneamente: Comprendi instrucciones:

7. HBITOS Cuntas horas duerme? Posee hbitos de estudio? En qu se entretiene? 8. RELACIONES FAMILIARES Como es la relacin con su: Madre: Padre: Hermanos: Otros Familiares: 9. HA NECESITADO EVALUACIN Psicolgica Neurolgica Psiquitrica Psicopedaggica 10. OBSERVACIONES

Tiene problemas para dormir? Qu asignatura le gusta? cuntas horas del da dedica al juego?

cundo cundo cundo cundo