EL TORAX

El trax es la parte superior del tronco, se sita entre el cuello y el abdomen. El trax alberga y protege al corazn y a los pulmones as como a ciertos rganos abdominales (bazo e hgado).y rganos vitales del cuerpo humano.

LA PARED TORAXICA La pared torcica se compone fundamentalmente de huesos (vrtebras, costillas y esternn) y msculos. La pared torcica se halla configurada de tal modo que su volumen varia durante la respiracin. La pared torcica de los lactantes es muy fina, por el desarrollo incompleto de los msculos; por eso, la caja torcica es blanda y plegable. La piel del trax, como la de cualquier otra zona, consta de una capa superficial o epidermis y una capa de tejido conjuntivo profunda o dermis. Las Fascias se encuentran en la profundidad de la piel. Fascia superficial (tambin denominada tela subcutnea o hipodermis) se compone por tejido conjuntivo laxo, con una cantidad variable de grasa, la fascia superficial que se extiende entre la dermis y la fascia profunda subyacente, contiene adems glndulas sudorparas, vasos sanguneos y linfticos y nervios. Fascia profunda es fina, pero habitualmente densa y se inserta de una manera laxa a la fascia superficial, cubrindola en su profundidad, en donde se adhiere a los msculos subyacentes y forma una capa de revestimiento conocida como epimisio. La fascia profunda solo se puede separar mediante diseccin incisa, por que el epimisio emite tabiques de separacin hacia los msculos.

Huesos de la pared torcica La caja torcica osteocartilaginosa est formada por parte de la columna vertebral ( de T1 hasta T12 y sus discos intervertebrales ); 12 pares de costillas y sus cartlagos costales y el esternn. Las costillas y los cartlagos costales forman la mayor parte de la caja torcica. Las vrtebras torcicas

En relacin con la caja torcica, se pueden destacar las siguientes caractersticas: *Estas vrtebras presentan fositas de articulacin con las cabezas de las costillas. *Muestran fositas en las apfisis transversas que se articulan con los tubrculos de las costillas exceptuando las dos o tres costillas inferiores. *Poseen apfisis espinosas largas.

ANATOMIA DE SUPERFICIE DE LAS VRTEBRAS TORCICAS En general, las apfisis espinosas de todas las vrtebras se suelen palpar en la lnea media posterior, que se sita en el fondo del surco medio de la espalda. Cuando se flexiona el cuello y el tronco, la primera apfisis espinosa visible corresponde a C7; por este motivo, se denomina vrtebra prominente. La apfisis espinosa de T1 tambin es a veces prominente, habitualmente, la apfisis espinosa de las dems vrtebras torcicas no son tan llamativas, cuando se flexiona el tronco, pero tambin se palpan. La apfisis espinosa T10 ( T11) suele ser ms corta que las dems, lo que da lugar a una discreta depresin durante la palpacin. Estos hechos anatmicos son muy tiles a la hora de contar o manipular las vrtebras torcicas. Los movimientos entre las vrtebras adyacentes se hayan muy limitados en la regin. Los cuerpos de las vrtebras T7 y T8 estn en relacin con la aorta torcica que a veces aplanan su cara lateral, lo cual se puede desarrollar una aneuresmia de aorta y los cuerpos de estas vrtebras sufren erosin parcial como consecuencia de la compresin aneuresmica.

LAS COSTILLAS Existen 12 huesos elongados planos tambin llamados costillas situados a cada lado del trax. Las costillas forman la mayor parte de la caja torcica cartilaginosa y siguen una curva anterior y descendente. Las costillas tpicas se componen de cabeza, cuello, tubrculo y cuerpo.

COSTILLAS VERDADERAS Los primeros siete pares (y a veces el octavo) de costillas se les conoce con el nombre de costillas verdaderas o vertebroesternales, por que se insertan en el esternn a travs de los cartlagos costales.

COSTILAS FALSAS Las costillas falsas son el 8 al 12 par de costillas. Las costillas 8 al 10 se comunican a travs de los cartlagos costales con los cartlagos de la costilla superior. Las costillas 9 y 12 suelen conocerse como costillas flotantes, porque no tienen ningn tipo de insercin anterior, sino que terminan en la musculatura de la pared abdominal anterior. Aunque estas costillas se encuentran libres, no flotan, si no que se articulan con el cuerpo de sus propias vrtebras.

COSTILLAS TIPICAS Las costillas de la 3 a la 9 son tpicas en el sentido que renen las caractersticas que se describen, solo existen diferencias entre la longitud y otras parmetros entre las costillas tpicas.

COSTILLAS ATPICAS Las costillas 1,2,10,11 Y 12 son atpicas. La costilla 1 es la ms ancha y curva de todas y tambin la ms corta de las cotillas verdaderas. Tiene una gran importancia clnica porque en ella se insertan y se cruzan numerosas estructuras.

Esta costilla es plana y posee un tubrculo prominente para el msculo escaleno en el borde interno de la cara superior. Lo que hace diferente a esta costillas de las dems es que la 1 costilla se encuentra en una posicin horizontal o acostada, es decir, tiene dos bordes uno interno y otro externo y dos caras Una superior y una inferior, al contrario de las otras costillas. La 2 costilla tiene una curvatura similar ala 1, pero es ms delgada y mide aproximadamente el doble. Las costillas 11 y 12, son cortas, especialmente la 12 y se hayan conectadas a un pequeo cartlago costal, no tienen cuello ni tampoco tubrculo y poseen una nica fosita en la cabeza.

LAS FRACTURAS COSTALES Suelen ser ms comunes despus del ngulo de la costilla, y provocan dolor porque los fragmentos se mueven durante la respiracin. Las costillas intermedias son las que ms se fracturan. En traumatismos directos las costillas se pueden fracturar en cualquier punto.

EL VOLET COSTAL Ocurre cuando un segmento apreciable de la pared anterior o lateral del trax se mueve libremente como consecuencia de las fracturas costales mltiples. El segmento libre de la pared experimenta un movimiento paradjico (se dirige hacia dentro en inspiracin y hacia fuera en aspiracin). De esta manera, se altera la ventilacin y tambin la oxigenacin de la sangre; cuando el traumatismo es grave ocurre la muerte del enfermo. El tratamiento comprende, entre otros, la fijacin del segmento mvil con ganchos o alambres para inmovilizarlo.

LOS CARTLAGOS COSTALES Estos segmentos de cartlago hialino, que son mas redondos que las costillas, se extienden a partir del extremo anterior de estas. Los siete primeros pares de cartlagos costales (a veces el octavo) se insertan en el esternn. Los cartlagos costales 8 a 10 se articulan con el borde inferior del cartlago de la costilla superior y los cartlagos costales de la 11 y 12 se acaban en punta en la musculatura de la pared abdominal anterior.

LOS REBORDES COSTALES Las extremidades mediales del sptimo al dcimo cartlago costal se unen, creando un reborde cartilaginoso costal a cada lado. La unin del reborde da lugar al arco costal.

LAS ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES Las costillas tpicas se articulan con la columna vertebral en dos lugares: Las art. de las cabezas de las costillas Las art. costotransversarias En general la cabeza de la costilla se articula con la cara lateral de dos vrtebras torcicas y el tubrculo lo hace con la punta de la apfisis transversa. Las articulaciones costovertebrales son articulaciones de tipo sinovial plana, lo que permite los movimientos de deslizamiento.

ARTICULACIONES DE LAS CABEZAS COSTALES

La cabeza de cada una de las costillas tpicas se articula con las semifusitas de las dos vrtebras adyacentes y el disco invertebral situado entre ambas. La cresta de la cabeza se inserta en el disco intervertebral por medio de un ligamento intraarticular que se localiza dentro de la articulacin. Las cabezas de la 1 costilla, ocasionalmente la de la 10 y habitualmente las de la 11 y 12 se articulan nicamente con los cuerpos vertebrales correspondientes. Cada articulacin est rodeada por una cpsula articular. Que tiene un refuerzo anterior, debido al despliegue den abanico del ligamento radiado.

ARTICULACIONES COSTOTRANSVERSARIAS El tubrculo de la costilla tpica se articula con la fosita situada en el extremo de la apfisis transversa de la vrtebra correspondiente. Formando una articulacin sinovial. El ligamento costotransversario lateral, que discurre desde el tubrculo de la costilla hasta el extremo de la apfisis transversa refuerza la articulacin de cada lado. El ligamento cotrotransversario superior une la cresta del cuello de la costilla a la apfisis transversa situada por encima. El orificio que queda entre este ligamento y la columna vertebral da paso al nervio espinal y la rama dorsal de la arteria intercostal.

ARTICULACIONES ESTERNO COSTALES La 1 a 7 costilla se articulan, por medio de cartlagos costales, con los bordes laterales del esternn. El primer par de cartlagos costales se articulan con el esternn formando una articulacin cartilaginosa primaria. El 2 al 7 par de cartlagos costales se articulan al esternn formando articulaciones sinoviales.

ARTICULACIONES COSTOCONDRALES Cada costilla tiene una fosita, con forma de copa en su extremidad anterior que se une al cartlago costal. La costilla y su cartlago se encuentran ntimamente unidos debido a la continuidad del periostio costal con el pericondrio del cartlago costal.

ARTICULACIONES INTERCONDRALES Las articulaciones entre los bordes adyacentes del 6,7,8 y 9 cartlago costal son articulaciones de tipo sinoviales planas. Se hallan rodeadas por una cpsula art. revestida de membrana sinovial y reforzada por ligamentos intercondrales. La articulacin entre el 9 y el 10 cartlago costal es de tipo fibroso. El trmino luxacin costal suele referirse al desplazamiento del cartlago costal fuera del esternn. En estos casos se luxa la articulacin sinovial, lo que determina un dolor intenso en el momento del traumatismo y durante la respiracin. El traumatismo da lugar a una deformacin y abultamiento en la zona de luxacin. El raquitismo provoca un abombamiento de las extremidades costales (habitualmente de la 2 a 8) a nivel de su unin con los cartlagos. A esta prominencia sea se le conoce en ocasiones como rosario raqutico.

EL ESTERNN El esternn es un hueso plano elongado que se asemeja a un sable corto o daga. Forma la porcin central de la pared anterior del trax. El esternn consta de tres elementos: manubrio, cuerpo y apfisis xifoides.

El manubrio: o elemento superior del esternn se sita por delante de las vrtebras T3 y T4. Se trata de la porcin ms ancha y gruesa del esternn. Con forma casi triangular. La cara superior del manubrio se encuentra deprimida por la escotadura yugular o supraesternal, A cada lado se advierte una fosita articular ovalada conocida como escotadura clavicular. Inmediatamente por debajo de esta tiene la unin el primer cartlago costal. El manubrio en su borde inferior se articula con el cuerpo por medio de sincondrosis manubrioesternal El manubrio y el cuerpo se encuentran en planos ligeramente diferentes es por eso que se forma el ngulo esternal o ngulo de Louis, que se encuentra a la altura del segundo par de cartlagos costales.

El cuerpo: se sita por delante de las vrtebras T5 a T9. El cuerpo se ensancha a la altura de quinto par de articulaciones esternocostales y luego se reduce gradualmente de tamao en direccin inferior. La cara anterior del cuerpo es ligeramente cncava de un lado a otro. La cara posterior es algo cncava;

Las apfisis xifoides: el elemento ms pequeo y variable del esternn. Tiene una estructura cartilaginosa en el nacimiento luego comienza a osificarse en el 3er ao de vida, las apfisis xifoides se osifican y une al cuerpo del esternn alrededor de los 40 aos. La apfisis xifoides constituye una referencia fundamental del plano medio por: *su unin con el cuerpo indica el lmite inferior de la cavidad torcica por delante y marca el ngulo de Louis. *presenta un punto de localizacin de la cara diafragmtica del hgado, diafragma y borde inferior del corazn y lnea media. Las fracturas esternales son frecuentes despus de la compresin traumtica del trax. El cuerpo esternal suele fracturarse cerca del ngulo esternal provocando generalmente una fractura conmitua. En los accidentes ms graves el cuerpo del esternn se separa del manubrio y se dirige en sentido posterior, lo que a veces determina una ruptura de la aorta, una lesin del corazn y del hgado, o todos ellos causando perdida hematicas lesin del miocardio o amabas que acaba con la vida del enfermo.

Articulaciones esternales: Los elementos que componen el esternn se unen entre s. Existen dos articulaciones: la sincondrosis manubrioesternal y la sincondrosis xifoesternal

La sincondrosis manubrioesternal: el ngulo esternal indica el lugar de la sincondrosis manubrio esternal. En el adulto es una articulacin cartilaginosa secundaria. Se encuentra reforzada por ligamentos fibrosos anteriores y posteriores que se extienden a travs de la art. desde el manubrio hasta el cuerpo. La art. xifoesternal: esta ocurren entre el apndice xifoides y el cuerpo del esternn. Y es de tipo cartilaginoso primario. Los huesos estn unidos por cartlago hialino. El cartlago y el apndice xifoides suelen verse osificados a los 40 aos de edad. LA GRANDULA MAMARIA Constituye la estructura superficial ms prominente de la pared anterior del trax, por enzima de los msculos pectorales. La glndula mamaria masculina no se termina de desarrollar y solo es rudimentaria... La glndula mamaria femenina comienza a desarrollarse generalmente entre los 12 y 15 aos. Tiene forma de semiesfera. La glndula mamaria es una glndula sudorpara modificada, que no posee ninguna cpsula o vaina especial. Las zonas rosadas circulares de la piel que rodea el pezn se le conocen como areolas. Los conductos galactoforos dan origen a los esbozos que forman los 15 a 20 lbulos del tejido glandular que constituye la glndula mamaria. Cada lbulo esta drenado por un conducto galactoforo que se abre al pezn. En la profundidad de la areola, cada conducto tiene una porcin dilatada que se le conoce como seno galactoforo en donde se acumula la leche durante la lactancia. Las areolas:

contienen glndulas cbaseas que durante el embarazo crecen y segregan una sustancia aceitosa que lubrica y protege areolas y pezn por debajo de estas no hay tejido adiposo.

Los pezones: son prominencias cnicas o cilndricas en el centro de las areolas. No contienen grasa y se componen principalmente de fibras de msculo liso.

El espacio retromamario: es un rea de tejido conjuntivo entre la glndula y la fascia profunda, permite que la glndula se desplace por la fascia profunda que se encuentra unida la piel por los ligamentos suspensorios o de Cooper.

Limites: se encuentra limitada verticalmente de la 2 a la 6 costilla (variable) Y lateralmente por el borde del esternn y la lnea axilar media.

Irrigacin: se encuentra irrigada pro la arteria torcica interna, tambin por varios ramos de la arteria axilar (ramas torcica lateral y coracoacromial y ramas cutneas laterales y anteriores de las arterias intercostales).

El drenaje venoso: se lleva cabo hacia las venas axilar, torcica interna, torcica lateral e intercostal.

El drenaje linftico: la mayor parte de este drenaje termina en ganglios linfticos axilares, sobre todo en el grupo pectoral.

Inervacin: la mama esta inervada por ramos cutneos laterales y anteriores del segundo al sexto nervio intercostal. Estos nervios dan fibras sensitivas y simpticas que inervan la piel, el msculo liso de las areolas y de los pezones, los vasos sanguneos y las glndulas mamarias.

MOVIMIENTOS DE LAPARED TORACICA Durante la inspiracin, los movimientos de la pared torcica y del diafragma provocan un aumento de todos los dimetros del trax. Existen 2 movimientos de la pared torcica el de inspiracin (la entrada del oxigeno) y la expiracin (la salida del bixido de carbono).

Dimetro vertical del trax: durante la inspiracin el dimetro aumenta, como consecuencia del descenso del diafragma por contraccin. Durante la expiracin el dimetro se normaliza por la presin subatmosferica que se desarrolla dentro de la cavidad pleural por la retraccin elstica de los pulmones.

Dimetro transversal de trax: Esta dimensin aumenta cuando se contraen los msculos intercostales, elevando las costillas. A medida que estas se elevan se desplazan tambin lateralmente haciendo un movimiento de asa de cubo.

Los orificios torcicos: El trax seo tiene dos aberturas:

El orificio torcico superior que suele conocerse como vrtice del trax.: con forma arrionada (5cm anteroposterior y 11cm de dimetro transversal). Limitado en la cara posterior por la 1 vrtebra torcica. En la cara anterolateral por el primer par de costillas y sus cartlagos y en su cara anterior con el extremo superior del manubrio del esternn. El orificio torcico inferior: que tiene una pendiente inferoposterior, limita en el plano posterior con la 12 vrtebra torcica, en el plano lateral con el 12 par de costillas y los rebordes costales y en el plano anterior con lo la articulacin xifoesternal.

MSCULOS PROPIOS DEL TRAX Los msculos propios del trax son el serrato posterior, los elevadores de las costillas, los intercostales y los subcostales as como el msculo transverso del trax. Msculos serratos anteriores: estos msculos inspiratorios planos se dirigen desde las vertebras a las costillas y son inervados por los nervios intercostales. Msculos elevadores de las costillas: elevan las costillas (accesorios de la inspiracin). Inervados por ramas dorsales de los nervios espinales. Msculo serrato posterosuperior: eleva las costillas (accesorio de la inspiracin). De C5 T2 hasta costillas T5 7. Msculo serrato posteroinferior: desciende las costillas (accesorios de la expiracin). De T12 L3 a costillas 9 12.

Msculos intercostales: inervados por los nervios intercostales. Msculos intercostales externos: elevan las costillas (accesorios de la inspiracin). Msculos intercostales internos o intermedios: descienden las costillas (accesorios de la espiracin). Msculos intercostales ntimos o internos: descienden las costillas (accesorios de la espiracin). Msculos subcostales: descienden las costillas (accesorios de la inspiracin). Msculo transverso del trax o triangular del esternn: desciende las costillas (accesorios de la espiracin). Se origina en el dorso de la apfisis xifoides del esternn a costillas 2 6. Cada espacio intercostal contiene: tres msculos (msc. externo, msc. interno y msc. ntimo) y el paquete vasculonervioso intercostal (arteria intercostal, vena intercostal, nervio intercostal). Debe apreciarse que el paquete vasculonervioso intercostal es craneal dentro del espacio intercostal (importante para las inyecciones, cortes, etc).