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Analisis de artculos relacionados con las tcnicas de desobstruccin bronquial y sus resultados en diferentes patologas hipersecretivas.
AUTORA: JUANA MILENA BEDOYA CAMPO FISIOTERAPEUTA GRADUADA DEL 2004 UNIVERSIDAD DEL VALLE CALI, COLOMBIA

NDICE
ABSTRACT INTRODUCCIN TCNICAS DE DESOBSTRUCCIN BRONQUIAL O HIGIENE BRONQUIAL DEFINICIN DE LAS TCNICAS MATERIAL Y METODOS CONCLUSIONES Bibliografa ABSTRACT El mantenimiento de la limpieza del tracto traqueo bronquial y la eliminacin de las partculas extraas inhaladas se logra a travs de los mecanismos de defensa que incluyen: la tos, el sistema mucociliar y los macrfagos. Cuando por circunstancias intrnsecas o extrnsecas hay alteracin en los medios naturales de la limpieza bronquial, las tcnicas de desobstruccin bronquial facilitan la eliminacin de las secreciones. El objetivo de sta revisin bibliogrfica es: Analizar los artculos que relacionen las tcnicas de desobstruccin bronquial y sus resultados en diferentes patologas hipersecretivas. Muestra: Estudios relacionados con las tcnicas de desobstruccin bronquial desde 1985 hasta la fecha. Conclusin: A pesar de que en la observacin clnica la fisioterapia de trax para pacientes hipersecretivos ha dado buenos resultados, o que la fisioterapia manual de trax definitivamente da buenos resultados como coadyuvante de tratamientos meramente farmacolgicos para lograr la eliminacin de las secreciones, es apenas anecdtica sta afirmacin y aunque se ven y son indiscutibles sus beneficios, carecen de evidencia para apoyar o refutar su uso dentro de la prctica clnica. INTRODUCCIN En los ltimos aos, la fisioterapia de trax ha tenido un papel importante en el tratamiento de los pacientes hospitalizados y ambulatorios no solo con un fin curativo, sino tambin preventivo 1 . La fisioterapia respiratoria y sus efectos benficos sobre el rbol traqueobronquial, es una eleccin importante para promover el higiene del aparato respiratorio y evitar o tratar las enfermedades de

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obstruccin bronquial. Las tcnicas que la Fisioterapia respiratoria utiliza, tienen entonces como objetivo principal reducir la obstruccin bronquial y evitar complicaciones secundarias, en pacientes que por circunstancias intrnsecas no logran por medios naturales mantener permeables sus vas areas. El mantenimiento de la limpieza del tracto traqueobronquial y la eliminacin de las partculas extraas inhaladas se logra a travs de: El sistema mucociliar: el cual est formado por una sustancia o moco el cual se constituye por agua, glicoprotenas, trasudado srico, enzimas proteolticas, inmunoglobulinas y lpidos. Consta de dos capas: la capa gel, superficial y pegajosa que atrapa las partculas inhaladas; y la capa sol que es mas profunda, menos viscosa permitiendo el batimiento de los cilios, manteniendo lubricada las vas areas e impidiendo el paso de cuerpos extraos a stas. Las clulas ciliadas: que conforman el epitelio de la traquea y los bronquios, interaccionan con el moco bronquial facilitando el transporte de las secreciones en direccin a la nasofaringe. El acoplamiento mucociliar: que como su nombre lo indica es la armona entre los movimientos de los cilios con el moco para permitir su eliminacin. Tradicionalmente las tcnicas utilizadas en fisioterapia respiratoria se clasifican de la siguiente manera: Tcnicas de desobstruccin bronquial o higiene bronquial y las tcnicas de re-expansin pulmonar. Las tcnicas de desobstruccin bronquial o de aclaramiento mucociliar vienen siendo utilizadas desde hace mucho tiempo, tomando auge en los aos 50 con la epidemia de poliomielitis, convirtindose en uno de los pilares teraputicos que favorecen a la eliminacin de secreciones bronquiales, evitando el deterioro funcional de los pacientes hipersecretivos. En nuestra formacin acadmica hemos recibido la influencia de escuelas inglesas sobre todo lo relacionado con las tcnicas manuales de la fisioterapia del trax, y por las escuelas americanas en el manejo de equipos y accesorios de ventilacin mecnica, inhaloterapia y oxigenoterapia. TCNICAS DE DESOBSTRUCCIN BRONQUIAL O HIGIENE BRONQUIAL Dentro de estas tcnicas las mas convencionales y usadas en fisioterapia del trax tradicionalmente incluye la percusin, vibracin y drenaje postural. Las compresiones torcicas, tcnica de espiracin forzada y tos asistida. Las tcnicas manuales que utilizan flujos espiratorios lentos para facilitar la eliminacin de las secreciones fueron desarrolladas por fisioterapeutas europeos, apenas estn siendo divulgadas en nuestro medio, entre estas tcnicas encontramos la expiracin lenta con glotis abierta en decbito infralateral (ELTGOL), aumento del flujo espiratorio(AFE), drenaje autgena(DA), espiracin lenta prolongada (Elpr). Pese a su popularidad en los pases europeos, en nuestro medio son pocos los fisioterapeutas que las usan. Las tcnicas instrumentales utilizadas en la desobstruccin bronquial son el flutter, la mscara de PEP, EL IN-EXUFLATOR, Thera-PEP, pero tal vez debido al alto costo y poca comercializacin que son poco utilizados en nuestro medio. Se observa una evolucin importante en cuanto a la cantidad y diversificacin de las tcnicas utilizadas en la desobstruccin bronquial, que cambian los esquemas hasta ahora establecidos, con base a investigaciones desarrolladas en Espaa y en los pases de la Comunidad Europea y que fueron debatidos en la Conferencia de Consensos de Lyon en 1994. DEFINICIN DE LAS TCNICAS En 1994 se realiza en Lyon (Francia) la Conferencia de Consenso de Fisioterapia Respiratoria y teniendo en cuenta las conclusiones de este consenso, las tcnicas de desobstruccin bronquial segn su mecanismo de accin se pueden dividir de la siguiente manera: 1. Tcnicas que utilizan la gravedad:

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Drenaje postural: Esta tcnica se relaciona con los cambios de posicin del paciente asociado al drenaje o evacuacin de secreciones bronquiales. Aprovecha la verticalizacin de los conductos bronquiales con el objetivo de evacuar aprovechando la fuerza de gravedad, las secreciones contenidas dentro del tracto respiratorio ya sea en uno o varios segmentos de ste 2 . 2. Tcnicas que utilizan las ondas de choque: Vibracin, percusin, flutter. La vibracin: Es un fenmeno de ondas de presin aplicadas al aparato respiratorio con una finalidad diagnostica o teraputica 3 . Las vibraciones realizadas con fines teraputicos tienen como objetivo mejorar el aclaramiento de las secreciones bronquiales. Segn el tipo, las vibraciones pueden clasificarse en: peridicas o aperidicas; segn el origen, en manuales e instrumentales y segn la va de induccin en: oronasales y parietales. La accin de las vibraciones depende de su amplitud, frecuencia, transmisin y absorcin. Encontramos tambin otra clasificacin de: Vibraciones manuales y mecnicas. Vibraciones manuales: Sacudidas (Frecuencia: 2 a 4 Hz) Vibracin mecnica: Utiliza una frecuencia superior a 20 Hz, generalmente por encima de 40 Hz. La percusin: Es una tcnica en fisioterapia de trax con el objetivo de ayudar a desprender las secreciones bronquiales. A nivel perifrico aumenta la contractilidad y el tono muscular, disminuye la excitabilidad de las terminaciones nerviosas y aumenta la circulacin sangunea 4 . Flutter: Es un aparato compuesto por boquilla, embudo circular, una bola de acero inoxidable y el capuchn amovible perforado. Trabaja con presin positiva al final de la espiracin mas oscilaciones de alta frecuencia, se generan entonces impulsos endobronquiales de presin positiva y los dbitos de aire espirado. Este mecanismo permite dilatar los bronquios incluso en sus estructuras mas finas, se inhibe el colapso bronquial y se moviliza el tapn mucoso. 3. Tcnicas que utilizan la compresin del gas: Tos dirigida, presiones torcicas y abdominales, tcnica de espiracin forzada (TEF), Tcnicas espiratoria lenta con glotis abierta en decbito infralateral (ELTGOL) y drenaje autgeno( DA ). Aceleracin de flujo espiratorio: Puede ser asistida o provocada como sucede en los nios o dirigida como pasa en los adultos. Movilizaciones costales: El fisioterapeuta coloca las manos dirigidas hacia la lnea media y cuando el paciente est en la fase final de la espiracin, se ejerce una presin forzada hasta el momento antes de que inicie nuevamente la inspiracin 5 . Tcnica de espiracin forzada (TEF) 6 : Esta tcnica es originaria de Francia, pero los anglosajones han dedicado estudios en nios y adolescentes. Esta tcnica es una maniobra de limpieza bronquial convenientemente en las secreciones que se encuentran proximales a la trquea, ya que sta puede generar colapso bronquial y se corre el riesgo de RGE. Se aplica en el tiempo espiratorio del paciente donde el fisioterapeuta realiza una presin en la pared costal anterolateral, superando el movimiento natural de la caja torcica en la espiracin espontnea. ELTGOL 7 : Espiracin lenta total con la glotis abierta en decbito lateral. La finalidad de sta tcnica es llevar las secreciones de los bronquios perifricos a los de mayor calibre. Funciona en los nios entre los 8 y los 12 aos, ya que a sta edad comienza el nio a presentar el patrn respiratorio infralateral preferente en el adulto y en la que est justificado pasar del decbito dorsal al lateral para mejorar la higiene bronquial. As, los efectos de la gravedad sobre el contenido torcico son los ptimos. Drenaje autogeno 8 : es otra de las tcnicas que utiliza la compresin de gas como la tcnica

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anteriormente nombrada. Esta maniobra acta modificando la velocidad y las caractersticas del flujo espiratorio, lo que aumenta la interrelacin gas liquido, consiguiendo movilizar las secreciones perifricas. 4 . Tcnicas que utilizan la presin positiva en la va area : Presin espiratoria positiva (PEP) , Presin positiva continua en la va area (CPAP) Ventilacin con Presin Positiva al Final de la espiracin: Es una tcnica que recurre a la utilizacin de frenos espiratorios de diversos tipos, fisiolgicos o mecnicos. Persigue varios objetivos que son: mejorar el intercambio gaseoso, favorecer el aclaramiento mucociliar y distribuir un aerosol teraputico en las vas respiratorias. El conjunto de tcnicas fsicas manuales o instrumentales, que se aplican al paciente para prevenir, curar y/o estabilizar patologas que afectan al sistema respiratorio tienen tres grandes objetivos:

Prevenir disfunciones respiratorias. Restituir el desarrollo y mantenimiento ptimo de la funcin pulmonar. Mejorar la calidad de vida del paciente.

MATERIAL Y METODOS La muestra estuvo conformada por: Todos los estudios encontrados a cerca de las tcnicas de desobstruccin bronquial desde 1985 a la fecha, en los motores de bsqueda: Ovid, Proquest y Doyma. El objetivo de sta revisin bibliogrfica es: Analizar los artculos que relacionen las tcnicas de desobstruccin bronquial y sus resultados en las diferentes patologas hipersecretivas. Criterios de inclusin: Estudio relacionados con las tcnicas en fisioterapia de trax, utilizadas en las enfermedades hipersecretivas, encontrados en los motores de bsqueda Ovid, Proquest y Doyma con una vigencia del ao 1985 hasta la fecha. Criterios de exclusin: Estudios de otras tcnicas Fisioteraputicas, diferentes a las utilizadas para mejorar el aclaramiento mucociliar. Resultados encontrados : Se revisaron artculos publicados desde 1985 en adelante, se incluyendo dos revisiones bibliogrficas, la bsqueda se realiz durante en el periodo de mayo junio de 2003. Tabla 1. CRONOLOGA DE LOS ESTUDIOS FRECUENCIA 1985 1989 1989 1999 2000 en adelante TOTAL 3 6 1 10 % 30 60 10 100

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De los 10 articulos revisados, el 30% de la muestra perteneci a estudios realizados entre 1985 y 1989; el 60% comprendi las fechas entre 1990 y 1999 y del 2000 en adelante se encontr un 10% de los estudios. Tabla 2. TIPOS DE ESTUDIO FRECUENCIA % Comparativo Randomizado Controlado Randomizado Ciego sencillo E. Piloto 1 1 10 10 20 100 4 40 2 20

Revisin Biblio. 2 TOTAL 10

De los estudios encontrados un 20% de ellos fueron estudios comparativos; de estudios randomizado controlado se encontr un 40%; un 10% de estudios randomizado ciego sencillo cruzado; un 10% de estudios piloto y 20% corresponde a las revisiones bibliogrficas encontradas. Tabla 3. CONSTITUCIN DE LA MUESTRA FRECUENCIA E. Fibrosis Qustica E. Colecsistectoma E. FT del Trax en pacientes hipersecretivos E. de Enfermedad Obstructiva Crnica E. POP arteria coronaria 4 1 2 1 1 % 40 10 20 10 10

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E. Atelectasia Lobar TOTAL

1 10

10 100

La muestra estuvo constituida en las revisiones bibliogrficas, por los artculos encontrados y en los estudios por las patologas o las tcnicas de desobstruccin bronquial. Se encontr estudios de las tcnicas de desobstruccin bronquial, relacionados con la Fibrosis Qustica fue de un 40%. La fibrosis Qustica es una alteracin gentica, especficamente en el brazo largo del cromosoma 7 alterando la regulacin del paso de electrolitos a travs de la membrana de las clulas epiteliales. Este defecto se manifiesta en las glndulas sudorparas con una produccin anormal y alta de cloruro de sodio. A nivel respiratorio, se da una produccin de moco deshidratado que obstruye las vas areas y, otro rgano que se afecta con tal enfermedad es el pncreas, donde la secrecin pancretica exocrina es anormalmente viscosa la cual obstruye los conductos pancreticos. El tratamiento de dicha enfermedad se realiza mediante el control de la infeccin pulmonar con antibitico y fisioterapia de trax y secundariamente se da el manejo a la enfermedad digestiva y a la desnutricin. Se encontr un 20% de los estudios relacionados con la post operatorio de alguna intervencin quirrgica y la prevencin de complicaciones respiratorias, es stas se encuentra un 10% con POP de colecsistectoma y un 10% con ciruga de revascularizacin. Dentro de los estudios encontrados se hall un20% de revisiones bibliograficas relacionadas con las tcnicas de desobstruccin bronquial y sus resultados. Se encontr un 10% de los estudios relacionados a la enfermedad obstructiva crnica, que es una condicin caracterizada por la obstruccin difusa de las vas areas y se manifiesta por disminucin del flujo espiratorio de aire y retardo en la espiracin forzada 9 . El 10% de los estudios de sta revisin se relacionaron con la atelectasia lobar, la cual es la perdida del volumen total o parcial (en ste caso parcial) de un segmento del pulmn, debido a la perdida de aire 10 . Las tcnicas fisioteraputicas relacionadas con el aclaramiento mucociliar, fueron las siguientes: TCNICAS DE DESOBSTRUCCIN BRONQUIAL Fisioterapia de Trax Manual Drenaje Postural (DP)* Drenaje Autognico Vibracin* Percusin* Respiracin Diafragmtica Hiperinflacin Incentivo Inspiratorio

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PEP Flutter FET Succin DP*: no siempre se utiliz como tcnica fisioteraputica, sino una posicin o postura especfica para la aplicacin de las mismas. La Vibracin y la percusin *, se utilizaron en los estudios de forma manual o mecnica indiscriminadamente. En los artculos revisados, las tcnicas aplicadas con frecuencia para pacientes hipersecretivos han sido percusin, vibracin, presin positiva espiratoria y drenaje postural. En los estudios encontrados y como veremos a continuacin las tcnicas que ms se utilizaron para la desobstruccin bronquial fueron: Por otro lado y centrndonos en las revisiones bibliogrficas encontradas y analizadas los resultados fueron los siguientes: Una de las revisiones bibliogrficas hallada, est relacionada con las tcnicas de desobstruccin en la mucoviscidosis en el ao 1998 11 , con 23 artculos publicados encontrados desde 1985 hasta 1995 los cuales fueron sometidos a un anlisis comparativo de las diferentes tcnicas, valoraciones y resultados obtenidos por los distintos autores, referente a las tcnicas de: tos dirigida, aumento del flujo espiratorio, percusin, vibracin, presin positiva espiratoria, y el drenaje postural que no es utilizado como tcnica en ninguno de los trabajos revisados, sino como postura base a la aplicacin de otras tcnicas fisioteraputicas para la desobstruccin bronquial. La Fisioterapia de trax, en dicha enfermedad est encaminada a favorecer la eliminacin de secreciones bronquiales, es uno de los pilares teraputicos para evitar el deterioro funcional de dicha enfermedad En los trabajos revisados la mayora de los autores utilizan varias tcnicas simultneamente. Los criterios de valoracin utilizados de mayor a menor frecuencia fueron: examen del esputo, exploracin funcional respiratoria, estudios del aclaramiento mucociliar y estudio de la ventilacin pulmonar. Los resultados, fueron tambin contradictorios en cuanto a la eficacia de las diferentes tcnicas o combinaciones de ellas; esto puede deberse a las diferentes metodologas utilizadas por cada investigador y a las caractersticas de los individuos que hicieron parte de la muestra. Concluyeron entonces, que las tcnicas de control de flujo espiratorio, la tos dirigida y los ejercicios teraputicos deben constituir la base para lograr la desobstruccin bronquial en la mucoviscidosis, teniendo en cuenta la edad, la educacin del paciente, para as potenciar la participacin activa del paciente e integrando las tcnicas fisioterpicas en su vida cotidiana. La segunda revisin bibliogrfica encontrada, evaluaba la evidencia de las tcnicas en el aclaramiento mucociliar 12 . La bsqueda fue realizada en Medline Internet gratuito limitado al idioma ingles, entre las fechas 1966 y 2000; se encontraron 34 artculos. En dicha revisin bibliogrfica, se encontraron varias limitaciones como la metodologa utilizada por los autores, adems de que en muchos estudios se incluyeron en sta revisin, no ms de 20 pacientes para la muestra en los estudios encontrados, o que el tiempo empleado para el estudio fue muy corto. El autor de la revisin concluy que no hay suficiente evidencia para apoyar cualquiera de las tcnicas utilizadas para mejorar la limpieza traqueobronquial. CONCLUSIONES Dentro de los resultados encontrados en sta revisin bibliogrfica, son satisfactorios porque corroboran la importancia de la fisioterapia respiratoria en los pacientes con enfermedades hipersecretivas. Sin embargo, se deja notar que falta evidencia acerca de la efectividad de fisioterapia de trax en pacientes hipersecretivos no solo en las UCI sino en los otros servicios de hospitalizacin y/o ambulatorios.

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Se encontr tambin que aunque el uso simultneo de las diferentes tcnicas en una determinada muestra o poblacin daba buenos resultados facilitando la eliminacin de secreciones traqueobronquiales, eran contradictorios los resultados obtenidos por los beneficios de cada una de las tcnicas; esto puede deberse a el empleo de diferentes mtodos escogidos por los investigadores por el tipo de muestra escogida para el estudio. Las caractersticas propias de los investigadores la presentacin de diversas inventivas metodolgicas, el tamao de la muestra tan poco representativo, la falta de un grupo control, la incompleta validacin de las medidas de los resultados o la falta de datos prospectivos 5 , no justifican o demuestran realmente la utilidad y viabilidad de las tcnicas de fisioterapia de trax en los pacientes con enfermedades hipersecretivas. Por otro lado, se encontr importante el uso del incentivo en pacientes con ciruga de abdomen superior para evitar las complicaciones pulmonares. Los resultados de la fisioterapia respiratoria en pacientes con atelectasia lobar sugieren que inicialmente en el curso de la atelectasia, tanto el posicionamiento como la vibracin, hiperinflacin y la succin dan buenos efectos. Tambin que la asistencia manual o las tcnicas mecnicas en la tos, genera beneficios en los pacientes con debilidad de los msculos respiratorios que no tengan escoliosis. (anexo el cuadro de anlisis de los estudios encontrados y sus conclusiones). Bibliografa: Fisioterapia 1998; 20:24-28. Revisin bibliogrfica: La desobstruccin bronquial en la mucovisidosis. Arch Bronconeumol 2000; 36: 257-274. POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratoria en el nio. Editorial Mc Graw Hill. 2000. SALINAS, Carlos. Fundamentos y aplicaciones de terapia respiratoria. Editorial Celsus. 1999. SHESTACK, Robert. Manual de Fisioterapia. Editorial Manual Moderno. 1999. CHAPARRO, Cecilia; AWAD, Carlos E.; TORRES, Carlos A. Fundamentos de medicina. Editorial Cib. 2000 DOYMA. Volumen 20 Numero 1. Pg. 24 a 28 Enero Marzo 1998. DOYMA. Mircoles 2 Mayo 2001. Volumen 35 Numero supl. 1 p. 37 43 CHEST. March 1994. Volumen 105. Nmero 3. CHEST. Oct. 1998. Volumen 114. Nmero 4. DOYMA. Martes 1 de Junio 1999. Volumen 35 Nmero 6 p. 275. JOURNAL. Dec. 2002. Volumen 13. Nmero 4. 1 VELEZ, Hernn; ROJAS, William; BORRERO, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Neumologa. Editorial el Cib. (1998) 2 POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratoria en el nio. Editorial McGraw Hill. (2000) 3 POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratoria en el nio. Editorial McGraw Hill. (2000). p. 257. 4 MERCADO RUS, Maris. Manual de Fisioterapia respiratoria. Editorial Olalla (1996) 5 VELEZ, Hernn; ROJAS, William; BORRERO, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Neumologa. Editorial el Cib. (1998)

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6 POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratoria en el nio. Editorial McGraw Hill. (2000). 7 MERCADO RUS, Maris. Manual de Fisioterapia respiratoria. Editorial Olalla (1996) 8 Arch Bronconeumol 2000; 36:257-274 9 VELEZ, Hernn; ROJAS, William; BORRERO, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Neumologa. Editorial el Cib. 1998. p. 345. 10 VELEZ, Hernn; ROJAS, William; BORRERO, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Neumologa. Editorial el Cib. 1998. p. 293 11 Fisioterapia 1998; 20:24-28 12 Cardiopulmonary Physical Therapy Journal ; La Crosse; Dec 2002 ; HESS, Dean R . 5 Coll R. Rehabilitacin pulmonar: capricho o necesidad? Med Clin (Barc) 1996;106:534-6.

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