ASPECTOS REUMATOLGICOS DEL HOMBRO DOLOROSO Dr.

Sergio Jacobelli El hombro es la articulacin de mayor movilidad del esqueleto, lo que en la historia de la evolucin se ha traducido en un amplio rango de accin para las manos. Sin embargo, esta movilidad se logra perdiendo estabilidad. El movimiento normal del hombro es el resultado de la accin conjunta de las articulaciones glenohumeral, acromoclavicular y esternoclavicular, a lo que se agrega el deslizamiento de la escpula sobre el trax. La Figura 1 ilustra algunas de las estructuras que participan en la anatoma funcional del hombro. La consulta por dolor en el hombro es frecuente. En la mayora de los casos, no se debe a artritis de la articulacin glenohumeral, sino inflamacin msculo-tendinosa alrededor de la articulacin. Bursitis, tendinitis, capsulitis y desgarros tendinosos, son ms frecuentes que la inflamacin sinovial. Estas alteraciones producen dolor, que se irradia por las dermatomas correspondientes (Figura 2). As, por ejemplo, la cpsula articular del hombro y el mango de los rotadores, estn inervados por la raz C5: el Infraespinoso, redondo menor y subescapular estn inervados adems por la raz C6. De este modo, el dolor generado en el hombro, se puede percibir a cierta distancia del mismo, lo que puede inducir a error diagnstico. Ocasionalmente se puede experimentar dolor en el hombro, irradiado de otros sitios como la columna cervical, corazn, pulmn o vsceras abdominales. En estos casos, la movilidad articular es normal. En la Tabla 1 se resumen las principales causas de hombro doloroso. En esta oportunidad, nos referiremos al hombro doloroso secundario a una alteracin msculo-tendinosa inflamatoria periarticular. Tabla 1: Diagnstico Diferencial del Hombro Doloroso Lesiones "degenerativas" del mango de los rotadores Neurolgicas: Tendinitis bicipital Compresin de races cervicales Capsulitis adhesiva (Hombro Congelado) Dao medular Fibrositis Neuropata perifrica Artritis: Infecciosa Neuvascular: Artritis Reumatoidea Sindrome del oprculo torxico Espondiloartropata Distrofia Refleja Hombro hemorrgico senil Enfermedades neuromusculares Amiloidosis Polimialgia reumtica Otras Dolor referido Artrosis

Traumatismos Necrosis sea avascular Artropatas endocrino-metablicas: Gota Condrocalcinosis Hiperparatiroidismo Diabetes Otras TENDINITIS DEL MANGO DE LOS ROTADORES Considerando su frecuencia y la incapacidad que produce, esta es la lesin tendinosa ms importante. Esencialmente es una lesin "degenerativa" que afecta las fibras del supraespinoso y de sus 2 vecinos en la insercin en el hmero. Existen razones anatmicas que hacen explicable la ubicacin de esta lesin. El tendn del supraespinoso tiene una zona de menor vascularizacin, que se ubica a 1 cm. de su insercin en el hmero (5). Es esta misma zona, la que est expuesta al contacto habitual con el acromion y el ligamento coracoacromial en los movimientos diarios ms corrientes, de flexin y abduccin (Figura 3). Este contacto repetido a lo largo de la vida, a lo que se suman traumatismos pequeos o grandes, determina ruptura parcial de fibras tendinosas, inflamacin y cicatrizacin. Alrededor del 30% de los cadveres muestran desgarro parcial de las fibras tendinosas del mango de los rotadores (6). La ausencia de lesiones en el 70% restante, podra explicarse por la variacin anatmica normal que tiene la inclinacin de la cabeza del acromin (7), de modo que no presiona anormalmente los tendones rotadores. Clnicamente, la tendinitis del mango de los rotadores, que principalmente afecta al supraespinoso, se presenta generalmente en personas mayores de 40 aos. A veces existe el antecedente de un traumatismo en la articulacin, como por ejemplo una cada o un movimiento forzado, brusco, muchas veces no hay antecedentes y el enfermo comienza a presentar dolor insidioso, que ubica en el 1/3 superior del brazo, a la altura de la insercin del deltoides. Muy caractersticamente, este dolor suele ser ms intenso durante la noche o al amanecer. Hay movimientos como la rotacin interna, externa o la elevacin, que desencadenan ms frecuentemente el dolor. En las etapas iniciales, el dolor diurno es mnimo. En un plazo de semanas, la intensidad del dolor puede ir en aumento y si no se aplica el tratamiento adecuado, puede llevar a una marcada rigidez del hombro que se conoce como "hombro congelado". Al examen fsico se puede encontrar atrofia de la musculatura periarticular; es llamativo el cuidado que pone el enfermo para o mover el hombro. Al mover el brazo en forma activa, se puede observar la aparicin de dolor al abducir la extremidad en un arco de 70 a 100, desapareciendo al aumentar el ngulo (2). Para evitar este dolor el enfermo limita la movilidad de la articulacin. El movimiento hacia adelante suele estar indemne. En otras oportunidades, probablemente por predominar el edema, se puede encontrar dolor al levantar el brazo de un modo intermedio entre abduccin y flexin, que no cede an al llegar a 180 (Signo del impacto).

Se estima que la causa del dolor, es la compresin del tendn del supraespinoso entre el acromion y el ligamento coracoacromial y la cabeza humeral (7). Esta compresin, determina inflamacin y ruptura de fibras tendinosas, que cura con cicatriz. La aplicacin de anestesia local en el supraespinoso, bajo el acromin, hace desaparecer totalmente el dolor. Ocasionalmente, el mango de los rotadores se puede cortar completamente, lo que sucede a raz de traumatismos importantes, o es secundario a artropatas crnicas como la artritis reumatodea. En estos casos, hay incapacidad del paciente para abducir activamente el brazo; pasivamente, el hombro mantiene su movilidad; sin embargo, al abducir pasivamente a 90 el enfermo no puede activamente mantenerlo y el brazo cae. La palpacin cuidadosa de la cabeza humeral, habitualmente, permite encontrar un punto doloroso cercano a la insercin del mango de los rotadores en la tuberosidad mayor del hmero. El examen radiolgico, generalmente es normal, aunque a veces se puede observar algunos cambios seos, como pequeas prominencias en la tuberosidad mayor, o imgenes qusticas. TRATAMIENTO Los objetivos son el alivio del dolor y la recuperacin de la movilidad, previniendo complicaciones como el hombro congelado o la distrofia refleja. En la Tabla 2 se resume el tratamiento de esta afeccin. Como base del tratamiento est la rehabilitacin precoz, con ejercicios que movilicen progresivamente la articulacin, y la aplicacin de calor superficial y profundo o de fro local. Los antiinflamatorios son efectivos, comenzando el tratamiento con AINE, reservando los esteroides locales o generales, para los casos con mayor limitacin funcional y dolor. Cualquier tratamiento que se decida, debe acompaarse de una explicacin al paciente de las causas de su dolor y el pronstico de su enfermedad. El tiempo de evolucin se mide en semanas y no es infrecuente su repeticin a lo largo de la vida. TENDINITIS BICIPITAL El tendn de la cabeza larga del bceps, emerge de la vaina sinovial de la articulacin glenohumeral para continuar por la corredera bicipital del hmero. La tendinitis del bceps produce dolor en la cara anterior del hombro, el que se puede irradiar hasta el antebrazo (8). Se piensa que la mayora de las tendinitis bicipitales, se producen por el impacto repetido del acromion y ligamento coracoacromial sobre el tendn. Es sugerente el hecho que la mayora de las rupturas del tendn bicipital se ubican en la parte superior de la corredera bicipital (Figura 1). Debido a la ntima relacin anatmica entre el mango de los rotadores y el tendn bicipital, la inflamacin habitualmente afecta ambos tendones (9). Al examen fsico puede haber limitacin a la abduccin y a la rotacin interna. La palpacin del tendn en la corredera es dolorosa. Tambin se puede inducir el dolor a lo largo del tendn, realizando una supinacin contra resistencia del antebrazo (signo de Yergason) (2). El tratamiento es similar al de la tendinits del mango de los rotadores. El uso local de esteroides es muy efectivo para aliviar el dolor y mejorar la movilidad. TENDINITIS CLCICA El depsito de cristales de apatita en los tendones, puede afectar cualquier tendn en su insercin, siendo ms comn alrededor del hombro (10).

Numerosas preguntas siguen sin respuesta en esta enfermedad. Entre estas se incluyen 1) la naturaleza del mecanismo que lleva al depsito de apatita; 2) el hallazgo frecuentemente asintomtico de esta calcificacin ectpica; 3) el agente desencadenante de la inflamacin; 4) el modo como este material desaparece (11). La prevalencia de esta enfermedad es alta, encontrndose entre 2,7 y 8% de la poblacin general (12). La mayor incidencia se ve en la 5a. dcada y afecta a ambos sexos por igual (2). El tendn ms frecuentemente afectado (50%) es el del supraespinoso. Se distinguen clnicamente 3 formas de presentacin: a) Asintomtica, es un hallazgo radiolgco: b) Sntomas crmicos; en estos casos se encuentra una reaccin granulomatosa en el tendn, con inflamacin crnica y clulas gigantes (13). Los sntomas son indistinguibles de la tendinitis "degenerativa", caracterizndose por exacerbaciones y remisiones; c) Tendinitis aguda, semeja una artritis aguda, con dolor de comienzo brusco e intenso. Se suele irradiar al rea de la bursa subdeltodea. El brazo se sostiene rgidamente al lado del tronco y el menor movimiento despierta gran dolor. El examen fsico es difcil por la incapacidad para mover la extremidad. La palpacin cuidadosa demuestra un punto con la mayor sensibilidad (2). La regin nteroexterna del hombro es muy dolorosa pudindose apreciar, a veces, aumento de volumen y eritema en esa zona, simulando ocasionalmente un absceso. El estudio radiolgico anteroposterior y lateral es suficiente habitualmente para detectar la calcificacin (Figura 4). Ocasionalmente se requiere de proyecciones especiales, como por ejemplo para detectar calcificaciones en el subescapular (14). Radiografas seriadas pueden mostrar calcificaciones que no se modifican, depsitos que crecen, cambios en la ubicacin y an desaparicin espontnea, sin ninguna inflamacin. Durante un episodio agudo, las calcificaciones tienen un contorno difuminado y pueden migrar a la bursa subdeltoidea. Recientemente, Mc Carty et al. han descrito un sndrome caracterizado por una artropata destructiva del hombro, depsito de apatita y alta actividad colagensica del lquido sinovial. Se lo ha denominado el "Sndrome del hombro de Milwaukee" (15). TRATAMIENTO En atencin a que es un proceso agudo inflamatorio inducido por cristales, el tratamiento es esencialmente con antiinflamatorios no esteroidales, a lo que se puede agregar esteroides locales. En un primer momento, el brazo debe quedar inmvil, para evitar el dolor agudo. A los pocos das, debe iniciarse la movilizacin de la extremidad. En forma ocasional y en relacin a depsitos ms grandes que lo habitual, que producen sntomas crnicos, se puede plantear la remocin quirrgica de la calcificacin. BURSITIS La inflamacin de la bursa subacromial es secundaria al dao del tendn del mango de los rotadores (figura 5). Bywaters considera que las designaciones "dao del mango de los rotadores", "bursitis subacromial", "lesin del tendn del supraespinoso", "periartritis del hombro", "hombro congelado" son manifestaciones de una lesin primaria que es la ruptura de fibras del tendn del mango de los rotadores, en su insercin, inducido por traumatismo. Las diferencias son slo de intensidad y de nombre (4). El proceso patolgico que generalmente afecta a la bursa subacromial, es la tendinitis clcica. Un modo de resolucin de la inflamacin, es la ruptura de la bursa. En ese lugar, pueden producirse calcificaciones secundarias, que van a determinar inflamacin que puede tener manifestaciones clnicas variables en su

intensidad. Muchas veces, puede semejar una sinovitis inducida por cristales, que en este caso no es articular sino bursal. Otras veces da sntomas ms crnicos, semejante a la tendinitis "degenerativa". El tratamiento en los casos agudos, se realiza con antiinflamatorios no esteroidales o corticoides locales. En los casos crnicos, el tratamiento debe considerar la rehabilitacin fsica como un modo de prevenir el hombro congelado o la distrofia refleja, aparte de los antiinflamatorios. HOMBRO CONGELADO Es una entidad clnca que slo se presenta en el hombro. Puede ser consecuencia de cualquiera de los sndromes antes descritos, pero tambin se lo asocia a traumatismos, patologa coronaria, diabetes, Tbc pulmonar, cervicalgias, ingestin de isoniazida, de barbitricos, hemiplejia y epilepsia (16). Un factor importante en el desarrollo de esta enfermedad, es la inmovilidad prolonada de la articulacin. Recientemente se lo ha asociado con la presencia del antgeno de histocompatibilidad HLA B27 (17). El estudio histopatolgico muestra engrosamiento de la cpsula articular, la que se aprecia laxamente adherente a la cabeza humeral. Al examen microscpico, en forma inconstante se encuentra leve inflamacin crnica con proliferacin sinovial (2). Cuadro clnico Es ms comn en mujeres, alrededor de la 5a dcada, y no se relaciona con ocupacin especial. En algunos casos se puede afectar ambos hombros, simultnea o sucesivamente. El comienzo es insidioso, con dolor generalizado en el hombro y rigidez. Habitualmente no hay un factor desencadenante. El dolor puede llegar a dificultar el sueo y el enfermo se muestra ansioso e irritable. Los hallazgos objetivos incluyen dolor alrededor de la articulacin del hombro y marcada rigidez pasiva y activa, con atrofia muscular de grado variable. Se han descrito 3 etapas en esta enfermedad. La primera, de 2 a 9 meses de duracin, con dolor y, rigidez en aumento. En la segunda el dolor disminuye dejando marcada rigidez, esta persiste entre 4 y 12 meses. La fase final, de 5 meses a 2 aos; es de progresiva recuperacin de la movilidad. La mayora de los enfermos ha experimentado una mejora significativa al ao o ao y medio de evolucn (2, 18), aunque puede quedar limitacin residual leve. El estudio radiolgico simple, puede revelar osteopenia; la artrografa muestra en algunos casos, reduccin del volumen de la cavidad articular (17). TRATAMIENTO El mejor tratamiento es la prevencin. De ah la importancia del tratamiento quinsico y fisioterpico, segn se puso nfasis en los sndromes anteriores descritos. Una vez instalado el hombro congelado, se debe insistir en la rehabilitacin fsica, agregando antiinflamatorios no esteroidales y esteroides locales en diversos puntos o por va general. Ocasionalmente es conveniente usar antidepresivos. La movilizacin forzada del hombro bajo anestesia es un procedimiento controvertido (2). En la mayora de las veces, los sndromes dolorosos del hombro no son fcilmente separables clnicamente. La causa podra ser el dao en el tendn del mango de los rotadores, que pueden determinar las distintas presentaciones clnicas de tendinitis "degenerativa", tendinitis clcica, bursitis u hombro congelado. Sin embargo, en algunas oportunidades esto no es tan claro. De este modo, se han identificado depsitos de cristales de hidroxiapatita en tendones sanos (11). Por otra parte, la asociacin de hombro congelado con la ingestin de algunas drogas y el aumento de la incidencia de los sindromes dolorosos del hombro en los enfermos con diabetes, no tienen una explicacin aparente. Caractersticas clnicas que ayudan a distinguir las condiciones de dolor de hombro ms frecuentes.

Condicin Articulacin glenohumeral. Articulaciones acromioclavicular esternoclavicular.

Caractersticas clnicas Dolor de hombro generalizado. Crepitacion o signos de inflamacin. Limitacin dolorosa en todos los planos incluyendo las rotaciones internas y externas. Arco del hombro doloroso al final de la abduccin. Encogimiento de y hombro o protrusin dolorosas. Sensibilidad a la palpacin y prominencia (comparar con el otro hombro) si hay separacin, oseofitos o derrame. Movilidad del hombro y del arco completa. Sin puntos de dolor a la palpacin en el hombro. Puede haber espasmo muscular La rotacin del cuello o la compresin cervical provocan un dolor radicular distal en el dermatoma C5.

Dolor referido al hombro desde el rea cervical. Por ejemplo dolor radicular C5 por atrapamiento de la raiz .

Bursitis subacromial y Dolor en la abduccin activa entre 60 y 120. Regin subacromial tendinitis del sensible. El dolor se puede irradiar al dermatoma C5. La infiltracin de supraespinoso no anestesia subacromial disminuye el dolor al movimiento. calcificada. Tendinitis bicipital. Dolor que se localiza en la regin anterior sobre la cabeza larga del tendn del biceps. La vaina est sensible al deslizar el pulgar. La movilidad del hombro es normal.

Sindrome del El pellizcamiento ocurre en abduccin, comienza a los 60-70 y es pellizcamiento mximo a los 100-120. Hay dolor por compresin del tejido subacromial (tendonitis del en flexin anterior de 90 a 100. supraespinoso y bursitis subacromial) Desgarro o ruptura del Post trauma en jvenes; comienzo brusco y dbil o ausencia de la mango rotador abduccin activa. (tendones del supra e En mayores (> 40 aos) comienzo gradual del dolor y de la debilidad. La infiltracin con anestesia disminuye el dolor, pero la debilidad de la infraespinoso, abduccin resistida a 90 o ausencia de abduccion persiste. teres menor y subescapular). Capulitis adhesiva Comienzo lento de un dolor difuso en el hombro con prdida de la (hombro congelado). movilidad gradual la que se encuentra muy restringida en todos los planos.

Dolor en el hombro no es un diagnstico especfico y puede ser causado por diversos procesos: Causas periarticulares (lo ms frecuente) o Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor (70% de las causas que representan el dolor de hombro) Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro (40-50 aos, trabajadores), inestabilidad articular (<35 aos) o degeneracin del manguito con la edad (>55 aos) o Tendinitis calcificante o Rotura del tendn de el manguito de los rotadores o Tendinitis bicipital o Rotura del tendn largo del bceps

o Artritis acromioclavicular o Bursitis subacromiodeltoidea Causas articulares (3%) o Hombro congelado (capsulitis retrctil o adhesiva). Son factores de riesgo: sexo femenino, edad avanzada, traumatismo, ciruga, diabetes, problemas cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemipleja o Artritis inflamatoria.: artritis reumatoide, espondiloartropatas, polimialgia reumtica, conectivopatas. o Artritis sptica o Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee o Hemartros o Artrosis o Luxacin, subluxacin o Artropata amiloide. Patologa sea o Enfermedad de Paget o Neoplasias( mieloma, metstasis) o Osteomielitis o Traumatismos o Necrosis sea avascular. Causas extrnsecas o Origen visceral o somtico:  Pulmn: Tumor Pancoast, neumotrax, pericarditis, pleuritis, embolismo pulmonar.  Corazn: Diseccin aorta, cardiopata isqumica.  Diafragma: mesotelioma, absceso subfrnico.  Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis.  Rotura visceral abdominal. o Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas o Origen neurolgico: lesiones mdula espinal (tumores, abscesos), de races nerviosas (origen cervical, infeccin por herpes, tumores), atrapamiento nervios perifricos. o Fibromialgia o Algiodistrofia Cmo llegaremos al diagnstico? El diagnstico es fundamentalmente clnico, aunque pueden estar indicadas pruebas complementarias en algunos casos. 1. Historia clnica detallada en la que incluiremos: o Forma de comienzo: agudo como en las bursitis por microcristales o ms insidioso como en las tendinitis degenerativas. o Caractersticas del dolor: localizacin, cronologa, carcter inflamatorio o mecnico, irradiacin, grado de impotencia funcional, relacin con tos... o Factores desencadenantes y aliviadores. o Antecedentes personales: episodios previos, alteraciones en otras articulaciones, alteraciones extraarticulares, traumatismos, ocupacin laboral y actividades de ocio. o Respuesta a tratamientos anteriores. o Enfermedades generales: diabetes Mellitus, hipotiroidismo, hipertiroidismo, alcoholismo, etc. 2. Exploracin fsica: la realizaremos con el paciente desnudo hasta la cintura de pie o sentado:

o Inspeccin: Postura antilgica (hombro en rotacin interna y aduccin y mano doblada sobre abdomen, disminucin de la hipertensin articular), luxacin, atrofias musculares, signos inflamatorios locales, asimetras... o Palpacin buscando puntos dolorosos: Articulacin esternoclavicular (artritis, artrosis), articulacin acromioclavicular (artritis, artrosis), tuberosidad mayor y menor del hmero (con el brazo en flexin de 90, fijando con una mano el codo a la cintura hacemos rotacin externa e interna con movimientos pasivos palpando ambas tuberosidades), corredera bicipital (tendinitis bicipital, entre ambas tuberosidades), masas musculares (contracturas, puntos gatillo). o Exploracin de la movilidad: activa, pasiva y contraresistencia  Movilidad activa  Aduccin (45), abduccin (180). A partir de 120, el cuello quirrgico del hmero contacta con el acromion y el paciente ha de hacer una rotacin externa para completar la abduccin.  Flexin (180), extensin (60).  Rotacin externa (90), rotacin interna (90). Se exploran con el codo flexionado a 90.  Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano por detrs de la cabeza y que se toque el omoplato opuesto. Combina abduccin y rotacin externa.  Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ngulo inferior del omoplato opuesto. Combina aduccin y rotacin interna.  Patrn de arco doloroso medio: dolor aproximadamente entre los 60-100 del arco doloroso. Nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial. Si la abduccin activa es dolorosa y la pasiva no sugiere tendinitis. En la bursitis subacromial el movimiento pasivo y activo es doloroso por la compresin de la bursa, pero no as el movimiento contra resistencia.  Patrn de arco doloroso superior: dolor en los 20 -30 finales. Nos orienta hacia patologa de la articulacin acromioclavicular.  Movilidad pasiva: Se explora con el paciente relajado. El codo deber estar ligeramente flexionado y los movimientos se realizarn con suavidad. Nos permite comprobar si existe una verdadera limitacin funcional. Un tope duro es caracterstico de una lesin capsular, si el tope cede a la presin del examinador nos orientar hacia patologa extracapsular.  Movilidad activa y pasiva limitadas sugiere patologa articular  Movilidad activa limitada con pasiva normal: explorar movimientos contra resistencia.  Movimientos contra resistencia: La produccin de dolor al explorar movimientos contra resistencia nos orienta hacia una lesin tendinosa. 3. Exploracin de la fuerza y la sensibilidad 4. Maniobras especiales: o Test de Impingementent: Inmovilizando la escpula con la mano, elevar pasivamente el brazo en rotacin interna y flexin del

hombro. Dolorosa en lesiones del manguito del rotador secundarias al roce contra el acromion. o Maniobras que exploran separadamente los tendones del manguito de los rotadores:  Test de Patte (infraespinoso): con el hombro en abduccin de 90 con la palma de la mano mirando hacia nosotros, pedimos a paciente que intente Tocarse la nuca mientras oponemos resistencia.  Test de Jobe ( supraespinoso): con el brazo extendido en abduccin de 90 y pulgar de la mano mirando hacia el suelo, pedimos al paciente que intente elevar el pulgar hacia arriba contra resistencia. o Test de Gerber: En aduccin y rotacin interna pedimos al paciente que empuje nuestro puo contra resistencia, intentando separar el dorso de la mano de la espalda. o Test de extensin del hombro: Hmero pegado al costado y codo en flexin de 90. Nos colocamos detrs y pedimos al paciente que intente tocarnos con el codo. Explora redondo menor y deltoides. o Prueba de Yergason: Verifica la estabilidad del tendn de la cabeza largo del bceps en el surco bicipital. Supinacin de mano resistida con el codo flexionado a 90. Si el tendn del bceps no es estable, saldr del surco bicipital y el paciente sentir dolor. o Maniobra de Speed: Resistencia a la flexin del hombro desde posicin de extensin y supinacin. Nos orienta hacia tendinitis del bceps. Aparece dolor en la corredera bicipital. o Prueba de la cada del brazo: Descubre si hay algn desgarro en el manguito de los rotadores. Colocamos el brazo en abduccin total y decimos al paciente que baje el brazo lentamente. Si existe desgarro en el manguito de los rotadores el brazo caer rpido. o Prueba de la aprensin a la luxacin del hombro: Colocamos el brazo del enfermo en abduccin y rotacin externa. Si el hombro est a punto de luxarse el enfermo se resistir. 5. Exploraciones complementarias? o Radiografa PA del hombro comparadas: si el dolor es postraumtico o si no mejora con el tratamiento instaurado.  Normalmente no se ven datos patolgicos.  Calcificaciones + Clnica correspondiente: tendinitis calcificada o tendinitis crnica del manguito de los rotadores.  Disminucin del espacio subacromial: fases avanzadas de tendinitis de los rotadores y en las roturas parciales o totales. La rotura completa del tendn suele acompaarse de subluxacin hacia arriba de la cabeza humeral. o Ecografa y RMN: Sospecha de rotura del tendn, sndrome subacromial.. o Otras: Dependiendo de la sospecha diagnstica.

Cmo se trata? 1. Existen escasas evidencias sobre el beneficio de la mayora de los tratamientos usados en el hombro doloroso. Debemos informar al paciente de que habitualmente el problema se resuelve solo en pocas semanas o meses e instruirlo para evitar maniobras perjudiciales o dolorosas. 2. Recomendar reposo del hombro en descarga (brazo en cabestrillo) durante el episodio agudo. Conforme disminuya el dolor comenzar con rehabilitacin precoz para recuperar movilidad del hombro. 3. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Aunque los estudios existentes son muy heterogneos (incluyen diferentes tipos de patologa en el mismo estudio, diferentes frmacos antiinflamatorios y diferentes formas de medir el beneficio) y muestran escaso efecto sobre la movilidad a corto plazo (4 semanas), se recomiendan como base del tratamiento farmacolgico para el control del dolor. Ni los AINEs tpicos ni los corticoides orales o inyectables tienen utilidad teraputica en el hombro doloroso. 4. Infiltraciones con corticoides: Existen pocos estudios y con pocos pacientes sobre la eficacia de las inyecciones locales de corticoides. No parece que tengan efecto sobre la duracin del dolor, aunque s parece que mejoran la movilidad (4-12 semanas). Slo recurriremos a ellas en dolores prolongados en los que haya fallado el tratamiento convencional. Deben valorarse individualmente, considerando las ventajas y los inconvenientes. Pueden ser tiles en: o Patologa articular: artrosis con mucho dolor y/o infl amacin, artritis no infecciosas.

o Patologa extraarticular: capsulitis retrctil, tendinitis, bursitis, fascitis, ndulos tendinosos, enteropatas. 5. Algunos pacientes pueden beneficiarse de la Fisioterapia: aplicacin de medidas fsicas para disminuir el dolor, recuperar la movilidad pasiva, la movilidad activa y la tonificacin muscular. Los resultados esperables son muy limitados (sobre la aplicacin de lser existen estudios contradictorios y no hay pruebas de la utilidad de otros tipos de fisioterapia) . 6. Tratamiento quirrgico. Indicada en algunas situaciones, especialmente en casos de rotura del manguito de los rotadores Cundo derivar? Debe considerarse la derivacin al segundo nivel asistencial en estos casos:

Test de jobe Con el brazo en abduccin de 90 y con el codo extendido y los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos contra resistencia.

Introduccin

La tendinitis bicipital, es un proceso inflamatorio de la porcin larga del tendn del bceps y es una causa comn de dolor en el hombro debido a su posicin y funcin. El tendn de origen de la porcin larga del bceps se inserta en el borde superior de la cavidad glenoidea y desde ah, bordeando por encima la cabeza del hmero, se introduce en un canal seo entre el troqun y el troquiter, que se convierte en un autntico tnel al cubrirse por una estructura fibrosa conocida como ligamento intertuberositario. El recorrido por este tnel osteofibroso puede ser causa de fricciones que dan origen a la aparicin de tendinitis. Los trastornos del tendn del bceps

pueden ser el resultado de choque o como un hecho aislado de una lesin inflamatoria. Otras causas son secundarias a la sobrecarga por lesiones del manguito rotador, roturas del labrum, y patologa intra-articular. Frecuencia La tendinitis Bicipital se diagnostica frecuentemente en asociacin con enfermedades del manguito rotador como un componente del sndrome de choque o secundaria a patologa intraarticular, tales como roturas del labrum. Anatoma Funcional Como indica su nombre, el bceps tiene 2 cabezas proximales con una insercin distal comn en la radio. La porcin larga del bceps se fusiona con la porcin corta del bceps para formar el cuerpo del msculo bceps braquial. Este msculo es un poderoso supinador y flexor del antebrazo. La porcin larga del tendn del bceps radica en la corredera bicipital del hmero entre la tuberosidad mayor y menor y se angula 90 hacia adentro en el extremo superior de la corredera, cruzando la cabeza humeral para insertarse en el borde superior del labrum glenoideo y tubrculo supraglenoideo. Cuando el tendn discurre por dentro de la corredera bicipital del hmero, se mantiene en posicin gracias al ligamento transverso del hmero. Este sistema mantiene la cabeza humeral y evita que se deslice demasiado hacia arriba o hacia delante dentro de la cavidad glenoidea. La porcin larga del tendn del bceps ayuda a estabilizar la cabeza humeral, especialmente durante la abduccin y rotacin externa.

Causas La tendinitis de bceps en ocasiones se produce en respuesta a otros problemas del hombro, entre ellos: roturas del manguito rotador pinzamiento del hombro la inestabilidad del hombro

Tendinitis y roturas del manguito rotador El tendn de la porcin larga del bceps pasa por la corredera bicipital en una vaina fibrosa entre los tendones del subscapular y supraespinoso. Esta relacin provoca que el tendn del bceps sufra cambios degenerativos y desgaste que estn asociados con la enfermedad del manguito rotador porque el tendn del bceps comparte el correspondiente proceso inflamatorio dentro de la articulacin suprahumeral. Cuando el manguito de los rotadores est roto, la cabeza del hmero es libre para de moverse demasiado lejos hacia arriba y hacia delante en la cavidad glenoidea del hombro y puede afectar el tendn del bceps. El dao puede comenzar a debilitar el tendn del bceps y hacer que se inflame. Pinzamiento del hombro (Impingement)

En el pinzamiento del hombro, los tejidos blandos entre la cabeza del hmero y la parte superior del omplato (acromion) son aplastada por la compresin en ciertos movimientos del brazo. La abduccin completa de la cabeza humeral coloca el rea de insercin del manguito rotador y el tendn del bceps bajo el acromion. La rotacin externa del hmero en o por encima del nivel horizontal comprime estas estructuras suprahumerales contra el acromion anterior. La irritacin repetitiva conduce a inflamacin, edema, roturas microscpicas y cambios degenerativos. El examen de los tejidos en estos casos suele mostrar signos de degeneracin. La degeneracin en un tendn causa una prdida de la disposicin normal de las fibras de colgeno que forman el tendn. Algunas de los fascculos individuales del tendn involucrado se desorganizan debido a la degeneracin, otras fibras se rompen y el tendn pierde su fuerza. Cuando esto sucede en el tendn del bceps puede provocar una inflamacin, o incluso una rotura del mismo. Inestabilidad del hombro Las lesiones que permiten mucho movimiento de la cabeza dentro de la cavidad glenoidea crean inestabilidad del hombro. Cuando los movimientos extremos del hombro se repiten con frecuencia, por ejemplo, con lanzamiento o la natacin, los tejidos blandos que sujetan la cabeza a la cavidad pueden elongarse. El labrum (el borde del cartlago que da profundidad a la glenoides) puede comenzar a separarse de su adhesin a la glenoides. Una luxacin de hombro tambin puede causar que el labrum se desgarre. Cuando el rodete est roto, la cabeza del hmero puede empezar a deslizarse hacia arriba y adelante dentro de la cavidad. El movimiento adicional de la cabeza dentro de la cavidad (inestabilidad) puede causar daos en el tendn de bceps cercano, que conduce a la tendinitis secundaria del bceps. En los jvenes atletas, la inestabilidad relativa debido a hiperlaxitud puede causar cambios inflamatorios similares en el tendn del bceps debido a un movimiento excesivo de la cabeza humeral. El ligamento humeral transverso mantiene el tendn largo del bceps en el seno de la corredera bicipital. La lesiones y la rotura del ligamento puede conducir a subluxacin y luxacin medial del tendn del bceps. El edema y las calcificaciones locales pueden desplazar fsicamente el tendn del bceps de la corredera bicipital, resultando en una subluxacin. Un osteocondroma en la corredera bicipital ha sido descrito como una causa de tendinitis bicipital en un jugador de bisbol por desplazamiento fsico y subluxacin.

Biomecnica deporte-especfica La tendinitis bicipital frecuentemente ocurre como un sndromes por uso excesivo del hombro, que son bastante comunes en los atletas que usan la mano por encima de la cabeza como lanzadores de bisbol, nadadores, gimnastas, aficionados al deporte raqueta (ej: jugadores de tenis), y atletas de remo/piragua. El trauma puede ocurrir debido a la lesin directa sobre el tendn del bceps cuando el brazo pasa a una excesiva abduccin y rotacin extern Este a. patrn de lesin en el hombro tambin puede ocurrir en el hombro izquierdo en los golfistas diestros. Muchas lesiones por sobreuso coexisten con cierto grado de tendinitis bicipital y tendinitis del manguito rotador. El hombro atltico difiere cualitativamente de la biomecnica del hombro en la vida diaria debido a los movimientos ms enrgicos y repetitivos que estn involucrados en las actividades atlticas. Las actividades deportivas que requieren movimientos repetitivos por encima de la cabeza con insuficiente tiempo reparador pueden provocar la ruptura del tendn del bceps.

Clnica

Historia Los pacientes suelen quejarse de dolor en la parte anterior del hombro, exacerbada por elevar o empujar o tirar de un objeto elevado. Es frecuente la dificultad para dormir. El paciente puede Intentar sujetar los tendones inflamados mediante rotacin interna del hmero. \o que desplaza el tendn del bceps desde debajo del arco coracoacromial El dolor puede ser localizada en una lnea vertical en la cara anterior del hmero, que empeora con el movimiento. A menudo, sin embargo, la ubicacin del dolor es vaga, y los sntomas pueden mejorar con el reposo. La mayora de los pacientes con tendinitis bicipital no han sufrido una grave lesin traumtica. Sin embargo, se han descrito rupturas parciales traumticas del tendn de bceps y puede ocurrir en combinacin con tendinitis subyacentes. Las personas con ruptura del tendn de la porcin larga del bceps pueden manifestar una sensacin repentin y a dolorosa de ruptura. El vientre muscular retrado abulta en la parte anterior del brazo, y es comnmente descrito como deformidad de "Popeye". En los pacientes sin graves lesiones traumticas, la ruptura del tendn del bceps suele ir precedida de una historia de dolor en el hombro que se resuelve rpidamente despus de que ocurre un crujido doloroso y audible. Ocasionalmente, puede haber asociada una degeneracin de una tendinitis crnica del bceps con una inestabilidad y subluxacin del hombro, resultando en un arco de movimiento doloroso y un crujido palpable que se observa en los atletas de lanzamientos. Las roturas del labrum superior (superior labrum anterior and posterior [SLAP] lesions) puede tener resultados similares, pero estas lesiones son ms propensos al bloqueo o sntomas de atrapamiento.

Exploracin Fsica Inspeccin: La masa muscular de la cintura escapular, en busca de deterioro. Para valora cualquier anormalidad anatmica. En caso de deformidad postural. Palpacin Dolor a la palpacin en la corredera bicipital, que est tpicamente ubicado a 7 cm -8 debajo del acromion anterior. El dolor se puede localizar mejor con el brazo en 10 de rotacin externa. Movilidad-Pruebas La flexin del codo contra resistencia agrava el dolor. La abduccin pasiva del brazo en un arco de movimiento puede provocar dolor que es

tpica de sndrome de choque; sin embargo, este hallazgo puede ser negativo en casos aislados de tendinitis bicipital. Prueba de velocidad (Speed test): Resistencia a la flexin del hombro desde posicin de extensin y supinacin. Nos orienta hacia tendinitis del bceps. Aparece dolor en la corredera bicipital.

Prueba de Yergason: Verifica la estabilidad del tendn de la porcin larga del bceps en la corredera bicipital. La supinacin de la mano contra-resistencia con el codo flexionado a 90 y el hombro en aduccin, provoca dolor en la corredera bicipital. Si el tendn de bceps no es estable, saldr del surco bicipital y el paciente sentir dolor y en ocasiones se podr or un chasquido, este test no se considera universalmente til).

Otras pruebas para el biceps son: la prueba de Gilchrist (uso de pesas para confirmar tendinitis del bceps) y la prueba de Lippman (prueba para la tenosinovitis de la inestabilidad del tendn del bceps). El resto de la exploracin debe incluir una evaluacin y documentacin activa y pasiva del rango de movimiento (ROM) y la estabilidad de la articulacin con el fin de evaluar el manguito rotador y labrum glenoideo. Una evaluacin completa incluye una evaluacin neurovascular: es decir controlar la potencia, el tono y los reflejos. Por lo general,no habr dficit neurolgico. La fuerza muscular puede ser limitada por el dolor. La tendinitis bicipital con rotura del labrum o rotura del manguito rotador no podr mejorar si no son tratadas todas las condiciones. Diagnostico Diferencial

Traumaticas: Lesiones del labrum superior o anterior Fracturas (tuberosidad mayor o menor) Inestabilidad glenohumeral (subluxacin humeral) Distensn o desgarro subescapular Inflamacin: Sinovitis Capsulitis (hombro congelado) Artropata inflamatoria Otros: Tumores Atrapamiento del nervio perifrico Pruebas diagnsticas

Estudios de laboratorio Las pruebas de laboratorio no suelen estar indicadas en casos de tendinitis bicipital, excepto cuando se consideran enfermedades sistmicas en el diagnstico diferencial o cuando hay que excluir la posibilidad de tumores. Estudios de imagen Radiografas Las radiografas simples de hombro no son generalmente tiles o necesario en casos de tendinitis bicipital aislada. Las radiografas simples con proyecciones de la corredera bicipital pueden demostrar calcificaciones en la ranura; sin embargo, rara vez las calcificaciones alteran el tratamiento. Los estudios radiogrficos del cuello y el codo puede ser necesarios pa excluir dolor ra referido en el hombro de estos lugares. Las radiografas estn indicadas en casos que no son aislados, no responden al tratamiento, o en pacientes en los que existe la sospecha clnica de o una historia de enfermedad neoplsica. Los espolones subacromiales se ven, a menudo en el de sndrome de choque y es ms visible en las proyecciones radiogrficas de la salida y en el sndrome de choque anteroposterior. Imgenes de resonancia magntica (RM) Este estudio de imgenes puede demostrar todo el curso del tendn de la porcin larga del bceps (incluyendo el tendn intra-articular y la patologa intra-articular relacionada) ; sin embargo, la RM es cara y no son rentables como un examen de imgenes ru tinario de las lesiones del tendn bicipital. La RM debe considerarse tras rehabilitacin infructuosos y en casos de sospecha roturas del manguito rotador o del labrum. Ultrasonido y artrografa Algunos autores han descrito el uso de ultrasonido y artrografa para identificar lesiones del tendn. Aunque los ultrasonido son los que tienen resultados ms variables porque depende de operador, las nuevas tecnologas proporcionan una mejor visualizacin de los depsitos de calcio, edema, y el desplazamiento del tendn que frecuentemente se asocian con tendinitis bicipital. Artroscopia La artroscopia puede ser til para evaluar un dolor crnico en el hombro. Este procedimiento es sensible para detectar y diferenciar sutiles defectos en el hombro, incluidas las lesiones complejas en el labrum superior y la superficie articular de la cabeza humeral. La artroscopia no debe utilizarse como una herramienta de diagnstico de tendinitis bicipital a menos que el paciente no responda al tratamiento habitual o si se consideran otras lesiones o diagnsticos. La artroscopia evala la parte intra-articular del tendn de la porcin larga del bceps y generalmente no se realiza solo para el diagnstico. La artroscopia est indicada, generalmente cuando las lesiones del tendn del bceps ocurren con otros diagnsticos, tales como las roturas del labrum o manguito rotador y/o con cuerpos libres intra-articulares. Procedimientos Aunque no rutinariamente, la utilizacin de un bloqueo con anestsico local en la corredera bicipital puede ayudar al clnico a diferenciar la tendinitis bicipital del dolor referido del manguito rotador y enfermedades de la articulacin glenohumeral. El uso de esteroides durante este procedimiento puede tener valor en el tratamiento posterior.

El uso sensato de inyecciones de esteroides subacromiales y/o en la articulacin glenohumeral son recomendadas para casos persistentes de tendi itis bicipital. Nota: Aunque n la inyeccin en la vaina bceps es eficaz, la inyeccin en el tendn puede ocasionar degeneracin y ruptura del mismo. Las inyecciones percutnea de esteroides guiadas con ecografa se han descrito en la literatura y puede resultar en una mejor colocacin y potencialmente menos complicaciones. Tratamiento

Fase Aguda Programa de Rehabilitacin Terapia Fsica Los objetivos iniciales de la fase aguda de tratamiento de la tendinitis bicipital son reducir la inflamacin y mejorar la funcin. Los pacientes deben restringir movimientos por encima del hombro, alcanzar cosas elevadas, y la elevacin del brazo. Se debe aplicar hielo en la zona afectada durante 10 -15 minutos, 2-3 veces al da durante las primeras 48 horas. Los antiinflamatorios no esteroideos (aines), como el ibuprofeno, son utilizados durante 3-4 semanas para tratar la inflamacin y dolor. El grado de inmovilizacin depende del grado de la lesin y de las molestias del paciente. La inmovilizacin prolongada tiende a traducirse en un hombro rgido. La terapia fsica desempea un papel menor en el tratamiento de la tendinitis bicipital aguda; sin embargo, algunos autores recomiendan ejercicio diario ponderado de pndulo y estiramientos para casos sencillos y leves de tendinitis bicipital aguda. La estimulacin elctrica transcutnea del nervio (TENS) se ha informado con cierto xito. La fonoforesis y la iontoforesis son ejemplos de los mtodos que se utilizan para penetrar los esteroides en tejido inflamado sin una inyeccin. La fonoforesis utiliza ultrasonidos, mientras la iontoforesis utiliza repulsin elctrica para transportar medicamentos a travs de la piel. A fin de dosificar una concentracin eficaz de esteroide, la zona diana debera ser superficial. Otros tratamientos Inyeccin local de anestsico y esteroides en la corredera bicipital. Una combinacin de 2 ml -3 de anestesia con 1 ml de metilprednisolona o 2 cc de dexametasona es tpicamente recomend 3-6 semanas despus de la lesin aguda. Una repetici n de la inyeccin puede realizarse 4 semanas ms tarde si los sntomas no han disminuido en un 50%. Se recomienda precaucin adicional con inyecciones o con pacientes mayores de 40 aos, porque existe un mayor riesgo de ruptura del tendn del bceps en inyecciones repetidas. Limitar la elevacin del hombro y actividades que provoquen sobrecarga del paciente durante los 30 das siguientes a la inyeccin. La infiltracin para la tendinitis bicipital se realiza colocando al paciente en posicin supina. El brazo se coloca en rotacin externa alrededor de 45. Se iden tifica la apfisis coracoides en posicin anterior. Inmediatamente lateral a la apfisis coracoides se encuentra el troqun. ste se palpa con mayor facilidad si se aplica rotacin pasiva ai brazo. La piel por encima del troqun se marca con un rotulador estril.

Cuestiones Mdicas/Complicaciones Es importante tener en cuenta que la inyecciones de esteroides y de analgsicos en la corredera bicipital no est exenta de riesgo. Hay que tener cuidado para evitar la inyeccin directa en el tendn de la porcin larga del bceps ya que puede resultar en un trauma directo, y puede conducir a atrofia y/o ruptura del tendn. Otras complicaciones de las inyecciones incluyen infeccin post-inyeccin y reaccin inflamatoria. Con el fin de excluir un posible error en el diagnstico diferencial, debera considerarse el tomar imgenes radiogrficas si no se produce una mejora despus del tratamiento. Fase de recuperacin Programa de Rehabilitacin Fisioterapia La fisioterapia y la rehabilitacin estn dirigidas a restablecer la integridad y la potencia de los estabilizadores dinmicos y estticos de la articulacin del hombro mientras se restablecer el ROM del hombro afectado, que es crtica para la mayora atletas.

El objetivo de la fase de recuperacin es lograr y mantener la plena e indolora ROM. Ejercicios ponderados de pndulo y estiramientos se combinan con tonificacin isomtrica. Estos ejercicios son recomendados 3 veces por semana durante la fase de recuperacin. Los ejercicios de estiramiento pasivo con ROM elimina la rigidez residual del hombro. El hombro sano puede utilizarse como un estndar de comparacin para lograr un ROM simtrica. Terapia Ocupacional Aunque un programa de rehabilitacin debera mejorar la potencia y la flexibilidad, aadiendo un programa intermedio puede ayudar a restaurar artrocinemtica articular normal. Se han desarrollado programas intermedios de tenis y bisbol para atletas de alta competicin para ayudarlos a recuperarse de tendinitis bicipital. El paciente progresa en una serie de medidas y etapas, con el objetivo de regresar sin peligro a la competicin sin volver a lesionarse. La progresin de la terapia depende de un aumento en la actividad gradual, indoloro y sin fatiga excesiva. Otros Tratamiento (inyeccin, manipulacin, etc. ) Ejercicios ponderados de pndulo debera comenzar con aplicacin de calor hmedo al hombro en el lado afectado, seguido de terapia con pesos de 5 a 10-lb, que se sijetan ligeramente en la mano. Los msculos del hombro deben estar relajados y el brazo mantenerse vertical y cerca del cuerpo. El brazo se le permite pivotar hacia adelante y hacia atrs, no ms de 1 pulgada en cualquier direccin.. Nota: Este ejercicio no es adecuado para os pacientes que tiene una l luxacin o distensin del hombro, distensin de la parte superior de la espalda, o una distensin cervical. Cuestiones Mdicas/complicaciones El no reconocer lesiones concomitantes con tendinitis bicipital podra resultar en un retraso en la curacin y daos por un tratamiento inadecuado. La terapia fsica para lesiones o mal diagnosticados lesiones del hombro puede agravar otros problemas en el codo y cuello. Fase de mantenimiento Programa de Rehabilitacin Terapia Fsica En la fase de mantenimiento hay que concentrarse en que el paciente desarrolle mayor fuerza y resistencia del lado afectado. Esta fase puede comenzar tan pronto como las molestia del paciente son controladas de forma efectiva y debe continuar por lo menos 3 s emanas despus de que el dolor se ha resuelto completamente. Cuando se realizan ejercicios de fortalecimiento, hay que asegurarse que el individuo comience con baja tensin, seguida de un aumento gradual en la fuerza, porque pueden haber recadas. El paciente contina con estiramientos isotnicos e isocinticos y est permitida una limitada participacin en actividades deportivas. Vigilar al paciente y ajustar sus actividades a medida que lo permita su progresin. Nota: El acondicionamiento y buena tcni a de lanzamiento son c importantes para determinados atletas porque la mecnica defectuosa puede resultar en fatiga y dao tisular. Intervencin quirrgica Los pacientes que estn mejorando con el tratamiento conservador no suelen requerir ciruga. El tratamiento quirrgico est slo indicado despus de 6 meses de tratamiento conservador

infructuoso o cuando hay otros problemas presentes en el hombro. Aunque se han reportado buenos resultados con la descompresin artroscpica, la norma para el tratamiento quirrgico de la tendinitis bicipital es la acromioplastia con acromionectomia anterior. Generalmente no se hace tenodesis del tendn del bceps a menos haya un severo desgaste o una rotura eminente. No se intenta la reparacin de las rupturas del tendn del bceps de ms de 6 semanas. Acromioplastia La ciruga ms comn para la tendinitis bicipital es la acromioplastia, especialmente cuando el problema de fondo es el pinzamiento del hombro. Este procedimiento consiste en extirpar la porcin anterior del acromion. Al eliminar una pequea porcin del acromion, se crea ms espacio entre el acromion y la cabeza del hmero. La acromioplastia generalmente se realiza a travs de una incisin de 5 cm en la piel sobre la articulacin del hombro. Actualmente la acromioplastia se suele realizar por artroscopia. Esto puede resultar en un menor dao a los tejidos normales que rodean la articulacin, dando lugar a una curacin y recuperacin ms rpida.

La bursa que se encuentra justo debajo del acromion se extirpa. A continuacin, se practica una reseccin de una pequea porcin de la parte frontal del acromion. El ligamento arqueado que se extiende desde del acromion a la apfisis coracoides (ligamento coracoacromial) tambin puede ser extirpado.

Se lima la superficie inferior del acromion para eliminar cualquier espcula sea. A continuacin, se hacen unos pequeos agujeros en el acromion. Estos agujeros se utilizan par volver a a reinsertar el msculo. Se inspecciona el l manguito rotador para ver si hay roturas. Despus se irriga abundantemente para eliminar las partculas seas. Por ltimo, el extremo libre del msculo deltoides se sutura a la cresta del acromion con las perforaciones anteriores.

Si el tendn del bceps est muy degenerado, se puede realizar tenodesis del bceps (descrita a continuacin Tenodesis del bceps La tenodesis del bceps es un mtodo que consiste en la reinsercin el extremo superior del tendn del bceps a una nueva ubicacin. Los estudios demuestran que los resultados a largo plazo de este tipo de ciruga no son satisfactorios para los pacientes con tendinitis del bceps. Sin embargo, tenodesis puede ser necesaria cuando el tendn del bceps est muy degenerado o cuando la reconstruccin del hombro para otros problemas es necesaria. La tenodesis no es recomendable cuando se cree que la tendinitis es reversible. Las indicaciones especficas de la tenodesis de la porcin larga del bceps incluyen las siguientes: Roturas superiores al 25% del espesor parcial del tendn del bceps Graves subluxacin de la corredera bicipital Alteraciones seas asociadas o ligamentosas de la propia corredera Atrofia del tendn del bceps superior al 25% Fracaso de la descompresin quirrgica Una manera comn de hacer esta ciruga se llama la tcnica de ojo de la cerradura. La tcnica del ojo de la cerradura (keyhole technique) describe la forma de un pequeo agujero hecho por el cirujano en el hmero. El extremo del tendn se desliza en la parte superior del ojo de la cerradura y se tira hacia abajo para anclar en el lugar.

Esta ciruga se puede hacer por tcnicas artroscpicas. El procedimiento de tenod esis generalmente se combina con otros procedimientos como los antes mencionados. La ventaja de hacerlo por tcnicas artroscpicas es que se daa menos el tejido. Esto puede resultar en una curacin y recuperacin ms rpida. Evidencias crecientes han demostrado un cambio de rutina en la tenodesis a una mayor individualizacin, con consideraciones tales como edad fisiolgica, nivel de actividad, expectativas, y las combinaciones especficas de la patologa del hombro como factores importantes. Aunque seguir desarrollndose nuevas tcnicas reparacin, la preferencia es la preservacin del complejo bceps-labrum en lugar de ciruga de rutina. Medicacin

Antiinflamatorios no esteroideos (aines) Los aines son medicamentos anti-inflamatorio y no narcticos que tienen actividad analgsica y antipirtica. El mecanismo de accin de estos agentes no es conocido, pero los aines pueden inhibir actividad ciclooxigenasa y sntesis de prostaglandinas. Pueden existir otros mecanismos, tales como la inhibicin de sntesis leucotrienos, liberacin enzima lisosmica, actividad lipooxigenasa, agregacin de neutrfilos, y diversas funciones de la membrana celular.

Anestsicos locales El bloqueo de la generacin o conduccin de impulsos de un nervio por medio de un anestsico local evita la transmisin del dolor Bursitis subacromial (subdeltoidea) La bolsa subacromial es una estructura grande que descansa Debajo del acromion y del ligamento acromio-clavicular y separando el ligamento del msculo supraespinoso y el manguito de los rotadores. No est en comunicacin con la articulacin del hombro a menos que el tendn del supraespinoso est roto. Cuando el brazo esta pegado al cuerpo la bursa protuye lateralmente debajo del acromion, pero se desliza por debajo del hueso cuando el brazo se abduce. La bursitis primaria se origina de artritis reumatoide, gota, tuberculosis u otras infecciones, pero rara vez es primaria, y ms bien resulta secundaria ala tendinitis del manguito de los rotadores, con calcificacin o sin ella. Tambin se puede encontrar presente en la polimialgia reumtica.. Tambin puede ser debida a movimientos repetitivos de elevacin del hombro. Los pacientes a menudo se quejan de dolor sordo. El sntoma ms frecuente de la bursitis es el dolorimiento sobre en el trocnter mayor (y debajo del msculo deltoides) que desaparece cuando se abduce el brazo. Bursitis subescapular Se localiza en la superficie anterointerna de la cabeza humeral, entre el tend del msculo n subescapular y la cpsula del hombro y comunica con la articulacin. La inflamacin de esta bursa suele ser secundaria a una infeccin del hombro y su importancia se debe a que se constituye un bolsillo donde se colecciona el pus.