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Bloque I - Generalidades

14. Infecciones seas y articulares: infecciones agudas

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Portada Prlogo Francisco Forriol Prlogo Enric Cceres Bloque I - Generalidades
1. Lesiones musculares. Clasificacin y tratamiento 2. Sndromes compartimentales 3. Clasificacin de las fracturas. Principios generales 4. Tratamiento general de las fracturas y complicaciones 5. Tratamiento del paciente politraumatizado 6. Lesiones de los nervios perifricos. Clasificacin y tratamiento 7. Fundamento del tratamiento farmacolgico del dolor en traumatologa y ciruga ortopdica 8. Principos de inmovilizacin rgida en COT. Enyesados y posiciones funcionales 9. Principios de inmovilizacin blanda. Vendajes. Tcnica e indicaciones 10. Manejo del paciente en el preoperatorio y postoperatorio 11. Profilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa en ciruga ortopdica 12. Pruebas de laboratorio en COT 13. Tumores seos 14. Infecciones seas y articulares: infecciones agudas 15. Infecciones seas y articulares: infecciones crnicas 16. Prtesis articulares. clasificacin y complicaciones 17. Infecciones de las prtesis articulares: diagnstico y plan de tratamiento

Bloque II - Columna vertebral Bloque III - Miembro inferior Bloque IV - Miembro superior Bloque V - COT en pediatra

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14. Infecciones seas y articulares: infecciones agudas

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Autores: Antonio Rivas Prieto y Enrique Gonzlez Fernndez Coordinador: Jos Cordero Ampuero H. U. La Princesa. Madrid

1. Introduccin
En nuestra especialidad podemos dividir las infecciones en dos grandes grupos, las que asientan en tejido seo (osteomielitis) y las que afectan a las articulaciones (artritis infecciosas). La mayor parte de estas infecciones son pigenas (productoras de pus), como la osteomielitis, artritis sptica y la tenosinovitis supurada. Con menos frecuencia encontramos infecciones granulomatosas (productoras de granulomas), como las artritis tuberculosas.

Desde la generalizacin de la antibioterapia y el avance de la ciruga ortopdica, la incidencia de infecciones osteoarticulares ha disminuido de forma considerable en nuestro medio y se han producido cambios en su etiologa, pues disminuyen las infecciones seas hematgenas mientras que aumentan las asociadas al uso de implantes y prtesis.

2. Osteomielitis
Cuadro clnico resultante de la infeccin del tejido seo, tanto cortical como medular, generalmente de origen bacteriano. Podemos clasificar la osteomielitis, segn la va de acceso: Va hematgena: a partir de focos spticos distantes; Contaminacin directa: a travs de heridas o punciones traumticas; Por contigidad: desde un foco infeccioso adyacente (partes blandas...). Atendiendo al tempo del curso clnico se distinguen osteomielitis agudas (menos de dos semanas),subagudas y crnicas, si bien en la prctica clnica es difcil establecer esta diferenciacin. Las osteomielitis hematgenas, que suponen un 20% del total, suelen manifestarse como una osteomielitis aguda, mientras que las osteomielitis por contaminacin directa o por contigidad (ms frecuentes), no se reconocen hasta pasado un tiempo.

2.1. Osteomielitis aguda hematgena (OAH)

2.1.1. Epidemiologa
Caracterstica de la infancia, en nios menores de 5 aos. Es infrecuente en adultos, salvo en usuarios de drogas por va parenteral (UDVP) o pacientes inmunodeprimidos. En los nios la OAH asienta en la metfisis de los huesos largos por su rica vascularizacin y baja presin de irrigacin, mientras que en los adultos lo hace sobre todo a nivel vertebral (espondilodiscitis) y en la difisis de huesos largos.

2.1.2. Etiologa
El origen de la bacteriemia inicial puede ser muy variado: infeccin cutnea, paroniquia, otitis media, infeccin urinaria o respiratoria, inyeccin intravenosa en drogadicto, manipulaciones de la cavidad dental (incluyendo lavado y cepillado dental). Un 95% de OAH son monomicrobianas, siendo Staphylococcus aureus el agente causal ms frecuente (50- 90%). Segn las peculiaridades del paciente la etiologa puede variar: estreptococos del grupo B en recin nacido, H. influenzae entre los 6 meses y los dos aos, estos dos ltimos grupos en franca recesin comoconsecuencia de las vacunaciones masivas de los ltimos aos, Salmonella en pacientes con anemia de clulasfalciformes, Pseudomona aeruginosa y Serratia en UDVP.

2.1.3. Clnica y diagnstico

Debuta habitualmente con fiebre alta y escalofros, as como dolor intenso de comienzo brusco y carcter persistente localizado en un miembro. Suele afectar a un slo hueso, generalmente tibia, fmur o hmero. Existe dolor selectivo a la palpacin a punta de dedo. En localizaciones superficiales, como las metfisis tibial proximal y femoral distal, se puede apreciar precozmente la presencia de tumefaccin, eritema y aumento de la temperatura local. La movilizacin de las articulaciones adyacentes es posible, aunque se acompaa de dolor y resistencia, a diferencia de lo que ocurre en la artritis sptica, en la cual la movilidad est bloqueada. En los recin nacidos y lactantes suele coincidir con infecciones graves generalizadas (sepsis o meningitis), por lo cual el mal estado general aleja la atencin de las manifestaciones osteoarticulares. Permite orientar el diagnstico la limitacin del uso espontneo de un miembro (pseudoparlisis) o la contractura fija de una articulacin. Pruebas de laboratorio: leucocitosis con desviacin a la izquierda (25-65%), as como aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y de la protena C reactiva (CRP) en el 95% de los casos a partir del segundo da. Hemocultivos: positivos en un 40-75% (toma previa a la administracin de antibiticos). Puncin-aspiracin: si el diagnstico etiolgico est en duda. Se realiza en el punto de mximo dolor y tumefaccin, primero puncionando el espacio subperistico y, si fuera negativa la aspiracin, hacindola intrasea. Radiografa simple: inicialmente densificacin y tumefaccin de partes blandas. Los primeros cambios seos tardan en aparecer al menos diez das, caracterizndose por neoformacin peristica laminar; la aparicin de pequeas zonas lticas puede retrasarse entre 2 y 6 semanas; a partir de la tercera semana suelen apreciarse secuestros. TAC: permite identificar los hallazgos radiolgicos con mayor nitidez. Gammagrafa: con difosfonato de 99m Tc revela hipercaptacin en el 95% de los casos en las primeras 24 horas, pero carece de especificidad; con leucocitos marcados es menos sensible pero ms especfica. Ecografa: permite valorar la participacin de las partes blandas en el proceso. RMN: prueba de eleccin ante dudas diagnsticas por su sensibilidad, especificidad y precocidad de cambios (pueden aparecer tras 24 horas de evolucin).

2.1.4. Tratamiento
La osteomielitis aguda es una enfermedad de tratamiento mdico, basado en la antibioterapia; la ciruga debe reservarse para unas cuantas indicaciones. Antibioterapia: Previamente siempre debe realizarse una toma para cultivo y antibiograma. Dado que el resultado de estas dos pruebas tarda al menos dos das, inicialmente se comienza de forma emprica en funcin de la edad del paciente y sus factores de riesgo (tablas 1 y 2). Se administran por va intravenosa hasta desaparecer la fiebre y los signos inflamatorios agudos, para despus pasar a antibiticos orales.

El tratamiento antibitico debe mantenerse hasta la normalizacin de la VSG y CRP, y siempre durante un mnimo de 6 semanas.

Tratamiento quirrgico: Indicaciones estrictas: Biopsia; Absceso intra o extraseo; Refractariedad a antibiticos tras 24-48 horas; Artritis sptica concomitante;

 Si la evolucin clnica lo aconseja, desbridamiento agresivo de tejido seo necrtico. La intervencin se realiza bajo isquemia con manguito por elevacin, evitando la expresin del miembro con venda de Esmarch. Se aconseja el desbridamiento amplio de los tejidos necrosados y la realizacin de perforaciones corticales para descompresin. La utilidad de los sistemas de irrigacin-aspiracin est discutida. En algunos casos, dependiendo de la evolucin, puede ser necesario repetir el abordaje quirrgico.

2.2. Osteomielitis subaguda hematgena (OSAH)

Habitualmente causada por Staphilococus aureus y epidermidis, suele ser una forma aguda decapitada porantibiticos en dosis insuficiente. Su curso clnico es indolente, no presentando fiebre y siendo el dolor moderado. No presentan leucocitosis pero s elevacin de VSG y CRP, la radiografa muestra hallazgos similares a la OHA, y los cultivos son positivos en menor nmero de casos. Habitualmente es recomendable el curetaje del foco infeccioso.

3. Abceso de Brodie
Forma especialmente insidiosa de OSaH por microorganismos de baja virulencia. Se localiza en los huesos largos de las extremidades inferiores de adultos jvenes. Antes del cierre epifisario se localiza preferentemente en las metfisis; en edades posteriores asienta en el rea epifisometafisaria. Clnicamente debuta con dolor intermitente de larga duracin, que se acenta con la palpacin sobre la zona afecta. El 50% de los casos se deben a S. aureus. El diagnstico se realiza habitualmente mediante biopsia de la lesin. Se tratamediante curetaje y antibioterapia.

4. Artritis sptica aguda (ASA)

Cuadro poco frecuente, pero precisa un reconocimiento, diagnstico y tratamiento urgente para conseguir una adecuada evolucin. Tpica de nios menores de 5 aos y de adultos en grupos de riesgo.

4.1. Etiologa (Tabla 3)

4.2. Cuadro clnico

4.2.1. Artritis agudas no gonoccicas
Sinovitis monoarticular, aunque se pueden ver afectadas varias articulaciones al mismo tiempo. La localizacin ms frecuente es la rodilla (en nios menores de 6 meses, la articulacin coxofemoral). Se manifiesta con fiebre alta, mal estado general e inflamacin importante de la articulacin afecta, as como dolor intenso que obliga al paciente a colocar la articulacin en posicin de mxima capacidad volumtrica: caderas en abduccin/flexin/rotacin externa, rodilla en flexin de 20-30 grados.

4.2.2. Artritis gonoccicas

Primera fase: sntomas constitucionales, fiebre, tenosinovitis, poliartralgias migratorias y lesiones cutneas vesculo-pustulosas. Segunda fase: artritis mono o poliarticular.

4.3. Mtodos complementarios de diagnstico

Analtica: leucocitosis con desviacin a la izquierda, siendo el aumento de la VSG y/o PCR el hallazgo ms constante. Hemocultivos: positivos en casi la mitad de los casos. Artrocentesis (prueba diagnstica ms importante): Macroscpicamente lquido turbio/ purulento. Microscpicamente >50.000 PMN/ ml, descenso de glucosa, aumento de cido lctico y protenas. Tincin de Gram positiva en el 75-95% de pacientes infectados por cocos Gram-positivos y en el 50% de los Gramnegativos. Es obligatoria la realizacin de cultivos para aerobios y anaerobios y antibiograma. Radiologa convencional: en fases iniciales difcil de valorar salvo afectacin de partes blandas. A partir de la segunda/tercera semana se puede ver osteopenia generalizada con osteolisis subcondral, afectacin subperistica y estrechamiento de la interlnea articular por destruccin cartilaginosa.

 Ecografa y RMN: de gran utilidad en fases iniciales.

4.4. Tratamiento
Constituye una urgencia mdica. Se basa en tres elementos: antibioterapia, drenaje articular y terapia fsica.

4.4.1. Antibioterapia
Inicialmente emprica, ayudada por resultados de la tincin de Gram, despus se modifica segn antibiograma. Por tanto, inicialmente pautaremos un tratamiento antibitico emprico de amplio espectro (tabla 4). Administracin por va intravenosa al menos durante 1 semana y hasta desaparecer fiebre, derrame articular y signos inflamatorios, y despus pasar a va oral hasta completar de 4 a 6 semanas.

4.4.2. Drenaje de la articulacin

La artrocentesis puede ser suficiente, pudiendo repetirse hasta dos veces al da durante los primeros 5-7 das; no obstante, hay casos en los que puede ser necesario el empleo de artrotoma o artroscopia. En la artritis sptica de cadera debe optarse de entrada por una limpieza por artrotoma, especialmente en nios.

4.4.3. Terapia fsica

Reposo en la fase inicial para disminuir la presin capsular y el dolor. Comenzar movilizacin pasiva articular (ideal con mquina de CPM) cuando mejore el cuadro clnico. En miembro inferior retrasar la carga hasta 3 meses para dar tiempo a la mxima cicatrizacin articular.

5. Infeccin en implantes ortopdicos

En la actualidad, en el primer mundo, la infeccin de los implantes ortopdicos (prtesis articulares, dispositivos de osteosntesis) es el tipo de infeccin osteoarticular ms frecuente.

5.1. Epidemiolgica
La incidencia es muy variable, depende de caractersticas del paciente, tcnica quirrgica, medio hospitalario y del implante. El riesgo de infeccin aumenta en determinados grupos de riesgo: diabetes, enfermedades autoinmunes, hepatopatas, corticoterapia, estados de inmunocompromiso. Se infectan aproximadamente el 1% de las prtesis de cadera, el 2% de las prtesis de rodilla y el 2% de los clavos intramedulares de tibia (en fracturas cerradas).

5.2. Etiolgica
La mayora estn producidas por Staphylococcus (S. epidermidis 20-60%, S. aureus 5-50%).Otras bacterias importantes son Streptococcus, Enterococcus, Escherechia coli, Proteus y Pseudomonas.

5.3. Clnica y diagnstico

Aparecer dolor, fiebre y mala evolucin de la herida slo en casos agudos, y fstulas en algunos casos crnicos. La elevacin de la VSG y CRP presenta un gran valor diagnstico en los pacientes con dolor crnico. La radiografa muestra geodas y osteolisis, reaccin peristica, y aflojamiento del implante. El diagnstico no es fcil en muchos casos, siendo necesario recurrir a las gammagrafas, la aspiracin y cultivo del lquido articular, y el anlisis histolgico y microbiolgico de muestras intraoperatorias.

5.4. Tratamiento
Las infecciones en prtesis de cadera y rodilla suelen tratarse mediante recambio en 2 tiempos. En la primera ciruga se extrae el implante y se realiza un desbridamiento agresivo, durante el periodo intermedio (semanas o meses sin implante) se administra antibioterapia intensiva, y en la segunda ciruga se implanta una nueva prtesis. En algunos pacientes no es posible llevar a cabo la segunda ciruga (quedando en situacin de artroplastia-reseccin). Algunos especialistas defienden el recambio en 1 tiempo (en una sola ciruga). Las infecciones agudas de los implantes de osteosntesis se tratan mediante antibioterapia y desbridamiento agresivo (la dificultad radica en decidir hasta cuando se considera aguda la situacin). En los casos subagudos y crnicos es recomendable retirar el material, realizar un desbridamiento agresivo, y estabilizar la fractura, preferiblemente mediante fijacin externa (excepto en el fmur, en que es ms recomendable un fresado agresivo y un nuevo clavo acerrojado).

5.5. Profilaxis
Preoperatoriamente deben controlarse la diabetes, la malnutricin, las lceras cutneas, y las infecciones urinarias y bucodentales. Intraoperatoriamente deben extremarse la asepsia y antisepsia, siendo la

medida ms importante la administracin, desde el preoperatorio inmediato hasta 1 a 3 das despus, de un antibitico de amplio espectro, habitualmente una cefalosporina de primera generacin (generalmente cefazolina y en caso de alergias vancomicina).

Bibliografa
1. Cordero J. Mecanismos de resistencia bacteriana en la infeccin de implantes. Rev Ortop Traumatol 2000; 44:115-9. 2. McCarthy JJ, Dormans JP, Kozin SH, Pizzutillo PD.Musculoskeletal infections in children. Basic treatment principles and recent advancements. J Bone Joint Surg (Am) 2004; 86-A:850-63. 3. Heitmann C, Patzakis MJ, Tetsworth KD, Levin LS. Musculoskeletal sepsis: principles of treatment. Instr Course Lect2003; 52:733-44. 4. Leone JM, Hanssen AD. Management of Infection at the Site of a Total Knee Arthroplasty. Instr Course Lect 2006;55:449-61. 5. Salvati EA, Gonzlez Della Valle A, Masri BA, Duncan CP. The infected total hip arthroplasty. Instr Course Lect2003; 52:223-46. 6. Scher DM, Wise B. Infection. En: Koval KJ: Orthopaedic Knowledge Update 7. American Academy of OrthopaedicSurgeons 2002; pp:183-91.

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