Aspectos Psicolgicos de la Obesidad

Pamela Sandoval Trombert Psicloga

Aproximacin
En relacin a los aspectos psicolgicos de la obesidad, existe un sinnmero de teoras que mencionan factores etiopatognicos, aunque experimentalmente las investigaciones no arrojan resultados claros y concluyentes que las comprueben. Es por ello que se plantea la necesidad de abordar psicolgicamente este problema con un enfoque que considere, tanto en la etiologa como en la mantencin de la obesidad, variables cognitivas (creencias), variables afectivas (manejo de estados emocionales displacenteros) y variables ambientales (costumbres, hbitos familiares, etctera). Se puede considerar la obesidad como una problemtica biopsicosocial compleja ya que sus causas combinan factores genticos, psicolgicos, conductuales, culturales, etc.

Aproximacin
Se considera la obesidad como una enfermedad crnica que trae consigo diversos problemas, muchos de estos son serios y pueden provocar diversos consecuencias en la salud, poniendo incluso en riesgo la vida. Pero si bien es fundamental tratarla por las consecuencias que provoca en la salud del paciente, tambin es indispensable establecer los aspectos psicolgicos que se encuentran a la base ya que estos son causa y efecto al mismo tiempo. Esto debiera traducirse en un abordaje integral y especfico a cada paciente, realizando una evaluacin completa de personalidad y del sistema ambiental del paciente obeso que consulta por este problema.

Aproximacin
La psicoterapia debe tener en cuenta tambin una integracin de la persona en sus distintos aspectos. Es necesario observar

factores que inciden en el aumento de peso, que imposibilitan el control del mismo

como paso inicial para Aceptacin de la realidad con las experiencias internalizadas de frustracin

Hacia acciones donde el sentir y el pensar estn en funcin de un proyecto de vida diferente.

Las experiencias internalizadas de frustracin

El obeso se siente motivado por un sentimiento de inseguridad personal, de desconfianza en s mismo, de incertidumbre de lo que pudo y debe hacer.

Las experiencias internalizadas de frustracin

Se presentan comnmente problemas en el rea afectiva y cognitiva, como baja autoestima y autoimagen, especialmente en lo referente al propio esquema corporal, as como bajas expectativas de autoeficacia y logro.

Las experiencias internalizadas de frustracin

Pocos trastornos son tan visibles a los dems como la obesidad, y aun menos trastornos que generan tanta ridiculizacin de sus vctimas y condena de parte de los dems. En muchos pases la cultura de la obesidad es aceptada, pero tenemos que considerar que vivimos en una cultura determinada y que esta tiene modos de valorar, de creer, de comportarse, en la que se establecen parmetros de lo que se debe ser, donde la persona con sobrepeso, en muchos casos, queda relegada.

Aspectos psicosociales
Diversos estudios cientficos han mostrado que, socialmente, se culpa a la persona de ser obesa por considerarla como un acto voluntario, haciendo juicios de valor a priori y por ende, descalificndola, pero, lo ms grave de este modo de valorar es ... Aquel que sufre de obesidad lo cree Se siente un ser devaluado estableciendo relaciones con los otros desde un lugar desigual por su baja autoestima (pudiendo tender a la complacencia), con una imagen corporal menospreciada y sintindose incapaz de logros, los que involucra en los distintos mbitos de su vida.

Las experiencias internalizadas de frustracin

Los obesos tpicamente responden con vergenza, pena y culpa. Muchos de ellos, se ven adems cargados de un legado de fracasos para controlar su peso, lo que reduce la autoestima y afecta la calidad de vida del individuo. La presencia de complicaciones a partir de variadas patologas como diabetes, puede intensificar los sentimientos de vergenza y culpa.

Las experiencias internalizadas de frustracin

La ansiedad y la depresin son de 3 a 4 veces mas comn en las personas obesas que en la poblacin general y la actitud social negativa hacia los obesos genera discriminacin y baja autoestima y tambin una depresin reactiva. Dentro de las otras psicopatologas asociadas a la obesidad estn adems todos los trastornos de la sexualidad y conductas antisociales como agresividad, retraimiento.

Conciencia de enfermedad
Atribucin y significado de la obesidad como trastorno

Conciencia de enfermedad y responsabilidad

Los pacientes obesos o con sobrepeso sostienen mitos como, tomo un vaso de agua y engordo, es un problema glandular, hago dieta y no adelgazo, no ceno, etc. los que lo llevan a considerarse victimas de sus padecimientos y circunstancias y no les permite controlar el problema, los que los enfrenta a decepciones constantes consigo mismo y al no afrontamiento de su obesidad como un trastorno.

Conciencia de enfermedad y atribucin

La interpretacin y significado que el individuo le atribuye a los sntomas o malestares son influidos por diferentes variables tales como las experiencias previas personales, las experiencias familiares o de otros significativos, modelos aprendidos, creencias y normas sociales. Todos estos factores no slo influyen en la percepcin del individuo, sino al mismo tiempo moldean cmo reaccionar a los sntomas como resultado de su proceso cognitivo.

Conciencia de enfermedad
Autores como Moss en 1991, Mills en 1991 y Nir en 1991, estudiaron el locus de control de los pacientes con obesidad. El locus de control se clasifica en locus de control interno y externo basndose en las atribuciones de causalidad que los individuos realizan sobre sus acontecimientos. Un locus de control externo implica atribuir la responsabilidad del propio comportamiento o de las consecuencias del mismo a agentes externos al propio sujeto. Un locus de control interno implica atriburselas a uno mismo.

Conciencia de enfermedad
Para dichos autores, en los pacientes obesos se produce un proceso evolutivo en el locus de control siendo externo en la infancia y adolescencia e interno en la etapa adulta lo cual implicara un incremento en las atribuciones internas en funcin de la edad de los obesos.

Conciencia de enfermedad
Se observa adems una predominancia de locus de control externo en cuanto a sus responsabilidades y comportamientos, manteniendose en un crculo de victimizacin de las circunstancias que no les permite responsabilizarse y asumirse con un problema crnico cuyo nico control est en la propia persona.

As mismo mantienen un locus de control interno respecto a las actitudes de los otros. Por ejemplo:

(Resulta que al marido nunca le ha gustado bailar) Caso de Beatriz

Conciencia de enfermedad
Algunos autores proponen como una manera de aproximarse al problema

para entender la reaccin psicolgica del paciente frente a una enfermedad crnica. En un primer momento se produce el mecanismo de negacin de los riesgos y la cronicidad. Al que sigue luego el de la rebelin con sus quejas caractersticas. Posteriormente al tolerar mejor la idea de enfermedad- entra en la etapa de negociacin interna sobre como debe ser su tratamiento.

Significando la Obesidad

Significando la Obesidad
Lipowsky ha descrito seis categoras de significados: 1. La enfermedad como un desafo: La persona desarrolla estrategias de afrontamiento activas y de carcter adaptativo.

Significando la Obesidad
2. La enfermedad como amenaza:

La persona vive su enfermedad como una situacin amenazante, como algo que interrumpe su integridad. Se dificulta el afrontamiento de la misma

Significando la Obesidad
3. La enfermedad como enemigo: Es una invasin de fuerzas externas e internas que alcanzan al organismo. Genera ansiedad, miedo , irritabilidad. Se rinden a la enfermedad.

Significando la Obesidad
4. La enfermedad como refugio: La enfermedad puede suponerle un alivio, debido a que la vida les ha sido difcil, es una fuente de frustraciones y les proporciona pocas satisfacciones. La enfermedad entonces les da la oportunidad de encerrarse en s mismos y abandonar relaciones insatisfactorias, exigentes o frustrantes. De esta forma obtienen atencin y apoyo.

Significando la Obesidad
5. La enfermedad como ganancia:
Muchos pacientes utilizan su enfermedad como instrumento para conseguir mayor atencin y disponibilidad por parte de los dems, fundamentalmente del ncleo familiar. En otras ocasiones la utilizan para obtener compensaciones de tipo laboral o econmico.

Significando la Obesidad
6. La enfermedad como castigo: Estos pacientes atribuyen a la enfermedad la connotacin de castigo divino por algn dao cometido en el presente o en el pasado, lo que determina que estos pacientes generalmente adopten posturas de resignacin y pasividad y que se nieguen a enfrentarse a la enfermedad.

Significando la Obesidad
Kleinman Tambin refiere tipos de significados frente a la enfermedad los cuales son: 1. Significado de los sntomas. (estandarizados en la cultura) 2. Presentacin de ciertos sntomas particulares que son interpretados por el sujeto en trminos de amenaza, castigo, sufrimiento y prdida.

3. Significado de la enfermedad que se enfrenta al significado cultural que se confiere 4. Interpretacin que los clnicos o investigadores hacen de la conducta de enfermedad de una persona particular, en una situacin y tiempo dado.

Entonces...Algunos alcances respecto a la Obesidad

(Publicacin de la escuela de Medicina de la Universidad Catlica de Chile referente a factores psiquitricos y psicolgicos. Vol.26 N1)

Entonces...Algunos alcances respecto a la Obesidad

(Publicacin de la escuela de Medicina de la Universidad Catlica de Chile referente a factores psiquitricos y psicolgicos. Vol.26 N1)

1) Constituye un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades (hipertensin, dislispidemia, cardiopatas, apnea del sueo, variadas formas de cncer, etctera), con el consiguiente gasto individual en el sector salud.

Entonces...Algunos alcances respecto a la Obesidad

2) Es uno de los principales "estigmas sociales", disminuyendo las oportunidades de empleo y educacin, con el consiguiente costo psicolgico individual. (disminucin del autoconcepto, autoimagen y auto-eficacia, aumento de la ansiedad y afectos disfricos, disminucin de la calidad general de las relaciones interpersonales, entre otros).

Entonces...Algunos alcances respecto a la Obesidad

3) Constituye un sndrome con una alta prevalencia de comorbilidad psiquitrica y psicolgica (trastornos de ansiedad, depresin, conductas adictivas , desarrollo de sntomas bulmicos y/o anorxicos).

Epidemiologa
Las cifras indican que alrededor del 66% de los norteamericanos tiene sobrepeso y dentro de estos el 50% son obesos 4. Wolf y cols.4 en su estudio del costo de la obesidad concluye que Estados Unidos gasta alrededor de $ 45.8 billones de dlares en esta enfermedad y sus costos indirectos estimados son de $23 billones de dlares.

Epidemiologa
En nuestro pas, segn un estudio realizado recientemente 4 , el 38% de la poblacin chilena sufre de sobrepeso, el 22% de obesidad, y el 1,3% de obesidad mrbida, siendo esta ltima, dos veces ms frecuente en mujeres. La obesidad es una enfermedad que presenta comorbilidades frecuentes tales como diabetes mellitus tipo II, hiperlipidemia, hipertensin arterial, apnea obstructiva del sueo, enfermedad cardiovascular, enfermedades articulares degenerativas, algunas neoplasias, depresin mayor y asma bronquial, entre otras, segn datos aportados por Bunchwald (3). Fontaine, por otra parte, calcula la disminucin de la expectativa de vida de 12 aos, en el obeso mrbido de 25 aos de edad (1).

Aspectos Psicolgicos de la Obesidad

Aspectos Psicolgicos de la Obesidad

Actualmente las causas psicolgicas de la obesidad siguen poco claras y estas no han podido ser clasificadas dentro de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organizacin Mundial de la Salud, ni en la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM-IV-TR) (4).

Aspectos Psicolgicos de la Obesidad

Pero existen ciertos aspectos de la obesidad que se han podido relacionar con conductas psicopatolgicas: 1. Relacin afectiva familiar deficiente, compensatoria con la comida. 2.- La imagen corporal

Aspectos Psicolgicos de la Obesidad

Stunkard, a su vez, menciona en 1985 tres como las alteraciones psicolgicas ms frecuentemente asociadas con la obesidad: ingesta excesiva, alteracin de la imagen corporal y complicaciones por hacer dieta 9.

Aspectos Psicolgicos de la Obesidad

3.- Trastornos de la Conducta Alimentaria: An cuando la mayora de los pacientes obesos no presentan trastornos de la ingesta, hay subgrupos de ellos que presentan alteraciones de los patrones de alimentacin: 3.1. -El apetito relacionado a la sobreingesta de alimentos mediante atracones, el llamado Binge Eating Disorder (BED) o trastorno por atracn, para disminuir la ansiedad. 3.2.- Sndrome del comedor nocturno.

Trastornos de la conducta Alimentaria

Algunos alcances y definiciones: Apetito Partimos de un hecho fundamental: todo organismo vivo precisa un aporte de nutrientes para el adecuado crecimiento, desarrollo y mantenimiento de sus tejidos. Dicho aporte es obtenido gracias a la ingesta alimentaria, que a su vez depende bsicamente del comportamiento alimentario, donde el apetito es factor principal. En la conformacin del sistema, las seales hormonales y neurolgicas constituyen la parte biolgica, mientras que los hbitos de alimentacin y los aspectos socioculturales que rigen y regulan la ingesta alimentaria hacen la parte psicolgica. As se entiende el apetito desde un punto de vista Psicobiolgico.

Trastornos de la Conducta Alimentaria

1.- La sobreingesta de alimentos mediante atracones, el llamado Binge Eating Disorder (BED) o trastorno por atracn, para disminuir al ansiedad. Cul es el motivo psicolgico de la sobrealimentacin?
El obeso se siente motivado por un sentimiento de inseguridad personal, de desconfianza en s mismo, de incertidumbre de lo que pudo y debe hacer. Los hallazgos ms importantes en este grupo de personas hipotetizan la incapacidad de control y manejo inadecuado de sus impulsos, rigidez emocional, sentimientos de infravaloracin e inseguridad.
Adems:

Estos pacientes tienen mayor dificultad para interpretar las seales de hambre y saciedad. Inicio ms precoz de su obesidad. Presentan mayor insatisfaccin con su imagen corporal

Trastornos de la Conducta Alimentaria

1.- La sobreingesta de alimentos mediante atracones, el llamado Binge Eating Disorder (BED) o trastorno por atracn, para disminuir al ansiedad.

La caracterstica principal del BED es la perdida de control. Para el diagnstico deben estar presentes por lo menos tres de los siguientes sntomas:
Comer mucho ms rpido de lo normal. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno. Comer grandes cantidades de comida, sin tener hambre. Comer solo (a) a escondidas, para no avergonzarse de la cantidad ingerida.

Trastornos de la Conducta Alimentaria

1.- La sobreingesta de alimentos mediante atracones, el llamado Binge Eating Disorder (BED) o trastorno por atracn.

Sentirse arrepentido, deprimido o culpable, luego del episodio. Que los episodios de ataque de comer ocurran con un promedio de dos veces por semana, durante los ltimos seis meses. Que den lugar a un serio malestar psicolgico. Que no ocurran durante episodios de Bulimia Nerviosa. Que no se sigan de acciones purgativas: vomitos, diurticos, laxantes.

Trastornos de la Conducta Alimentaria

2.- Trastorno del Comer Nocturno (Night Eating Syndrome, NES)
Descrito por Stunkard 10, se caracteriza por 3 componentes fundamentales: 1. Anorexia matinal 2. Hiperfagia vespertina Se encontr que los comedores nocturnos comeran en promedio mas caloras que los controles, pero que un 56% de las caloras las ingeriran entre las 10 PM y las 6 AM, a diferencia de los controles que ingieren en ese mismo perodo slo el 15% de las caloras totales. Adems se levantaban ms veces durante la noche y por lo menos en la mitad de esas ocasiones ingeran alimentos. Los comedores nocturnos relataban adems un humor mas bajo que los controles y una declinacin del humor hacia la tarde.

Trastornos de la Conducta Alimentaria

2.- Trastorno del Comer Nocturno (Night Eating Syndrome, NES) 3. Insomnio
Esta presente en el 1,5% de la poblacin general, pero la prevalencia en obesos clnicos se eleva a un 9-15% y a 27% en pacientes que se someten a ciruga gstrica 10. Entre los obesos mrbidos, un 43% sufre de este problema (Stunkard AJ, Int J Obes 2003). Son personas que presentan insomnio y durante este periodo se levantan a comer, algunos en estado semi-sonmbulo. En ellos se ha demostrado alteracin del ritmo circadiano, tanto del cortisol como de la melanina y de la leptina nocturna, la cual no se eleva como debiera ocurrir normalmente (con lo que se altera la regulacin del sueo y del apetito). Adems los niveles de cortisol son ms altos que en el grupo control, lo que implica un sistema hipfisis-hipotlamoadrenal ms sensible en respuesta al estrs y a cambios en el nimo.

Trastornos de la Conducta Alimentaria

2.- Trastorno del Comer Nocturno (Night Eating Syndrome, NES)

3. Insomnio
En este contexto el NES refleja la expresin neurobiolgica comn de 3 sistemas circadianos 10, como son: 1. Apetito. 2. Ritmo sueo-vigilia. 3. Sistema nervioso simptico.(cortisol-estres-nimo) Al igual que el atracn, el NES es un marcador de rasgo para la obesidad, as como para comorbilidad psiquitrica determinante en su tratamiento. De hecho el fracaso de la ciruga baritrica es mayor, si no se corrige esta condicin, que por lo dems tiene buena respuesta al uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (como la sertralina), y a la regulacin del ritmo sueovigilia.

Aspectos Relevantes relativos a la conducta alimentaria

Ansiedad
Son los trastornos ms frecuentes dentro de la poblacin clnica, quizs debido a la difcil recuperacin espontnea que poseen y las caractersticas del medio en el que nos desenvolvemos, factores que llevan a las personas a consultar por estos cuadros. La ansiedad es una reaccin anticipatoria ante un estmulo difuso y que tambin, al igual que el miedo, puede tener un carcter de innato o aprendido. Es una reaccin emocional con sentimientos de aprehensin, tensin, preocupacin y con reacciones fisiolgicas.

Aspectos Relevantes relativos a la conducta alimentaria

Ansiedad
La ansiedad tiene tres componentes: 1.Fisiolgicosomtico: Manifestacin del sistema nervioso autnomo y endocrino. 2.Subjetivocognitivo: Percepcin de los sntomas y la lectura que el sujeto hace del mundo. 3.Comportamental: Manifestaciones externas de la persona, las cuales se conocen en ingls como las 3F (fly, fight, freezen).

Aspectos Relevantes relativos a la conducta alimentaria

La respuesta de ansiedad responde a una ecuacin:

Probabilidad percibida de amenaza x Costo percibido de dao

ANSIEDAD =
Habilidad percibida de afrontamiento + Factores de ayuda percibidos

Los factores de arriba (probabilidad percibida de amenaza y costo percibido de dao) se refieren a como el sujeto evala y percibe lo externo. Esto es multiplicador. Los factores de abajo (habilidad percibida de afrontamiento y factores de ayuda percibidos), estn en relacin con las estrategias psicolgicas que cree tener el sujeto y con los recursos que ste percibe contar.

Aspectos relacionados con conductas psicopatolgicas:

1. Relacin afectiva familiar deficiente, compensatoria con la comida.

Es importante destacar lo que nos habla Minuchin respecto a que la alta incidencia de inmadurez, pasividad y conflictos en las inmadurez relaciones interpersonales es algo que existe en la familia de obesos, as como la rigidez y el empleo de patrones de comunicacin pobres, lo pobres que impide a veces expresar sus emociones.

Aspectos relacionados con conductas psicopatolgicas:

1. Relacin afectiva familiar deficiente, compensatoria con la comida.

La familia del Obeso

Con altas expectativas de rendimiento a nivel individual, de competencia social, intelectual, acadmico, etc. de modo que exigen mucho a sus hijos. No favorecen la expresin de las emociones, sobre todo las consideradas inadecuadas. Fuerte tendencia a evitar problemas y dificultades personales, ignorndolas cuando suceden.

Aspectos relacionados con conductas psicopatolgicas:

1. Relacin afectiva familiar deficiente, compensatoria con la comida. Relaciones familiares caracterizadas por una valoracin del auto-sacrificio, donde quien consigue el poder es el que ms se sacrifica por los dems. Importancia a la unin, la lealtad, la cohesin y el sacrificio personal, mientras que las caractersticas opuestas, como separacin, huida y traicin estn presentes de una forma sumergida, como algo temido y tentador a la vez.

1. Relacin afectiva familiar deficiente, compensatoria con la comida. Proximidad excesiva, inmiscuyndose cada uno en los sentimientos y pensamientos de los dems, falta la privacidad y no se fomenta la autonoma o la autorealizacin. Familias rgidas, que tiene dificultades para aceptar los cambios. Sobreproteccin: Como los padres se preocupan tanto de la conductas de sus hijos, estos se vuelven demasiado conscientes de s mismos y de las expectativas de las dems personas.

2.-Imagen Corporal
Los sentimientos y actitudes hacia el cuerpo pueden influenciar el negativo interior mental que representa el parmetro fsico del cuerpo. Esta imagen corporal interacta con aspectos perceptuales, emocionales, familiares y sociales.

2.-Imagen Corporal
Hace parte del concepto personal de corporalidad. Las personas con dificultades indagan con mucha frecuencia su apariencia fsica, tienen dudas obsesivas y siempre estn buscando en forma compulsiva: verificacin.

Obesidad Reactiva
Es importante enfatizar algunas situaciones que en personalidades, predispuestas o no, pueden desencadenar un aumento de peso, progresivo o rpido, dando como resultado un cuadro de obesidad que en ocaciones desconcierta a quien lo padece10.

Obesidad Reactiva
Es un hecho observable que frente a una prdida, duelo por la muerte de un hijo, por la prdida de un proyecto familiar, de un ideal poltico, de la idealizacin del lugar de trabajo. Es decir, la toma de conciencia de la realidad, como lo que es, a diferencia de lo que nos gustara que fuera, hace engordar. Por ejemplo, frente a una crisis de pareja observamos con desconcierto como uno de los miembros, si no son ambos, suben su peso de forma progresiva y alarmante, y por fin, de este modo, la crisis termina. Curiosamente el avance laboral, explicado por el nivel de ansiedad creciente, se acompaa muchas veces de un deterioro de la imagen por unos cuantos kilos de ms.

Dimensiones Psicosociales Causales de Obesidad

Dimensin Psicolgica
No existe claridad con respecto a la etiologa de este sndrome, por lo que se plantea la necesidad de abordar psicolgicamente este problema con un enfoque que considere, tanto en la etiologa como en la mantencin de la obesidad: Variables cognitivas (creencias) Variables afectivas (manejo de estados emocionales displacenteros) Variables ambientales (costumbres, hbitos familiares, etctera).

Dimensin Psicosocial
Esto debiera traducirse en un abordaje especfico a cada paciente, surgiendo, por lo tanto, la necesidad de realizar una evaluacin completa de personalidad y del sistema ambiental del paciente obeso que consulta por este problema.

Dimensin Psicosocial.
Entendiendo al ser humano dentro de un marco complejo, nter sistmico e interdependiente donde se elaboran respuestas y reacciones; se deben tener en cuenta estructuras culturales, educativas y sociales, para que el individuo pueda percibir, pensar, razonar, querer y sentir entre otros

Dimensin Psicosocial
Adems deben considerarse, valores, experiencias previas, afectos, emociones y sentimientos. Todo esto es necesario para la orientacin de metas y objetivos que producen satisfacciones al sujeto pero que al mismo tiempo pueden interferir y perturbar el proceso adaptativo.

Dimensin Psicosocial.
El nivel de valoracin es muy importante en esta dimensin. Considerando: La relevancia motivacional. La congruencia. La responsabilidad. El potencial de afrontamiento ante el problema Las expectativas.

Dimensin Psicosocial
Los Grupos y la sociedad marcan pautas y determinan creencias y concepciones que se traducen en conductas favorables o desfavorables. La familia ejerce un papel en la interpretacin de los sntomas de la enfermedad y el propio concepto de salud, as como en la interpretacin de la eficacia de la respuesta. Es importante considerar aspectos culturales en cuanto entrega de afecto de las familias a travs de la comida.

Dimensin Psicosocial
Todo esto unido a las concepciones, estereotipos y experiencias intensas, como son las relacionadas con la salud hace que los grupos y la familia como ncleo integrador, representan una fuerza de mediacin en la reproduccin de estilos de comportamiento Sntomas de la enfermedad y demandas de atencin. Conductas preventivas de la salud. Relaciones con los profesionales de la salud. Hbitos de vida saludable.

Dimensin Psicosocial
Aspectos relacionados con una cultura sedentaria tambin se presentan como relevantes al momento de evaluar factores causales de obesidad.

EVALUACION DE LA ENFERMEDAD
Naturaleza del sntoma: Quejas, presentacin. Componente somtico: Naturaleza exacta de la disfuncin fsica presente y el grado de incapacidad que se espera. Ideacin y Afectividad: Los pensamientos acerca de la enfermedad. Actitud hacia los dems. Motivacin del paciente. Factores culturales y de clase social.

Objetivos
El objetivo del tratamiento no es adelgazar sino romper el circulo vicioso entre atracn, culpa y sentimiento de ineficacia. El objetivo teraputico no es conseguir para el paciente el peso que desea sino aliviar su sentimiento de descontrol o alienacin asociado al acto de comer.

ABORDAJE PSICOTERAPUTICO
El procedimiento en la intervencin teraputica sigue siempre una serie de pasos: Identificacin de las conducta problema: Aspectos concretos del problema. Conseguir informacin de tipo motor, cognitivo y psicofisiolgico.

ABORDAJE PSICOTERAPUTICO Obtener informacin sobre los estmulos antecedentes y consecuentes que estn afectando a la conducta problema. Cuantificacin en trminos de frecuencia (Nmero de veces), intensidad (Magnitud de la respuesta), latencia (Perodo de tiempo que pase hasta que se inicie la conducta) duracin (Perodo de tiempo durante el que se est realizando la conducta).

ABORDAJE PSICOTERAPUTICO

Explicacin de la relacin existente entre su manera de pensar y sus problemas de comportamiento. Identificacin de los debera o los tienes que.

ABORDAJE PSICOTERAPUTICO Centrarse en los errores cognitivos que tiene el sujeto al estructurar el mundo. Utilizacin de mtodos que apunten a:

ABORDAJE PSICOTERAPUTICO
Control de (cogniciones) los pensamientos automticos negativos

Identificacin de la relacin entre cognicin- afecto y conducta. Examinar las evidencias a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados Sustitucin de las cogniciones desviadas por interpretaciones ms realistas. Aprendizaje en la identificacin y modificacin de las falsas creencias (errores cognitivos) que le predisponen a distorsionar sus experiencias.

Modelos Tradicionales de Tratamiento Psicolgicos de la Obesidad

Terapia conductual
Se enfoca en planificar con el paciente la modificacin de la conducta que permitir su mejora. En general los programas conductuales propiamente tal, van dirigidos a mejorar los hbitos de alimentacin (qu, como, dnde y cundo y cunto comer) y los niveles de actividad fsica, que mejoran no solo el estado fsico y el metabolismo, sino que apuntan a la mayor produccin de endorfinas para neutralizar estados de nimo disfricos. Se utilizan tcnicas de autocontrol que ayudan al paciente a desarrollar habilidades que le permitan identificar y controlar su propia conducta, incorporando tcnicas de respiracin o practicas de meditacin y de control de emociones. .

Modelos Tradicionales de Tratamiento Psicolgicos de la Obesidad

La terapia cognitivo conductual :
Esta terapia estructurada implica la activa colaboracin del paciente con el terapeuta en la identificacin y resolucin de conflictos determinados por fenmenos cognitivos. Parece ser la ms usada para los pacientes con obesidad cuyo objetivo es favorecer cambios del estilo de vida y modificar las conductas que han permitido la manifestacin de la obesidad. As mismo es importante incluir, en la terapia, tcnicas dirigidas a facilitar en el paciente el reconocimiento y expresin de sus emociones, en especial aquellos afectos displacenteros que fueron negados y en consecuencia simblicamente tragados por el paciente. Se les debe ayudar al desarrollo de habilidades interpersonales, como la asertividad, con tcnicas como rol playing, psicodrama, guestalt u otras

Es importante considerar que un adecuado tratamiento psicolgico para el paciente obeso es aquel que no slo considera un cambio en la conducta de comer, sino que trata al paciente en una forma integral.

Referencias
1.Bustamante,F.,Williams,C.,Vega E.,Prieto,B.;Aspectos Psiquitricos relacionados con Ciruga Baritrica; Escuela de Medicina, Universidad de los Andes, Santiafo, Chile. 2. Lpez, P.;Factores Emocinales y psquicos de la obesidad, Conferencia Universidad Pontificia Bolivariana. 3. Stunkard AJ, Alliston KC. Binge Eating Disorder: Disorder or Marker?. Int. J Eat. Disord 2003; 34: 107-116. 4. Vzquez V, Lpez J. Psicologa y la Obesidad. Rev Endocrinologa y Nutricin 2001; 2: 91-96. 5. Wadden T, Sarwer D, Womble L, Foster G, McGuckin B, Schimmel A. Psychosocial aspects of obesity sugery. Surg Clin North Am 2001; 81: 1001-1024. 6. Dymeck M, Le Grange D, Neven R, Alberdi J. Quality of life and psichosocial adjustment in patients after roux en y gastric bypass: a brief report. Obes Surg 2001; 11: 32-39. 7. Ryden O, Olsson SA, Danielsson A, Nilsson-Ehle P.Weight loss after gastroplasty: Psychological sequelae in relation to clinical and metabolic observations. J Am Coll Nutr 1989; 8: 15-23.

Referencias
8.Echeique,C., Qu alternativas existen cuando fracasa el tratamiento mdico en elpaciente obeso? Mdulo XI, Diploma en Prevencin, Tratamiento y Control de la Obesidad, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 9.Araya,P.,Santamara, E.,Aspectos Psicodinmicos en el tratamiento y manejo de la Obesidad; Mdulo VIII, Diploma en Prevencin, Tratamiento y Control de la Obesidad ; Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 10.Araya,P.,Santamara, E.,Tratamiento psicolgico de la Obesidad; Mdulo VIII, Diploma en Prevencin, Tratamiento y Control de la Obesidad ; Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

QUE ALTERNATIVAS EXISTEN CUANDO FRACASA EL TRATAMIENTO MEDICO EN EL PACIENTE OBESO?

Ciruga Baritrica
Hasta el momento la ciruga baritrica representa la nica modalidad teraputica que ha sido capaz de producir una sostenida baja de peso y una mejora/resolucin de las comorbilidades en los pacientes con obesidades severas. Este xito se ha alcanzado gracias al continuo desarrollo y perfeccin de las tcnicas quirrgicas lo que se ha traducido en una ejecucin segura con baja mortalidad y un razonable riesgo de complicaciones. El procedimiento mas frecuentemente utilizado ha sido el Bypass Gstrico en Y de Roux. Procedimientos restrictivos, especficamente la Banda Gstrica Ajustable, si bien presentan bajo riesgo, han resultado menos efectivos.

INDICACIN QUIRRGICA EN LA OBESIDAD

Desde 1991 existe consenso total de que sta indicacin debe hacerse al obeso clnicamente mrbido (IMC >40 kg/m2), por el alto riesgo para la salud que implica esta condicin. Y en obesos severos (IMC >35 kg/m2) que presenten patologa asociada a obesidad, susceptible de mejorar si se corrige el exceso de peso. Siempre y cuando cumplan los criterios enunciados en el cuadro 1.

Cuadro 1. NHI Consensus Development Panel: Gastrointestinal surgery for severe obesity

Obesidad que haya evolucionado ms de 5 aos, o menos si es sper mrbido (IMC >50 kg/m2) Edad, preferentemente entre 18-50 aos Fracaso del tratamiento mdico de la obesidad en un programa multidisciplinario que incluya dieta, tratamiento farmacolgico, actividad fsica, terapia conductual y apoyo psicolgico. Que no existan contraindicaciones anestsicas o riesgo quirrgico elevado Que no posean trastornos psquicos mayores ni toxicomana o alcoholismo En que se prevea una activa cooperacin postoperatoria del paciente y su entorno. Ann Intern Med 1991; 115: 956-61

Ciruga Baritrica
La evaluacin de los pacientes candidatos a procedimientos quirrgicos debe realizarla un equipo multidisciplinario compuesto por mdicos, cirujanos, especialistas en nutricin, psiclogos o psiquiatras, y consensuadas con los enfermos y sus familiares. Este equipo debiera encargarse tambin del seguimiento postoperatorio, considerado esencial para la deteccin precoz de posibles complicaciones, tanto de la propia tcnica como de tipo nutricional. Es fundamental proporcionar una adecuada informacin al paciente que se somete a ciruga de la obesidad, debiendo incluir los beneficios que se esperan alcanzar, las alternativas de procedimientos, las consecuencias y riesgos previsibles de su realizacin.

INTERVENCIN PSICOLGICA EN CIRUGA DE LA OBESIDAD

Prequirrgicas: a) Evaluacin de la idoneidad del candidato considerando las posibles contraindicaciones absolutas y/o relativas. b) Diagnstico psicopatolgico. c) Valoracin de la inteligencia, del funcionamiento neuropsicolgico y de la personalidad. d) Mejora, en su caso, de la idoneidad del candidato dada la necesidad de la opcin quirrgica en la mayora de los casos (riesgo de muerte en funcin de la comorbilidad).

INTERVENCIN PSICOLGICA EN CIRUGA DE LA OBESIDAD

Postquirrgica: La presencia de alteraciones y/o dficits psicolgicos previos a la ciruga aumentan el riesgo de descompensacin posterior. Tambin pueden aparecer trastornos mentales ex novo (ej.: episodios bulmicos) que pueden hacer fracasar el resultado de la ciruga y poner en riesgo al propio paciente. Esto puede obligar a nuevas reintervenciones, aumentando consiguientemente el gasto en salud. Durante los dos primeros aos posteriores a la ciruga es aconsejable un seguimiento por psiclogos clnicos entrenados a fin de disminuir estos riesgos. Pero tambin se estima que al menos un 3% de todos los pacientes operados deberan mantener dicho seguimiento de por vida.

Resultados
Los criterios de xito de la ciruga baritrica evala los parmetros de: (1) cambio de peso (2) control/reversin de las comorbilidades asociadas al sobrepeso (3) mejora en la calidad de vida de los pacientes, que produzcan una significativa rehabilitacin personal y social con baja mortalidad y aceptable morbilidad.

Ciruga Baritrica
1. Cambio de peso El objetivo primordial como hemos visto, es la prdida de peso. Los resultados se miden con respecto al exceso de peso, es decir la diferencia entre el peso real y lo que sera su peso ideal y generalmente sta se cuantifica en trminos de porcentaje de prdida del exceso de peso (% PEP). Se definen los resultados como; buenos si est por encima del 50%, excelentes si es >75% y fracasos si es < del 25% en determinado periodo de tiempo (aos), considerando que la mxima reduccin de peso se logra usualmente a los 12 a 18 meses despus de la ciruga. En 1991 el consenso del NIH comunic que las prdidas de peso se estabilizan, en general, a los 18-24 meses de la ciruga.

Ciruga Baritrica.
Una inadecuada prdida de peso o su recuperacin post quirrgica, puede considerarse un fracaso de la ciruga. Sus causas pueden atribuirse a: (a) Problemas tcnicos. (b) Incorrecta seleccin del paciente, escasa motivacin, desconocimiento de su situacin y del procedimiento que se le aplicar. (c) Incapacidad de ste para adoptar activamente estilos de vida saludables. (d) Incorrecta eleccin de la tcnica o procedimiento quirrgico, ste debe ser individualizado en funcin del IMC, edad y hbitos alimentarios. El hbito alimentario del paciente es muy importante a la hora de elegir una tcnica quirrgica en el tratamiento de la obesidad.

Calidad de vida
3. Calidad de vida. En el Congreso Internacional de Obesidad 2002, efectuado en Sao Paulo, Brazil, el grupo de ciruga baritrica del Hospital Clnico de la Universidad de Chile en conjunto con el Departamento de Nutricin, presentaron los resultados preliminares de la evaluacin a 6 meses del efecto quirrgico en un grupo de pacientes (63 mujeres y 10 hombres; 40.6 11.7 aos) con obesidad severa (con comorbilidades) y mrbida, sometidos a Bypass Gstrico en Y de Roux.

 En conclusin la ciruga baritrica descrita fue muy efectiva en el corto plazo en provocar una perdida significativa de peso, mejorar comorbilidades y la calidad de vida de estos pacientes.

Aspectos Psiquitricos y psicolgicos relacionados con Ciruga baritrica

La mayora de los estudios epidemiolgicos sealan que los obesos tienen una peor calidad de vida, alteracin de su imagen corporal, antecedente de abuso sexual en la infancia y una mayor frecuencia de trastornos de alimentacin.

Aspectos Psiquitricos y psicolgicos relacionados con Ciruga baritrica

Referente a prevalencia de psicopatologas, en los estudios de sujetos obesos que consultan en programas de obesidad especialmente entre los que solicitan ciruga gstrica, resulta comn encontrar alteraciones psicolgicas y psiquitricas como agorafobia, depresin mayor, fobia simple, bulimia, ansiedad, agresividad, baja autoestima, alteracin de la imagen corporal, disfunciones sexuales, carencia de habilidades sociales, irritabilidad, inseguridad y tendencia al aislamiento.

Aspectos Psiquitricos y psicolgicos relacionados con Ciruga baritrica

El BED es el ms prevalente de estos trastornos y se observa aproximadamente entre un 19% y un 33%8 de los obesos que acuden a ciruga, seguido por la bulimia nerviosa en un 1,6%8. La investigacin de Glinski8 confirma y complementa lo anterior. En su estudio evaluaron a 115 pacientes obesos mrbidos que seran sometidos a ciruga de by-pass gstrico. El 59% sufra de algn trastorno psiquitrico, siendo los ms frecuentes los trastornos de personalidad en un 36%, las alteraciones del nimo en un 19%, y trastornos de ansiedad en un 17%. Adems estos pacientes tendan a ser negadores, impulsivos, somatizadores, presentaban dificultad para modular sus afectos y pensamiento dicotmico (todo o nada), junto a conductas autodestructivas y baja autoestima.

Aspectos Psiquitricos y psicolgicos relacionados con Ciruga baritrica Beneficios La prdida de peso gracias a la ciruga baritrica en pacientes obesos mrbidos tiene consecuencias psicosociales favorables. Estos pacientes mejoran los ndices de calidad de vida casi inmediatamente, con un aumento del ndice de salud global y una mejor adaptacin social. La duracin y frecuencia de la ansiedad, depresin o enojo tambin disminuye (10). La distorsin de la imagen corporal presente en el 70% de los pacientes previo ciruga baritrica se reduce al 4% en el postoperatorio (10).

Aspectos Psiquitricos y psicolgicos relacionados con Ciruga baritrica

A pesar de estos alentadores resultados, no se debe olvidar que los pacientes obesos mrbidos son ms vulnerables a desarrollar trastornos psiquitricos, especialmente depresin. Ryden en su estudio sobre secuelas psicolgicas de los trastornos metablicos y clnicos observa que el 40% de los pacientes sin historia de trastornos del nimo previo ciruga baritrica, los presenta en el postoperatorio28. Otros estudios sealan cifras menores al 16%. 1 Cabe destacar finalmente que una de las complicaciones de la ciruga baritrica a largo plazo es el suicidio con un porcentaje entre 8,8% y 37,5%10.

Aspectos Psiquitricos y psicolgicos relacionados con Ciruga baritrica

Black, buscando comorbilidad psiquitrica en pacientes sometidos a ciruga baritrica, constat trastornos de personalidad en el 56% de los pacientes, siendo los trastornos tipo cluster A (trastornos esquizotpico, esquizoide y paranoide) los ms frecuentes con un 49%, luego los cluster B (limtrofe, histrinico, disocial y narcisista) con un 29% y finalmente un 5% para el cluster C (dependiente, obsesivo-compulsivo y agresivopasivo). Weil seal que los obesos tendran mayor prevalencia de psicopatologas 78%, especialmente trastornos psiquitricos y de personalidad comparados con los no-obesos (1).

Aspectos Psiquitricos y psicolgicos relacionados con Ciruga baritrica

Si bien ambos trabajos son estudios en poblaciones pequeas es posible plantear que los pacientes con obesidad mrbida presentan una elevada comorbilidad psiquitrica.

Evolucin post ciruga

La disminucin de peso despus del tratamiento quirrgico depende de varios factores, entre ellos, del estado psiquitrico del paciente. Se ha observado que los pacientes con enfermedad psiquitrica atendidos en forma adecuada previamente a la ciruga, logran disminuir significativamente el peso, en comparacin al grupo que no recibi esta atencin.(1) Se ha visto ademas la tilidad de la psicoterapia en el pre y postoperatorio, ya que promueve una mayor estabilidad psicolgica del paciente y le ayuda a mantener el peso perdido. (1)

Evolucin post ciruga La relacin entre BED y la ciruga baritrica es todava incierta. Existen casos en que este desaparece en el seguimiento a los cuatro meses, o a los dos aos. Muchos de los pacientes si bien no cumplen con los criterios de BED post ciruga, presentan abuso de laxantes e induccin de vmitos repetidas 33%.

Evolucin post ciruga

Hsu y cols. refieren que este sndrome disminuye por el Sndrome de Dumping. ste impide la ingesta de comida en grandes cantidades, como ocurre en el BED, al producir desagradables manifestaciones autonmicas y gastrointestinales. Con el tiempo el tubo digestivo comenzar a adaptarse, permitiendo la ingesta de mayor volumen de comida por lo que volver a aparecer el BED, disminuyendo a su vez el dumping. Esto ocurre aproximadamente entre los 18 y 24 meses, lo que conlleva una menor disminucin de peso post ciruga, en comparacin a los pacientes no-BED. Por este motivo es importante el diagnstico precoz del BED, y su tratamiento con antidepresivos y psicoterapia, adems de un seguimiento postoperatorio.

Observaciones
La actividad humana comparte procesos biolgicos, psquicos y sociales y es la obesidad un trastorno del equilibrio salud- enfermedad que ejemplifica la interaccin de esos tres sistemas.

Observaciones
Los tratamientos quirrgicos para obesidad mrbida pueden tener buenos resultados. Sin embargo la ciruga es slo una parte de un largo proceso multidisciplinario, que no trata la causa de la obesidad; slo disminuye la ingesta de comida a travs del sndrome de dumping, restriccin gstrica y malabsorcin. Por esto debemos tener presente que "la ciruga no es el final del tratamiento sino slo una etapa del tratamiento contra la obesidad morbida"

Observaciones
El tratamiento adecuado debe considerar estrategias para controlar los factores que gobiernan la ingesta de comida. Estos son: conducta alimentaria, funcionamiento psicosocial y metabolismo. El tratamiento quirrgico incluye por estas razones adems de la ciruga, apoyo nutricional, mdico, psicolgico y psiquitrico, entre otros. Los cambios psicosociales a corto plazo que experimentan los pacientes baritricos son un terreno propicio para educar de nuevo la conducta alimentaria, potenciando de esta forma los resultados a largo plazo de la ciruga. Esta educacin deber ser dirigida por especialistas del mbito psiquitrico y psicolgico.

Observaciones
Estilos de vida caracterizados por la ingesta excesiva de alimentos y actividad fsica sedentaria favorecen la aparicin de la obesidad, por lo que lo que la dieta y el ejercicio fsico sistemtico constituyen pilares fundamentales del tratamiento, acompaados de un tratamiento psicolgico que apunte al trabajo de sus creencias personales, la valoracin, la significancia y las estrategias de afrontamiento.

Referencias
1.Bustamante,F.,Williams,C.,Vega E.,Prieto,B.;Aspectos Psiquitricos relacionados con Ciruga Baritrica; Escuela de Medicina, Universidad de los Andes, Santiafo, Chile. 2. Lpez, P.;Factores Emocinales y psquicos de la obesidad, Conferencia Universidad Pontificia Bolivariana. 3. Stunkard AJ, Alliston KC. Binge Eating Disorder: Disorder or Marker?. Int. J Eat. Disord 2003; 34: 107-116. 4. Vzquez V, Lpez J. Psicologa y la Obesidad. Rev Endocrinologa y Nutricin 2001; 2: 91-96. 5. Wadden T, Sarwer D, Womble L, Foster G, McGuckin B, Schimmel A. Psychosocial aspects of obesity sugery. Surg Clin North Am 2001; 81: 1001-1024. 6. Dymeck M, Le Grange D, Neven R, Alberdi J. Quality of life and psichosocial adjustment in patients after roux en y gastric bypass: a brief report. Obes Surg 2001; 11: 32-39. 7. Ryden O, Olsson SA, Danielsson A, Nilsson-Ehle P.Weight loss after gastroplasty: Psychological sequelae in relation to clinical and metabolic observations. J Am Coll Nutr 1989; 8: 15-23.

Referencias
8.Echeique,C., Qu alternativas existen cuando fracasa el tratamiento mdico en elpaciente obeso? Mdulo XI, Diploma en Prevencin, Tratamiento y Control de la Obesidad, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 9.Araya,P.,Santamara, E.,Aspectos Psicodinmicos en el tratamiento y manejo de la Obesidad; Mdulo VIII, Diploma en Prevencin, Tratamiento y Control de la Obesidad ; Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 10.Araya,P.,Santamara, E.,Tratamiento psicolgico de la Obesidad; Mdulo VIII, Diploma en Prevencin, Tratamiento y Control de la Obesidad ; Facultad de Medicina, Universidad de Chile.