NUEVO ENFOQUE DE LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Grupo Ibarcena

PREVENCION DE RIESGOS

CONCEPTOS
Incidente de Trnsito Es un evento indeseable que ocurre en una va publica o de uso pblico que causa o no lesiones en las personas, daos a la propiedad, al medio ambiente o prdida del proceso de produccin significando la participacin de vehculos y/o peatones. Accidente de Trnsito Es un evento no deseado en una va pblica o de uso pblico que causa dao a la persona, propiedad, medio ambiente prdida del proceso de produccin. Casi Accidente de Trnsito Es un evento indeseable que ocurre en una va pblica o de uso pblico que, bajo circunstancias ligeramente diferentes, podra haber sido un accidente.

CONCEPTOS
Prdida Es un costo no planificado resultado de un accidente o falla. Control Es un proceso de direccin que realiza lo siguiente: Establece los estndares. Disea, implementa y mantienen los procesos para cumplir estos estndares Peligro Es una condicin prctica que podra producir un accidente. Riesgo Posibilidad de prdida

CONCEPTOS
Fatalidad Accin donde la consecuencia de una lesin produce la muerte a una persona. Accidente con Tiempo Perdido (ACTP) Como resultado de la evaluacin mdica se determina que el accidente no es leve y recomienda que el accidentado al da siguiente no asista al trabajo y continu el tratamiento. Atencin Mdica (AM) Que requiere tratamiento de un mdico practicante y/o esta mas all del alcance de ayuda de primeros auxilios. Primeros Auxilios (PA) Protocolos de atencin de emergencia que se brinda a una persona que ha sufrido un accidente.

CAUSAS DE LOS INCIDENTES

MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS

Frank E. Bird Jr.
Por Qu? Por Qu? Por Qu? Por Qu?

FAL TA DE CO NT RO L
PROGRAMAS INADECUADOS ESTANDARES INADECUADOS DEL PROGRAMA CUMPLIMIENTO INADECUADO DE LOS ESTANDARES

CAUSAS BASICAS FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

CAUSAS INMEDIATAS

AC CI DE NT E

LESIONES / DAOS /PERDIDAS

ACTOS Y CONDICIONES SUB - ESTANDAR

CONTACTO CON ENERGIA O SUBSTANCIA

PERSONAS PROPIEDAD PROCESO MEDIO AMBIENTE

CAUSA REAL

ACONTECIMIENTO NO DESEADO

EFECTO

Relacin Estadstica De Los Accidentes

1 10 30 600

accidentes con prdida de das (Fatal / Serio) accidentes sin perdida de das (Heridas Menores) Daos A La Propiedad Casi-Accidentes

1200

Riesgos Potenciales

Fa lta de Co nt ro l

EFECTO DOMINO (H.W. HEINRICH)

Contacto

Pre Contacto
Ca usa sB si cas
Cau sa s Inm edia tas

Incidente

Post Contacto

Prdida

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDA PERDIDA

Lesin Personal Lesin o enfermedad grave. Lesin o enfermedad seria. Lesin o enfermedad leve. Dao a la Propiedad y/l Proceso. Catastrfico. Mayor. Serio. Menor. Dao Al Medio Ambiente. Catastrfico. Mayor. Serio. Menor

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDA INCIDENTES DE TRANSITO

TIPOS MAS COMUNES DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA (Contacto)

Atropellos Cadas. Colisin. Choque. Volcamiento. Despiste. Otros.

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO
ACTOS SUBESTANDARES Adelantar o sobrepasar en forma indebida a otro vehculo. No hacer seales ni tomar las precauciones para girar, voltear en U, pasar de un carril de la calzada a otro o detener el vehculo. Detener el vehculo bruscamente y sin motivo. No respetar el derecho de paso del peatn. Retroceder inadecuadamente. No detenerse antes de la lnea de parada o antes de las reas de interseccin de calzadas. No mantener la distancia razonable y prudente detrs de otro vehculo tanto en su desplazamiento como cuando se detiene. No ceder el paso a otros vehculos que tienen preferencia. No ubicar el vehculo con la debida anticipacin en el carril donde va a efectuar el giro o volteo. No conservar su derecha al transitar. Circular en sentido contrario al transito autorizado. Cruzar una interseccin o girar, estando el semforo en luz roja y no existiendo la indicacin en contrario CONDICIONES SUBESTANDARES

Sistema de frenos del vehculo en mal estado. Sistema de direccin del vehculo en mal estado. Carga que sobrepasa las dimensiones del vehculo. Vehculo cuyas caractersticas y condiciones tcnicas hayan sido modificadas alteradas o agregadas. Parabrisas deteriorados o trizados. Vehculo sin luces y dispositivos retrorreflectivos. Volante de direccin del vehculo en el lado derecho. Vehculo sin espejos retrovisores. Vehculo sin limpiaparabrisas. Vehculo sin parachoque delantero o posterior. Vehculo con neumticos cuya banda de rodadura presenta desgaste. Vehculo cuya carga o pasajeros obstruyan la visual o impidan o dificulten el control sobre los sistemas de direccin, frenos o seguridad.

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES

Circular sobre islas de encauzamientos, marcas delimitadoras de carriles, separadores centrales, islas canalizadoras, de refugio o divisorias del trnsito o bermas. Desobedecer las indicaciones del efectivo de la polica nacional asignado al control del trnsito. No respetar las seales que rigen el trnsito. Girar estando el semforo con luz roja y flecha verde sin respetar el derecho preferente de paso de los peatones. Conducir en estado de ebriedad o bajo los efectos de estupefacientes, narcticos y/o alucingenos. Conducir un vehculo subestandar. Conducir vehculos sin cumplir con las restricciones que consigna su licencia de conducir. Efectuar maniobras peligrosas. No utilizar el carril derecho para recoger o dejar pasajeros. No sealizar el estacionamiento o detencin del vehculo ocasionado por razones de fuerza mayor .

Objetos o sustancias en la va pblica que dificulten la circulacin. Otros conductores en similares condiciones subestandar. Condicin peligrosa por Accidente no sealizado o advertido a otros conductores. Parada peligrosa de conductor curioso en lugar de accidente o incidente. Conduccin Ofensiva de otros usuarios de la va. Piedras abandonadas en la va por otros conductores. Vehculo en la va por avera no sealizado por el conductor. Vehculo en marcha lenta sin sealizacin o con sealizacin inadecuada o insuficiente. Via resbaladiza por derrame o cada de material no corregida por el conductor. Imprudencia del peatn. Ebriedad del peatn..

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES

Conducir un vehculo haciendo uso del telfono celular, radio porttil o similar o cualquier otro objeto que impida tener ambas manos sobre el volante de direccin. Conducir un vehculo con el motor en punto neutro o apagado. Compartir el asiento de conducir con otra persona, animal o cosa que dificulte la conduccin. No respetar los lmites mximo y mnimo de velocidad establecidos. No reducir la velocidad al aproximarse a una interseccin o va preferencial. No reducir la velocidad al ingresar a un tunel o cruzar un puente. No reducir la velocidad al aproximarse a la cima de una cuesta. Aumentar la velocidad cuando es alcanzado por otro vehiculo que tiene la intencin de sobrepasarlo o adelantarlo. Estacionar en carreteras sin sealizar el lugar colocando los dispositivos de seguridad reglamentarios.

Desperfecto mecnico. Visibilidad Reducida por neblina, lluvia, granizo, viento paracas. etc. Piedras en la va, por derrumbes. Huaicos o deslizamientos de tierra. Va deteriorada por inadecuado mantenimiento. Va sin sealizacin vertical u horizontal. Va mal diseada o modificacin inadecuada de la va.

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES

CAPACIDAD INADECUADA Fsica / Fisiolgica: Mental / Sicolgica:

Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc, inadecuados. Capacidad de movimiento corporal limitada. Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales. Sensibilidad a ciertas substancias o alergias. Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.) Visin defectuosa. Audicin defectuosa. Otras deficiencias sensoriales (temperatura, sonido, etc). Incapacidad respiratoria. Otras incapacidades fsicas permanentes. Incapacidades temporales

Temores y fobias. Problemas Emocionales. Enfermedad Mental. Nivel de inteligencia. Incapacidad de comprensin. Falta de Juicio. Escasa coordinacin. Bajo tiempo de reaccin. Aptitud mecnica deficiente. Baja aptitud de aprendizaje. Problemas de memoria.

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES

TENSIN Fsica / Fisiolgica: Mental / Sicolgica:

Lesin o enfermedad. Fatiga debido a la carga o duracin de la tarea. Fatiga debido a la falta de descanso. Fatiga a la sobrecarga sensorial. Exposicin a riesgos contra la salud. Exposicin a las temperaturas extremas. Insuficiencia de oxgeno. Variaciones en la presin atmosfrica. Restricciones de movimiento. Insuficiencia de azcar en la sangre. Ingestin de Droga.

Sobrecarga emocional. Fatiga debido a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental. Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas. Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin trascendencia. Exigencia de una concentracin / percepcin profunda. Actividades insignificantes o degradantes. Ordenes confusas. Solicitudes conflictivas. Preocupaciones debido a problemas. Frustraciones. Enfermedad mental.

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES

FALTA DE CONOCIMIENTOS MOTIVACIN INADECUADA El desempeo sub estndar es mas gratificante. El desempeo estndar causa desagrado. Falta de incentivos. Demasiadas frustraciones. Falta de desafos. No existe intencin de ahorro de tiempo y esfuerzo. No existe inters para evitar la incomodidad. Sin inters por sobresalir. Presin indebida por los compaeros. Ejemplo deficiente por parte de la supervisin. Retroalimentacin deficiente en relacin al desempeo. Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto. Falta de incentivos de produccin.

Falta de experiencia. Orientacin deficiente. Entrenamiento inicial inadecuado. Reentrenamiento insuficiente. Ordenes mal interpretadas.

FALTA DE HABILIDAD

Instruccin inicial insuficiente. Prctica insuficiente. Operacin espordica. Falta de preparacin.

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO

LIDERAZGO O SUPERVISIN INADECUADA

Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas. Asignacin de responsabilidades poco claras o conflictivas. Delegacin insuficiente o inadecuada. Definir polticas, procedimientos, prcticas o lneas de accin inadecuadas. Formulacin de objetivos, metas, o estndares que ocasionan conflictos. Programacin o planificacin insuficiente del trabajo. Instruccin, orientacin y/o entrenamiento insuficientes. Entrega insuficiente de documentos de consulta de instrucciones y de publicaciones guas. Identificacin y evaluacin deficiente de las exposiciones a prdidas. Falta de conocimiento en el trabajo de supervisin o administracin. Ubicacin inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias que demanda la tarea. Medicin y evaluacin deficiente del desempeo. Retroalimentacin deficiente o incorrecta en relacin al desempeo.

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO

INGENIERIA INADECUADA

Evaluacin insuficiente de las exposiciones a prdidas. Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonmicos. Estndares, especificaciones y/o criterios de diseo inadecuados. Control e inspecciones inadecuados de las construcciones. Evaluacin deficiente de la condicin. Evaluacin deficiente para el comienzo de una operacin. Evaluacin insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.

ADQUISICIONES INADECUADAS

Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos. Investigacin insuficiente respecto a los materiales y equipos. Especificaciones deficientes para los vendedores. Modalidad o ruta de embarque inadecuada. Inspecciones de recepcin y aceptacin deficientes. Comunicacin inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud. Manejo inadecuado de los materiales. Almacenamiento inadecuado de los materiales.

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO

MANTENIMIENTO INADECUADO Aspectos Preventivos Inadecuados para: Evaluacin de necesidades. Lubricacin y servicio. Ajuste / Ensamblaje. Limpieza o pulimento. Comunicacin de necesidades. Programacin del trabajo. Revisin de las piezas. Reemplazo de partes defectuosas. Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos. Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonmicos. Estndares o especificaciones inadecuadas. Disponibilidad inadecuada. Ajustes / reparacin / mantencin deficientes. Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de materiales. Eliminacin y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas.

Aspectos Correctivos Inapropiados para:

HERRAMIENTAS, EQUIPO Y MATERIALES INADECUADOS

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO

ESTANDARES DE TRABAJO INADECUADOS Desarrollo Inadecuado de Normas Para: Inventario y evaluacin de las exposiciones y necesidades. Coordinacin con quienes disean el proceso. Compromiso con el trabajador. Estndares / procedimientos / reglas inconsistentes.

Comunicacin Inadecuada de las normas Publicacin. Distribucin. Adaptacin a las lenguas respectivas. Entrenamiento. Reforzamiento mediante afiches, cdigo de colores y ayudas para el trabajo. Mantencin Inadecuada de las normas Seguimiento del flujo de trabajo. Actualizacin. Control del uso de normas / procedimientos / reglamentos.

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO

ABUSO Y MAL USO Permitidos por la Supervisin: Intencional. No Intencional. Intencional. No intencional USO Y DESGASTE Planificacin inadecuada del uso. Prolongacin excesiva de la vida til del elemento. Inspeccin y/o control deficientes. Sobrecarga o proporcin de uso excesivo. Mantencin deficiente. Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparacin. Empleo inadecuado para otros propsitos.

No permitidos por la supervisin:

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS FALTA DE CONTROL

Liderazgo y Administracin. Entrenamiento de la Administracin. Inspecciones Planeadas. Anlisis y Procedimientos de Trabajo / Tareas. Investigacin de Accidentes / Incidentes. Observacin Planeada de Trabajo / Tareas. Preparacin Para Emergencias. Reglamento de la Organizacin. Anlisis de Accidentes / Incidentes. Entrenamiento de los Trabajadores. Equipo de Proteccin Personal.. Controles y Servicios de Salud. Sistemas de Evaluacin del Programa. Controles de Ingeniera. Comunicaciones Personales. Comunicaciones con Grupos. Promocin General. Contratacin y Colocacin. Controles de Adquisicin. Seguridad Fuera del Trabajo. Mantenimiento en Lnea, correctivo y predictivo.

QUE DEBEMOS INVESTIGAR

DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA GESTION DE LA PREVENCIN, SE DEBE INVESTIGAR TANTO LOS CASI ACCIDENTES COMO LOS ACCIDENTES (INCIDENTES)

PORQUE ES IMPORTANTE INVESTIGAR ACCIDENTES E INCIDENTES

La importancia de la investigacin radica en que tanto los casi accidentes como los accidentes nos proporcionan informacin sobre los riesgos no detectados o no corregidos convenientemente y que conocemos a travs de sus consecuencias.

QU O COMO SE DEBE INVESTIGAR?

OBTENER INFORMACIN Y DATOS BASICOS Informacin de los testigos Condiciones Fsicas: a) Pistas o Indicios. b) Documentacin Analizar los hechos Factores Hacer Recomendaciones Para corregir en breve lo que pas para evitar repeticin.

QU O COMO SE DEBE INVESTIGAR?

Hechos bsicos Quin?, Dnde?, Cundo?, Qu?. Entrevistar a los testigos por separado y en el lugar del hecho. Inspeccionar el lugar. Realizar preguntas abiertas y no hacer preguntas conducentes. Pregunte si tiene sugerencias que se pudieron hacer para haber evitado el accidente.

INVESTIGACIONES EFECTIVAS Averige qu ocurri y cmo ocurri. Determine las causas inmediatas. Analice todos los antecedentes disponibles. Determine las Causas Bsicas. Desarrolle los controles necesarios. Enfatice el control de las causas bsicas. Aplique y/o proponga los controles. Verifique los resultados.

COMO FOMENTAR EL REPORTE DE LOS ACCIDENTES Reacciones en forma positiva. Agradecer la colaboracin, enfatizar lo preventivo. Resolver los problemas. No afectar a las personas. Destacar los beneficios. Entrevista en forma separada. Haga la entrevista en un lugar apropiado. Loqre que la persona se encuentre tranquila y cmoda.

COMO FOMENTAR EL REPORTE DE LOS ACCIDENTES

Obtenga la versin personal del entrevistado. Haga las preguntas necesarias en el momento justo. Tome nota rpidamente de la informacin crtica. Use ayudas visuales. Termine en forma positiva. Deje la comunicacin abierta.

Anlisis e Investigacin de Accidentes

Recuerden que Todos los Accidentes son Previsibles y Su Prevencin es responsabilidad de todos

PREMISA Lo importante en la investigacin de accidentes no es buscar ni encontrar culpables, lo principal es encontrar las causas que lo originaron.

CADA VEZ QUE LE OCURRA UN ACCIDENTE, NO OLVIDE REFLEXIONAR SOBRE LAS POSIBILIDADES QUE TIENEN DE PODER SACARLE PROVECHO A ESTA CIRCUNSTANCIA

CONCLUSIONES Por qu se investigan los Accidentes? Para descubrir las causas que lo originaron. Para impedir que se repitan. Para proteger activos de la compaa Recuerden: EL TIEMPO QUE PASA ES LA VERDAD QUE HUYE
Edmond Loccard