HIPERTENSION ENDOCRANEANA

PRESION INTRACRANEAL
Presin medida en el interior de la cavidad craneal y que es el resultado de la interaccin entre continente (crneo) y contenido (encfalo, LCR y sangre)

GENERALIDADES

1500 cc Aprox.

 A. Parnquima Cerebral: elementos gliales y neurales.

1100-1200 ml y es considerado constante bajo diversas condiciones adversas.

B. Componente Vascular: sangre. arterias, arteriolas,

capilares, vnulas y el gran sistema venoso. +-150 cc pero vara . Autorregulacin cerebral.

C. Lquido Cefalorraqudeo: +-150 cc; puede variar.

Alto potencial teraputico.

TEORIA DE MONRO - KELLY ( 1783 -1823)

Vc + Vs + Vlcr = K
Si, por alguna circunstancia, apareciera un nuevo volumen [Ve], los otros componentes han de disminuir el suyo, de forma que:

Vc + Vs + Vlcr + Ve = K

MECANISMOS DE COMPENSACION
Reabsorcin de LCR, o su desviacin al espacio subaracnodeo e intrarraqudeo Salida de sangre venosa y vasoconstriccin arteriolar: autorregulacin Modificaciones en espacio extracelular del parnquima.

Valores normales de PIC estn entre 3-15 mmHg o 70-150 cm de agua. Slo en el trauma grave se ha encontrado relacin entre el aumento y la gravedad del paciente > 20 mm Hg hipertension intracraneana

CURVA PRESION VOLUMEN

 COMPLIANCE: espacio disponible dentro de la cavidad craneal para ser ocupado por determinado volumen. ELASTANCE: capacidad del contenido de expandirse o contraerse, sin modificaciones sustanciales en la PIC

AUTORREGULACION
Capacidad del rbol vascular cerebral, especficamente de las arteriolas para controlar la presin sangunea durante estados de variacin de la PAM.

PPC: PAM PIC 50 mm Hg

 HIPERTENSION INTRACRANEANA
elevacin sostenida de la Presin Intracraneal (PIC) por encima de sus valores normales (3 -15 mmHg) originada por la prdida de los mecanismos compensatorios o ruptura del equilibrio existente entre el crneo y su contenido (VSC + LCR + VPC)

 Trastornos que producen Hipertensin Endocraneana

Volumen cerebral aumentado - Lesiones ocupantes de espacio como hematomas epidurales y subdurales, tumores, abscesos o aneurismas. - Edema cerebral relacionado con lesiones en la cabeza Volumen sanguneo aumentado - Obstruccin del sistema venoso. - Hiperemia - Hipercapnia Aumento del LCR - Produccin aumentada de LCR. - Absorcin disminuida de LCR. - Obstruccin al flujo de LCR.

Factores que contribuyen a la elevacin de la PIC Factores Hipercapnea (PCO2<45 mmHg) Sueo, sedacin, respiraciones superficiales, coma, deterioro neuromuscular, mecnica ventilatoria inapropiada. Hipoxemia (PO2, <50 mmHg) Concentracin de O2 insuficiente en el tratamiento con oxgeno suplementario, ventilacin pulmonar inadecuada. Causas posibles

Vasodilatacin cerebral inducida por drogas Administracin de cido nicotnico,ciclandelato, histamina, clorhidrato de nilidrina y agentes anestsicos como halotano, enfluorano, isofluorano y xido nitroso. Maniobra de Valsalva Esfuerzo defecatorio, moverse o girar en la cama Posiciones corporales Cualquier posicin que obstruya el retorno venoso del cerebro, como tredelemburg, decbito ventral, flexin extrema de la cadera. Contracciones musculares Ejercicios isomtricos, como empujar isomtricas contra una resistencia.

MANIFESTACIONES CLINICAS
CEFALEA:por irritacin de vasos, duramadre y nervios sensitivos.
Predominio matinal probablemente por la posicin. Pulstil,aumenta con valsalva. No responde a analgsicos comunes

VMITO: El tipo de vmito clsicamente descrito es explosivo, es

decir, no precedido de nuseas VMITO CEREBRAL

 EDEMA DE PAPILA: Se
encuentra presente hasta en el 50% de pacientes con HTIC de evolucin subaguda o crnica. En pacientes con HTIC aguda se observa slo en el 2% de los casos, se ha postulado que estos pacientes tendran una HTIC crnica subclnica con sintomatologa reciente. Aumento de la presin dentro del espacio subaracnoideo y periptico.

OTROS
Vrtigos. Constipacin. Trastornos en las funciones globales del encfalo como la memoria, intelecto, voluntad, conducta, emociones, etc

SIGNOS LOCALIZADORES
La midriasis y las pupilas fijas indican disfuncin cerebral severa. La midriasis unilateral es un signo localizador. La paresia del msculo recto externo uni o bilateral se debe frecuentemente a compromiso del VI nervio. Se le denomina falso signo localizatorio pues no se debe a una lesin de su ncleo en el puente, sino a una compresin del nervio en su trayecto.

La hernia cerebral es el desplazamiento del parnquima cerebral, a travs de una incisura o un gran agujero del crneo, pudiendo ser unilateral o bilateral, tiene una topografa de presentacin, y la fisiopatologa est en funcin de ella

 Hernia transtentorial: Desplazamiento hacia abajo de los hemisferios y ganglios basales (ncleos basales) comprimiendo el mesencfalo; transtorno progresivo del estado de conciencia, midriasis pupilar, y alteraciones de la respuesta a la luz por compresin del III par. Compromiso motor ipsilateral a la midriasis (fenmeno de Kernohan) trastornos visuales, compresin de la cintilla ptica o compresin de la arteria cerebral posterior. Alteracin del reflejo vestbulo ocular. Alteracin de las funciones vitales y autonmicas.

MANEJO TERAPEUTICO
Gracias a los avances actuales en diagnstico y monitoreo, el manejo puede ser causa-dirigido. Existen medidas clnicas y quirrgicas

POSICION DEL PACIENTE

Controversial. 30-45 sobre el nivel de la aurcula izquierda. ,mejorara el drenaje venoso Posicin de cabeza debe valorarse de manera individual.

HIPERVENTILACION
Va area permeable y buen aporte de oxgeno Controversial; hiperventilacin produce hipocapnia; vasoconstriccin. Respuesta reducida y poca duracin Rebote

MANEJO DE FLUIDOS
dosis de resucitacin, que se aplican durante los estados de hipotensin arterial en pacientes con traumas craneales asociados no. Dentro de sus efectos se plantean: y Incremento del volumen circulante. y Hemodilucin y sus ventajas. y Disminucin de la PIC por la respuesta vasoconstrictora que desencadenan. Los compuestos mas utilizados son el Ringer-Lactato a dosis de 40 ml / Kg. , la Solucin Salina Hipertnica 7.5% a dosis de 4 ml / kg. y el coloides

DIURETICOS OSMOTICOS
El principio bsico de la Osmoterapia, es disminuir el H2O del parnquima cerebral. Para que los agentes osmticos trabajen es necesario un gradiente osmtico y una BHE intacta, as podr producirse la deshidratacin del tejido cerebral no injuriado.

 Efectos ventajosos del Manitol:

y Reduce la resistencia del parnquima cerebral a la compresin, Elastance. y Provoca vasoconstriccin cerebral. y Modifica las caractersticas reolgicas de la sangre, por hemodilucin y aumento en la deformabilidad eritrocitaria, es decir disminuye la viscosidad sangunea. y Disminuye la resistencia vascular cerebral. y Aumenta el volumen intravascular circulante y por consecuencia la presin arterial media, el gasto cerebral y la presin de perfusin cerebral.

 Efectos adversos del Manitol. y Es posible la aparicin de hipertensin endocraneana por mecanismo de rebote, cuando se utiliza por tiempos prolongados y se retira de forma rpida. y La osmolaridad sangunea por encima de 320 mOsm/L puede provocar dao renal. y Puede desencadenar edema pulmonar por atrapamiento de la macromolcula. y Hiperpotasemia. y Disbalances de lquidos y electrolitos. y Acidosis. y La administracin de este medicamento debe hacerse preferentemente a travs de una vena profunda una perifrica de calibre grueso pues provoca flebitis qumica con alta frecuencia.

 La dosis recomendada de Manitol % es de 0.25 - 2 g / Kg. / Dosis cada 4 u 8 horas, independientemente que se ha utilizado en infusin continua en dosis hiperfraccionadas (Cada 2 horas). El pico de accin esta entre 15 a 20 minutos despus de la infusin. La utilizacin simultnea de diurticos de Asa, especficamente la Furosemida , incrementa el efecto del Manitol. Su administracin debe hacerse 15 minutos despus del osmtico.

CORTICOESTEROIDES
no til en edema postraumtico, AVC, infartos o edema perihemorrgico. S en tumores intracraneales. Dexametasona ( 10 mg carga y luego 4 mg ev c/6 hrs) y alfametilprednisolona. Efecto de corta duracin ( 1 semana). Mecanismo no claro, probablemente estabiliza la membrana lisosomal y BHE.

BARBITURICOS
De rescate. Thiopental, Pentobarbital : carga 3- 10 mg/kg entre media y tres horas. Mantenimiento 0,5-3 mg/kg/hr.

HIPOTERMIA
bajo los 30. Disminuye el metabolismo, consumo de oxgeno y flujo sanguneo cerebral. Limitado por dificultades tcnicas

INDOMETACINA
Disminucin del flujo sanguneo cerebral sin afectar la captacin cerebral de O2. La indometacina se ha administrado por varias vas incluida la rectal, la dosis de carga recomendada es de 0.4 mg / kg. seguida de una infusin de 0.4 mg / kg. / hora; el periodo de accin es de aproximadamente 6 horas sin evidencias de adaptacin en este periodo

OXIGENO HIPERBARICO
Disminuye FSC y aumenta oxigenacin tisular

TERAPIA QUIRURGICA
Para lesiones con efecto de masa y para lesiones no evacuables

GRACIAS