Ley 20.

201 Decreto170/2010 Evaluacin Diagnstica Necesidades Educativas Especiales El uso de este formulario por parte del profesional de la salud, es opcional. (Complete los antecedentes requeridos con letra clara y legible) IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

FORMULARIO NICO VALORACIN DE SALUD

Nombres y Apellidos F

Sexo M

RUN

Fecha nacimiento

Edad (en aos y Nacionalidad (dd/mm/aaaa) meses) IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL - MDICO

CHILENO

ESPAOL

Lengua familia de origen

ESPAOL

Lengua que usa habitualmente

ERNESTO ANDRES DONOSO MACHUCA

Nombres y Apellidos

15751980-8
Rut

N Registro Profesional

medico-cirujano
Especialidad

Procedencia: Salud pblica

Particular

Escuela

Otro:

79969299

23/10/2010

Fecha evaluacin Fecha reevaluacin Fono contacto VALORACIN GENERAL DE SALUD DEL ESTUDIANTE (Complete la informacin relevante que de cuenta de la condicin fsica y de salud del estudiante). Condicin Fsica (relacin peso/talla, desarrollo Estado de Salud (Estado nutricional, alergias, psicomotor) enfermedades crnicas, etc.)

Peso:Kg Talla: . Observaciones:

Cm.

IMC: Observaciones:

Examen fisico: - Cabeza: - Pulmonar: - Corazon: - Abdomen:

Otros aspectos relevantes para el aprendizaje escolar

Percepcin visual y auditiva, comunicacin, desplazamiento, otros.

Percepcion visual: Percepcion auditiva: Comunicacin: Desplazamiento: Comportamiento:

DIAGNSTICO Seale la presencia de un trastorno o discapacidad. Considere especificaciones del grado y etiologa del dficit.

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INDICACIONES Seale tratamiento, pronstico cuando corresponda, ayudas tcnicas que requiere el estudiante, otras recomendaciones, etc.

Seale necesidades de derivacin o Interconsulta.

Indique especialidad y motivo.

Exmenes mdicos u otros

OBSERVACIONES:

Declaro no ser inhbil, de acuerdo a lo dispuesto en el Artculo 9 del DFL N 2/1998, Ministerio de Educacin

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FIRMA Y TIMBRE DEL PROFESIONAL

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