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ENDOTELIO Y DIABETES
ENDOTELIO
Y DIABETES
Dr. Juan Carlos Fernández(1, 2), Dr. Héctor Alejandro Serra(1, 3), Dr. Luis María Zieher(1)
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5-HT, serotonina.
AC, adenilil ciclasa.
ACh, acetilcolina.
ADMA, dimetilarginina asimétrica.
AMPc, AMP cíclico.
bFGF, factor de crecimineto fibroblástico básico.
Ca-CaM o CaM, complejo Ca2+ - calmodulina.
DAG, diacil glicerol
ECA, enzima convertidora de angiotensina I.
EDHF, factor hiperpolarizante derivado del endotelio.
EDRF, factor relajante derivado del endotelio, otra acepción del NO.
ET-1, endotelina 1.
GC, guanilil ciclasa.
GMPc, GMP cíclico.
HDL, lipoproteína de alta densidad.
HMGCoA, hidroximetil glutaril CoA.
IGF-1, factor de crecimiento símil insulina 1.
Ins 1,4,5 P3, inositol trifosfato.
LDL, lipoproteína de baja densidad.
L-NAME, nitroarginina.
L-NMMA, monometilarginina.
Lp(a), lipoproteína (a).
LPL, lipoproteín lipasa.
MAO, monoaminooxidasa.
MAPK, quinasa activadas por mitógenos.
MK, miosín quinasa.
NO, óxido nítrico.
NO2, nitritos.
NO3-, nitratos.
NOS, óxido nítrico sintasa. Sus isoformas son: eNOS, endotelial; iNOS, inducible, y
nNOS, neuronal.
OHb, oxihemoglobina.
ONO2-, peroxinitrito.
PDGF, factor de crecimiento plaquetario.
PEDF, factor derivado del epitelio pigmentoso.
PGE2, prostagalandina E2.
PGI2, prostaciclina.
PI3´K, fosfatidil inositol trifosfato quinasa.
PK, proteín quinasas. Estas comprenden: PKA, activada por AMPc; PKC, activada por
DAG y Ca2+; PKG, activada por GMPc y Akt.
PL, fosfolipasas. Estas comprenden la PLA2, fosfolipasa A2, y la PLC, fosfolipasa C.
QM, quilomicrones.
RLO, radicales libres del oxígeno, también reconocidos como especies reactivas
del oxígeno. Estos comprenden a los iones superóxido (O2-), peróxido o peroxilo
(HOO-), lipoperóxido (ROO-) y oxhidrilo (OH·).
TGF-β, factor de crecimiento transformante beta.
THB, tetrahidrobiopterina.
TNF-α, factor de necrosis tumoral alfa.
t-PA, activador tisular del palasminógeno.
TxA2, tromboxano A2.
VEGF, factor de crecimiento vascular
VLDL, lipoproteína de muy baja densidad.
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INTRODUCCIÓN
De acuerdo a las últimas evidencias epidemiológicas la Diabetes Mellitus
tipo 2 se halla en franco avance(1). Esta enfermedad y su desarrollo deben con-
siderarse como una condición de morbilidad multifactorial y en su patogenia
deben rastrearse la obesidad, la insulinorresistencia y la intolerancia a la gluco-
sa(2,3). En efecto, se estima que entre el 20% al 50% de los pacientes con intole-
rancia a la glucosa desarrollarán Diabetes tipo 2 durante los siguientes 10
años(4). Además, la Diabetes no es una enfermedad sencilla; dentro de las com-
plicaciones, los eventos vasculares son fuente de nuevos padecimientos y redu-
cen la expectativa de vida de los enfermos. Como se desprende del estudio
UKPDS, el tratamiento intensivo con insulina e hipoglucemiantes orales redu-
ce la aparición de episodios microvasculares en general un 25%, la aparición de
retinopatía a los 12 años de diagnosticada la diabetes un 21% y el riesgo de in-
farto de miocardio un 16%(5). Aunque la reducción del riesgo de infarto obte-
nida tras el tratamiento intensivo no resultó significativa(5,6), el grupo de pacien-
tes del UKPDS con sobrepeso que fue tratado con metformina, sí exhibió una
reducción significativa de tal riesgo(7).
En íntima asociación con lo relatado, durante las dos décadas pasadas fue
caracterizado el síndrome metabólico X(8-12), al observar en pacientes con obe-
sidad central un grupo de manifestaciones clínicas y bioquímicas adicionales
como: hipertensión, insulinorresistencia, intolerancia a la glucosa, actividad fi-
brinolítica alterada, hiperuricemia y dislipemia caracterizada por hipertriglice-
ridemia y HDL-colesterol bajo, que conducen en poco tiempo a la Diabetes
tipo 2 y a la aparición de episodios vasculares isquémico-trombóticos. Los mo-
delos experimentales muestran que el tipo de alimentación hipercalórica y el
sedentarismo genera muchas de las características del síndrome(14). Relacionado
a estos hallazgos, existe una serie de estudios, tanto experimentales como clí-
nicos, que vinculan la insulinorresistencia con la disfunción endotelial y el me-
noscabo de la capacidad vasodilatadora desencadenada por la acetilcolina
(ACh)(6,14-23) que podrían explicar la mayoría de las manifestaciones vasculares
del síndrome como hipertensión y aterosclerosis.
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dotelio cumple importantes funciones que exceden a las propias vasculares, por
ejemplo la influencia sobre el funcionamiento inmune y participa en varios
procesos patológicos como la aterogénesis, trombosis, hipertensión arterial e in-
flamación(16,20,25).
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Producto Función
Sustancias solubles:
Oxido nítrico (NO) Vasodilatador, antiagregante plaquetario,
antioxidante, evita el depósito y oxidación
de LDL
Prostaciclina (PGI2) Vasodilatador, antiagregante plaquetario
Factor de hiperpolarización Vasodilatador
endotelial (EDHF)
Endotelinas (ET) Vasoconstrictores, factores tróficos
musculares∗, estimulantes de la producción
de NO
Endoperóxidos cíclicos Vasoconstrictores, oxidantes
Factor de crecimiento vascular Angiogénesis
derivado del endotelio (VEGF)
Factor de crecimiento Angiogénesis, factor trófico muscular∗
fibroblástico básico (bFGF)
Factor de crecimiento Factor trófico muscular∗, estimulante
transformante β (TGF-β) de la producción de ET
Varias citokinas (IL-1, TNF-α, Quimiotaxis, inducción inflamatoria
IL-6, M-CSF, GM-CSF)
Activador tisular del plasminógeno Fibrinolisis
(t-PA)
Inhibidor del tPA (PAI-1) Regulación de la fibrinolisis
Sustancias de superficie:
Factor de Von Willebrand Adhesión plaquetaria, coagulación
Trombomodulina Regulación de la coagulación
Proteína C Fibrinolisis
Proteínas de adhesión Tráfico leucocitario
(v-CAM, ICAM-1, ICAM-2,
E- selectina, P-selectina)
Enzimas:
Lipoproteínlipasa (LPL) Metabolización de lipoproteínas ricas
en triglicéridos (QM y VLDL)
Enzima convertidora Activa la angiotensina II e inactiva la bradikinina
de angiotensina (ECA)
Enzima convertidora Sintetiza ET-1
de endotelina (ECE-1a)
Kalicreína Activa la bradikinina y la coagulación
Monoaminooxidasa (MAO) y Catabolismo de las catecolaminas y serotonina
Catecol o-metil transferasa (COMT)
ADPasa Convierte ADP (agregante plaquetario) en
adenosina (antiagregante)
Prostaglandín deshidrogenasa Catabolismo de las PG
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neo, fino ajuste temporal del tono vascular que contribuye, junto con los me-
canismos neurorrenales, a la regulación de la presión arterial(33). Este ajuste es
resultado de una serie de estímulos físicos y neuroendócrinos que se traducen
en la síntesis y liberación de sustancias que modifican, en forma parácrina, la
capacidad contráctil del músculo liso subyacente y por ende, el tono vascular.
Estos mediadores químicos mantienen un equilibrio entre la contracción y la
relajación, cuyo disbalance es causa de hipertensión y otras manifestaciones
asociadas(33,34). Las células endoteliales producen al menos tres sustancias que re-
lajan el tono vascular por actuar sobre el músculo liso(24,34): el óxido nítrico
(NO), el factor de hiperpolarización derivado del endotelio (EDHF) y la pros-
taciclina (PGI2). Por el contrario, la respuesta contráctil de la musculatura vas-
cular por acción del endotelio depende principalmente de las endotelinas (ET),
aunque parte del efecto presor puede atribuirse a los endoperoxidos vasocons-
trictores y a los radicales libres del oxígeno (RLO)(24,34) (radical superoxido u
O2-, peroxido de hidrogeno o H2O2 y radical oxihidrilo OH). De todos estos
compuestos, el NO y las ET son considerados los más potentes efectores, a la
vez que resultan los más estudiados en su rol fisiopatológico que excede el sim-
ple papel vascular(35-37). La vasodilatación provocada por varias sustancias, ACh,
bradikinina e histamina es en realidad indirecta: al estimular al endotelio, este li-
bera NO (24,26,38,39); de hecho la ACh fue el primer vasodilatador cuyo mecanis-
mo mediado por el NO fuera definido(26) y aunque en la actualidad esta res-
puesta periférica a la ACh no se considera fisiológicamente importante, sí lo es
a nivel de la microvasculatura cerebral sujeta a un fino control colinérgico(40).
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Enfermedades cardiovasculares:
Hipertensión arterial
Vasoespasmo coronario
Isquemia miocárdica
Aterosclerosis
Hipertensión pulmonar
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedades extracardiovasculares:
Shock séptico
Enfermedades renales
Vasoespasmo post hemorragia subaracnoidea
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NO
Arginina Citrulina
Proceso de síntesis del NO
endotelial por la óxido nítrico
sintasa endotelial (eNOS).
Ref.: CaM, calcio
calmodulina; THB,
tetrahidrobiopterina.
O2
eNOS
CaM
e- NADPH
THB,FAD, FMN
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• Las señales físicas son el estrés de fricción -también llamado estrés de rozamien-
to, fuerza de cizallamiento o shear stress- y la hipoxia tisular. El estrés de fricción
es el más importante estímulo físico y se debe al paso de la sangre que trac-
ciona las células endoteliales(53,82,83). Esto deforma el citoesqueleto por lo que
la fueza resultante se distribuye uniformemente hasta alcanzar zonas de se-
ñalización. Como fue comentado, la eNOS se halla en caveolas o huecos
membranares ricos en colesterol en asociación con varias proteínas, entre
ellas la caveolina(54,55,83); el estrés de fricción libera la eNOS de su interacción
con la caveolina dejando a la enzima a punto para ser estimulada por la Ca-
CAM (ver la figura 2 izquierda). La liberación de NO desencadenada por el
estrés de fricción explica porqué la vasodilatación por flujo es endotelio de-
pendiente, ya que en arterias peladas, carentes de esta estructura, esto no se
observa.
• Las señales químicas estimulantes y modulatorias que actúan sobre recep-
tores de membrana son las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), la vaso-
presina, la histamina, la bradikinina, la trombina, la sustancia P y la insulina. La
señal química modulatoria no membranar corresponde a los estrógenos(84). Si
bien la relajación por endotelio fue puesta de manifiesto por el uso de
ACh(26), en la actualidad este compuesto no se considera fisiológicamente
importante. La unión de los distintos agonistas mencionados a sus respecti-
vos receptores activan varias vías celulares que culminan, entre otras respues-
tas, con la producción de NO (ver figura 2 derecha).
El NO generado a concentraciones fisiológicas (concentraciones bajas,
inferiores a 1 µM, figura 3 izquierda) por las NOS constitutivas, difunde rapi-
damente hacia el entorno modulando la actividad celular vecina (efectos direc-
tos parácrinos y autócrinos) principalmente a través del GMPc, por lo que pue-
de considerarse a este gas como autacoide y neurotransmisor central y perifé-
rico (tabla 3)(71,82,86-89).
Autacoide Neurotransmisor
• EDRF • Fibras nitrérgicas del tubo
• Regulador del tono bronquial digestivo (fibras NANC)
• Acciones en la inflamación • Neuromodulador central
como radical libre retrógrado en la LTP
• Erección peneana (plasticidad y memoria)
• Papel neurotóxico
Ref.: EDRF, factor de relajación endotelial; LTP, potenciación a largo plazo; NANC,
no adrenérgicas no colinérgicas.
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FIGURA 2
Agonistas:
Estrés
A B Histamina,
Acetilcolina,
Adrenalina, etc
de fricción
Cav CaM
eNOS eNOS PLC Gq
Ca2+
Ins 1,4,5 P3
NO
eNOS
Akt
Calcisoma
IRS-2
PI3´K
al músculo liso
insulina C
Formas de activación de la eNOS, su ciclo y sus mecanismos reguladores y de transducción de señales:
A) El estrés de fricción, es el estímulo físico más importante. Normalmente la eNOS se halla en las caveo-
las, huecos de membrana ricos en colesterol, asociada a la proteína caveolina (Cav) que la inhibe; el estrés de
fricción separa la eNOS y la deja libre para interactuar con el complejo CaM (Ca2+-calmodulina) que por-
ta la señal de los agonistas y propicia la síntesis de NO. B) Los distintos agonistas, vía proteína Gq activan la
fosfolipasa C (PLC) que libera inositol trifosfato (Ins 1,4,5 P3). Este promueve a su vez, la liberación de Ca2+
desde los depósitos intracelulares o calcisomas que rápidamente se fija a la calmodulina activando a la eNOS.
C) La insulina, vía fosfatidilinositol trifosfato quinasa (PI3´K) y Akt fosforilan la eNOS permitiendo su aso-
ciación a la membrana. Si bien no es un estímulo directo de la eNOS, favorece su estado activo ya que pro-
mueve su fijación a la membrana para ser activada por el estrés de fricción.
FIGURA 3
Oxidación Oxidación
Fin de la oxidación o nitración o nitración
lipídica lipídica del DNA
Acciones fisiológicas (bajas concentraciones) y patológicas (altas concentraciones) del NO. Ref.: GC, guani-
lil ciclasa; nitroTyr, residuos nitrotirosilo de las proteínas; PGIS, prostaciclina sintetasa; RAS, proteína p21 Ras
(proteína G monomérica); SERCA, ATPasa de Ca2+ del retículo sarcoplásmico; SOD, superóxido dismutasa
(tomado de Davis KL, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol (2001) 41: 203-236).
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FIGURA 4
NO
desde el endotelio
GC
GMPc GTP
Ca2
Cadenas P
livianas
RELAJACIÓN Miosina P
CONTRACCIÓN
Cadenas
pesadas
Efecto del NO sobre el músculo liso, activación de la guanilil ciclasa (GC) soluble, producción de GMPc,
activación de la proteín quinasa G (PKG), inactivación de la miosín quinasa (MK)por fosforilación y relaja-
ción. Las acciones del NO se oponen a las del Ca2+-CaM (calcio calmodulina).
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Con relación a lo mencionado, varias pueden ser las situaciones que de-
terminan el déficit o exceso de NO y disfunción endotelial(20,22,35,58,65,93-99) condu-
ciendo a las patologías mencionadas en la tabla 2:
• Primeramente, la disponibilidad de Arg para la eNOS podría ser un elemen-
to a considerar como causa de déficit del gas. A pesar de que in vitro el au-
mento de Arg no incrementa la actividad vasodilatadora endotelial, existen
sobradas pruebas en modelos animales y clínicas de que el suplemento oral
o intravenoso del aminoácido es beneficioso en ciertas patologías con dis-
función endotelial como hipertensión, diabetes o ateroesclerosis (ver espe-
cialmente la ref. 79). Esta "paradoja de la arginina" no es fácilmente expli-
cable.Tal como se comentó, a pesar de la excesiva concentración plasmática
de Arg, la eNOS no se hallaría saturada gracias al transporte Y+ que regula
la concentración intracelular por debajo del Km enzimático; a su vez este
transporte se halla controlado por varias citokinas proinflamatorias y la in-
sulina, por ello si fallan estos reguladores se produciría un déficit intracelu-
lar de Arg que podría ser compensado por la administración exógena. La
producción aumentada de ADMA, un inhibidor fisiológico de la eNOS, en
algunas patologías con disfunción endotelial (aterogénesis, enfermedad vas-
cular periférica) podría ser otra explicación plausible del déficit de Arg en
el microambiente de la eNOS, máxime si se tiene en cuenta que es posible
desplazar el ADMA mediante la aplicación de un exceso de Arg.
• Como la eNOS es una enzima que requiere cofactores para su correcto
funcionamiento, en segundo lugar, un déficit de THB determinaría que la
eNOS funcione como generadora de RLO en vez de productora de NO,
ya que se ha visto en modelos experimentales que la enzima sin el cofactor
transfiere mal los electrones o no consigue que el O2 activado oxide a la Arg.
En estas condiciones es una generadora de estrés oxidativo y contribuiría a
la disfunción endotelial. Recientes investigaciones han puesto de manifiesto
que en la diabetes y en la hipercolesterolemia existiría un déficit parcial de
THB, aunque no se ha determinado fehacientemente la concentración in-
tracelular del compuesto en situaciones normales y patológicas.
• En tercer lugar, el déficit de NO podría deberse a una inadecuada activación
endotelial por el estrés de fricción o por agonistas endógenos. Se han acumulados
varias evidencias de que la enfermedad cardiovascular, la hipercolesterolemia
o la diabetes impiden la respuesta vasodilatadora a las drogas que necesitan
del endotelio para ejercer dicha capacidad, y que paradójicamente, por ac-
tuar sobre el músculo liso, causan vasoconstricción. No obstante, cuando se
aplica nitroglicerina la vasodilatación sí se produce lo que indica una falla
exclusivamente endotelial. Es posible que en estos casos la disfunción inicial
se produzca como consecuencia de una inadecuada señalización/activación de
la eNOS o una falla del ciclo citosólico-membranar de la enzima mostrado en la fi-
gura 2, más que a una alteración enzimática en sí; aunque en estadíos más
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FIGURA 5
I N F L A M AC I Ó N
inducción
NO
-
GC O2
-
GMPc ONO2
En situaciones patológicas (inflamación, shock séptico, isquemia por reperfusión, etc.) con hipoxia y altera-
ción del microambiente tisular, a la producción normal de NO se le agrega el proveniente de la iNOS (óxi-
do nítrico sintasa inducida) activada por citokinas (IL-1,TNF-α). Este exceso de NO genera un estado de
vasodilatación permanente; por otro lado los RLO formados por el estallido respiratorio y estrés oxidativo
forman con el NO peroxinitrito (ONO2-) cititóxico.
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En situaciones de estrés oxidativo, por acción del O2-, las LDL se oxidan
y de esta forma pierden fluidez depositándose en el subendotelio y alterando el
citoesqueleto endotelial(104). Los lípidos peroxidados y los oxiesteroles serían fac-
tores desencadenantes de la fagocitosis (ya que al no poder seguir la vía cata-
bólica tradicional, las LDL son fagocitadas como producto de desecho, vía re-
ceptores scavengers). Ayudados por los quimiotácticos y moléculas de adhesión
expresadas se reclutan monocitos y macrófagos, que generan un daño mínimo(84).
Más adelante, los fagocitos que no pueden catabolizar al esterol se convierten
en células espumosas que potencian la inflamación, esto se ve como una lonja
grasa (fatty streak) que resulta primer estadío visible de la placa. Si bien estas
pueden ubicarse a lo largo del arbol vascular, son más evidentes en las zonas de
bifurcación o donde el estrés de fricción es menor(84). Con el tiempo, más fago-
citosis, más liberación de citokinas, más atracción celular y más inflamación,
conduce a un círculo vicioso proaterogénico donde se establece una lesión fi-
brograsa indermedia y, tras un proceso de remodelación y fibrosis con reorga-
nización tisular lento pero continuo, se llega a la placa establecida(84,104). De
acuerdo a la consolidación de la placa o a su friabilidad, la posibilidad de de-
sencadenar patología oscilará entre crecimiento y obstrucción dando accidentes is-
quémicos o ruptura produciendo accidentes trombóticos(58, 84,103,105).
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similares a los de la ET-1. El TNF-α, por ser una molécula proinflamatoria, ac-
tiva adicionalmente a los macrófagos y favorece la ruptura de placa. El INF-γ
producido por los linfocitos T del infiltrado, favorece también la ruptura de pla-
ca por predisponer la formación de cápsulas fibrosas débiles(105,106).
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FIGURA 6
r= -0,49; p<0,01
FS del antebrazo
0 0,5 1
Log HOMA-IR
B
350
Pretratamiento Postratamiento *
300
FS del antebrazo
250
200
150
100
50
0
ACh 3 ACh 10 ACh 30 ACh 3 ACh 10 ACh 30
Dosis
Placebo Metformina
Respuestas del endotelio normal y con disfunción inducida por la insulinorresistencia (Tomado de Mather
KJ, et al. J Am Coll Cardiol (2001) 37: 1344-1350): A) Correlación entre la vasodilatación arteriolar del an-
tebrazo (flujo sanguíneo mensurado por ecodoppler) inducida por acetilcolina (ACh) en pacientes diabéti-
cos y su grado de insulinorresistencia (IR) medida por el índice HOMA. B) Efecto del tratamiento con met-
formina, ésta induce un aumento significativamente mayor (*) del flujo sanguíneo (FS) del antebrazo ante
la inyección intravenosa de 30 µg de ACh que el placebo.
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FIGURA 7
Disfunción endotelial
Agregación-Hipoperfusión
HIPOXIA
FACTOR DE CRECIMIENTO
VEGF, bFGF, IGF-1, Angiopoyetina
METALOPROTEASAS
MOLECULAS DE ADHESION
Integrinas
ANGIOGENESIS
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CONCLUSIONES
Se han revisado todas funciones conocidas del endotelio vascular como
forma de saber cuales pueden ser las causas de los trastornos vasculares en los
pacientes diabéticos. Entre ellas se destaca la producción parácrina-autócrina de
NO como elemento vasodilatador y antiagregante endógeno. El NO es el va-
sodilatador más potente y antagoniza los efectos vasoconstrictores y estimulan-
tes de la hipertrofia del musculo liso que tienen la ET-1 y la angiotensina II.
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