HISTORIA CLINICA

Fecha de la entrevista: ____/____/____

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: ________________________________________… Edad: _________ Sexo:
____________
Lugar y fecha de nacimiento_________________ ____/____/____Estado
civil___________________
Nacionalidad: ________________ Religión: _________________ Escolaridad:
__________________
Ocupación Actual: ______________________________________ Teléfono:
___________________
Domicilio:____________________________…
Nombre de una persona a la que pueda llamar en caso de ser necesario
Nombre: ________________________________________… Teléfono: ________________
Domicilio:____________________________…
Alguien le sugirió que buscara ayuda psicológica (que cree que hace un psicologo):

AREA FAMILIAR:
Nombre de la madre: ________________________________________… Vive: Si – No Edad: ____
Escolaridad__________________ Ocupación: ________________________________________…
Nombre del padre: ________________________________________… Vive: Si - No Edad: ____
Escolaridad: _________________ Ocupación: ________________________________________…
Referencia de hermanos o hijos que conforman la familia (de mayor a menor)
Nombre Edad Sexo Escolaridad Ocupación… Civil

Información sobre otros familiares que habiten en su casa:

Han existido cambios en su familia por:
Divorcio: _____Abandono:____Muerte:_____Separación…
Antecedentes familiares no patológicos:
Relaciones familiares:
Antecedentes familiares patológicos:
Padecimientos, adicciones, enfermedades, herencias con problemas significativos.
AREA PERSONAL
Descripción Física:
Antecedentes personales no patológicos:
Hábitos higiénicos y alimenticios, fuma, bebe, ingiere drogas, o anticonceptivos.
Antecedentes personales patológicos:
Estados de consciencia, salud en relación a su pasado, peso habitual, padecimientos previos, etc...
Percepción del conflicto:
Generalidades Antecedentes clínicos o terapéuticos
Padecimiento actual: ________________________________________…
Tratamiento: ________________________________________… Dosis:
_______________________
Institución o clínica a la que esta afiliado, o medico particular de intención:
______________________
Intervenciones quirúrgicas:
Traumatismos:
Hospitalizaciones:
Antecedentes gineco-obstétricos (Mujeres)
Embarazos:
Área Marital (en caso de vivir en pareja)
Nombre de la pareja: ________________________________________… Edad: _____
Escolaridad: ___________________Ocupación: ________________________________________…
Descripción de su relación: ________________________________________…
AREA ESCOLAR
Nivel Escuela Constancia Rendimiento Agrado Desagrado
Metas vocacionales y observacionales:
AREA LABORAL
Empresa Puesto Tiempo Sueldo Motivo de sep.
Metas laborales:
AREA SOCIAL:
Pertenece a algún club u organización social a cual:
_______________________________________
Desde cuando_________________________________ tiempo dedicado
______________________
Actividades:__________________________…
Diversiones y entretenimiento:
Relaciones sociales:
Descripción de amistades y su tipo de relación con ellas, incluyendo noviazgo
AREA SEXUAL:
Como adquirió sus primeras nociones acerca del sexo:
Tiene vida sexual activa: ______ Consistencia: ________________________________________…
Descripción de su primera experiencia sexual:
Descripción de su vida sexual actual:
Descripción de un recuerdo temprano:
Descripción de un día normal en su vida:
Descripción de si mismo:
Expectativas de vida:
Exitos, fracasos y temores:
Pasados:
Presentes:
Expectativas de ayuda psicológica:
Sesión clínica:
Batería psicológica aplicada:
Observaciones: