Proyecto “Municipios y Comunidades Saludables en zonas del PDA”

LISTA DE CHEQUEO
COMUNIDAD SALUDABLE
I. INFORMACIÓN GENERAL

Sede: ____________________________ Región: _________________________________

Provincia: ___________________________ Distrito: ______________________________________
Comunidad: _______________________Fecha:___________________________________

II. LISTA DE CHEQUEO

Instrucciones: La siguiente es una Lista de Chequeo que permitirá medir el grado de avance e
implementación de la estrategia de Comunidades Saludables. Por favor lea con detenimiento y
marque la opción correcta.

Nº CRITERIOS SI NO
ORGANIZACIÓN Y EMPODERAMIENTO
1. Junta Comunal y/o Comité Comunal constituido en Asamblea Comunal
2. Junta Comunal y/o Comité Comunal que recibió asistencia técnica
3. Comunidad con Diagnóstico Comunal elaborado participativamente
4. Comunidad con Plan de Acción Comunal que incluye acciones de
Promoción de Salud.
5. Agente Comunitario de Salud ha recibido asistencia técnica y
capacitaciones
6. Agente Comunitario de Salud apoya la implementación de la estrategia
de Comunidades Saludables (realiza visitas domiciliarias, seguimiento a
gestantes y niños menores, etc)
7. Sistema de referencia funcionando con la participación de la comunidad.
POLITICAS PUBLICAS SALUDABLES
8. Comunidad tiene Reglamento y/o normas saludables
MEJORAMIENTO DE ENTORNOS
INICIATIVAS IMPLEMENTADAS (No sólo se consideran las iniciativas financiadas por el Proyecto,
sino también otras mejoras realizadas por al Comunidad a través de faenas, convenios, etc)
9. Ampliación y mejoramiento de caminos
10. Creación de espacios recreativos
11. Mejoramiento de viviendas
12. Mejoramiento de infraestructura de Salud
13. Mejoramiento de sistemas de agua
14. Mejoramiento de saneamiento básico
PRACTICAS Y ESTILOS SALUDABLES
15. Adecuada eliminación de basura
16. Mantenimiento de fuentes de agua limpias y libre de desperdicios
17. Población participando en faenas comunales orientadas al mejoramiento
de la Comunidad
 18. Adolescentes y jóvenes participando en actividades comunitarias:
(recreación, salud, campañas, mantenimiento de equipos, etc)
19. Comunidad ha recibido información sobre salud sexual y reproductival
20. Comunidad ha recibido información sobre lavado de manos
21. Comunidad ha recibido información sobre nutrición infantil
22. Comunidad ha recibido información sobre parto institucional
SERVICIOS COMUNALES
23. Tópico de Emergencia Comunitaria instalado
24. Tópico de Emergencia Comunitaria funcionando.

III. ESTADO DE IMPLEMENTACION DE LA ESTRATEGIA

ACIERTOS GRADO DE AVANCE Marcar con un aspa (X)
el grado de avance
hallado
De 1 a 08 Etapa inicial de la implementación de la
estrategia de Comunidades Saludables
De 09 a17 Etapa intermedia de la implementación la
estrategia de Comunidades Saludables
De 17 a 24 Etapa avanzada de la implementación de la
estrategia de Comunidades Saludables

1. RESPONSABLES DE LA APLICACIÓN DE LA LISTA DE CHEQUEO:

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

DNI: DNI:
Organización/Institución: Organización/Institución:
Cargo: Cargo:

Nombres y Apellidos:
DNI:
Organización/Institución:
Cargo :