FARMACOS DE USO

FRECUENTE EN LA UCC

Dra. Renata Carvalho

Dr. Esteban Camacho
2009
Manejo práctico de :

• Inotropicos
• Vasodilatadores
• Diuréticos
• Amiodarona y Lidocaina
 Fundamental saber que:

• 1 mg = 1000 ug o gammas

• 1 gota = 3 microgotas

• 1 ml = 20 gotas = 60 microgotas
 INOTROPICOS

• Uso cotidiano en la inestabilidad

hemodinámica del paciente crítico

• Respuesta variable en función de los

cambios en la situación clínica
 INOTROPICOS
A considerar:
• eventos fisiopatológicos
• situación hemodinámica
• situación cardiovascular previa del paciente
• respuesta a la administración del inotropico
• ajustar la titulación hasta lograr el efecto
hemodinamico deseado
 CATECOLAMINAS
Efecto hemodinámico está en relación con
la estimulación de los diferentes
receptores adrenérgicos:
- alfa 1 - efecto inotropico positivo,
vasoconstricción
- beta 1 - efecto ino, crono y luso trópico
positivo (aumenta contractilidad,
frecuencia y relajación)
- beta 2 – vasodilatación
- dopaminergicos: vasodilatación renal.
 CATECOLAMINAS
CATECOLAMINAS
Alfa 1 Beta 1 Beta 2

adrenalina + + +/-
dobutamina - + +
dopamina + + +/-
noradrenalina + + -
isoproterenol - + +
 CATECOLAMINAS
Datos importantes para el uso práctico:

- Tasa de infusión debe ser calculada de acuerdo

al peso corporal en kg

- Iniciar con la dosis más baja para lograr el

efecto hemodinámico deseado y luego titular a
dosis crecientes según el objetivo terapéutico

- Tienen vida media corta – otorga facilidad en

titulación
- Para seguridad es necesario usar BIC,
monitorización ECG y de PA continua.

- Se puede diluir en cualquier suero (excepto

bicarbonatado) – SG al 5% es el más usado

- La concetración utilizada dependerá de la

necesidad de manejar el volumen
dependiendo del estado hídrico del
paciente – en general se utilizan diluciones
en 250 cc
 DOPAMINA
Amina dopaminérgica con acciones complejas
Efectos dosis dependiente:
• Dosis baja (menor 2 gamas/kg/min) – dosis
dopaminérgica – efecto predominande
vasodilatación renal – efecto diurético. (nunca
probado si realmente existe este efecto)
• Dosis intermedia ( 3-8 gamas/kg/min) – Efectos
B1 – dosis inotrópica – aumenta contractilidad
y FC.
• Dosis altas (mayores a 8 gamas/kg/min) –
agrega efecto alfa – dosis vasoconstrictora –
aumenta RVS
Dosis habitual: 5-15 gamas/kg/hr
 DOPAMINA
Dosis mayores a 20 gamas/kg/min –
-riesgo de isquemia miocárdica por aumento
de consumo de O2 y por disminución de
flujo coronario.
-si son necesárias dosis mayores asociar
fármacos (ej. nora) y no aumentar más la
dosis de dopamina.
 DOPAMINA

Cuando optar por dopamina:

Cuando es necesario un efecto inotropico y

vasoconstrictor:

• hipotensión arterial vinculada a

estados de shock.
 DOPAMINA
Como se usa:
Diluir 1 ampolla (200 mg) en 250 cc SG 5%
Concentración obtenida: 800 gamas/ml
En general se comienza con dosis de
5 gamas/kg/min
Para 70 kg son 350 gamas por minuto
aprox 0.5 ml/minuto – 30 microgotas/min
En BIC 30 ml/hora
 DOPAMINA
Vida media es de 7-9 minutos – por lo que
los intervalos de titulación deben ser de
15 minutos:
-aumento de 2 – 2.5/gamas/min
(10 ml/hora)
-Dosis máxima 20 gamas/kg/min
(120 ml/hora)
 DOBUTAMINA

-Catecolamina sintética con efectos a nivel

de receptores beta y en menor medida
alfa
-efecto predominante inotropico y discreto
efecto vasodilatador (inodilatador)

-Dosis usual 2.5 a 15 gamas/kg/min

 DOBUTAMINA
Cuando optar por dobutamina:
-Cuando se necesita aumentar la
contactilidad miocárdica con normo o
hipertension
- Es de elección en el IAM de VD (no aumenta
RVP)
- En la disfunción cardíaca del POCC
 DOBUTAMINA
Como se usa:

Diluir 1 ampolla (250 mg) en 250 cc SG 5%

Concentración obtenida: 1000 gamas/ml
En general se comienzan con dosis de
2.5 gamas/kg/min
Para 70 kg son 175 gamas/min
aprox 0.20 ml/minuto – 9 microgotas/min
En BIC 10-15 ml/hora
 DOBUTAMINA
Vida media de 2 min pero efecto dura aprox
10 min
– intervalos de titulación debe ser cada 10 –
15 min:
-aumento de 2gamas/kg/min (5-10 ml/ hora)
cada 10 – 15 minutos
Dosis máxima 15 gamas/Kg/min
(60 ml X hora) – efecto inotrópico máximo.
 NORADRENALINA
Efecto potente estimulante alfa y beta 1
con nulo efecto beta 2
Efecto hemodinamico:
- Dosis bajas (menores a
0.03gamas/kg/min) efecto beta 1, dosis
inotropica
- Dosis mayores asocia estimulación alfa
efecto vasoconstrictor
 NORADRENALINA
Cuando agregar noradrenalina:

El potente efecto vasoconstrictor aumenta

el riesgo de daño renal y esplácnico y
aumenta isquemia miocardio

Útil como segunda medida en pacientes

acentuadamente hipotensos con shock
refractario a la dopamina.
 NORADRENALINA
Como se usa:
Diluir 1 ampolla (4 mg) en 250 cc SG 5%
Concentración obtenida: 16 gamas/ml
Dosis de inicio: 0.03 gamas/kg/min
Para 70 kg son 2 gamas por minuto
aprox 0.13 ml/min
En BIC 8 ml/hora
Mejor por VVC – extravasación puede causar isquemia tisular
 NORADRENALINA
Vida media de 2 minutos

Titulación creciente hasta lograr efecto

hemodinámico

Dosis máxima: 1gama/kg/min

 ADRENALINA
Efecto agonista adrenergico no selectivo:
- Dosis bajas (menores a 0.02
gamas/kg/min) predomina estimulacion
de receptores beta 1 y 2 – dosis
inodilatadora
- Dosis altas (mayores a 0.1 gamas/kg/min)
predomina efecto alfa estimulante – dosis
potente vasoconstrictora – riesgo de daño
renal
 ADRENALINA
Cuando optar por adrenalina:
De elección:
- PCR
- Shock anafiláctico

Alternativo:
- Cuando predomina hipotensión severa y hay
falla en respuesta a otras catecolaminas – shock
por falla VD o séptico, apoyo ino post PCR
 ADRENALINA
Como se usa:
Ampollas de 1 mg en 1 ml – concentración 1:1000

- En PCR: bolo i/v

- En anafilaxia: subcutáneo 0.5 a 1 mg

- En dilución: diluir 5 ampollas (5 mg) en 250 cc SG al 5%

Concentración obtenida: 20 gamas X ml
Dosis inicial 0.1 gamas/kg/min
Para 70 kg son 7 gamas por minuto
aprox 0.5 ml por min – 30 microgotas/min
En BIC 30 ml/hora

vida media es de 2 minutos

 ISOPROTERENOL
catecolamina sintética, potente estimulante
beta no sectivo pero nulo efecto alfa:

accion inotropica y cronotropica con efecto

escaso vasodilatador.

no tiene efecto vasocontrictor

 ISOPROTERENOL
Cuando se usa:
- En bradicardias con repercusión
hemodinámica
- En los BAV como medida transitoria hasta
la colocación de marcapasos
- Para aumentar la FC en la Tosades de
Pointes.
 ISOPROTERENOL Isuprel
Como se usa:

Diluir 1 ampolla (de 1 mg – o 5 ampollas de 0.2

mg) en 250 cc SG al 5%
Concentración obtenida: 4 gamas X ml
Dosis inicial: 0.01 gamas/kg/min
Para 70 kg son 0.7 gamas por minuto
aprox 0.2 ml por min – 15 microgotas/min
En BIC 10 ml/hora
Vida media 2 minutos
 MILRINONA
Inhibidor de la fosfodiesterasa III – efecto final:
aumento de entrada y recaptación de Ca2
inodilatador - útil cundo se necesita reducir RVS y P
Uso útil en hipoperfusión con PA mantenida
En general se usa asociado a dobutamina (efecto
adictivo) a NTG

Debe ser usado en corto plazo ej en POCC

No en CI - contraindicado
 MILRINONA
Como se usa:
Cada ampolla tiene 10 mg
Bolo de 50 gamas/kg en 10 minutos
Seguido de infusión de 0.5 gamas/kg/minuto
Efecto máximo se logra a los 15 minutos de
iniciada la perfusión
 LEVOSIMENDÁN
Inhibidor de la Fosfodiesterasa, agrega aumento de
la sensibilidad de la troponina C por el Ca2
Efecto principal inodilatador

Acción prolongada - persistencia de metabolito,

hasta por 1 semana – inconveniente para tto en
agudo.
Dosis carga de 12 gamas/kg
Luego infusión de 0.1-0.2 gamas/kg/ por máx 24 hrs

Efectos adversos: hipotensión y arritmias

OBS: Milrinona y levosimendán son útiles en
pacientes tratados con bbloquantes que
requieren inotropicos porque no actúan
sobre los receptores beta
 DIGOXINA lanoxin

Fármaco extremadamente tóxico: producido por

plantas para matar a los mamíferos.
Efecto complejo:
- Inotropico positivo: inhibe NA-K ATPasa (a
diferencia de otros inotropicos no aumenta la fc)

- Aumento de tono vagal: disminuye automaticidad

y disminuye veloc. de conducción en nodo A-V
 DIGOXINA
Cuando usar digoxina en agudo:
- IC sistólica con FA para control de frec
ventricular
- Menos útil en agudo como inotropico
 DIGOXINA
Como se usa:
- Digitalización – dosis carga:
i/v: 0.5 mg (2 ampollas) en bolo (15 min)
luego 0.25 cada 4 hrs por 24 hrs.
- Mantenimiento v/o 0.25 mg/dia

dosis carga aumenta probabilidad de efectos tóxicos sin

lograr efecto inotropico positivo evidente, si útil para
control de Frec Ventricular
La digitalización puede realizarse solamente con la dosis de
mantenimiento v/o
 DIGOXINA
efectos adversos:
Toxicidad digitálica:
- Bradicardia sinusal – BAV todos los grados
- EV frecuentes - ESV
- FA con resp ventricular excesivamente
lenta
Ojo – efectos potenciados por hipopotasemia
Tto – suspender digoxina – potasio - atropina
 En resumen:
Hipoperfusion más:

- PA sistólica mayor a 100: DOBUTAMINA

- PA sistólica menor a 100: DOPAMINA
- Poca respuesta a la dopamina: agregar
noradrenalina
- Ptes en tto con BB: milrinona y levosimendan
- Bradicardia con buena PA: Isoproterenol
 Bajo
Bajo Gasto
Gasto
Shock Cardiog énico
Shock Cardiogénico

Controlar
Controlar PAS
PAS

PAS
PAS PAS
PAS PAS
PAS PAS
PAS
>> 100mmHg
100mmHg 70
70 aa 100mmHg
100mmHg 70
70 aa 100mmHg
100mmHg << 70mmHg
70mmHg
NO síntomas
NO síntomas S íntomas
Síntomas S
Síntomas /signos
íntomas /signos
/signos
/signos dede shock
shock /signos
/signos de
de de
de shock
shock
shock
shock

NTG
NTG Dobutamina
Dobutamina Noradrenalina
Dopamina
Dopamina Noradrenalina
10 20 /min
10 aa 20 /min i/v
i/v 20 /kg/min
22 aa 20 /kg/min i/v
i/v 0.5 30 /kg/min
0.5 aa 30 /kg/min
15 /kg/min
55 aa 15 /kg/min
i/v i/v
i/v
i/v
 VASODILATADORES
Pilar terapéutico fundamental en la cardiología crítica
No actúan directamente en contractilidad ventricular pero mejoran la
performance por reducción de pre y post carga
Usos principales:
- IAM: reduce el área de necrosis – disminuye mortalidad y evolución a
IC
- ICA y EAP: asociado con diuréticos e inotrópicos permite reducir
presiones de llenado y mejorar GC. Ojo IC diastólica: son dep de
precarga – puede det reducción en GC.
- Emergencias Hipertensivas: DAo, Encefalopatía, HPSevera
- Defectos mecánicos: IAo, IM, CIV a través de la reducción de
postcarga – disminuye volumen regurgitante
 VASODILATADORES
Clasificación:
• Venosos: Nitritos (asocia efectos arteriales dep de
dosis)
• Arteriales: Hidralacina
• Mixtos o Balanceados (arteriales y venosos):
- Nitropusiato de Sodio
- Prazosin
- Calcioantagonistas
- IECA
- fentolamina
 NITROGLICERINA
Provocan vasodilatación a través de la producción
de NO (efecto final es la reducción de Ca2
intracel.) actúa:
- a nivel sistémico y pulmonar
- a nivel venoso y arterial – acción dependiente de
dosis:
dosis bajas: actúa sólo a nivel venoso - reduce
precarga.
dosis moderadas (mas de 200gamas/min) agrega
acción a nivel arterial - reduce postcarga.
 NITROGLICERINA
Cuando debe usarse:
- SCA: claro efecto beneficioso sobre balance de
O2 a nivel miocárdico por disminución de
consumo de O2 por descenso de tensión parietal
(pre-postcarga) y por aumente de disponibilidad
de O2 por vasodilatación coronaria.
- ICA con EAP
ojo EAO y CHOI
- Emergencias hipertensivas en SCA y POCC
 NITROGLICERINA
Cuando no usar:

- Hipotensión: PA menor a 90 de sistólica

- AVE: vasodilatación cerebral provoca
aumento de PIC y reducción de FSC
- Falla VD- dependiente de precarga
- Ojo obstrucción TSVI – dependiente de
precarga
 NITROGLICERINA
Efectos adversos:
- cefalea, rubor facial (flushing facial) mareos: se
minimizan utilizando dosis bajas de inicio – se
asocian a efecto vasodilatador cerebral.
- hipotensión y taquicardia: son mas frecuentes
frente a hipovolemia.
- tolerancia a efectos hemodinamicos y
antianginosos luego de infusión continua por 48
hrs – por agotamiento de grupos sulfidrilo de la
pared vascular - efecto cruzado entre todos los
nitratos, el efecto terapéutico se restablece
luego de un período de suspensión de 6 hrs.
 NITROGLICERINA
Como usar:
TRINITRATO DE GLICERILO tridil
Ampollas de 25 y 50 mg
Diluir 1 ampolla de 25 mg en 250 cc SG al
5% (o 50 mg en 500 mg)
Concentración obtenida: 100 gamas/ml
Dosis de inicio: 5-10 gamas/min (0.1 a 0.2
gamas/kg/min) – 6 microgotas/min
En BIC 5 ml X hora (8 gamas/min)
dosis habitual 50-100 gamas/min: 50 ml/hr
 NITROGLICERINA
A tener en cuenta con el uso de NTG:
- Debe hacerse bajo estricto monitoreo de PA.
- Gran variabilidad de respuesta
- Necesita set especial de infusión – porque es absorbido
por el polivinilo.
- Titulación de dosis en función de respuesta de
paciente: aumentos de 10 gamas/min cada 10 min
- Vida media de aprox 5 minutos
- Cuando se logre la respuesta terapéutica deseada se
debe discontinuar la administración i/v pasando a:
v/o: - dinitrato de isosorbide 20 a 100 mg cada 4 hrs
- parche de nitroglicerina que se colocan por 12-14
hrs (8 a 20-22) de 5 y 10 mg.
 NITROPUSIATO DE SODIO

Potente vasodilatador arterial y venoso (mas

arterial)
Sistémico y pulmonar
Provoca relajación directa del músculo liso
vascular por acción de ion nitroso
Efecto hipotensor es evidente en forma inmediata
luego de iniciada la infusión
Efecto persiste por hasta 10 min luego de
suspender infusión - corta vida media : 3 min
 NITROPUSIATO DE SODIO
Cuando optar por nitroprusiato:
- En emergencias hipertensivas cuando se requiere
un potente hipotensor y con inicio de acción
inmediata
ojo en injuria encefalica – AVE - porque es
venodilatador
- Particularmente útil en IAo, IM y CIV: la
reducción de la postgcarga reduce el volumen de
regurgitación con lo que se logra aumentar GC
 NITROPUSIATO DE SODIO
Efectos adversos:
- hipotensión: efecto dosis dependiente,
mas frecuente cuando reserva contráctil
es escasa (ICSist) – insuficiente vol.
sistólico respecto al grado de
vasodilatación.
- Efecto robo coronario: por redistribución
del flujo - no usar en primeras horas de
IAM.
 NITROPUSIATO DE SODIO
- intoxicación ciánica: por producción de radicales ciánicos
en metabolismo del nitropusiato a nivel de glóbulos rojos
(infrecuente)
Ocurre más frecuente si:
- dosis muy altas (riesgo aumenta a partir de 8
gamas/kg/min)
- infusiones prolongadas
- insuficiencia hepática
Se manifiesta clínicamente por acidosis metabólica por
disminución de consumo de O2 a nivel periférico
Tto: hidroxicobalamina (metaboliza los radicales ciánicos
a cianocobalamina que se elimina vía renal)
 NITROPUSIATO DE SODIO
- Intoxicación por tiocianato: es el metabolismo hepático
de los radicales ciánicos producidos por metabolismo en
GR. Se elimina por riñón.
Ocurre más frecuente si:
- infusiones prolongadas por más de 72 hrs
- Insuficiencia renal
Se manifiesta clínicamente por náuseas, cefaleas,
vómitos, desorientación, psicosis espasmo muscular e
hiperreflexia.
Tto: suspender la infusión, puede requerir hemodiálisis
tiosulfato de sodio al 20% - antídoto
profilaxis: dosificación de tiocianato en infusiones
prolongadas por más de 72 hrs y particularmente si hay
I Renal (nivel plasmático nunca debe ser mayor a 10 %)
 NITROPUSIATO DE SODIO
Como se usa:
Diluir 1 ampolla (50 mg) en 500 cc SG 5%
Concentración obtenida: 100 gamas X ml
Dosis de inicio: 0.5 – 1 gama/kg/min
Para 70 kg 35 gamas por minuto
En BIC 20 ml X hora
 NITROPUSIATO DE SODIO
A tener en cuenta:
- Es necesario estricta monitorización de PA
- Titulación creciente se hace contra cifras de PA
en respuesta a la infusión
- Es necesario proteger de la luz el frasco y el
sistema de infusión porque es fotosensible
- En caso de infusiones prolongadas se debe
preparar nueva solución cada 24 horas
- No sobrepasar las 72 horas de tto
 LABETALOL
Bloqueante de receptores alfa y beta (con efecto
predominante alfa 7:1 en uso i/v)

Efectos principales:
- reducción de postcarga
- reducción de contractilidad – ino negativo
Logra reducción tanto sistólica como diastólica de PA

Muy útil en emergencias hipertensivas como:

- DAo
- SCA con Hta
- Encefalopatía hipertensiva
- Hta en la injuria encefálica aguda -AVE
- Eclampsia
 LABETALOL
Como se usa:
- Dosis inicial: bolos de 0.5 mg/kg - Diluir 1 ampolla (20
mg) en 20 cc SF – pasar lento en 5 min.
Se puede repetir cada 5-10 min según respuesta.

- Mantenimiento 1-2 mg por minuto (0.25 a 1.5 mg/kg/hr)

Diluir 10 ampollas (200 mg) en 200 cc SG5%
Concentración obtenida 1 mg/ml
1 ml/min - 60 microgotas/minuto
En BIC 60 ml/hr
 Otros vasodilatadores
• IECA i/v: enalaprilat

Dosis: 1.25 mg (media ampolla de 2.5 mg)

directo o diluir en 50 cc SD 5%, en forma
lenta en 5 min.

inicio de acción a los 15 min con pico a las

4 hrs. Se puede repetir cada 6 hrs.

uso en emergencias hipertensivas

 Otros vasodilatadores
• Clonidina: bloqueo de receptores adrenérgicos
alfa 2 a nivel central – efecto: inhibición de
SNSimpático.
es vasodilatador arterial
uso en emergencias hipertensivas
dosis i/v 0.150 mg cada 6-8 hrs
• Fentolamina: antagonista alfa 1
útil en emergencias hipertensivas vinculadas con
supresión súbita de tto con clonidina y en las
vinculadas con exceso de catecolaminas
(feocromocitoma)
 DIURETICOS
FUROSEMIDE lasix
doble efecto:
• Vasodilatador: aumento de capacitancia
venosa y reducción de PCP antes que
aparezca efecto diurético – se debe a
liberación de Pg
• Diurético: inhibe reabsorción tubular de
Na y Cl a nivel de Asa de Henle.
Efecto final: natriuresis - lograr balance
hídrico negativo
 FUROSEMIDE
Como se usa:
• No hay un esquema definido
• La infusión continua logra efectos más estables y
evita el efecto rebote (reabsorción intensa de Na
cuando cesa el estímulo diurético en intervalo entre
dosis)
(Máx duración efecto diurético: 4 hrs)
• Al parecer la ic es más eficaz cuando se inicia
precozmente y no luego de dosis intermitentes
• Tener en cuenta la función renal – en IRenal pueden
requerirse hasta el doble de dosis
• En pacientes que ya estaban tratados con diuréticos
puede requerirse dosis mayores
• La titulación debe realizarse en función de la respuesta
diurética obtenida
FUROSEMIDE
FUROSEMIDE
 FUROSEMIDE
Efectos adversos:
- Hipopotasemia
- Acidosis metabólica
- Hipovolemia
- I Renal aguda
Importante monitorizar función renal e
ionograma
 AMIODARONA
DOSIS CARGA: 10 GRAMOS I/V
1º - Bolo: diluir 150 mg (1 amp) en 100 cc SG 5%
pasar en 10-30 minutos
Repetir si es necesario.
útil para CV farmacológica y control de frec.
ventricular.
2º- Mantenimiento – 1 mg/minuto (en varios dias
hasta completar la dosis carga total)
Diluir 4 ampollas (450 mg) en 250 cc SG 5%
Concentración obtenida – aprox 2 mg/ml
en BIC 30 ml/hr - 30 microgotas/minuto
 AMIODARONA
No sobrepasar los 2.2 gramos cada 24 horas
(14 ampollas)

Luego de completar la dosis carga i/v

(10 gramos), pasar a v/o – 300 mg/dia

La carga puede hacerse desde el inicio v/o

 AMIODARONA
Efectos adversos:
• Inflamación pulmonar (disnea, tos, fiebre,
hipoxemia, crepitantes, infiltrados
pulmonares)
• Disfunción tiroidea
• Arritmias
• hipotensión???
 LIDOCAINA

Uso básicamente en arritmias ventriculares

No usar si función ventricular está
deteriorada – mejor amiodarona
No usar en arritmias supra – poco efecto y
además puede acelerar la respuesta
ventricular en WPW
 LIDOCAINA
Como se usa:
Ampollas cardiológicas - de 5 ml al 10% (100 mg/ml)
También se puede usar las ampollas comunes al 1%
(10 mg/ml) y 2%
- Dosis carga 1 mg/kg – diluir 1 ml de la ampolla al
10% en 9 cc SF (convertir al 1%) y pasar 1 cc de la
dilución por cada 10 kg de peso del paciente (o 1
cc por cada 10 Kg de la dilución al 1%)
(se puede repetir hasta 3 veces cada 10 minutos)
 LIDOCAINA
- Dosis mantenimiento 1-4 mg/min :
Diluir 1 ampolla al 10% (500 mg) en
250 cc SG 5%
Concentración obtenida 2 mg/ml
Iniciar con 30 microgotas por minuto
En BIC 30 ml/hr
 LIDOCAINA

Efectos adversos:
- parestesias, mareos, alteración de visión y
audición, convulsiones
- Bloqueos AV, bradicardia, hipotensión
Gracias !