FICHA NUTRICIONAL

FECHA:…………….
NOMBRE:…………………………………………………..
EDAD:………………………………… SEXO:………………………………….
DIRECCION:………………………………….……… TELEFONO:……………………….

PATOLOGIA:……………………………………

VALORACION NUTRICIONAL:

PESO ACTUAL:…………………….TALLA:…………………….
PESO HABITUAL:………………………..
PESO IDEAL:………………………

CONSTITUCION CORPORAL: PEQUEÑA

MEDIANA
GRANDE

IMC:…………………………………..

DX. NUTRICIONAL:………………………..

EVALUACION NUTRICIONAL:

APETITO: AUMENTADO
NORMAL
REGULAR
DEFICIENTE

NUMERO DE COMIDAS: DESAYUNO HORA:……………..

1/2 MAÑANA HORA:……………..
ALMUERZO HORA:……………..
1/2 TARDE HORA:……………..
CENA HORA:……………..

SINTOMATOLOGIA: NAUSEAS
VOMITOS
DIARREA
DIFICULTAD PARA MASTICAR

ALERGIAS Y/O INTOLERANCIAS A LIMENTOS: SI NO

CUALES:……………………………………………………
RECUENTO DE 24 HORAS:

DESAYUNO:

ALMUEZO:

CENA:

HABITOS NOCIVOS

FRITURAS
CARAMELO
CAFÉ
CHOCOLATES
PRODUCTOS ENVASADOS
CONDIMENTOS
GASEOSAS
GOLOSINAS
ALCOHOL
TABACO
OTROS………………… …………….

DIETA A INDICAR:……………………………………..