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Ataque Cerebrovascular Agudo -ACVCatalina María Álvarez Ruiz, MD

Residente de Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia Instructor Grupo ReanimaR Universidad de Antioquia

DERROTERO 1. Introducción 2. Fisiopatología y clasificación de las enfermedades cerebrovasculares 3. Metas de manejo 4. Puntos fundamentales del tratamiento del ACV: las 7 “d”s de la atención del ACV 5. Reconocimiento y cuidados del ACV 6. Cuidado intrahospitalario 7. Algoritmo de manejo del ACV Bibliografía 1. INTRODUCCIÓN El Ataque Cerebrovascular (ACV) es la tercera causa de muerte en Estados Unidos y es la principal causa de daño cerebral en adultos. Alrededor de 700.000 estadounidenses sufren cada año un ACV nuevo o recurrente. Hasta hace poco tiempo el tratamiento del ACV sólo era de sostén y dirigido a las complicaciones, ahora con el advenimiento del tratamiento fibrinolítico se puede limitar la lesión neurológica y mejorar su pronóstico, pero el tiempo disponible para realizarse es limitado. Los proveedores de salud, hospitales y comunidades deben establecer y desarrollar protocolos efectivos para el manejo del ACV. En la mayoría de los casos la intervención definitiva debe tener lugar dentro de las 3 horas del comienzo de los síntomas, por lo que se destaca la función primordial que deben cumplir los

reanimadores legos y el personal del Sistema de Respuesta Local. El rápido reconocimiento, intervención y traslado a un hospital equipado para tratar casos de ACV agudo puede reducir la morbimortalidad. Para información adicional sobre el manejo del ACV ver las guías de la Asociación americana del Corazón (AHA- American Heart Association) y de la Asociación Americana del ACV (ASA- American Stroke Association).

2. FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

LAS

El ACV se produce cuando se interrumpe la irrigación de una región del cerebro y se produce una alteración neurológica súbita. Una Isquemia Cerebral Transitoria (ICT) es un episodio reversible de disfunción neurológica focal que persiste de minutos a pocas horas. Es imposible distinguirlo del ACV en el comienzo de los síntomas. La mayoría de las ICT duran 60 minutos; si los síntomas neurológicos desaparecen en las primeras 24 horas se clasifica como ICT. Las ICT son indicadores de riesgo de ACV. Alrededor del 85% de los ACV son isquémicos y su fisiopatología es similar a la del Infarto Agudo de Miocardio (IAM). La irrigación y el suministro de oxígeno son inadecuados, en general, como consecuencia de un coágulo sanguíneo que obstruye

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4. Las primeras 3 “D” son responsabilidad de la comunidad. RECONOCIMIENTO Y CUIDADOS DEL ACV a. antes de la llegada 4. brazos o piernas. 5. siguiendo unas metas de manejo de acuerdo a un algoritmo. pero el isquémico rara vez provoca la muerte dentro de la primera hora a diferencia del ACV hemorrágico. Rápido diagnóstico y tratamiento en el hospital. Rápido despacho de los servicios médicos de emergencias locales – ambulancias. (ver adelante). Signos de alarma del ACV: El reconocimiento de los signos y síntomas del ACV es de vital importancia para la intervención y tratamiento precoces. Los 4 eslabones comprenden: 1. especialmente en medio cuerpo • Confusión súbita.Ataque Cerebrovascular . hasta completar el manejo del paciente. familias y proveedores de la salud. 3. METAS DE MANEJO El objetivo principal del manejo y cuidado del ACV es minimizar el daño neurológico y optimizar la recuperación de los pacientes. El Instituto Nacional de Desórdenes Neurológicos y ACV (NINDSNeurological Disorders and Stroke) define las metas en minutos desde la llegada del paciente al hospital o al servicio de urgencias local. de los reanimadores legos y del sistema de respuesta local. e indicarles como acceder al sistema de emergencias locales. 3. problemas para hablar o entender • Alteraciones súbitas de la visión de uno o ambos ojos • Alteración súbita de la marcha. teniendo en cuenta la importancia del tiempo para la posibilidad de instaurar el tratamiento fibrinolítico. 2. Es responsabilidad del personal de salud enseñar los signos de alarma tanto a los pacientes como a sus familias. PUNTOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO DEL ACV: LAS 7 “D” DE LA ATENCIÓN DEL ACV Es una regla mnemotécnica que ayuda a recordar los puntos fundamentales en el tratamiento del paciente con ACV: • Detección: reconocimiento de signos de alarma del ACV • Despacho: respuesta de los proveedores de la salud y confirmación de los signos y síntomas • Derivación: tratamiento prehospitalario y traslado rápido • Dintel de la puerta del hospital: estratificación de prioridades y evaluación inicial en el servicio de urgencias • Datos: historia clínica y TAC de cráneo simple • Decisión: identificación de candidatos para terapia fibrinolítica • Droga: tratamiento con agentes fibrinolíticos En cualquiera de estos puntos la respuesta debe ser idónea y eficiente. No se puede administrar tratamiento fibrinolítico a estos pacientes porque se agravaría el sangrado. descrita como la secuencia de acciones necesarias que deben tomar los propios pacientes. Los signos y síntomas pueden ser sutiles e incluyen: • Paresia o debilidad súbita de la cara. vértigo o problemas de coordinación Guías de Reanimación Cardiocerebropulmonar – Grupo ReanimaR – Universidad de Antioquia . Los ACV hemorrágicos se producen por la rotura de arterias cerebrales con sangrado en la superficie del cerebro (hemorragia subaracnoidea) o dentro del tejido cerebral (hemorragia intracerebral). Rápido sistema de transporte y notificación previa a un hospital equipado para el manejo de pacientes con ACV. con el fin de mejorar la calidad de vida de dichos pacientes. La AHA y la ASA describieron la Cadena de Supervivencia para el paciente con ACV.2 el flujo de una arteria que ya está estenosada por aterosclerosis. Las 4 “D” restantes se inician en el hospital. Las guías de la AHA se enfocan en la evaluación y manejo inicial de los pacientes con ACV en el área prehospitalaria. Rápido reconocimiento y reacción ante signos que sugieran ACV. lo que puede retrasar el acceso y tratamiento oportuno y por lo tanto incrementar la morbi-mortalidad en estos casos. La mayoría de los ACV ocurren en la casa y con frecuencia los pacientes tienden a racionalizar y negar los síntomas. El ACV tanto isquémico como hemorrágico puede ser potencialmente fatal.

que tienen una sensibilidad y especificidad adecuadas. Anormal: una extremidad no se mueve o tiene menor fuerza. buena respiración y circulación). mal uso de palabras o no es capaz de hablar. Anormal: Disartria. los familiares u otros testigos deben activar el sistema de emergencias locales.Ataque Cerebrovascular . Se debe sospechar ACV siempre que haya una pérdida súbita de la consciencia o de la función neurológica de un lado del cuerpo. 1 y 2). El examen físico de los pacientes con ACV consiste en una breve evaluación general. No es práctico realizar un examen neurológico extrahospitalario exhaustivo. Los proveedores de la salud deben ser capaces de dar soporte de la función cardiopulmonar. Habla anormal. El paciente cierra los ojos y mantiene levantados ambos brazos a la altura de los hombros por 10 segundos. es necesario reforzar la educación y entrenamiento a pacientes. ya que se retrasa el traslado a un hospital. después de asegurar la vía aérea y evaluar los signos vitales. Gráfica No.ESCALA PREHOSPITALARIA DE CINCINNATI.ESCALA PREHOSPITALARIA DE CINCINNATI. La Escala de Cincinnati solo se basa en el examen físico. b. debilidad en extremidades superiores y anormalidades en el habla. este es el primer eslabón crítico de la Cadena de Supervivencia ya que establece el vínculo inicial entre el paciente con ACV y la atención médica. familiares y operadores de sistemas de respuesta local para evitar las demoras extrahospitalarias. Se le pide al paciente que sonría o muestre los dientes. Despacho del Sistema Médico de Emergencias Local (SMEL) En cuanto se sospechan signos o síntomas de ACV. Herramientas de evaluación del ACV: La evaluación inicial prehospitalaria del paciente con ACV se debe llevar a cabo lo más rápidamente posible mediante la secuencia de ABC (vía aérea. Por lo tanto. 2 . Por esta razón. identificar y evaluar rápidamente los signos sugestivos de ACV. Fuerza en los brazos. realizar el triaje y el transporte del paciente con notificación previa al hospital. El proveedor de la salud busca 3 hallazgos específicos: desviación facial. La presencia de una anormalidad de Gráfica No. establecer el tiempo de inicio de los síntomas (la última vez que el paciente estuvo o fue visto normal). Anormal: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro c. Asimetría facial. Guías de Reanimación Cardiocerebropulmonar – Grupo ReanimaR – Universidad de Antioquia . se pueden utilizar escalas abreviadas avaladas para la identificación del ACV. tales como la Escala de Cincinnati o la de Los Ángeles. El paciente tiene que decir una frase o refrán conocido como “loro viejo no aprende hablar”. Actualmente menos del 10% de los pacientes con ACV son candidatos para terapia fibrinolítica debido al retraso de más de 3 horas para llegar al hospital. 1.3 • Cefalea súbita intensa de causa desconocida cualquiera de los signos tiene una sensibilidad del 59% y una especificidad del 89% cuando es medida por los proveedores prehospitalarios (ver gráficos no.

Cada hospital debe definir su capacidad para el tratamiento de los pacientes con ACV agudo y debe comunicar esta información a los Sistemas de Emergencia Locales y a la comunidad.Discurso . Transporte y cuidados: Cuando el proveedor de salud sospecha el diagnóstico de ACV. lo que se ha asociado con peor pronóstico. debe establecer el tiempo de instalación de los síntomas. Por lo tanto. El paciente se debe derivar rápidamente a una entidad equipada para el manejo del ACV con notificación previa a la institución. cada servicio de urgencias debe tener un plan escrito definiendo cuales pacientes con ACV agudo podrán ser manejados en la institución. Aunque no todos los hospitales disponen de los recursos para la administración segura de la terapia fibrinolítica. Tabla No. Si el paciente despierta con los síntomas o es encontrado así después de dormir. Historia de convulsiones o epilepsia ausente 3.1 . tanto a los pacientes hipóxicos (saturación de oxígeno < 92%) como a los que tienen saturación desconocida (clase I) o a los que no se encuentran hipoxémicos. Este plan debe describir el papel de los profesionales de la salud y definir cuales pacientes serán candidatos para Guías de Reanimación Cardiocerebropulmonar – Grupo ReanimaR – Universidad de Antioquia . Edad más de 45 años 2. por lo tanto. y durante el camino se le debe suministrar al paciente soporte cardiopulmonar. 1) requiere descartar otras causas de estado de consciencia alterado (por ej: historia de convulsiones. este tiempo representa el punto de partida (tiempo cero) para el paciente. Luego del entrenamiento en el uso de estas herramientas. realizar monitorización del estado neurológico y si es posible medir la glucemia. todos los paramédicos y personal de atención básica deben ser entrenados en el reconocimiento del ACV utilizando las escalas abreviadas (Clase IIa). En el momento de presentación el paciente no estaba postrado ni en silla de ruedas 5. ha sido soportado por la evidencia la mejoría en la sobrevida y el pronóstico funcional de los pacientes con la administración de oxígeno suplementario.4 La Escala de Los Ángeles (ver tabla No. Esta escala tiene una sensibilidad de 93% y especificidad de 97%. (clase IIb) El papel de los centros y unidades especiales para el manejo del ACV está discutido. Glicemia entre 60 y 400 mg% 6.Escala pre-hospitalaria de los Ángeles Criterios 1. Duración de los síntomas más de 24 horas 4. el tiempo cero es a partir del último momento que fue observado normal. se ha observado que la sensibilidad ha aumentado.Fuerza en brazos Si Desconocido No d. Se debe considerar transportar al paciente con un familiar o testigo que verifique el tiempo de instalación del cuadro clínico. pero el concepto del triaje de rutina extrahospitalario de los pacientes con ACV. requiere una mejor evaluación.Ataque Cerebrovascular . hipoglucemia) mediante una serie de preguntas y luego identificar asimetría en cualquiera de las 3 categorías del examen: sonrisa o gesticulación. La evidencia inicial muestra un beneficio favorable en el triaje de los pacientes designados directamente a centros equipados para la atención de pacientes con ACV (clase IIb). Los pacientes con ACV agudo tienen riesgo de compromiso respiratorio por broncoaspiración. La combinación de pobre perfusión e hipoxemia exacerba y extiende la lesión isquémica.Sonrisa . hipoventilación y en raras ocasiones edema pulmonar neurogénico. obstrucción de la vía aérea superior. habla y fuerza en los brazos. Asimetría evidente en una de las siguientes: .

Debido a que el tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento efectivo con el activador del plasminógeno tisular (t-PA) es limitado. el paciente NO es candidato para fibrinolisis y se debe consultar con el neurólogo o el neurocirujano y considerar transferir al lugar que requiera para su cuidado. para minimizar retrasos en el diagnóstico definitivo y en la instauración de la terapia. Si se observa hemorragia. 6. Los cuidados generales incluyen evaluación y soporte de la vía aérea. etc. la primera meta es evaluar al paciente en los primeros 10 minutos de su llegada a la institución. Múltiples estudios han documentado mejoría en la sobrevida a un año. la terapia fibrinolítica no esta recomendada.que pueden ser causa de un ACV embólico. el tratamiento de otras arritmias como bradicardia.( National Institutes of Health Stroke Scale). lo cual puede requerir reinterrogar al personal prehospitalario. pero puede identificar un infarto agudo reciente o arritmias como la fibrilación auricular -FA. La evaluación neurológica se realiza incorporando la escala para ACV del instituto nacional de salud . El manejo de la hipertensión en estos pacientes sigue controvertido. ordenar una tomografía computarizada (TAC) cerebral urgente y activar el equipo de ACV o solicitar interconsulta al especialista. el ACV isquémico agudo probablemente revierta. Si la TAC no muestra evidencia de hemorragia el paciente puede ser candidato a terapia fibrinolítica. sin embrago.NIHSS . los signos del paciente mejoran espontáneamente. en los pacientes elegidos para terapia fibrinolítica se requiere control de la presión arterial para disminuir el riesgo de sangrado y los valores establecidos como límite para tal fin son la presión arterial sistólica (PAS) mayor de 185 mmHg y la presión arterial diastólica (PAD) mayor de 110 mmHg. Si la TAC no presenta hemorragia pero el paciente no es candidato para la administración de fibrinolíticos por otras causas. Si después de realizar evaluaciones neurológicas continuas.). testigos y miembros de la familia. El equipo de manejo del ACV. el especialista o el médico del servicio de urgencias. se debe considerar la administración de aspirina vía oral después de evaluar la disfagia del paciente y transferirlo a la unidad de ACV (si está disponible) para un cuidadoso monitoreo. Durante las primeras horas del ACV isquémico la TAC sin contraste puede no indicar signos de isquemia cerebral. pronóstico funcional y calidad de vida de los pacientes. b. cuando son hospitalizados en una unidad dedicada al manejo del ACV que cuenta con un equipo multidisciplinario especializado y con experiencia (clase I).Ataque Cerebrovascular . debe revisar la historia del paciente y verificar el tiempo de instalación de los síntomas. contracciones ventriculares o auriculares prematuras y bloqueos en la conducción auriculo-ventricular no es necesario. Evaluación y estabilización inicial: Los servicios de urgencias deben contar con protocolos establecidos de manejo del ACV.5 terapia fibrinolítica para facilitar el traslado a otros centros con capacidad para la atención de pacientes con ACV (clase IIa). CUIDADO INTRAHOSPITALARIO a. Teniendo en cuenta que el tiempo es el factor fundamental. respiración y circulación (ABC) y evaluación de los signos vitales. En condiciones ideales la tomografía se debe realizar dentro de los primeros 25 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias y debe estar leída por el médico experto en la interpretación de estos estudios en los primeros 45 minutos. Terapia fibrinolítica: Si la TAC no muestra hemorragia. pruebas de coagulación. Se recomienda administrar oxígeno a los pacientes hipoxémicos (clase I) y considerar su administración a los no hipoxémicos (clase IIb). El médico debe realizar un examen neurológico. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable. Se debe tratar rápidamente la hipoglicemia en caso de que exista. Establecer o confirmar el acceso intravenoso y obtener muestras de sangre para estudios de laboratorio (hemograma. glicemia. Guías de Reanimación Cardiocerebropulmonar – Grupo ReanimaR – Universidad de Antioquia . Se recomienda monitoreo cardíaco durante la evaluación inicial de pacientes con ACV agudo isquémico para la detección de FA y otras arritmias potencialmente fatales. Tomar un electrocardiograma (EKG) de 12 derivaciones no es tan importante como la TAC. la mayoría de los pacientes con hipertensión sostenida por encima de estos niveles no deben ser tratados con terapia fibrinolítica.

Esta complicación ocurrió en 6.4% a 6. Otras complicaciones incluyen angioedema orolingual (aprox. La principal complicación es la hemorragia intracraneal sintomática. La evidencia de estudios aleatorizados prospectivos. y tratamiento de la PA.ventilación y soporte nutricional.Ataque Cerebrovascular . mostró una tasa de hemorragia sintomática de 5. es recomendada si es administrada por un médico.6 de manejo. para identificar si la causa es el edema cerebral o una hemorragia y tratarla si es posible. La profilaxis para las convulsiones no esta recomendada.4% de los 312 paciente tratados en los estudios del Instituto Nacional de Desórdenes Neurológicos y ACV (NINDS) y en 4. Si es necesario. Varios estudios han documentado una alta probabilidad de buenos resultados. Con este programa se logró disminuir la tasa de hemorragia intracraneana de 13. En un importante registro prospectivo. un equipo y un hospital con el protocolo claramente definido (clase I). principalmente hemorragia sintomática intracraneana. Fallas en la adherencia al tratamiento están asociadas a complicaciones. con el paciente o la familia. nuevos análisis de los datos del NINDS y por un meta-análisis. luego de implementar un programa para ACV. cuando se administra la terapia fibrinolítica dentro de las 3 primeras horas del inicio de los síntomas en los pacientes adultos con ACV isquémico agudo. La hiperglicemia está asociada con empeoramiento del pronóstico clínico comparado con los pacientes normoglicémicos. documentan una mayor probabilidad de beneficios mientras más temprano se inicie la terapia. los fibrinolíticos tienen efectos adversos y el médico debe verificar que no existan criterios de exclusión. hipotensión aguda y sangrado sistémico. Un meta-análisis sobre el uso de t-PA en la práctica general de 15 series de casos publicados.5%). documentan mejoramiento del pronóstico con terapias como t-PA intra-arterial. 1. Si el paciente es candidato para terapia fibrinolítica. Si el paciente se deteriora neurológicamente se debe realizar una TAC urgente. La administración intra-arterial de t-PA no ha sido aún aprobada por la FDA. pero la AHA recomienda tratamiento de las convulsiones agudas con la administración de anticonvulsivantes para prevenir la presencia de nuevas convulsiones. En Guías de Reanimación Cardiocerebropulmonar – Grupo ReanimaR – Universidad de Antioquia . Algunos hospitales comunitarios han reportado resultados comparables a los del NINDS. Estos resultados son obtenidos cuando el t-PA es administrado en hospitales con protocolos que siguen rigurosamente los criterios de inclusión y el régimen terapéutico del NINDS. En pacientes con un ACV agudo isquémico agudo que no son candidatos para la fibrinolísis IV.2% de 2639 pacientes tratados. La administración de t-PA a pacientes con ACV isquémico agudo en quienes cumplen con los criterios de inclusión del NINDS. basados en el mejoramiento de la calidad. Como todos los medicamentos. El control continuo de la PA es necesario para disminuir el riesgo de sangrado. la administración de t-PA intra-arterial en centros que tienen los recursos y la experiencia disponibles podría ser considerada dentro de las primeras horas después del inicio de los síntomas (clase IIb). Cuidados adicionales incluyen soporte de la vía aérea. se debe administrar aproximadamente 75 a 100 ml/h de solución salina normal para mantener el estado euvolémico del paciente. se deben discutir los riesgos y los beneficios potenciales de la terapia. No se deben administrar anticoagulantes ni antiplaquetarios por 24 horas luego de la administración de t-PA. oxigenación. Es importante anotar que los resultados han sido difíciles de replicar en hospitales con menor experiencia en el manejo institucional del ACV y con otros protocolos c. considerar los riesgos y beneficios para el paciente y estar preparado para identificar y manejar cualquier complicación.4%) y generalmente ocurrió en puntos de punción femoral para angiografía. Evidencia de 2 estudios prospectivos aleatorizados y adicionales series de casos. Por esta razón la administración de insulina IV debe ser considerada (clase IIb) para disminuir la glicemia cuando su nivel sérico se encuentre por encima de 200 mg/dl en pacientes con ACV agudo. Cuidados generales: Esta indicado admitir el paciente en una unidad de cuidados de ACV para monitoreo de la presión arterial (PA) y del estado neurológico. el sangrado sistémico mayor fue poco común (0. Estos resultados han sido soportados por un año de seguimiento. pero no existe evidencia directa de que el control activo de la glicemia mejore el pronóstico aunque existe evidencia de que el tratamiento con insulina de la hiperglicemia en otros pacientes críticamente enfermos mejora la tasa de sobrevida. generalmente hasta que la TAC de control a las 24 horas muestre que no hay hemorragia.6% de los 1135 pacientes tratados en 60 centros canadienses.4%.

está asociada con aumento de la morbimortalidad. con una prueba simple de tamizaje al lado de la cama del paciente que consiste en ofrecerle un trago pequeño de agua para beber. por lo tanto se deben tratar temperaturas mayores de 37. Aunque los efectos de la hipotermia en ambas isquemias tanto global como focal en animales ha sido prometedora. falla cardiaca. si puede tomarlo sin ninguna dificultad. d. neumonía. la hipotermia (33˚C a 36˚C) en el manejo del ACV agudo ha mostrado ser relativamente segura y accesible. Si no hay signos de aspiración ni de tos a los 30 segundos. efectos neuroprotectores luego del ACV. arritmias cardiacas. En algunos estudios pilotos en humanos y en modelos de animales. se le solicita tomar un trago con mayor volumen. todos los medicamentos. Control de la temperatura La hipertermia durante la isquemia cerebral aguda. La inducción de hipotermia puede tener Guías de Reanimación Cardiocerebropulmonar – Grupo ReanimaR – Universidad de Antioquia .7 todos los pacientes se debe evaluar la presencia de disfagia antes del inicio de la vía oral. es seguro iniciarle la vía oral y los medicamentos se pueden administrar diluidos en agua o masticados. el enfriamiento a menos de 33˚C parece estar asociado con complicaciones como hipotensión. Si un paciente no es capaz de realizar esta prueba. ha mostrado mejorar la sobrevida y el pronóstico funcional de los pacientes luego de la reanimación del paro cardiorrespiratorio súbito debido a la fibrilación ventricular. trombocitopenia y aumento paradójico de la presión intracraneal durante el recalentamiento.5˚C. pero no ha mostrado ser efectivo para ACV isquémico agudo en estudios controlados en humanos.Ataque Cerebrovascular . intramuscular (IM) o subcutáneo (SC) y no se le iniciará la vía oral. se administraran vía IV. No existe evidencia científica para recomendar el uso de hipotermia en el tratamiento del ACV (Clase indeterminada).

Avisar a la institución .Considerar remisión si no están disponibles 60min 25min No candidato min Paciente candidato a fibrinolisis: .O2 si hay hipoxemia .Transporte a un centro apropiado para manejo de ACV .ABC.Evaluación neurológica corta .No dar anticoagulantes o antiplaquetarios por 24 horas Dar aspirina Trasladar a unidad de ciudados especiales para pacientes con ACV Gráfico No.Escalas de evaluación prehospitalaria .Activar equipo de ACV .ABC .Ordenar TAC de craneo simple .Verificar glicemia METAS DE TIEMPO Evaluación y estabilización inmediata en el servicio de urgencias 10min .Suministrar tPA .Evaluación neurológica completa 45min 25min Determinar si hay hemorragia en la TAC min Sin hemorragia : Probable ACV isquemico .Verificar glicemia .8 7. signos vitales .Ataque Cerebrovascular .EKG de 12 derivaciones 25min Evaluación neurológica inmediata por equipo de ACV .Revisión de historia del paciente (establecer instalación de síntomas) . ALGORITMOS DE MANEJO DEL ACV Identificar signos de posible ACV Evaluación y acciones del SMEL .Chequear exclusiones de fibrinolisis Con hemorragia: .Canalizar venas y obtener muestras de laboratorio .Establecer último momento en el que el paciente estuvo normal . 3 – Algoritmo de manejo del ACV Guías de Reanimación Cardiocerebropulmonar – Grupo ReanimaR – Universidad de Antioquia .O2 si es necesario .Interconsultar al neurólogo o neurocirujano .Revisar riesgos/beneficios .

Ataque Cerebrovascular .org Guías de Reanimación Cardiocerebropulmonar – Grupo ReanimaR – Universidad de Antioquia . Part 9. Circulation 2005. www. Alberts M et al. Adams HP. AHA/ASA Guidelines.9 BIBLIOGRAFÍA 1.strokeassociation. 38:16551711. Adult Stroke. 2007. Guidelines 2005 for cardiopulmonary resucitation and emergency cardiovascular care. Stroke. Zoppo G. 3. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. V112(24) 2.

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