FICHA DE INSCRIPCIÓN

(deberá presentarse junto con la autorización expresa y Anexo I)

“III CERTAMEN DE MÚSICA DEL DISTRITO DE BARAJAS 2011”

Nombre Artístico:

Estilo Musical:

PORTAVOZ DEL GRUPO

Nombre y Apellidos:
D.N.I.:
Dirección: Código Postal:
Municipio Provincia:
Teléfono de contacto (fijo): Teléfono de contacto (móvil)
E- mail:

Participantes (incluido el portavoz)

Nombre Apellidos D.N.I. EDAD INSTRUMENTO

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-

Soporte elegido: CD DVD

*No se admitirán otros formatos

Vídeo
En caso de tener algún material en la red, incluir el link para acceder al
visionado:

Título y duración de los temas

Título tema 1 duración
Título tema 2 duración
Título tema 3 duración
Título tema 4 duración
 AUTORIZACIÓN DEL GRUPO AL REPRESENTANTE AL QUE SE EFECTURÁ
EL PAGO DEL PREMIO (EN SU CASO).

Los abajo firmantes, integrantes del grupo musical

...................................................................................................................................
..........

AUTORIZAMOS
A

D. ......................................................................................................................
provisto de D.N.I. nº ............................................................., para que en
representación del grupo musical reciba el importe del premio correspondiente.

Madrid, ............................ de ................................ de 2011

FIRMA Y D.N.I. DE TODOS LOS INTEGRANTES DEL GRUPO MUSICAL

2
 ANEXO I

(deberá presentarse junto a la ficha de inscripción y la autorización expresa)

“III CERTAMEN DE MÚSICA DEL DISTRITO DE BARAJAS 2011”

El plazo de presentación de este Anexo I será hasta el día 1 de junio de

2011 en el Ayuntamiento de Madrid Distrito de Barajas, Jefatura de la
Unidad de Cultura, Plaza de Mercurio nº 1, 28042 Madrid,
cultubarajas@madrid.es en horario de 10:00 a 14:00
(se podrán presentar por cualquiera de las formas establecidas en el
artículo 38.4 de la Ley 30/1992 de 26 de noviembre)

(DATOS DEL REPRESENTANTE DEL GRUPO)

NOMBRE: .................................................................................................................
APELLIDOS:.............................................................................................................
D.N.I: .........................................................................................................................

DECLARA RESPONSABLEMENTE EN SU NOMBRE Y EN EL DE TODOS

LOS INTEGRANTES DEL GRUPO MUSICAL AL QUE REPRESENTA

- No encontrarse incurso en ninguna de las prohibiciones previstas en el artículo

13 de la Ley General de Subvenciones.

- Hallarse al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones tributarias y frente a

la Seguridad Social.

- Así como cumplir las obligaciones por reintegro de subvenciones, en su caso, de

conformidad con lo dispuesto en las bases de ejecución del presupuesto general
del Ayuntamiento de Madrid.

En Madrid a...........de .........................……… de 2011