Fecha: _______________

Instrucciones: Conteste de manera sincera cada una de las preguntas que se hacen en este
cuestionario, debe de tener en cuenta que no existen respuestas buenas o malas, simplemente
están hechas con el fin de recabar información.

Datos generales del padre:

Nombre: _________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________________

___________________ Municipio: ____________________ Teléfono: ___________________

Edad: ______________ Ocupación: ____________________ Sexo: _____________________

Educación ¿Cuál es su último grado escolar?: _______________________________________

Ocupación: _________________________ ¿Cuantas horas al día?: ______________________

¿Sus ingresos quincenales son suficientes para el sustento de su familia?: __________________

¿Está satisfecho con su trabajo actual?: _______ Si contesta negativamente por favor explique el

porque: ____________________________________________________________________

Datos generales de la madre:

Nombre: _________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________________

___________________ Municipio: ____________________ Teléfono: ___________________

Edad: ______________ Ocupación: ____________________ Sexo: _____________________

Educación ¿Cuál es su último grado escolar?: ________________________________________

Ocupación: _________________________ ¿Cuantas horas al día?: ______________________

¿Sus ingresos quincenales son suficientes para el sustento de su familia?: __________________

¿Está satisfecho con su trabajo actual?: _______ Si contesta negativamente por favor explique el

porque: ____________________________________________________________________
Descripción de problemas del adolescente:

Describa en sus propias palabras la naturaleza y la duración de los principales problemas de su

hijo:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Cuando comenzaron sus problemas:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

¿A qué atribuye sus problemas?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Describa algunos eventos importantes que ocurrieron al mismo tiempo que iniciaron los
problemas del adolescente:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

¿De qué manera ha intentado resolver los problemas del adolescente?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

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¿El adolescente ha estado en terapia alguna vez o ha recibido alguna ayuda profesional?

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Antecedentes: Subraye los términos que se apliquen a la conducta del adolescente durante su
infancia hasta la fecha.

1.- Infancia feliz

2.- Mojar la cama

3.- Problemas emocionales y de conducta

4.- Problemas escolares

5.- Problemas familiares

6.- Fuertes creencias religiosas

7.- Problemas médicos

8.- Abuso de alcohol

9.- Infancia infeliz

10.-Tartamudez

11.-Problemas legales

12.- Abuso de drogas

13.- Terrores nocturnos (Pesadillas)

14.- Comerse las uñas

15.- Chuparse el dedo

16.- Temores o miedos

Describa cual es la actitud de parte del padre ante temas de sexualidad: _____________________

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Describa cual es la actitud de parte de la madre ante temas de sexualidad: ___________________

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¿El adolescente tiene algún problema con otra persona?: ___________ Descríbalo: ____________

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Subraye cualquier situación que se aplique a usted o a los miembros de su familia:

1.- Problemas de tiroides 10.- Glaucoma (Pérdida progresiva de la visión)

2.- Problemas renales 11.- Epilepsia

3.- Asma 12.- Dolor de cabeza

4.- Enfermedades neurológicas 13.- Otros: _______________________________

5.- Diabetes

6.- Cáncer

7.- Problemas de presión (alta o baja)

8.- Problemas gastrointestinales

9.- Alcoholismo