HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

E HISTORIA CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD

PRESENTADO A:
DRA. ALBA LINARES

PRESENTADO POR:
IRINA AVILA PAEZ
SANDY BARANDICA COHEN
ALIANA CORTES HAMBURGER
ALCIRA GONZALEZ
TINIQUE GUTIERREZ GUERRA
SURLEYH PERTUZ COBA
HESNEIDER PIANETTA RIVERA

UNIVERSIDAD METROPOLITANA
ODONTOLOGÍA V
BARANQUILLA
2010
 INTRODUCCIÓN

Las enfermedades infecciosas son resultado de la interacción del agente, el

huésped y el medio ambiente; este proceso está integrado por los siguientes seis
componentes a los que se ha denominado “cadena de infección”: agente causal,
reservorio del agente, puerta de salida del agente al huésped, modo de
transmisión del agente al nuevo huésped, puerta de entrada dentro del nuevo
huésped y huésped susceptible.

En el concepto de Leavell y Clark, la medicina preventiva es la ciencia y el arte de

prevenir las enfermedades, prolongar la vida, promover la salud y eficiencia física
y mental, ejercida con el fin de interceptar las enfermedades en cualquier fase de
su evolución en los tres niveles de acción preventiva que describen:

1. En la prevención primaria, tiene lugar durante la fase prepatogénica de la

historia natural de la enfermedad, mediante la promoción de la salud y la
protección específica.
2. En la prevención secundaria, deteniendo la progresión de los procesos
patológicos mediante el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno; y,
3. En la prevención terciaria, tratando de limitar las secuelas o rehabilitar a las
personas ya inválidas.

 La inmunidad determina que una persona contraiga una infección, desarrolle una
enfermedad o no presente ninguna de ellas. La protección contra una enfermedad
o sea la inmunidad, es relativa; las personas no están protegidas
permanentemente en cualquier circunstancia. La susceptibilidad a la enfermedad
depende de la concentración y la virulencia del germen infectante, así como la
resistencia de la persona.
Una persona puede ser resistente a la infección si la dosis del patógeno es
pequeña o de virulencia moderada. Al exponerse a una gran concentración de
microorganismos o a microorganismos de alta virulencia su resistencia puede
fallar y entonces contraerá la enfermedad.

La inmunidad específica es uno de los principales componentes de la resistencia a

las enfermedades infecciosas; es un estado de respuesta alterada a una
substancia específica adquirida por inmunización o infección natural.
La exposición a una enfermedad infecciosa puede proporcionar a las personas
inmunidad total o parcial, permanente o temporal. La inmunidad puede ser
inducida artificialmente, mediante inmunización activa o pasiva.

La inmunización es el proceso de inducir artificialmente inmunidad o proporcionar

protección de la enfermedad. La inmunización activa contra difteria, tétanos y tos
ferina ha sido una práctica primordial de salud pública durante muchas décadas.
Estos son ejemplos de inmunización activa en los que el microorganismo alterado
o su producto (antígeno) induce al organismo humano a producir anticuerpos
contra determinada enfermedad y otras respuestas inmunes a través de la
administración de una vacuna o toxoide.

La inmunidad tiene una duración que depende del antígeno y del individuo. La
inmunidad producida por inmunización activa generalmente es de larga duración,
como en los ejemplos mencionados previamente.

La inmunidad pasiva es temporal y dura apenas unas semanas. Es la protección

que se brinda a través de anticuerpos protectores producidos por otro huésped
que también pueden ser introducidos en una persona susceptible. La inmunización
pasiva proporciona a las personas un suero con anticuerpos que previenen o
curan enfermedades infecciosas.

También se puede adquirir de manera congénita, cuando los anticuerpos son

transmitidos por una madre inmune a su hijo, como sucede con la poliomielitis y la
difteria. Su duración es un poco mayor que la protección obtenida por la
introducción de un suero.

La quimioprofilaxis es la prevención de la enfermedad a través de la

administración de un fármaco.
 JUSTIFICACIÓN

El conocer la historia natural y clínica de la enfermedad es sumamente importante

ya que por medio de esta se realiza una secuencia de los acontecimientos que
ocurren en un organismo desde que se produce la acción secuencial de las
causas componentes hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace
(curación, cronicidad o muerte). Y de igual forma La historia clínica o expediente
clínico es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el
paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de
los pacientes. La historia clínica es un documento válido, desde el punto de vista
clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
 OBJETIVO GENERAL

 Conocer la historia natural y clínica de la enfermedad.

 Objetivos específicos:

o Describir la historia natural de la enfermedad.

• Analizar los mecanismos preventivos de los procesos mórbidos.
o conocer, a través de observaciones y de investigaciones bien deseadas,
cada una de las diferentes etapas o componentes de ese proceso con el
propósito de invertir lo más tempranamente posible y evitar que el deterioro
de la salud siga su curso.
o Destacar la importancia de la participación ciudadana en el cuidado de la
salud y la prevención de la enfermedad.
 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Antes definir el la historia natural de la enfermedad debemos tener en cuenta los

siguientes conceptos:

Salud: estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la

ausencia de afecciones o enfermedades. Esta definición incluye un componente
subjetivo importante que se debe tener en cuenta en las evaluaciones de los
riesgos para la salud.

Enfermedad: es un proceso y el estatus consecuente de afección de un ser vivo,

caracterizado por una alteración de su estado ontológico de salud. El estado o
proceso de enfermedad puede ser provocado por diversos factores, tanto
intrínsecos como extrínsecos al organismo enfermo: estos factores se denominan
noxas (del griego nósos: «enfermedad», «afección de la salud»).

La salud y la enfermedad son parte integral de la vida, del proceso biológico y de

las interacciones medioambientales y sociales. Generalmente, se entiende a la
enfermedad como una entidad opuesta a la salud, cuyo efecto negativo es
consecuencia de una alteración o desarmonización de un sistema a cualquier nivel
(molecular, corporal, mental, emocional, espiritual, etc.) del estado fisiológico o
morfológico considerados como normales, equilibrados o armónicos (cf.
homeostasis).

Historia natural de la enfermedad:

CONCEPTO: Es la secuencia o curso de acontecimientos que ocurren en el

organismo del huésped entre la acción secuencial de las causas componentes
(etiología) hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace (curación,
cronicidad ó muerte).
DEFINICIÓN: “Es la evolución natural de cualquier proceso patológico, desde su
inicio hasta su resolución, sin que intervenga la mano del hombre.”

TRIADA EPIDEMIOLOGICA

LUGAR AMBIENTE PERSONA

AGENTE HUESPED

TIEMPO

AGENTE

Es el organismo viviente o inanimado elemento o causa que produce un efecto en

otro organismo viviente, susceptibles de recibirlo, en medio de un ambiente
negativo.

Es cualquier circunstancia que puede causar daño en el huésped y pueden ser:

Biológicos: como bacterias, virus, protozoarios, hongos, plantas, invertebrados,
vertebrados.

Físicos: calor, frío, geográficos, desastres, radiaciones, ruido, daños por objetos.

Químicos: sustancias químicas, toxinas, venenos, gases.

AMBIENTE NEGATIVO PROPICIO:

Es el medio social, biológico, económico y político negativo en que se desenvuelve

un organismo viviente. Puede detectarse dos clases de ambiente propicio
negativo:

General: es el medio social, económico, político negativo en que se gesta, nace,

crece, se reproduce y muere un organismo viviente este los pueden conforma r
diferentes factores como los son. Mala vivienda, condiciones de empleo
inadecuado, alimentación deficiente en calidad y cantidad.

Específico: es el agregado de condiciones específicas fundamentalmente de tipo

biológico, químico y físico.

HUESPED SUCEPTIBLE:

Es el ser humano persona u organismo viviente en que se ha desarrollado en un

ambiente negativo propicio general, que lo predispone a ser susceptible a
enfermarse al contacto con un ambiente propicio específico y un agente causal.

ETAPAS DE LA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

 PERIODO PREPATOGENICO
o Etapa de susceptibilidad o pre patogénica

 PERIODO PATOGENICO
o Etapa de enfermedad subclínica o pre sintomática
o Etapa de enfermedad clínica o sintomática
o Etapa de recuperación, incapacidad o muerte
En la Historia Natural de la Enfermedad se pueden diferenciar 2 Períodos:

PERÍODO PREPATOGÉNESIS: Se produce antes que se presente la

enfermedad.

A. Proceso en el ambiente: Factores físico, biológico, social y cultural.

B. Interacción de agente causal, huésped y medio ambiente: la ruptura de la

triada ecológica desfavoreciendo al huésped producirá la enfermedad.

C. Estimulo de enfermedad: presenta la multiplicidad causal o conjunto de

causas y no la única causa, que desencadenará el proceso de enfermedad.

PERÍODO DE LA PATOGÉNESIS: Representa la evolución de la enfermedad

A. Proceso en el huésped: debe estar susceptible.

B. Interacción del estímulo-hospedero: este producirá una respuesta.

C. Reacción del huésped: se traduce en cambios orgánicos y funcionales.

o Cambios tisulares.

o Signos y síntomas.

o Defecto o daño.

o Estado crónico, incapacidad, muerte o recuperación.-

ETAPA PATOGENICA: SUBDIVISION

1. Etapa Subclínica: Existen cambios patológicos detectables pero no

presentan signos ni síntomas. Se utilizan análisis inmunológico, patológicos
u otros exámenes auxiliares.

2. Etapa clínica: Presentan signos y síntomas propios de la enfermedad.

PERÍODOS EN LA ETAPA PATOGENICA

o Periodo de Incubación: Es el tiempo que transcurre desde el ingreso del

agente infeccioso hasta la presentación de síntomas y signos de la
enfermedad. Es utilizado con mayor frecuencia en enfermedades
transmisibles.

o Período de inducción: Desde la exposición al factor de riesgo hasta los

cambios patológicos. Si es multifactorial, cada factor tiene diferente período
de inducción

o Período de latencia: Desde los cambios patológicos hasta el tiempo usual

de diagnóstico. Se utiliza en enfermedades crónicas. Intervalo cronológico
entre su ocurrencia y su detección. Puede ser reducido mediante la mejora
de los métodos de detección.

o Período de Ventaja: Desde el diagnóstico precoz hasta el diagnóstico

usual. Ej.: el período de ventaja del Cáncer de cuello uterino es de 6 meses
a 5 años, por lo tanto permite actuar antes de que se presenten los
síntomas y signos.
 o Punto Crítico: Es aquel punto de la enfermedad, antes del cual el
tratamiento es más efectivo o más fácil de aplicar que más tarde. Solo el
que está ubicado entre el diagnóstico precoz y el diagnóstico usual es el
que tiene sentido (período de ventaja).

PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES

o Prevención primaria: Promover un estado óptimo de salud para proteger

al individuo.

o Prevención secundaria: Cuando la enfermedad es detectada en los

primeros momentos del periodo patogénico, las medidas de prevención
consisten en un diagnostico temprano y tratamiento adecuado y precoz,
pero si es de detectado tardíamente un tratamiento adecuado puede
prevenir la secuela y limitar el daño.

o Prevención terciaria: limita las secuelas o proceso de rehabilitación.

 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS ESTRATEGIAS DE
PREVENCIÓN PRIMARIA

ESTRATEGIA POBLACIONAL ESTRATEGIA POR GRUPOS DE RIESGO

 Ventajas:  Ventajas

 Radicalidad  Adecuada para individuos

 Gran potencial para toda la población.  Motivación para los sujetos

 Adecuada para comportamientos  Motivación para los médicos

 Desventajas:  Relación favorable beneficio riesgo

 Escaso beneficio para los individuos  Desventajas

 Escasa motivación de las personas  Dificultad de identificar a los de alto

riesgo
 Escasa motivación de los médicos.
 Efecto temporal
 La relación de riesgo beneficio puede
ser baja  Efecto ilimitado

 Inadecuado para comportamientos.

FOMENTO DE LA SALUD (1ER NIVEL):

 Objetivos:

a. Crear las condiciones más favorables para resistir el ataque de la

enfermedad.

b. Aumentar la resistencia del individuo y colocarlo en un ambiente favorable.

c. Crear un ambiente desfavorable a la enfermedad.

PROTECCION ESPECÍFICA (2DO NIVEL):

 Objetivos:

a. Proteger específicamente contra determinada enfermedad.

b. Proteger con métodos positivos, comprobados y de eficacia mensurable.

DIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO INMEDIATO

 Objetivos:

a. Curar y detener el proceso de la enfermedad.

b. Prevenir la propagación de enfermedades transmisibles.

c. Prevenir la complicación de secuelas.

d. Prevenir una incapacidad prolongada.

LIMITACION DEL DAÑO (4TO NIVEL)

 Objetivos:

a. Curar y detener el proceso de la enfermedad.

b. Prevenir la propagación de enfermedades transmisibles.

c. Prevenir la complicación de secuelas.

d. Prevenir una incapacidad prolongada.

REHABILITACION (5TO NIVEL)

 Objetivos:

a. Reintegrar al individuo como factor útil a la sociedad.

b. Obtener el máximo uso de sus capacidades residuales.

c. Evitar que el individuo se convierta en una carga permanente, tanto para sí

mismo como para su familia y la sociedad.
 HISTORIA CLINICA

La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que

surge del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información
necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un
documento válido, desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información
de tipo asistencial, preventivo y social.

Origen

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de

salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de
Atención Primaria, o en un consultorio médico. La Historia Clínica está incluida en
la ciencia de la Semiología clínica. El registro de la Historia Clínica construye un
documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en
su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo
de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su
trascendencia como documento legal.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el

método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

 ANAMNESIS o interrogatorio.: " Es el recuerdo subjetivo propio (o

comunicado por familiares) de enfermedades anteriores así como de la
historia previa de la enfermedad actual, completado con datos acerca de la
familia".

 FILIACION del enfermo: nombre, edad, domicilio, nº de historia

clínica etc...

 FUENTE: Si se obtiene del propio enfermo o un familiar

  INTERROGATORIO de la enfermedad actual

 ESTADO DE SALUD PREVIO

 INTERROGATORIO por aparatos y sistemas

 ANTECEDENTES PERSONALES o Historia médica anterior

 ANTECEDENTES FAMILIARES

 HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL (hábitos y actitudes)

 EXPLORACION FISICA:

 Silencio corporal y Autonomía para las actividades de la vida diaria

 Sensación general de cansancio o fatiga

 Anomalía particular o local

 Preocupaciones físicas

 Modificación del peso, apetito

 Fiebre

 Rendimiento en su actividad física habitual,

 Integración social

 Sensación de invalidez.

 EXAMENES COMPLEMENTARIOS: (pruebas o exámenes

complementarios) de laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas
especiales realizados en el paciente.
 Diagnósticos presuntivos: Basados en la información extraída del
interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están
 sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de
imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.
 Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él
elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y,
finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
 Tratamiento instaurado

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente

2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones
complementarias
3. Diagnóstico
4. Pronóstico
5. Tratamiento

Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente
ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

Descripción

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del
paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus
hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el
proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser
una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una
sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y
consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se
origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja
registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud
y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.
Modelos

Hay varios modelos de historia clínica:

 la crónológica. Tradicionalmente usada en los hospitales.

 la orientada por problemas de salud. Manejada sobre todo en atención

primaria y descrita por el Dr. Lawrence L. Weed en 1968.

 la protocolizada. Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de

enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas.

Soporte físico

Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

 Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser
individual o familiar.

 Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en

ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.

Gestión del archivo en formato papel

Esta documentación debidamente encarpetada pasa al Archivo Central y Único del

hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Siendo
responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos
profesionales que la soliciten. No resulta extraño encontrar hospitales que
entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de historias clínicas al día.
Imaginamos fácilmente las dificultades que esto implica. Conocemos, al menos,
tres distintos procedimientos de archivado: correlativo (por números correlativos
empezando desde el uno), por dígito terminal (por ejemplo a partir de la fecha de
nacimiento del paciente) y por valor posicional dinámico asistido por computadora.
Los dos primeros corresponden a diseños realizados en la era pre-computadora, y
se caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su
rearchivado. De todos modos son los más difundidos en este momento. Ambos
implican la existencia de Ubicación Unìvoca (un lugar para cada carpeta y cada
carpeta en su lugar) en perfecto ordenamiento. Desde hace ya más de una
década, algunos hospitales han abrazado el sistema de Valor Posicional
dinámico.]

Gestión de la historia clínica electrónica

Con la historia clínica electrónica persisten los problemas de almacenamiento

(centralizado o descentralizado) y de protección, confidencialidad y seguridad de
los datos clínicos.

Funciones

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos

imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:

 Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y

manejo continuo en la relación médico-paciente.
 Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de
las actividades desarrolladas.
 investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se
pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de
buscar respuestas científicas razonables.
 Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se
puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e
internacional.
 Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las
normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del
derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel
reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación
 médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite
establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
 Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental
para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones
sanitarias.
 Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa
habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.
 CONCLUSIÓN

Gracias al conocimiento de la historia natural de una enfermedad, es posible

conocer la causa o etiología de ésta, así como los medios de prevención,
diagnóstico, tratamiento y pronóstico de ella. Los datos objetivos y subjetivos
concernientes a la historia natural de una enfermedad están reflejados en la
historia clínica del paciente o enfermo.

La mayoría de las enfermedades tienen una fase prepatológica o preclínica, donde

el individuo está asintomático, pero es viable detectar la enfermedad, y una fase
patológica o clínica donde sí es posible diagnosticar la enfermedad. También la
historia natural permite conocer la prevención primaria, secundaria y terciaria.
 BIBLIOGRAFÍA

ALVAREZ, Rafael. Salud Pública y Medicina Preventiva, segunda edición, manual

moderno, pp64.

FRÍAS, Antonio. Salud pública y educación para la salud, 2000 - 440 páginas.