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Ventilacionmecanicanoinvasiva 090302165509 Phpapp02
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MEDICRIT
Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
www.medicrit.com
Revisión
Ventilación Mecánica No Invasiva.
Aurelio Rodríguez Fernández.
Especialista de Segundo grado en Cuidados Intensivos y Emergentes. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Master en
Toxicología Clínica. Miembro del Grupo Ibero americano de Ventilación No Invasiva. Editor asociado de la Revista Ibero americana de
Ventilación No Invasiva. Unidad de Cuidados Intermedios. Hospital Saturnino Lora de Santiago de Cuba. e.mail. aurelio@hsl.scu.sld.cu.
que se fija sobre el abdomen entre el ombligo y el de la insuficiencia respiratoria aguda hipoxemica
pubis y es intermitente su accionar compresivo secundaria a edema pulmonar cardiogenico,
estando este paciente en posición sentada, al inflarse neumonía, insuficiencia respiratoria pos
este cinturón empuja el contenido abdominal hacia extubación, destete difícil o prolongado, asma,
adentro moviendo el diafragma hacia su posición pulmón húmedo traumático, atelectasia pulmonar,
cefálica facilitando la espiración, la descompresión pacientes oncohematologicos inmunodeprimidos ,
por mecanismo contrario facilita la inspiración, es intoxicaciones agudas graves , síndrome de
efectivo como soporte parcial en enfermos con distress respiratorio, enfermedades
procesos neurológicos o neuromusculares que neuromusculares agudas y crónicas, apnea de
requieran VMNI permitiendo periodos de descanso sueño, hipoventilacion por obesidad, pos
que faciliten la comunicación del paciente, su uso operatorio de cirugía cardiovascular y torácica,
igualmente es considerado excepcional. estudios endoscopicos
La cama Basculante , tiene los mismos mecanismos Los objetivos del tratamiento de la Ventilación
e indicaciones que el Pneumobelt, es generalmente Mecánica No Invasiva (VMNI), dependen de las
eficaz solo en enfermos sin enfermedad pulmonar alteraciones fisiopatologicas, como son el grado
intrínseca , consigue la ventilación mediante el de hipoxemia, hipercapnia, fatiga muscular,
movimiento del diafragma en dirección cefálica y debilidad y agotamiento subyacente combinado en
caudal alternativamente mediante un movimiento de grado variable, que determinan las alteraciones
un arco de 60 grados, el mayor problema en algunos observadas en la insuficiencia respiratoria, la
enfermos es las alteraciones hemodinámicas que misma entonces producirá los siguientes efectos
pudieran ocurrir. sobre el aparato respiratorio:
En la década de los años 90 se impulsan nuevas a) Reducción de la Frecuencia Respiratoria (FR)
formas de tratamiento para la insuficiencia con aumento del volumen tidal.
respiratoria aguda como es la Ventilación Mecánica b) mejoría de los índices de trabajo de los
No Invasiva con presión positiva , utilizando músculos respiratorios.
mascaras sujetas por arnés para el mantenimiento de c) mejoría de los signos de fatiga muscular.
la técnica. La VMNI tiene en su desarrollo diferentes d) Aumento de la Ventilación alveolar.
matices influyendo aspectos demográficos, e) mejoría de la relación Ventilación / Perfusión.
económicos y sanitarios, surgiendo una serie de f) Aumento del volumen pulmonar inspirado.
diseños de ventiladores e interfases cada vez más g) mejoría de la calidad de vida.
confortables para el manejo no invasivo con sus h) mejoría de las alteraciones del sueño.
ventajas e indicaciones. i) mejoría del intercambio de gases.
j) mejoría del síntoma disnea.
importante carga de trabajo para el personal medico, paciente para lograr la mayor estanqueidad
paramédico y de enfermería que deben conocer sus posible, sin producir lesion de la nariz o cara. Se
especificaciones. pueden usar mascaras nasales o faciales, por lo
Las primeras horas son fundamentales para el éxito que existen una gran variedad de diferentes
de esta técnica con lo que se requiere de personal diseños que incluyen boquillas especiales que se
especializado en la cabecera del enfermo y la carga sujetan con la dentadura del paciente y hacen el
de trabajo y atención al enfermo en estas primeras mismo papel de las mascaras, o completas como
horas es altamente impredecible en cada paciente. los modelos Total Face Mask ..
Se requieren sistemas de monitorización estrechos En teoría cada tipo de mascara tendría las
como pulsoximetros o realización de gasometrías siguientes ventajas e inconvenientes .
para detectar situaciones de hipoxemias o Mascara nasal.
hipercapnias que, si no se detectan , pueden Ventajas.
comprometer la vida del paciente , por otro lado es . Menos espacio muerto.
importante conocer que ni los parámetros clínicos ni . Causa menos claustrofobia.
las gasometrías realizadas al inicio de la VMNI . Minimiza episodios de vómitos.
tienen valor predictivo sobre el éxito de esta técnica, . Permiten la expectoración, y la vocalizacion.
se requiere además de un conocimiento teórico y . Permite expectorar e ingerir alimentos.
practico sobre ventilación mecánica, así como la Inconveniente.
fisiopatología de la enfermedad, ejemplo . Si se abre la boca se pierde efectividad,
hiperinsuflacion dinámica de los EPOC y detección aumentando la actividad diafragmática.
precoz de problemas relacionados con la técnica . Las mascarillas bucales , en caso de
como la detección de fugas alrededor de las imposibilidad de utilización de la vía nasal.
mascarillas, y formas de solucionarlas , . Las piezas bucales, solución alternativa a la
hipoventilacion, etc. ,cada paciente entonces ventilación nasal | bucal en la ventilación durante
requiere de parámetros individuales para conseguir el DIA
una terapia con éxito. Mascara Facial. Cada vez más utilizadas debido al
Igualmente es necesario conocer con profundidad el problema de fugas bucales. Son de elección
ventilador que será utilizado. obligada en caso de insuficiencia respiratoria
severa ya que los pacientes disneicos presentan
Pasos a seguir. una respiración esencialmente bucal.
Ventajas.
Establecer la indicación. . El paciente disneico puede respirar por la boca.
. Elimina las resistencias nasales.
La ventaja de la VMNI es su flexibilidad, en cuanto . No hay riesgos de que haya pérdidas por la boca.
no hace falta que haya un grado severo de Inconvenientes .
insuficiencia respiratoria para instaurarla, dada la . Mayor grado de claustrofobia.
naturaleza no invasiva del procedimiento, siendo su . Dificultad para el manejo de la tos, expectoración
aplicación rápida, fácil y se puede retirar fácilmente, y de los vómitos.
según la evolución del paciente.
Estas mascaras deben ser fijadas a la cara del
Selección del paciente. paciente mediante fijadores elásticos o arnés, de
tal forma que se eviten fugas aéreas, es
Debe estar alerta y cooperador, una excepción serian fundamental estar seguros en los momentos
los pacientes con EPOC con narcosis por iniciales de que no existan fugas y que el paciente
hipercapnia, en los cuales se puede intentar un este lo mas confortable posible, de ser posible de
primer paso de sujeción y apertura de vías aéreas que el propio paciente se acomode la mascara en
con tratamiento farmacológico y una vez mejorado un primer momento para que tome confianza con
el cuadro inicial aplicar la técnica, la mayoría de los el sistema, debe hacerse una preparación
pacientes mejoraran su estado de conciencia en 30 psicológica previa siempre que sea posible a
minutos. través de una explicación clara del procedimiento,
Que el paciente tenga un adecuado estado ya que los pacientes disneicos muchas veces
hemodinamico. suelen respirar por la boca se recomienda de que
Que no exista la posibilidad inminente de parada se pruebe en estos casos la mascara facial , la
respiratoria, de aspirar grandes volúmenes de mascara nasal estaría indicada en aquellos con
secreciones. menor grado de disnea y compromiso respiratorio
Que no exista deformidad facial. o en los que no toleren la facial.
que necesitara entonces ajustes mas fuertes de la una disociación entre los ciclos respiratorios del
misma con el consiguiente mayor disconfort del paciente y el ventilador. Este problema puede
paciente y mayor probabilidad de complicaciones, solucionarse fijando un tiempo de inspiración
dependientes de la mascara como insuflación máximo .
gástrica. Limitar la inspiración, asegura también un tiempo
Con respecto a la CPAP, se suele comenzar con 10 espiratorio suficientemente prolongado, en
cms de H2O que podrá ser variada según el grado de pacientes con EPOC que presentan habitualmente
repercusión hemodinámica, valores de hipoxemia, una importante resistencia en las vias aéreas
estabilidad torácica . superiores e inspiraciones demasiados largas que
Con respecto a los valores de FiO2 se ajustaran facilitan la insuflacion pulmonar.
individualmente atendiendo a los valores del A la inversa en pacientes restrictivos que terminan
pulsooximetros y PaO2 en las gasometrías. prematuramente la inspiración y poder asegurar un
tiempo mínimo inspiratorio mejorando la
Sincronizacion Paciente Ventilador. ventilación y la sincronizacion paciente /
ventilador.
La sincronizacion debe responder a la demanda del d) Fase espiratoria, pasiva en caso de ser
paciente con una presurizacion adaptada a sus demasiado corta , provoca hiper-insuflacion típica
necesidades. El concepto de sincronizacion esta bien de pacientes obstructivos , pudiendo observarse
definido en lo que respecta a la ventilación por también en caso de resistencias aumentadas del
presión de soporte a lo largo de cuatro fases circuito espiratorio.
elementales del ciclo respiratorio. La calidad de la sincronizacion entre el perfil
a) Trigger. Es la condición que debe cumplirse y ventilatorio del paciente y la actividad del
que será detectada por el ventilador para pasar de ventilador es uno de los factores determinantes del
espiración a inspiración. Puede ser un trigger de exito de la VMNI.
tiempo, de presión o de flujo, ellos son evaluados
según su magnitud , es decir la cantidad de esfuerzo
que tiene que realizar el paciente y según el retraso ( Monitorización.
delay ) es decir el tiempo transcurrido entre la
iniciación del esfuerzo y la respuesta por parte del Hay que monitorizar los valores de Saturación de
ventilador. O2 por oximetria o gasometría. La frecuencia de
De esta manera el trigger mas sensible seria el de realización de la gasometría será igualmente
flujo, que permite una respuesta mas rápida con individual en dependencia a la evolución del
menor esfuerzo por parte del paciente. Sin embargo paciente.
en ciertas situaciones el esfuerzo respiratorio del Es importante la observación del paciente por el
paciente puede ser insuficiente para disparar el medico, paramédico o enfermera, habitualmente el
ventilador y permitir el paso de espiración a disconfort y la disnea del paciente se alivian al
inspiración. Ello ocurre en el caso de obstrucción de instaurar una correcta VMNI, pero al contrario de
las vias aéreas superiores o en presencia de PEEP cuando se intuba y se seda a un paciente la mejoría
intrínseca como por ejemplo en los pacientes con de la gasometría puede ser no tan rápida , y la
EPOC , que presentan una hiperinsuflacion dinámica corrección de la acidosis e hipercapnia puede
con auto PEEP. En estas dos circunstancias es requerir varias horas de VMNI que cuando se
necesario agregar una PEEP extrínseca para intuba a un paciente, por lo general después de
contrabalancear esta carga respiratoria. pasados 30 o 60 minutos de VMNI no se requiere
b) Presurizacion de las vias aéreas. Condiciona la de una observación tan estricta como en los
adecuación entre demanda del paciente y la momentos iniciales.
capacidad de respuesta del ventilador ( valor de la A modo de resumen podemos seguir las siguientes
presión inspiratoria máxima ). Ella depende de la recomendaciones.
velocidad de presurizacion o tiempo subida en
presión. 1. Escoja la mascara de mejor tolerancia para el
c) Ciclaje o paso de inspiración a espiración. paciente, nasal, facial, etc.
Corresponde a la interrupción de la presión de 2. Elija el tamaño de la mascara, ya sea grande o
soporte, que ocurre cuando el ventilador puede mediana.
detectar una señal de presión o flujo permitiéndole 3. Posición del paciente a 45 grados.
identificar el final del esfuerzo inspiratorio del 4. Ajuste la mascara con las bandas elásticas o arnés,
paciente. permitiendo alguna pequeña fuga.
Las fugas excesivas debido a las altas presiones 5. Los primeros minutos no coloque PEEP para
pueden impedir que el ventilador reconozca el final lograr una adecuada sincronía y adaptación del
de la inspiración , habitualmente realizado por una paciente y el ventilador , y maneje una Presión de
disminución en el flujo. De esta manera se soporte de 10 cms de H2O.
prolongara la fase inspiratoria pudiendo provocar 6. Inicio de FiO2 de un 40 % . Intente mantener
combinación de PEEP que contrabalancee los aditamentos para dar niveles de PEEP que se
niveles de auto-PEEP y una PPV o PSV ( Presión de desee , provocando una disminución de la presión
Soporte Ventilatoria ) adecuada para reducir la carga pico de las vías aéreas , mejor oxigenación y un
de trabajo que la musculatura respiratoria genera menor descenso del gasto cardíaco que otras
para obtener un volumen corriente adecuado. La técnicas ventilatorias, previene el colapso alveolar
cantidad de presión inspiratoria que permite un durante la espiración y aumenta la capacidad
descanso de la musculatura respiratoria viene a ser residual funcional lo que justifica la mejoría de la
de 13 cms de H2O para EPOC y de 17 cms de H2O oxigenación disminuyendo el retorno venoso y el
para patologías restrictivas aproximadamente , con gasto cardíaco. La PEEP utilizada en esta técnica
la mejoría de la ventilación alveolar y disminución puede dar lugar a un descenso de gasto cardíaco al
de la producción de CO2 por el sobre esfuerzo disminuir el retorno venoso, disminuye además la
respiratorio, la VMNI consigue en estos enfermos pre carga del ventrículo izquierdo y derecho,
reducir significativamente los niveles de PaCO2 y aumenta la pos carga del ventrículo derecho y a un
corregir el Ph. Así pues, la VMNI también mejora el descenso de la pos carga del ventrículo izquierdo,
volumen corriente, frecuencia respiratoria , provocando de esta forma una disminución del
intercambio de gases y actividad diafragmática edema pulmonar causado por el fallo miocardico.
.Dentro del grupo de las EPOC, parece ser mas Otra posible indicación de la CPAP son las
difícil la VMNI en pacientes disneicos atelectasias, neumonías , síndrome de la apnea de
enfisematosos y con alta frecuencia respiratoria, que sueño.
aquellos con bronquitis crónica, hipercapnia y menor Para su aplicación es recomendable que los
grado de disnea. pacientes sean colaboradores , que respiren
espontáneamente y que mantengan una situación
Asma. hemodinámica estable. Una vez que se instaura
deben hacerse incrementos sucesivos de PEEP de
Contrariamente a la experiencia de los EPOC, no es 5 en 5 cms de H2O , la supresión de la PEEP, debe
la misma experiencia la lograda con los asmáticos en hacerse también gradualmente
status sin embargo cada día son mas las personas
que se deciden en utilizar esta terapeútica Intoxicaciones agudas.
ventilatoria pues en estos pacientes la VMNI
propicia una ventilacion totalmente homogénea, se Unos de los grandes temores en el manejo del
obtiene la mejor sincronización con el patrón paciente intoxicado es su fallo respiratorio como
respiratorio al estar el paciente despierto pues no se causa principal de muerte en gran numero de
utilizan sedantes ni relajantes musculares, con la intoxicaciones agudas, este fallo es debido a cinco
consiguiente corta estadía en las UCI, pocas sepsis grandes factores :la hipoventilación, casi siempre
asociada a la ventilación . La modalidad ideal para por ser una respiración lenta y superficial por
usar es la IPAP / EPAP, pero puede ser beneficiosa disminución del estímulo respiratorio central
el uso de Presión de soporte con cierto valores de como suele verse en intoxicaciones por
EPAP o PEEP, por el mismo principio de la hipnosedantes o por toxinas bloqueantes como la
hiperinsuflación dinámica ya descrita , usando botulínica, SOF, estricnina, venenos de serpientes;
niveles de 18 cms de H2O de presión , en estos casos La hipoxia, como consecuencia a disminución de
se sugiere máscaras faciales ya que el paciente hace la FiO2 como en las intoxicaciones por gases
uso en estos estado de la respiración oral, se inertes, alteraciones de la relación ventilación /
recomienda usar por 5 horas ininterrumpidamente, perfusión en el caso de lesión parenquimatosa
es posible alternan la ventilación para administrar pulmonar, como lo es la aspiración de contenido
aerosolterapia, asi como es posible el uso del gas gástrico, hidrocarburos, edema agudo de pulmón
Heliox como apoyo para conseguir broncodilatación. no cardiogénico.; el fallo en la extracción de
Oxígeno, como suele verse en la intoxicación por
Edema Agudo de Pulmón. cianuro el tóxico interfiere la utilización tisular de
oxígeno y por la alteración en el transporte de
Los datos fisiológicos y los resultados de estudios oxígeno a los tejidos donde hay insuficiente
apoyan claramente su uso con la aplicación en estos oxigenación tisular y la imposibilidad de mantener
casos de la CPAP contínua. el normal metabolismo aerobio produciendose
La presión positiva contínua de la vía aérea con acidosis láctica, como es el caso de la intoxicación
respiración espontánea es una modalidad de soporte por CO, metahemoglobinemias, y por último el
ventilatorio aplicada originalmente a neonatos con broncoespasmo que suele verse por la
distress respiratorios cuya característica es que los broncoaspiración o la inhalación de humo, algu-
niños respiraban espontáneamente, los sistemas que nos fármacos betabloqueantes, SOF ( sustancias
la aplican utilizan una fuente de oxígeno y aire que Organo fosforadas ) aquí es muy util la VMNI en
proporciona un flujo gaseoso suficiente para la su variante de CPAP, de todas maneras en las
demanda inspiratoria del enfermo, un mezclador, intoxicaciones debemos considerar lo siguiente.
a) En los pacientes con apnea o depresión respiratoria noninvasive positive pressure ventilation in
profunda es imposible la técnica, en este caso es patients with acute hypoxemic respiratory failure.
impostergable la intubación endotraqueal. A multicenter study. Intensive Care Med. 2001 .
b) El coma profundo , por los riesgos de 21, 1718 a 1728.
broncoaspiración y la poca cooperación hacen casi
imposible la aplicación de la técnica, sin embargo en 9. Tassaux D., Jolliert P. Interaction patient /
casos donde la depresión neurológica no es tan ventilateur et noveaux modes ventilatoires. Med
profunda y existan signos de insuficiencia IIyg 2001; 59: 2472-8
respiratoria aguda , se puede ensayar .
c) Las convulsiones pueden dificultar la técnica. 10. Asianian P., Isabey D. et al. Effects of flow
d) La abrasión bucal y orofaríngea en las ingestas de triggering on breathimg effort during partial
caústicos , por las grandes molestias dolorosas ventilatory support. Am J respir Crit Care Med
puede dificultar la colocación de la interfase, así 1998:157:135-43
como la sialorrea abundante donde debe con
frecuencia expulsar la saliva como es el caso de la 12. Nava S., Bruschi C., Rubbini F ., Palo A.,
intoxicación por organofosforados. Lotti G., Respiratory response and inspiratory
e) El edema pulmonar no cardiogénico se beneficiará effort during pressure support ventilation in
mucho con su variante de CPAP. COPD patients. Intensive Care Med 1995. Nov :
De todas formas esta es una nueva alternativa para la 21 ( 11 ): 871 - 9.
prevención del fallo respiratorio
REFERENCIAS
.
1.- Esquinas A, et cols. Metodología de la
Ventilación No Invasiva I. Revista Iberoamericana
de Ventilación No Invasiva. Vol.1 Num. 1 Año
2003. Pág. 9 a 15.