REGIO! Pr, FICHA OFICIAL DE INSCRIPCION COLEGIO DE PROFESORES DEL PERU ccotasio mr rmonesomts LEY N° 25231 MODIFICADA POR LA LEY N° 28198 UGEL: N° Colegiatura: Decreto Supremo N° 017-2004-ED SENOR DECANO NACIONAL DEL COLEGIO DE PROFESORES DEL PERU Yo, (APELLIDO PATERNO) —_(APELLIDO MATERNO) NOMBRE (8) 0, Identificado (a) con DNI[] C.E.[] N°: Sexo:F ME] F. Nacimiento: Con domicilio real en: Departamento: Provincia: Distrito: Telf. Fijo:__ Celular: Correo Electrénico: @ Condicién labor ‘Activo Contratad, Nombrado T= Desempleado [2 otros 6 ( dubilado/Cesante Actualmente laborando o1 3 Le estatal Le Privada 3 Otros Centro de trabaj bina Institucién: Telf Direccién: Que acredito el titulo pedagégico profesional de: [5 Normatista Profesor [5 Licenciado en Educacién Inscrito en el registro de grados y titulos: [—IMinisterio de Educacién — [1 Dir. Regional de Educacién [—™7NR Expedido por: N° Reg. de titulo: Me dirijo a usted para realizar el siguiente tramite: CARNETIZACION co COTIZACION — DUPLICADO DE CARNE —! DIPLOMA DE COLEGIADO — CORRECCION DE DATOS = CERTIFICADO DE HABILITACION C—) ACTUALIZACION DE DATOS §=C[—) OTROS I (Especificar) Fundamentacién: Solicitud presentada En la ciudad de: alos dias de! mes de del ao 20. Av. Repiblica de Chile 432, 3er piso, Jesis Maria. Teléfono: 333-1314 Pagina Web: www.cppe.org.pe _ CONSTANCIA DE TRAMITE ae UGEL: APELLIDOS Y NOMBRES: N° D.NL, F. INSCRIPCION. F. ENTREGA a Carlos Gallardo Gomez INSCRITO POR: Decano Nacional CPPe Av. Republica de Chile 432, 3er piso, Jestis Maria. Teléfono: 333-1314 Pagina Web: www.cppe.org.peForma de pago: (Llenar los datos del banco donde realizé el depésito) Recibo N°Comprobante | Monto S/. Fecha depésito Banco Continental FY} Banco de la Nacion is Recibo de ingreso CPPe dd. Los Profesores en provincias, de preferencia realizar el pago en el Bco. Continental. Adjuntando los requisitos requeridos (Carnetizacién, Duplicado, Correccién de Datos, Actualizacin de datos, Cotizacién, Diploma de Colegiado, Certificado de habilitacién : Marque con un aspa (X) los requisitos que adjunta:) 1 Titulo Original Ficha de Inscripcion 1 DNIy Copia det mismo © Copia de Carné Colegiado (Carné anterior) (51 Recibo del banco (Voucher) Copia de Titulo Fedateado 2 Fotografia tamafio carné fondo blanco (03 para tramite de Inscripcién) [1 Recibo del banco por Cotizacion NOTA: (Cotizacién del Profesor) Colegiados nuev« 02 meses consecutivos posteriores a su inscripcién Colegiados antiguos: Desde Julio de! 2007 a la fecha DECLARACION JURADA. Con Documento Nacional de Identidad N’ declaro bajo juramento que no tengo antecedentes judiciales , penales, policiales ni sancién administrativa vigente; asimismo, que gozo de buena salud. Del mismo modo que los documentos e informacién proporcionada son autenticos en caso contrario asumo las sanciones judiciales 0 administrativa a que hubiere lugar. ‘Suseribo la presente declaracién, con arreglo a las disposiciones legales pertinente, en la ciudad de, alos dias del mes de del afio 20__ Firma del Profesor Firmar dentro del recuadro WOEELS Datos de la persona a cargo de la inscripciér 1, Sede Central / Of. Regional del CPPe 2. Responsabel de la Inscripcién 3. Firma del Responsable Ay. Repiiblica de Chile 432, Ser piso, Josiis Maria, Teléfono: 333-1314 Pagina Web: www.cppe.org.pe Me dirjo a usted para realizar el siguiente tramite: CARNETIZACION co COTIZACION oo DUPLICADO DE CARNE = DIPLOMA DE COLEGIADO = CORRECCION DE DATOS = CERTIFICADO DE HABILITACION (—1 ACTUALIZACION DE DATOS §=[—) OTROS oc (Especificar)