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Ministerio de Salud
Dirección técnica
Dr. Martín Yagui Moscoso (MINSA)
Dr. Fernando Llanos Zavalaga (MINSA)
Dr. Percy Minaya León (MINSA)
Dr. Roberto Del Aguila Vásquez (MINSA)
Dr. Jaime Chang Neyra (USAID)
Dr. Víctor Zamora Mesía (MINSA)
Equipo de Investigación
Lic. Celia Molina Castro
Dra. María Teresa Perales Díaz
Dr. Pedro García Aparcana
Dra. Sofía González Collantes
Lic. Eloísa Nuñez Robles
Lic. Rocío Vargas Machuca Araujo
Ing. Ricardo Villar Teraoka
Ministerio de Salud
Avenida Salaverry cuadra 8 s/n Jesús María, Perú
ISBN:
Depósito Legal Nº
Razón Social: Ministerio de Salud
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
AGRADECIMIENTOS
Al equipo de profesionales conformado por la Lic. Celia Molina Castro, Dra. María Teresa Perales
Díaz e Ing. Ricardo Villar Teraoka, por sus aportes técnicos para el Desarrollo del Manual.
Expresamos asimismo, un especial agradecimiento a los diferentes profesionales de las Unidades de
Epidemiología Hospitalaria y Comités de Control de Infecciones Intra hospitalarias de nuestros
hospitales y Direcciones de Salud, que participaron en las diferentes reuniones técnicas y de
coordinación, brindando sus sugerencias y aportes al documento de trabajo, que permitieron el
enriquecimiento de este documento técnico:
A los Srs. Maikel Villar Rodríguez y Yang Lee Chang nuestro agradecimiento por el apoyo informático.
Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
PROYECTO VIGÍA
Dr. Víctor Zamora Mesía
Director
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
ÍNDICE
Presentación............................................................................................................................ 6
Introducción.............................................................................................................................. 7
Situación Actual....................................................................................................................... 9
I. Generalidades............................................................................................................ 13
1.1 Misión................................................................................................................... 13
1.2 Naturaleza y Finalidad.......................................................................................... 13
1.2.1 Naturaleza....................................................................................... 13
1.2.2 Finalidad.......................................................................................... 13
1.3 Objetivos............................................................................................................... 14
1.4 Base Legal, Ámbito............................................................................................... 14
II. De la Organización...................................................................................................... 15
IX. Bibliografía................................................................................................................... 53
.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
PRESENTACIÓN
Al final de este proceso, las unidades de epidemiología, según su estructura organizacional estarán
en condiciones de proveer información epidemiológica y propuestas de intervención para brindar
servicios de calidad con una gestión eficaz, mostrando una organización moderna que permitirá
alcanzar un mejoramiento continuo en aspectos de promoción de la salud, prevención y control y
alcanzar una mayor eficiencia en el sistema de salud.
El Ministerio de Salud tiene como uno de sus objetivos lograr que los establecimientos de salud,
brinden atenciones de calidad, por ello, la Oficina General de Epidemiología viene desarrollando
diferentes herramientas, como el presente manual, que permitan fortalecer la capacidad operacional,
bajo un Modelo Integral capaz de ofrecer una Metodología para lograr servicios de calidad.
* Entiéndase “Unidad” como término a adecuar según el nivel institucional: Dirección, Oficina, Unidad,
Servicio ó Área.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
INTRODUCCIÓN
La Epidemiología es una ciencia cuyo avance acelerado en los últimos años ha generado su
aplicación en diversos aspectos en el campo de la salud, tales como: el estudio de daños a la salud,
su causalidad, la planificación de las políticas poblacionales para el control de los mismos y la gestión
de los establecimientos con evaluación de sus procesos y calidad de servicios. (1,2)
La información proporcionada por la epidemiología tiene dos finalidades: la primera, sirve como
soporte para la toma de decisiones con el lema “información para la acción” y la otra es la
investigación, para verificar las hipótesis surgidas de la observación sistemática de los eventos de
salud y sus causas. (1,2,4,5)
La expresión Epidemiología Hospitalaria apareció por primera vez a fines de la era anterior a los
antibióticos en relación con las recomendaciones sobre el control de los brotes de diarrea en las
instituciones de salud (6); sin embargo, las correlaciones de las enfermedades infecciosas con la
mortalidad, obtenidas por Nightingale, Lister, Holmes, Semmelweis (en partos) y Simpson (en
amputaciones), habían dado pautas y sentado las bases de la epidemiología hospitalaria, desde
1750. (7)
El éxito del uso clínico de los antibióticos relegó esta mención hasta la aparición de microorganismos
que adquirían alta resistencia a estos (6). La práctica de la Epidemiología Hospitalaria como tal,
volvió a instaurarse en ocasión de advertirse en los hospitales, los problemas que creaba el control
de los estafilococos resistentes a la Penicilina.
Estos hechos, condicionaron que la Epidemiología Hospitalaria como campo especial de la práctica
médica llegara a un momento decisivo, ampliando su radio de acción a otras áreas de la
epidemiología en las instituciones de salud. (6)
El epidemiólogo hospitalario debe por ejemplo, prestar asesoría a los servicios de medicina
ocupacional del hospital sobre la evaluación y control de las enfermedades transmisibles del
personal de salud, evaluar el uso de los recursos hospitalarios en función de la contención de costos,
entre otros programas que evalúan la eficiencia y eficacia de la atención médica prestada por la
institución. (6)
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Los Servicios de Salud deben verse como unidades básicas organizativas de una entidad global
plenamente articulada con el Sistema Nacional de Salud, que puedan brindar servicios con eficiencia,
calidad y equidad. (3)
En la actualidad, los hospitales compiten por ofertar servicios de calidad a usuarios empoderados por
el conocimiento de sus derechos y la amplia difusión de la información recibida a través de los
medios de comunicación.
El funcionamiento de los Servicios de Salud está regido por documentos de Gestión, entre los cuales
está el Manual de Organización y Funciones (MOF), documento normativo que describe las funciones
específicas, responsabilidades, líneas de autoridad y requisitos mínimos de los trabajadores en el
ámbito de cargo o puesto de trabajo; desarrollados a partir de la estructura orgánica establecida en el
Reglamento de Organización y Funciones (ROF), así como sobre la base de los requerimientos de
cargo considerados en el Cuadro para la Asignación de Personal (CAP). Normatividad indispensable
para garantizar una atención de calidad así como para lograr la acreditación, proceso en el cual se
encuentran inmersos todos los servicios de salud en el país. ( 8,9)
Adicionalmente se presenta una versión del Manual Modelo de las UEH en formato de archivo de
ayuda para Windows 95/98, que permitirá el uso interactivo con los usuarios, con la facilidad y
simplicidad requerida por el personal de la unidad, para su uso constante y actualización
permanente.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
SITUACIÓN ACTUAL
En la década de los 70, se inicia en los Estados Unidos la vigilancia de las IIH en la mayoría de los
hospitales en forma voluntaria, pero la falta de financiamiento hizo que muchos discontinuaran el
programa hasta que los resultados del estudio SENIC* se dieran a conocer a mediados de los 80; a
su vez, la Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations, propuso estándares en IIH
como obligatorios (6) y finalmente la continua aparición de la resistencia bacteriana a los antibióticos
que preocupa en la actualidad a la comunidad hospitalaria, ha hecho indispensable la vigilancia de
las IIH en los servicios de salud.
En España, en la década de los 70 se crearon los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública
en los hospitales de la red de la Seguridad Social, con la misión de desarrollar la epidemiología
hospitalaria. En 1980, Insalud (Instituto Nacional de Salud) asignó a dichos servicios la
responsabilidad respecto de la epidemiología de la infección hospitalaria y en 1987 por Real Decreto
reglamentó en los hospitales, promover la mejora de la calidad asistencial y la formación de la
Comisión de Infección Hospitalaria. Esta y otras Comisiones asesoras de la Dirección de los centros
hospitalarios, son dependientes de la Comisión Central de Garantía de Calidad. ( 12 )
*Estudio de la eficacia de la Vigilancia de Infecciones nosocomiales, que demostró una reducción de hasta 32% en la tasa.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Los adelantos en los métodos de la epidemiología hospitalaria nos llevan a preguntarnos si esta
disciplina debe continuar limitándose al estudio de las enfermedades infecciosas. Las infecciones
nosocomiales son sólo uno de los riesgos a que están expuestos los pacientes internados; se han
descrito hechos adversos en la atención de los pacientes en todo el espectro de lesiones físicas,
químicas, ergonómicas y psicológicas. ( 14, 22)
En el Perú, por el año 1990 con la aparición de la epidemia del cólera, las unidades de epidemiología
en los hospitales, dejaron de ser, sólo unidades notificantes de enfermedades transmisibles, para
empezar a tener un lugar reconocido en los servicios de salud. En el año 1993, el Seguro Social da
directivas para el inició de las acciones de vigilancia de las IIH, con la finalidad de brindar a sus
funcionarios, indicadores para mejorar la calidad de atención en sus servicios. Casi simultáneamente
el Instituto de Enfermedades Neoplásicas en el caso del Ministerio de Salud realiza estudios de
prevalencia; posteriormente el MINSA, buscando adicionalmente, contener los cada vez más
elevados costos de atención generados por las IIH, implementa en los hospitales del sector, la
Vigilancia, la Prevención y Control de las IIH.
A mediados del año 1999 con la finalidad de explorar la situación de la epidemiología hospitalaria se
realizó una encuesta, propuesta y liderada por la OGE, la cual fue contestada por el 44% (15 de 34)
de las Direcciones de Salud (DISA), que representaban al 42% (58 de 136) de hospitales de distintas
complejidades. El análisis mostró que, en 3 hospitales no existían Unidades de Epidemiología,
funcionaban solo como Unidades Notificantes dentro de las actividades rutinarias de Enfermería.
El 58% tenían la denominación de Epidemiología (Área, Unidad, Oficina, Comité, División), 18%
Epidemiología y Saneamiento Ambiental, otro 18% no tenía definición exacta, el 4% Salud Preventiva
Promocional y el 2% Estadística y Epidemiología.
Con relación a los recursos humanos, en promedio laboraban 2 personas en las unidades; del total,
55% eran profesionales de la salud y sólo 13% (6 médicos, 2 enfermeras, 1 biólogo y 1 obstetriz)
tenían grado o especialidad en Epidemiología y/o Salud Pública. De los profesionales de la salud,
51% eran médicos (28% del total) y 44% enfermeras (24% del total). Una unidad contaba con un
profesional universitario en Estadística. Del total de las unidades, el 18% reportaron contar con
técnicos con capacitación en estadística, 11% en recursos naturales y saneamiento ambiental,
algunos subvencionados por DIGESA, y el 11% contaban con secretaria, entre tiempo completo y
parcial.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
El Diagnóstico situacional hospitalario, sólo era realizado en el 35% de las unidades. Reportaron
elaborar perfiles el 15%, mapa microbiológico 34%; pero sólo 9 % vigilaban la resistencia antibiótica.
El reporte de la notificación obligatoria de las enfermedades transmisibles se cumplía en 78% de la
totalidad de las unidades, así como las acciones preventivo promocionales;
La vigilancia de las Infecciones intra hospitalarias (IIH) en forma activa se realizaba en el 35%,
pasivamente en el 45% y 38% de las UEH reportó realizar acciones de control.
Los estudios de Prevalencia Puntual se realizaron en el 31% de los hospitales encuestados.
Las acciones de Saneamiento Ambiental se realizaban en 53% de las unidades, sin mencionar si era
hospitalaria o comunitaria.
La totalidad de las unidades referían poseer algún escritorio para trabajar, pero el 31% lo compartían
con otras personas. El 58% reportaron poseer computadora, el 16% estar conectadas a la red
interna, el 38% tener Internet y, el 54% poseer diferentes tipos de impresoras. Sólo el 8% mencionó
tener teléfono directo, aún cuando el 62% tenía conexión a través de la central telefónica.
Ante la pregunta abierta sobre el quehacer de epidemiología, surgen respuestas que deberían ser
tomadas en cuenta, como:
La importancia de la intervención de epidemiología en el comité de gestión hospitalario y la relación
con estadística, ambos, pilares en la toma de decisiones de una gestión de calidad.
La interrelación con los servicios, de gran importancia para el cumplimiento de la razón de ser de la
epidemiología hospitalaria: la vigilancia de las IIH y su prevención y control.
Pero también muestra la preocupación por las carencias esenciales para un buen desempeño de la
Unidad, como: capacitación del personal; equipos y ambientes necesarios; así como definir las
actividades a realizar y contar con un presupuesto asignado.
De lo anterior podemos deducir que la capacidad de las Unidades de Epidemiología debe ser
potenciada proporcionándoles normas y estándares, y que en un futuro cercano podamos tener UEH
con funciones y responsabilidades integrales con tendencia a un mejoramiento de la estructura
funcional y operativa, proveyendo herramientas y capacitación epidemiológica al personal. En este
contexto surge la necesidad de la elaboración del presente Manual.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
planificación, costo / efectividad y evaluación del costo (2,6); ampliando su rol asesor a los diferentes
estratos de la gestión en los servicios de salud. (2)
Finalmente creemos que un modelo epidemiológico integrador es esencial en los hospitales, para un
buen uso de los recursos, disminución de costos, mejora de la calidad de servicios y calidad de la
atención. (5, 11, 23)
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
I.- GENERALIDADES
El MOF es un documento normativo que describe las funciones específicas a nivel de cargo o puesto
de trabajo desarrolladas a partir de la estructura orgánica y funciones generales establecidas en el
Reglamento de Organización y Funciones de cada institución, así como en base a los requerimientos
de cargos considerados en el Cuadro de Asignación de Personal (CAP). (*)
Los objetivos del MOF son:
1. Determinar las funciones específicas, responsabilidades, autoridad y requisitos mínimos de
los cargos dentro de la estructura orgánica de cada dependencia.
2. Indicar a los funcionarios y servidores públicos sobre sus funciones y ubicación dentro de las
interrelaciones formales que corresponda.
3. Proporcionar información sobre las funciones que desempeñará el personal de la Unidad.
4. Facilitar el proceso de inducción del personal nuevo y el adiestramiento, orientación del
personal en servicio, permitiéndoles conocer con claridad sus funciones y responsabilidades
del cargo asignado.
1.2.1 Naturaleza:
Las Unidades de Epidemiología Hospitalaria son órganos asesores con dependencia directa del
máximo nivel decisorio ejecutivo (la Dirección).
1.2.2 Finalidad:
La Unidad de Epidemiología Hospitalaria tiene por finalidad:
1. Analizar y evaluar la información hospitalaria.
2. Diseñar y proponer estrategias de intervención para el estudio de la distribución de las
enfermedades y los factores determinantes en los servicios de salud.
3. Estimar la magnitud de eventos hospitalarios.
4. Valorar las distintas formas de intervención.
5. Difusión de la información epidemiológica para la toma de decisiones dentro del proceso de
Mejoramiento Continuo de la Calidad en los servicios de Salud, que permitan generar la
retroalimentación de los modelos
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
(*)Resolución Jefatural Nº095-95-INAP/DNR del 10 de Julio de 1995, Normas para la Formulación del Manual de Organización y
Funciones.
1.3 OBJETIVOS:
A. Base legal
B. Ámbito
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
II. DE LA ORGANIZACIÓN
* Es necesario convertir los datos en Indicadores, los indicadores en Índices y los índices en Vigilancia Epidemiológica, en el sentido
de una información para la acción que ofrezca al poder decisorio en salud, una evaluación lo más exacta posible de las condiciones de
vida y de salud - enfermedad. (1 )
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
2.2 ESTRUCTURA:
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Las UEH contarán básicamente con 4 áreas a su cargo según Estructura Funcional
1- Área de Evaluación y de Asesoría a la Gestión
2- Área de Análisis, Investigación y Capacitación Epidemiológica
3- Área de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria y Control de Brotes
4- Área de Salud Ambiental
La UEH construirá, implementará y evaluará indicadores establecidos, para los diferentes servicios
hospitalarios con la finalidad de asesorar a la dirección en la generación de planes, proyectos y
programas.
Se informará a los niveles que corresponda sobre los resultados del análisis realizado de la situación
hospitalaria, que será de utilidad en la toma de decisiones específicas respecto a la gestión,
integrando los informes técnicos, evaluación de indicadores y tendencias de las medidas básicas de
rendimiento con la participación de los equipos y comités hospitalarios; como por ejemplo los dirigidos
a planificación como sustento de planes operativos anuales, base del presupuesto institucional;
evaluaciones de metas trimestrales, semestrales, etc.
Área funcional que en base al análisis de los perfiles hospitalarios generados, desarrollará
investigaciones de las hipótesis surgidas en este proceso. Ello permitirá encontrar soluciones que
puedan ser apoyadas con evidencias y que permitan asegurar que los modelos formulados tengan el
valor agregado de la capacitación en servicio como nexo fundamental para lograr el mejoramiento
continuo de la calidad .
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
o Centro quirúrgico
o Laboratorio
o Farmacia, etc.
B) Investigación. Las prioridades deberán ser formuladas a nivel de cada hospital, basadas en el
análisis de la realidad y orientadas a la solución de los problemas más importantes. Para ello, se
integrará la experiencia personal en la toma de decisiones con la mejor evidencia disponible
procedente de la revisión sistemática, diferenciando las medidas comprobadamente efectivas,
inefectivas y controversiales.
a) Estudio de brotes: estudio del incremento inusual del número de casos de una
enfermedad generalmente infecciosa. El capitulo 3 del Manual de Vigilancia de IIH. OGE -
Renace / Vig. Hosp.D.T. 002.99.V.1 proporciona las pautas. Esta puede encontrarse en
www.minsa.gob.pe/oge.
b) Proponer y desarrollar investigaciones de las hipótesis surgidas de la vigilancia. (Anexo
2)
c) Asesorar en el diseño de las investigaciones propuestas por el personal de salud.
d) Recomendar y diseñar el desarrollo de nuevas investigaciones operativas específicas.
Área funcional plenamente desarrollada en la mayoría de los hospitales con gran experiencia en el
manejo de la información referente a enfermedades transmisibles, siendo necesario ampliar hacia
otras áreas como base de la continuidad del trabajo epidemiológico hospitalario, comprende:
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
La Salud Ambiental integra los conceptos de seguridad hospitalaria y medicina del trabajo, es decir,
establece una relación de interdependencia para no causar daños, que incluye al usuario, al medio
ambiente y al personal. En el contexto del sistema de garantía de la calidad de la gestión,
desarrollará actividades referentes a la identificación, evaluación, control y monitoreo de los factores
de riesgo en el medio ambiente hospitalario, incluyendo la vigilancia de la salud en el ámbito laboral.
Comprende:
A) Salud Ocupacional: tiene por objetivo disminuir los factores de riesgo en el trabajo. Identifica los
factores de riesgo, analiza la situación encontrada y capacita para controlarlos; recopila y analiza la
ocurrencia de eventos adversos que suceden en el personal que labora en los servicios de salud;
realiza controles periódicos y pre ocupacionales. Para los hospitales que tienen unidades encargadas
de salud ocupacional o medicina preventiva, la UEH coordinará para el análisis respectivo de la
información.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
C) Saneamiento Ambiental, involucra las actividades para lograr un ambiente hospitalario saludable, se
realizarán en coordinación con las unidades de Logística, Mantenimiento o Servicios Generales,
orientadas a una gestión integral del ambiente hospitalario:
• Participando en el control de la calidad del agua para los diferentes usos.
• Integrando las actividades de diagnósticos de riesgos, análisis de situación, programas de
prevención de enfermedades y accidentes ocupacionales para lograr un medio ambiente
hospitalario saludable.
• Propiciando el manejo adecuado de residuos sólidos y efluentes líquidos.
• Realizando acciones tendientes a la higiene alimentaria.
A continuación se presenta una matriz de relación de las áreas funcionales con la finalidad de presentar
una visión integral del trabajo a realizarse en la Unidad.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Matriz de Relación de Áreas Funcionales Unidad de Epidemiología Hospitalaria
OBJETIVOS
Optimización de Gestión Disminuir Morbilidad y Desarrollar Investigación y (METAS)
Mortalidad Hospitalaria Capacitación Epidemiológica
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
En el Cuadro Nº1, se presenta una priorización de las actividades según nivel hospitalario.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
JEFATURA
a) Jefe de la Unidad de Epidemiología
EQUIPO TÉCNICO
b) Médico Epidemiólogo
c) Profesional de la Salud (Enfermera, Obstetriz, Microbiólogo ú otros) dependiendo de la
naturaleza del establecimiento.
d) Estadístico
e) Ingeniero Sanitario
SECRETARÍA
f) Secretaria
g) Digitador
A. Funciones y Atribuciones:
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
B. Líneas de autoridad:
Médico Epidemiólogo
Profesional de salud
Estadístico
Ingeniero Sanitario
Técnicos
Secretaria
C. Requisitos mínimos:
* Líder: persona que es capaz de influenciar en otras, ya sea en forma positiva, para cambiar conductas. Es el gran entrenador,
intelectualmente competente, ético, visionario, conciliador de conflictos y proactivo (disciplinado, saber utilizar la metodología,
motivador)
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Funciones y Atribuciones:
A. Líneas de autoridad:
Supervisa a:
Profesionales de la salud
Estadístico
Digitador
Secretaria
B. Requisitos mínimos:
* En los hospitales donde no existe un servicio encargado de medicina preventiva o salud ocupacional.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
A. Funciones y Atribuciones:
1. Realizar la vigilancia epidemiológica.
2. Incidir en la realización de las buenas prácticas de atención a pacientes según
estratificación de riesgos.
3. Mantener actualizado los registros de la vigilancia epidemiológica.
4. Apoyar en la sistematización y análisis de la información de la vigilancia epidemiológica.
5. Realizar las actividades de prevención y control de las IIH y Complicaciones intra
hospitalarias no infecciosas.
6. Realizar la Vigilancia epidemiológica en el área de Microbiología y Uso de medicamentos
7. Implementar, supervisar y evaluar la preparación del mapeo microbiológico del hospital.
8. Analizar los perfiles microbiológicos
9. Participar en las recomendaciones del uso racional de antimicrobianos antibióticos y las
políticas de los mismos.
10. Coordinar y desarrollar con el médico epidemiólogo la investigación epidemiológica.
11. Participar en las líneas de investigación.
12. Conformar equipo técnico operativo con el médico.
13. Otras que le asigne la jefatura
B. Líneas de autoridad:
Depende del jefe y médico asistente del servicio, con el mismo nivel de autoridad que los demás
profesionales de salud, con responsabilidad sobre los técnicos y secretaria.
C. Requisitos mínimos:
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
2.5.5. ESTADÍSTICO:
A. Funciones y Atribuciones:
B. Líneas de autoridad:
Depende del jefe y médico asistente del servicio, con el mismo nivel de autoridad que los
demás profesionales de la salud.
C. Requisitos mínimos:
* Copia de respaldo de la información de los discos de las computadoras, para evitar las posibles pérdidas a causa de daños.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
A. Funciones y Atribuciones:
B. Líneas de autoridad:
Depende del jefe y médico asistente del servicio, con el mismo nivel de autoridad que los
demás profesionales de la salud.
C. Requisitos mínimos:
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
2.5.7.DIGITADOR:
A. Funciones y Atribuciones:
B. Líneas de autoridad:
C. Requisitos mínimos:
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
2.5.7 SECRETARIA:
A. Funciones y Atribuciones:
B. Líneas de autoridad:
C. Requisitos mínimos:
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Las UEH como uno de las áreas que debe ser evaluada para la acreditación de los hospitales,
buscará que cumplir con los requerimientos mínimos exigidos, y tratará de impulsar la certificación de
la UEH preparándola para el proceso de acreditación; los requisitos se encuentran en la pagina 24
del Manual de Acreditación de Hospitales del MINSA, como referencia se han colocado en el Anexo
4; a continuación algunas recomendaciones:
Las oficinas de trabajo, serán ambientes que puedan albergar al recurso humano que labora en la
unidad brindándole comodidad de acuerdo a la cantidad de personas que se encuentran en ella, la
funcionalidad es indispensable para cumplir con el requerimiento.
Del equipamiento:
Éste se cumplirá de acuerdo al nivel de cada hospital, y se cuidará de proporcionar lo necesario para
tal fin.
Sin embargo, existe un requerimiento que es indispensable para el buen desempeño de la unidad: los
equipos de cómputo, que deberán ser en cantidad suficiente para cubrir las necesidades del personal
que labora en ellas.
Los equipos de cómputo deberá contar con conexión a intranet e Internet, con disponibilidad de
correo electrónico y 1 impresora compatible con las PC.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
De la Documentación Mínima:
1. Manual de Organización y Funciones (MOF): adecuado según el contenido del presente manual,
debe actualizarse cada dos años, como mínimo, deseable actualizarlo anualmente; deberá ser
aprobado por la dirección del hospital.
2. Normas administrativas actualizadas: aquellas emanadas por las instancias directivas de las
instituciones de salud. MINSA (niveles centrales), DISA, Hospitales cabecera de red, etc.
Deberán estar en un archivador, colocadas en forma correlativa, diferenciando las que son de
interés para la unidad.
3. Manual de Normas y Procedimientos (MNP) (Anexo 5), de cada uno de los procesos que se
realice, deberá actualizarse cada dos años como mínimo, en las que sea posible; deberá contar
con su respectiva guía de supervisión, donde señalará los puntos relevantes que deben ser
supervisados para determinar si el personal realiza correctamente las actividades que tiene
asignadas, pueden variar desde listas de cotejo hasta guías que aplica un equipo
interdisciplinario. Entre las cuales deberá estar las normas para la notificación de enfermedades
sujetas a vigilancia.
4. Plan de actividades anual, acorde con el plan operativo anual del hospital, las actividades
colocadas deben ser realistas y alcanzables, para asegurar el cumplimiento de los objetivos
planteados. (Anexo 6)
5. Plan de actividades mensual, para lograr lo propuesto en el Plan Operativo Anual en un 70 %
como mínimo, es el documento de trabajo mensual desagregado de las actividades anuales.
(Anexo 7)
6. Plan de capacitación, elaborado por la unidad, tanto para el personal que trabaja en ella (de
acuerdo la las actividades a realizar, ejemplo cursos de actualización en prevención de riesgos
hospitalarios), como lo que a criterio de la unidad debe conocer el personal del hospital (por
ejemplo, sobre control y prevención de Infecciones intra hospitalarias)
7. Cuaderno de actas de reuniones, donde se registrarán las reuniones (semanales, quincenales o
mensuales), que incluirá como mínimo: fecha, agenda, acuerdos y firma de los asistentes.
8. Lineamiento para la atención de brotes epidémicos (Manual de Brotes); podrá tomarse como
referencia el que se encuentra descrito en al Documento Técnico del sistema de vigilancia de la
IIH.
9. Informes semanales, mensuales y anual de Resultados de la vigilancia epidemiológica, análisis
de la situación de salud y actividades de la unidad.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
La UEH debe tener relaciones funcionales directas con estadística, archivo e historias clínicas.
Los pacientes de los servicios de hospitalización, consulta externa, emergencia, y los trabajadores del
hospital, son la fuente directa de los datos de la vigilancia epidemiológica; por lo que es importante
visitas periódicas y constantes a dichos servicios, lo que implica también la observación de
potenciales factores de riesgo, por ejemplo para IIH.
La UEH realizará el análisis epidemiológico de la información hospitalaria que servirá para mejorar la
eficiencia, efectividad y calidad de los servicios. Así como elaborará reportes de excepción según
requerimiento.
B) ESTADÍSTICA:
Tiene una relación funcionalmente directa con la UEH, estadística proporcionará toda la información
mediante modelos establecidos y estandarizados, para:
- Definir el perfil de la información que necesita para evaluar las tendencias epidemiológicas.
- Validar y analizar la información recibida.
- Elaborar informes que requieran los diferentes estamentos del hospital.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Los servicios de Consulta externa, Emergencia y Cuidados críticos son proveedores y clientes de
los servicios de hospitalización, la UEH, deberá entonces sostener por lo menos reuniones
trimestrales, con las jefaturas médicas y de enfermería para:
a) Evaluación de resultados buscando asegurar la calidad de la información generada, clave para
obtener indicadores confiables, donde se discutirá, por ejemplo, en hospitalización: la calidad del
registro de los diagnósticos en las epicrisis y su respectiva codificación, el registro de los
certificados de defunción cuidando tanto los diagnósticos como el orden de las causas de muerte
y su digitación en el sistema de registro; en consulta externa: calidad de llenado y digitación del
parte diario, etc.
b) Coordinación para revisión de protocolos de pertinencia, ejemplo de uso racional de antibióticos,
de tratamiento como de profilaxis quirúrgica, acorde con el mapa microbiológico, tanto en
etiología como en resistencia antibiótica, etc.
c) Información sobre las tasas de infecciones intra hospitalarias, complicaciones no infecciosas y
otros eventos, que inciden en forma negativa directamente en la calidad de atención.
d) Asesoría sobre las medidas oportunas (buenas prácticas) de prevención y control de las
infecciones intra hospitalarias, así como de las enfermedades ocupacionales, riesgos, etc.
e) Apoyo para la detección de las IIH y de las enfermedades de notificación obligatoria como por
ejemplo: tétanos neonatal, muerte materna, malaria, etc.
f) Capacitación en información referente a los cálculos de tasa, construcción de indicadores propios
y asesoría de investigación por ejemplo de costos de las IIH.
Habrá comunicación inmediata entre la UEH y el (los) servicio(s) involucrado(s) para hacer las
recomendaciones necesarias según el caso de: aislamiento, profilaxis al personal, bioseguridad y
control del brote; y el laboratorio de microbiología para la toma de muestras y monitoreo de los
gérmenes involucrados.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
a) Las principales tasas de IIH con la identificación de los principales riesgos, como por ejemplo
para la revisión de normas referentes a guantes de un solo uso, lavado de fomites, etc.
b) Informe del Mapa microbiológico, identificando los principales gérmenes causales de las IIH;
para las recomendaciones de uso de desinfectantes y antisépticos en lavado de materiales y
superficies; recomendaciones de uso de los medicamentos para profilaxis quirúrgica según
riesgos determinados por la Vigilancia Epidemiológica Activa de las IIH, uso racional de
antibióticos contribuyendo a minimizar la aparición de la resistencia antibiótica, recomendaciones
sobre la elección y el uso de los detergentes, desinfectantes y antisépticos, etc.
c) Participando con recomendaciones de seguridad en la eliminación de desechos contaminados,
para evitar posibles propagaciones de las enfermedades y el cuidado del medio ambiente.
B) Comité Farmacológico:
C) Equipo de Gestión:
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• Normatividad.
• Capacitación que potencie y facilite el desempeño del personal de las UEH.
• Asistencia técnica en caso de contingencias.
• Facilite las coordinaciones con otros hospitales
• Retroalimentación (feedback) de la información enviada; OGE, DISA, Hospitales.
• Tener reuniones programadas mínima 1 vez al año, donde se pueda discutir la problemática local
y las posibles soluciones.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
VII. ANEXOS
ANEXO 1
I. Indicadores de Estructura.- Evaluación que corresponde al estudio de los recursos con que
cuenta un hospital para brindar atención a los usuarios. Entre estos:
• Accesibilidad, determinada por factores económicos, geográficos, culturales y
organizativos.
Por ejemplo, a pesar de la distancia el usuario acude al establecimiento de salud por
referencia de buena calidad de atención; sin embargo, al llegar al Hospital no encuentra
cita para la atención en el mismo día. Consecuentemente retornará por segunda vez con
incremento del costo económico, laboral y social (Este caso responde a falta de
accesibilidad organizativa)
• Disponibilidad, permite evaluar la equidad, se refiere a la existencia y distribución de
recursos (humanos, físicos y financieros) para la atención de las necesidades de una
población.
En la práctica si se cuenta con la información necesaria, se puede hacer cálculos de
disponibilidad sobre la población de referencia de cualquier tipo de recurso. Utilizando la
siguiente formula:
Cantidad de Recursos Existentes en un periodo X 1000 /
Población de referencia en el mismo periodo.
• Adecuación, es la relación entre los recursos y las necesidades reales de los usuarios.
Para contar con la información sobre necesidades, los hospitales deben elaborar estudios
del perfil epidemiológico de la demanda, sobre la base de criterios o estándares de
programación.
II. Indicadores de Proceso.- Evalúa los procesos correspondientes a las diversas funciones
que cumple el hospital para la atención de los usuarios.
• Actividades, son acciones dirigidas a eliminar o modificar factores que producen o
condicionan un daño o agresión a la salud.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Las actividades del hospital dan lugar a una serie de productos, como son las atenciones
de consulta externa, de emergencia, egresos, intervenciones quirúrgicas, partos,
exámenes de laboratorio, uso de medicamentos, etc.
• Uso, puede evaluarse por:
Intensidad de uso: Es el promedio de servicios recibidos por cada usuario durante un
periodo determinado.
Extensión de uso: Es la proporción de la población que hace uso de un servicio, durante
un periodo determinado. Se expresa en Tasas.
• Productividad, es el número de productos alcanzados en relación a los recursos
disponibles, por unidad de tiempo.
• Rendimiento, es el número de productos alcanzados o actividades realizadas por unidad
de recurso utilizado.
III. Indicadores de Resultado, evaluación que corresponde a los cambios en el estado de salud
de las personas, que se pueden atribuir a la atención médica que brinda el hospital.
• Cobertura, indica si el servicio de salud está llegando a la población que realmente lo
necesita. Para lograr este indicador se requiere el estudio de las necesidades de la
demanda.
• Eficacia, se define como el beneficio o utilidad que obtienen los pacientes debido a los
servicios, tratamientos, medidas preventivas o de control, referidas al logro de objetivos o
metas del servicio. La fórmula responde a:
Objetivo o Meta alcanzada en un periodo X 100 /
Objetivo o Meta programada en el mismo período.
• Eficiencia, mide el logro del objetivo del servicio sobre la población usuaria del mismo
con el menor número de recursos. La fórmula, es igual a:
Gasto global de un servicio en un período /
Nº de unidades del servicio en el mismo periodo.
• Efectividad, mide el logro del objetivo o meta del servicio a nivel de la población, es
decir, el impacto como producto de un proceso. Usualmente se expresa en tasas que
sirven para ser comparadas entre uno o varios períodos. (Tasas de mortalidad, tasas de
morbilidad, tasas de incidencia, tasa de prevalencia, etc.)
• Calidad, la OPS define la calidad como la combinación de los siguientes aspectos:
- Alto nivel de excelencia profesional
- Uso eficiente de los recursos.
- Mínimo riesgo para el paciente.
- Alto grado de satisfacción de los pacientes.
- Impacto final en la salud de la población.
Por lo tanto, la evaluación de la calidad se realizará utilizando los indicadores de estructura, proceso
y resultado, porque la calidad comienza con el ingreso al hospital y continua hasta que se da de alta
al paciente.
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A. Consulta Externa
Concentración de Consultas Médicas, determina el número promedio de consultas que reciben
los usuarios en un tiempo.
Horas Médico efectivas.
Horas Médico programadas.
Utilización de los Consultorios físicos.
Rendimiento hora – médico.
Promedio de tiempo de espera para atención.
Tiempo promedio de atención médica.
Otros indicadores creados de acuerdo a la realidad y necesidades de cada hospital.
B. Emergencia
Número de atenciones.
Número de Urgencias.
Clasificación de daños según prioridad.
Atenciones en Shock Trauma.
Razón de atenciones de Emergencia por consulta médica.
Razón de atención de Urgencias por consulta médica.
C. Centro Quirúrgico
Horas Quirúrgicas efectivas.
Rendimiento de Sala de Operaciones.
Porcentaje de Operaciones suspendidas.
Tasa de Mortalidad en centro Quirúrgico.
Tasa de pacientes reintervenidos.
Porcentaje de pacientes complicados.
D. Farmacia
Número de Recetas atendidas o despachadas.
Porcentaje de Recetas no atendidas.
Promedio de recetas atendidas por servicio.
E. Patología Clínica
Número de Análisis de Laboratorio según servicio.
Porcentaje de análisis procesados.
Porcentaje de análisis reprocesados.
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ANEXO 2
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Francia eb/fr/surveillance/interrogations
/index.html
Salud ocupacional Occupational Health and Safety www.osha.gov/
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ANEXO 3
Recursos Necesarios por Nivel de Hospital
Recursos Nivel de Atención
Nivel IV Nivel III Nivel II Nivel I
I. Recursos Humanos
Dedicación Personal a dedicación exclusiva Personal a dedicación exclusiva Personal a dedicación exclusiva Personal a Tiempo parcial
Profesional de Salud 1 por cada área de interés del 1 por cada área de interés del 1 por cada área de interés del
hospital, considerar el número hospital, considerar el número hospital, considerar el número
de egresos para el cálculo de egresos para el cálculo de egresos para el cálculo
Personal Administrativo Técnicos en diferentes ramas Técnicos en diferentes ramas Técnicos en diferentes ramas
Secretaria digitadora Secretaria digitadora Secretaria digitadora Secretaria digitadora (parcial)
II. Planta Física Ambiente de trabajo Ambiente de trabajo Ambiente de trabajo Ambiente de trabajo
Disponibilidad del Correo Disponibilidad del Correo Disponibilidad del Correo Disponibilidad del Correo
Electrónico Electrónico Electrónico Electrónico
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ANEXO 4
Infraestructura Física
Áreas o ambientes
• Informes – Mesa de Partes (independiente o común) 1 1 1 1
• Oficina Jefe de Epidemiología. 1 1
• Sala Auxiliar trabajo de Epidemiología 1 1 1
• Oficina de Apoyo Estadístico 1 1
• Ss,Hs, de Personal (independiente o común) 1 1 1 1
• Aseo del servicio, depósito de residuos (independiente o común 1 1 1 1
Instalaciones
• Sanitarias: agua fría y desagüe por redes empotradas 1 1 1 1
Aparatos sanitarios y accesorios completos funcionando 1 1 1 1
Red general contra incendio 1
• Eléctricos: empotradas o protegidas; Disponible 24 horas; redes y
Accesorios en buen estado 1 1 1 1
De emergencias por redes . Grupo electrógeno operativo 1 1
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Equipamiento Básico
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ANEXO 5
Es un documento descriptivo que contiene en forma detallada las acciones y flujos que se siguen en
la ejecución de los procesos generados para el cumplimiento de las funciones.
CONTENIDO
Guía de Supervisión
Señalan los puntos relevantes que deben ser supervisados para determinar si el personal realiza
correctamente las actividades que tiene asignadas. Existen diversos tipos, desde listas de cotejo que
aplica un solo supervisor hasta guías que aplica un equipo interdisciplinario
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ANEXO 6
Actividad / Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
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ANEXO 7
Modelo de Plan Mensual de Actividades
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Anexo 8
Este archivo de ayuda nos sirve para facilitar la modificación del documento, el cual podrá ser
realizada sólo por personal autorizado, asegurando la integridad del mismo. La modificación del MOF
está en función del desarrollo de la Unidad del establecimiento. pudiendo efectuarse en el momento
que sea necesario; en post de la mejora del trabajo de la unidad.
Se abre el archivo llamado MANUAL.RTF del directorio C:\MOF con el Word, en el documento se
realizan las modificaciones al texto del manual propiamente dicho, teniendo en consideración no
borrar los saltos de página y los caracteres especiales ($#+K), una vez finalizado todos los cambios
se procederá a guardar el archivo y cerrar el Word.
Se abre el archivo MANUAL.HPJ del directorio C:\MOF, luego presionar el botón Save & Compile
ubicado en la parte inferior derecha de la ventana del Programa Microsoft Help Workshop, luego se
debe esperar que el programa termine de compilar.
Se abre el archivo MANUAL.HLP del directorio C:\MOF, y se visualiza todos los cambios realizados
en el texto.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Aclaraciones:
Para abrir el archivo MANUAL.HPJ se puede hacer doble click sobre el archivo, si en caso no se
pudiera de esta manera, hacer doble click sobre el programa HCW. EXE, luego, ya abierto dicho
programa hacemos click en la opción Open del menú Files, y se muestra una ventana llamada OPEN,
en donde se buscara el archivo MANUAL del directorio C:\MOF.
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Administración Moderna: Consiste en darle una estructura, de forma conciente y constante a las
organizaciones para establecer y alcanzar metas.
Asesoría: Función dinámica basada en metodologías para que las organizaciones alcancen las
metas con eficiencia.
Calidad de Atención: Nivel de rendimientos o logros que caracterizan los cuidados de salud. Se
basa en un juicio de valor., pero existen componentes y determinantes de la calidad que pueden
medirse objetivamente. Estos componentes han sido determinados y clasificados por Donabedian en:
medidas de estructura (por ejemplo: potencial humano, instalaciones), de procesos (por ejemplo:
procedimientos diagnósticos y terapéuticos) y de resultados (por ejemplo tasa de letalidad, de
incapacidad, niveles de satisfacción del paciente con el servicio prestado). Se resume en satisfacer
las necesidades del cliente o ser tratada como ser humano.
Calidad de Servicio: Se refiere al nivel de provisión de los servicios y está determinada por la forma
en que los gerentes y políticos convierten sus recursos (personal, suministro, ubicación física) en
servicios.
Costos Operacionales: Se define como los miembros de una organización convierten los insumos,
trabajo, dinero, equipo, suministros en productos, bienes o servicios y definen una estructura de
asignación de valoración a dichas actividades.
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
Eficacia: Grado en el que una determinada intervención, régimen o servicio origina un resultado
beneficioso en condiciones ideales.
Eficiencia: Efectos o resultados finales alcanzados con el esfuerzo empleado en términos monetario
de recursos y tiempo. Grado en que los recursos empleados para procurar una adecuada
intervención, procedimiento, régimen o servicio, de eficacia y efectividad reconocidas son mínimos
(hacer el mismo trabajo en el menor tiempo y costo posible).
Estándar: Algo que sirve como base de comparación. Especificación técnica o informe escrito
diseñado por expertos basados en los resultados consolidados y obtenidos mediante el estudio
científico, la tecnología y la experiencia; dirigidos a lograr unos efectos beneficiosos óptimos y que ha
recibido la aprobación de una corporación reconocida y representativa.
Indicador: Variable que es susceptible de ser observada y en lo posible medida, que permite
identificar y comparar el nivel o estado de una situación determinada.
Mapa de Riesgos: Permite evaluar y comparar rápidamente la distribución espacial del evento sujeto
a vigilancia. Aplicación muy útil en hospitales (por servicios, unidades, departamentos, etc.).
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
IX. BIBLIOGRAFIA
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Manual Modelo de Organización y Funciones de la UEH
25. IPSS. Guía metodológica para el funcionamiento del sistema selectivo de Vigilancia
Epidemiológica del Instituto Peruano de Seguridad Social – Oficina de Programación e
Información Técnica – Sub Gerencia de Epidemiología – Lima - Perú. 1996.
26. Tello, Odorina; Martinez N., Fernando. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia
Epidemiológica de España. España. 1996.
27. Department of Epidemiology- School of Public Health. MOF del Hospital de la Universidad de
California – UCLA Los Angeles. CA. USA. 1997.
28. EsSalud. Reglamento para la formulación de documentos de gestión. Lima Perú. 1999.
29. Last, John M. Diccionario Epidemiológico. Salvat Editores S.A. Barcelona. 1989.
30. León Jaramillo, Eduardo. Vigilancia Epidemiológica Activa de las IIH. Hospital de Caldas
Colombia. 1993.
31. Aibar Remón, Carlos; y col. Evolución de los diseños epidemiológicos de la Investigación Clínica
en España. 1994
32. Piloto de aplicaciones INTRANET para las funciones de Salud Pública. España, 1999.
33. Arroyo Laguna Juan, Autonomía de los hospitales públicos peruanos y cambios en la demanda
de atención. Revista Panamericana de Salud Pública OPS. (6) Nº 5. Noviembre 1999.
34. Párraga Aliaga, Tomás. Consultor en Gestión Hospitalaria. PFSS – MINSA. Tomado de
Montoya – Aguilar, C; Evaluación de la perfomance o competencias de los Establecimientos de
Salud. 1997.
35. Kliksbergs, Bernardo. Los esenarios sociales en américa Latina y el Caribe. Pan American
Journal of Public Health. Julio, Agosto 2000. (8) Nº 1 / 2: 105-117.
36. APIC. Practicas Recomendadas para Vigilancia. AJIC Junio 98, Vol. 26 (3)
37. Brotons Cuixart, Carlos. Medicina Basada den Evidencias: Un Reto para el siglo XXI.
Conferencia celebrada el 14 - 11 – 1997. Hospital Clínica de Barcelonaa. Rev. Med. Clin. (Barc)
1998; 111: 552-557.
38. Trasarra Angles, Rey Miguel; Sistemas de Información para la mejora contínua de la Gestión
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