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TRAUMÁTICAS Y ANESTESIOLOGÍA
CONTENIDO
GUÍAS DE MANEJO EN LESIONES TRAUMÁTICAS....................................... 3
CIRUGIA......................................................................................................... 4
SALIDA ........................................................................................................... 4
MANEJO DE TRAUMA PENETRANTE DE TÓRAX .......................................... 5
TORACOTOMÍA ............................................................................................. 5
SALIDA ........................................................................................................... 5
MANEJO DEL TRAUMA PRECORDIAL ............................................................ 6
MANEJO DEL TRAUMA TORACOABDOMINAL ............................................... 7
MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE ..................................... 8
MANEJO DEL TRAUMA LUMBAR .................................................................... 9
MANEJO DE HERIDA PÉLVICA...................................................................... 10
MANEJO DE HERIDAS EN EXTREMIDADES CON TRAYECTO VASCULAR11
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA SANGRE Y SUS DERIVADOS ............... 12
TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS........................................................ 13
Efectos adversos por la reducción de la capacidad de transporte de oxígeno
...................................................................................................................... 13
Efectividad de la transfusión de glóbulos rojos ............................................. 14
RECOMENDACIONES................................................................................. 14
Recomendaciones para considerar la indicación posible de transfusión de
glóbulos rojos:............................................................................................... 15
NORMAS GENERALES ............................................................................... 16
GUÍA DE VALORACIÓN PREANESTÉSICA ................................................... 17
GUÍA PARA LA SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO EN EL
PACIENTE QUIRÚRGICO ............................................................................... 18
CIRUGÍA DE BAJO RIESGO........................................................................ 18
CIRUGÍA DE RIESGO INTERMEDIO .......................................................... 19
PROTOCOLO DE MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO
......................................................................................................................... 20
ASPECTOS GENERALES ........................................................................... 21
Enfermedades asociadas en DM.................................................................. 21
Tabla 1 Tipos y características de la Diabetes Mellitus ................................ 22
Tabla 2 Agentes Hipoglicemiantes orales..................................................... 23
TERAPIA PERIOPERATORIA DE DIABETES Y SUS COMPLICACIONES 24
Manejo de la hiperglicemia perioperatoria .................................................... 24
Hipoglicemia perioperatoria. ......................................................................... 25
Recomendaciones especiales en el manejo del paciente diabético. ............ 26
PROTOCOLO PARA LA UNIDAD DE CUIDADO POSTANESTESICO (UCPA)
......................................................................................................................... 28
CRITERIOS DE ALTA DE L PACIENTE AMBULATORIO............................ 30
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA......................................................... 31
GUÍAS DE MANEJO EN LESIONES
TRAUMÁTICAS
TRAUMA DE CUELLO
ABC
POSITIVO NEGATIVO
CIRUGIA SALIDA
MANEJO DE TRAUMA PENETRANTE
DE TÓRAX
TRAUMA DE TORAX
ABC
Rx TORAX
HEMOTÓRAX NEUMOTORAX
NEUMOTORAX MENOR 20%
- MAYOR 20%
- SINTOMATICO
- CIRUGIA
- UCI
OBSERVACIÓN
(+) (-) .
TORACOSTOMÍA
TORACOTOMÍA (TUBO DE TORAX) SALIDA
MANEJO DEL TRAUMA
PRECORDIAL
TRAUMA PRECORDIAL
ABC
CHOQUE O ESTABLE
TAPONADO
Rx. TORAX
ANORMAL NORMAL
TUBO DE
TORAX
ECOCARDIO
GRAMA
VENTANA
PERICARDICA
SUBXIFOIDEA
POSITIVA NEGATIVA
TORACOTOMIA SALIDA
MANEJO DEL TRAUMA
TORACOABDOMINAL
TRAUMA TORACOABDOMINAL
ABC
ABC
PENETRANTE
(ATRAVEZA FASCIA
ABDOMINAL INTERNA)
POSITIVO NEGATIVO
POSITIVO NEGATIVO
LAPAROTOMÍA SALIDA
MANEJO DEL TRAUMA LUMBAR
TRAUMA LUMBAR
ABC
CHOQUE ESTABLE
ABDOMEN ABDOMEN NEGATIVO
POSITIVO
TAC ABDOMINAL
(O UROGRAFÍA)
POSITIVO* NEGATIVO
OBSERVACIÓN
(48 HORAS)
POSITIVO NEGATIVO
LAPAROTOMÍA
(*MANEJO NO SALIDA
OPERATORIO)
MANEJO DE HERIDA PÉLVICA
HERIDA TRANSPELVICA
ABC
CHOQUE ESTABLE
ABDOMEN ABDOMEN
POSITIVO NEGATIVO
ESTUDIOS:
Rectosigmoidoscopia
Uretrocistografía
Angiografía
(Si hay signos de
lesión vascular)
POSITIVOS NEGATIVOS
LAPAROTOMÍA SALIDA
MANEJO DE HERIDAS EN
EXTREMIDADES CON TRAYECTO
VASCULAR
HERIDAS DE EXTREMIDADES
CON TRAYECTO VASCULAR
ABC
IPA
POSITIVO NEGATIVO
(menor o igual a 0.9) (Mayor de 0.9)
ANGIOGRAFÍA
POSITIVA NEGATIVA
CIRUGIA SALIDA
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA
SANGRE Y SUS DERIVADOS
TRANSFUSION DE GLOBULOS
ROJOS
El objetivo final de la transfusión de glóbulos rojos es mejorar la inadecuada
entrega de oxígeno o revertir la isquemia cuando el volumen intravascular y la
función cardiaca son adecuadas para perfusión y debe ser usada cuando el
tiempo y la condición fisiopatológica descartan otro manejo (hierro,
eritropoyetina, folato, etc.).
RECOMENDACIONES
Cualquier nivel absoluto de hemoglobina o hematocrito es una base
inapropiada para determinar las necesidades de glóbulos rojos. Los factores
que afectan la respuesta del paciente a la disminución de la concentración de
hemoglobina incluyen:
• la reserva cardiopulmonar (presencia o ausencia de enfermedad cardiaca
y/o pulmonar e índice hemodinámico y efecto de drogas y anestésicos)
• la velocidad y magnitud de la pérdida de sangre (actual y anticipada)
• consumo de oxígeno (afectado por la temperatura corporal, drogas o
anestésicos, sepsis, actividad muscular), y
• enfermedad arteriosclerótica (cerebral, cardiovascular, periférica, renal).
Recomendaciones para considerar la indicación posible de
transfusión de glóbulos rojos:
1. Anemia sintomática en un paciente normovolémico, independiente del nivel
de hemoglobina (taquicardia, cambios en el estado de conciencia, signos
electrocardiográficos de isquemia miocárdica, angina, disnea de leves
esfuerzos).
2. Pérdida aguda de sangre estimada o anticipada mayor o igual a 15% del
volumen sanguíneo calculado (hipotensión diastólica y sistólica, taquicardia,
oliguria o anuria)o evidencia de inadecuada entrega de oxígeno.
3. Hemoglobina menor de 6 gr/dl en cualquier individuo.
4. Hemoglobina menor de 11gr/dl en casos de riesgo incrementado de
isquemia (enfermedad pulmonar, enfermedad arterial coronaria, enfermedad
vascular cerebral, etc. Las excepciones incluyen pacientes con demostrada
pérdida de la autorregulación de la disfunción cerebrovascular y cordón
espinal.
5. Hemoglobina preoperatoria menor o igual a 8 gr/dl y procedimientos
operatorios asociados con pérdida mayor de volumen sanguíneo.
6. Hemoglobina menor o igual a 9 gr/dl en un paciente con régimen de
transfusión crónica.
7. Cuando sean apropiadas pueden ser benéficas las alternativas
farmacológicas y la donación autóloga preoperatoria, recuperación
sanguínea intra o postoperatoria, hemodilución normovolémica aguda y
medidas para reducir la pérdida de sangre.
8. Cuando sea posible se debe determinar la hemoglobina del paciente previa
a la transfusión y en 24-36 horas después de la transfusión.
9. La hemoglobina postransfusión no debe exceder de 11.5gr/dl, excepto en
pacientes que reciben terapia de transfusión crónica con la intención de
ampliar el intervalo de transfusión. En esos casos la hemoglobina no debe
exceder de 14.5gr/dl (en pacientes con riesgo elevado de isquemia
órgano/tejido no debe exceder de 12.5 gr/dl).
10. Se desaconseja el uso de sangre total o completa debido a que el
reemplazo de volumen y el mejoramiento de la capacidad de transporte de
oxígeno se logran con glóbulos rojos más coloides o cristaloides.
11. Una unidad de glóbulos aumenta 1 gr/dl la hemoglobina ó 3% el
hematocrito.
NORMAS GENERALES
• La sangre se almacena entre 1-6 grados centígrados.
• Una bolsa de sangre dura 35 días.
• Se debe evitar la contaminación por manipulación.
• Mezclar con solución salina al 0.9% para aumentar la velocidad de goteo.
• Iniciar la transfusión en los siguientes 30 minutos, durante un tiempo
máximo de 4 horas.
• A flujo lento no requiere calentamiento.
• No se debe ejercer presión sobre la bolsa.
• No se debe usar agua caliente, ni microondas, no usar lámparas.
• No retornar al Banco de sangre después de calentar o estar más de 30
minutos al ambiente.
• Determinar el estado basal del paciente, tener los elementos para la
transfusión y manejo de reacciones.
• VERIFICAR: Nombre, historia clínica, grupo sanguíneo, número de la
unidad de sangre y sello de calidad, fecha de vencimiento, hora de salida
del banco de sangre.
• Iniciar el goteo a 2 ml por minuto durante los primero 15 minutos, después
se puede aumentar el flujo a 60-90 gotas por minuto.
GUÍA DE VALORACIÓN
PREANESTÉSICA
NOTAS:
* Considerar la prueba de embarazo en mujeres a las que se sospeche una
gestación
** Solicitar Rx tórax a los mayores de 75 años, aún asintomáticos
*** Se solicitarán tiempos de coagulación a todos los pacientes que vayan a
cirugía de prostatectomía y otorrinolaringología
PROTOCOLO DE MANEJO
PERIOPERATORIO DEL PACIENTE
DIABETICO
ASPECTOS GENERALES
La Diabetes Mellitus, es un desorden del metabolismo de los carbohidratos que
produce secuelas agudas y crónicas. Los criterios para el diagnóstico de DM
incluyen los síntomas clásicos acompañados de glicemia en ayunas > 126
mg/dl, glicemia al azar de> 200 mg/dl, o 2h de la curva de tolerancia a la
glucosa de > de 200 mg/dl.
Esta clasificada en dos grandes tipos 1 y 2 (ver tabla1). El subgrupo del tipo 2
incluye la recientemente descrita diabetes del adulto en el paciente joven. Es
importante diferenciar las características y el curso de los diferentes tipos de
Diabetes Mellitus En la medida que se incrementa la población sedentaria el
número de diabéticos especialmente tipo 2 continúa en incremento.
Enfermedades asociadas en DM
La mayoría de los diabéticos crónicos desarrollan compromiso en uno o más
órganos. Las patologías coexistentes deben identificarse y manejadas
cuidadosamente en el perioperatorio. El control estricto de la glicemia limita
algunos de los efectos en la microvasculatura como la retinopatía, neuropatía y
nefropatía. Un estudio Británico realizado durante 10 años reportó que un
control intensivo de la glicemia con insulina o con sulfonilureas redujo
significantemente el riesgo de lesiones microvasculares, pero no
macrovasculares (arterias coronarias y enfermedad vascular periférica). El
control estricto de la glicemia con metformina ha mostrado ser efectivo en
reducir complicaciones microvasculares en diabéticos tipo 2.
Enfermedad cardiovascular:
Los diabéticos tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria, hipertensión
arterial, disfunción diastólica, enfermedad cerebrovascular, renovascular,
enfermedad vascular periférica, infarto perioperatorio, isquemia. La isquemia
del miocardio puede ser silente si el diabético tiene neuropatía autonómica. Es
recomendable realizar pruebas de estrés en diabéticos con otros factores de
riesgo: fumadores, pacientes con hipercolesterolemia, hipertensión arterial. La
administración de betabloqueadores perioperatorios se podría considerar en
pacientes diabéticos con enfermedad de arterias coronarias para limitar la
isquemia perioperatoria.
Tabla 1 Tipos y características de la Diabetes Mellitus
Tipo de DM Características
Tipo1 (antes • Prevalencia de 0.4%
insulino • Absoluta deficiencia de insulina
dependiente) • Mayor riesgo de hacer cetoacidosis
principio en la • Manejo con insulina exógena
juventud
Tipo 2 (antes • 90% de los diabéticos Prevalencia de 6.6%
no insulino • Relativa deficiencia de insulina, resistencia periférica a la insulina,
dependiente y de excesiva liberación de glucosa por el hígado.
principio en la • Un proceso complejo asociado con enfermedad cardiovascular.
madurez) • Personas mayores, sedentarias, obesas, a menudo acompañado de
hipertensión y dislipidemias.
• Produce insulina para prevenir la cetosis y acidosis pero mayor riesgo
de hacer un estado hiperosmolar
• Manejada con dieta, control de peso y hipoglicemiantes orales
• Podrían requerir de insulina si la enfermedad progresa
Hipoglicemia perioperatoria.
Ocurre cuando la glicemia del adulto es < 50 mg/dl (2.8mmol/L) y de < 40mg/dl
(2.2 mmol/L) en niños. La hipoglicemia puede presentarse en el postoperatorio
debido a efectos residuales de los hipoglicemiantes de larga acción o por la
insulina administrada en el preoperatorio esto sumado al ayuno. El
reconocimiento de la hipoglicemia se dificulta por la administración simultánea
de anestésicos, analgésicos, sedantes o agentes simpaticolíticos.
¿ Es urgente o nó la cirugía
Urgente Electiva
Dextrosa Corregir
Cetoacidosis
Coma hiperosmolar
(Nivel III )
Preparación y monitoreo
PROTOCOLO PARA LA UNIDAD DE
CUIDADO POSTANESTESICO
(UCPA)
El paciente que sale de la sala de cirugía debe ser transportado a la UCPA por
el anestesiólogo que administró la anestesia, con el monitoreo y el suministro
de oxígeno que se requiera. En la UCPA se debe hacer la entrega del paciente
al personal responsable de la Unidad. Debe incluir condiciones preoperatorias,
manejo anestésico y el puntaje de Aldrete modificado en ese momento, el cual
debe ser mínimo de 7, salvo limitaciones previas del paciente. Todo debe
quedar anotado en la historia clínica o en el registro anestésico.
El cuidado médico en la UCPA debe ser realizado por el personal aprobado por
El Departamento de Anestesia. En la UCPA, el paciente debe tener el
monitoreo y el soporte necesario acorde a su condición, similar al de sala de
cirugía, por el tiempo que sea necesario, bajo la supervisión del anestesiólogo
encargado. Se prestará especial atención a:
• Constantes vitales: TA, FC, FR, EKG
• Respiración: oxigenación y permeabilidad de la vía aérea
• Color de la piel y mucosas
• Estado de conciencia
• Grado de relajación y fuerza muscular
• Dolor
• Apósitos y heridas
• Catéteres sondas y drenajes
La UCPA debe contar con los elementos adecuados para practicar reanimación
cerebro-cardíaco pulmonar, incluyendo desfibrilador, cuyo funcionamiento debe
verificarse periódicamente.