A.M.P.A.

- ATSETNAT
ASOCIACIÓN DE MASAJISTAS Y NATURÓPATAS PROFESIONALES DE ARAGÓN

SOLICITUD SEGURO RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL

Nombre y apellidos: _____________________________________________

Dirección: _______________________________________________________
Localidad: _______________________________________________________
C.P.__ __ __ __ __ Provincia: _________________________________
DNI _________________________________

Datos bancarios para el cobro del recibo:

Titular: __________________________________________________________
Entidad: _________________________________________________________
Nº de cuenta: _____________________________________________________

IMPORTE: Cuota anual de 75€ pagadero por anticipado y en una sola cuota. Para
periodos inferiores, 6,5€ por mes hasta finalización de anualidad. Cobertura de
300.000 € individualmente.

SI, deseo sea tramitado mi Seguro de Responsabilidad Civil Profesional ANUAL

comprendido entre el 01 de _______________2011, hasta el 31 de JULIO de 2011.

Las altas se harán efectivas el día 01 del mes siguiente a la recepción de la solicitud y
su correspondiente justificante bancario.

En…………………………, a __ __ __ de ____________________________ de 2011__

Declaro que a día de la fecha no tengo conocimiento de ningún siniestro pendiente.

Al causar BAJA en AMPA - ATSENAT, causaré baja en la póliza del Seguro
contratado, sin derecho a reintegro de la prima no consumida.

Yo, ………………………………………………………………………………………...

Firma del solicitante

En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos Personales, le

informamos que sus datos están incorporados a nuestras bases de datos con la finalidad de
mantener relaciones profesionales y/o comerciales. Tiene derecho a acceder, rectificar y
cancelar sus datos, en los términos establecidos en Ley, dirigiéndose a: AMPA Vidal de
Canellas 11, bajo de Zaragoza.