FUNDAMENTOS DE ODONTOLOGIA APLIN " MANUAL BASICO DE ENDODONCIA Pelt te) lee ee re; (oreyierele teem MU re eet sem elec oldExamen y diagnéstico en endodoncia Dr. Alejandro Jaramillo R. Definicién del término diagnéstica: as con base en una serie de datos obtenides desde la anam- nesis @ historia clinica para darle el nombre a alguna condicién del estado de salud o enferme- dad de un individuo en un momento dado. Con base en ese diagnéstico se elabora un plan de tratamiento, Si estamos tratando el tema del diag néstica pulpar debemos pensar en algo importar- te, la enfermedad pulpar solo tiene una via de progreso 0 de avance que es hacia el periogonto por medio delas diferentes comunicaciones entre ulpa y periadonto, siendo el foramen apical la principal ymais comin comunicacién; eneste ordan de ideas seguiremes hablando de diagnéstico pulpoperiapical ya que, pase io que pase, en ios espacios pulpares tarde o temprano se vera refie~ Jado en el tajido periapical, Historia médica Esparte esencial del proceso diagnéstico, pueses la forma de proteger el paciente de nuestros trata- mientos y a Ia vez protegernos nosotros camo odontélogos, nuestro personal auxillar y los de- mas pacientes de posibles infecciones cruzadas. Esta seccién dal proceso diagndstico en 1a cual conversamos con el paciente se llama anamne~ sis. Condiciones particulares delos pacientes como diabetes, infartos recientes, merecen ciertos cul- dados al momento de la cita, valvulas cardiacas, historia de endocarditis bacteriana, fiebre reumé- tica, sindrame de inmunadeficiencia adquirida (SIDA) necesitan profilaxis antibidtica. Pacientes que toman diariamenie anticoagulantes del tipo coumadin, aspirina 0 similares deben suspender ‘estas drogas si vamos a realizar algdin procedi- ‘miento que impique sangrado. Barreras fisicas de proteccién serdin necesarias cuando se atiendan Personas con SIDA, hepatitis B oC, infecciones en ‘general, con especial cuidado en las sexuaimente transmisibles 0 tuberculosis. También se debe indagar por diterentes drogas que esté tomando el paciente, pues pueden existir diferentes interac- ciones con posibles drogas o procedimientos que tengamos que impartir a cada uno, Nunca deberiamos descartarla pasibilidad de interconsulta médica a la menor duda que nos asaite frente a la condicién general de nuestra paciente. Historia odontolégica Alhablar de diagndstico pulpar, debemos tener en cuenta que el mayor porcentaje de las consultas se presentan por dolar (80-90% De Sousa/95), entonces nuestra interrogatoria deberd estar enfo- cado a la busqueda del origen del mismo. Existen diferentes clases de pacientes en lo referente a dificultad 0 facilidad de realizar el interrogatorio, unos son demasiado conversadores @ informan demasiadas cosas en muy poco tiempo dentro de las cuales estén las que sirven y las que no; por tro lado, estén los demasiado timides que hay que sacarles las palabras con mucha dificultad, Debemas entonces detectar frente a qué tipo de pacients estamos @ ir guiando nuestro interrogato- io de acuerdo con lo que necesitamos saber.Acontinuacién enunciaremos unas preguntas imprescindibles para lograr el propésito dellegar a descubrir el diagndstico pulpoperiapical: = Motivode consulta: comola hablamos men- cionado anteriormente en el tema que nos ocupa, la mayoria de los pacientes: van a con- sultar por dolor. = Cuando comenzé e! dolor: es importante saber si el dolor se viene sintiendo desde hace minutos, horas, dias o meses. + Duracién: ef dolor puede durar segundos, minutos, horas a meses y el paciente se lo soporta de acuerdo a la intensidad, - Frecuencia: el dolor puede aparecer de vez en cuando repatidameme hasta convertirse en continuo. + Lovalizacién: debido al progreso de la enter- medad pulpar el dolor se puede sentir muy puntual en un'sitio 6 por el contrario en unérea ‘extensa (dolor difuso), incluso en sitios distan- tes dal sitio de origen (dolor irradiado) donde ‘el diente causanie es bien ubicade por el paciente, otros se sienten en otras sitios sin que el origen esté bien determinade (dolor referido), Se siente en tejidos blandos o duros ‘sanos como si estuvieran enfermos, los dolo- res referidos pueden ser de diente a diente dentro de! mismo arco, dentro del mismo lado, ‘ente arcos 0 dientes antagonistas ¢ incluso pasar ia linea media, también en doble via hacia o desde tejidos u érganos vecinos (se- ‘nos paranasales, nariz, ojos, ganglios, oidos, amigdalas, mucosas orales, misculos, ATM, etcétera), cabe anotar que el dolor puede mi- \grar por varios sitios en diferentes momentos. Dolor provocade o esponténeo: el dolor puede iniciarse por aigin estimulo, principaimente por ‘cambios térmicos u osméticos (dulees) 0 aparecer espontaneamente, también se debe saber si el dolor que es provocade persiste 5 no luego de haber desaparecido el estimulo, - Factores provocadores: por lo ganeral son ‘cambios térmicos, osmaticos, lactiles o mas- ticatorios, - Factores atenuantes: son estimulos que en Un momento dado disminuyen o desapareoe el dolor, ejemplos son la presién det area atectada, @n casos de pulpitis imeversibles agudas avanzadas en las cuales el frio dismi- Nuye el dolor por efectos de la vasoconstric- cién, Gon respecto al dolor existen muchas categorias de clasificacién, todas se deben tener en cuenta para, como mencianamos anteriormente, guiar el interrogatoric: Sordo: es el dolor mal localizado, lento que va desesperando al paciente mas por el tiempa que por su intensidad, este dolor es el que el paciente aguanta a veces por meses. Lancinante: dolor localizado, agudo, inicialmente de corta duracién pero que con el avance de la inflamacién pulpar se puede volver continuo, dste hace que el paciente recurra répide al odontélogo pues es desesperante y llega un momento donde: no se elimina con los analgésicos. Postural: cambia o aparece con lias diferentes: posturas del cuerpo; dicho de otra manera, cambia, con los cambios de presion sanguinea, el proceso inflamatorio pulparlleva consigo vasodilatacién, si hay aumento della presién intrapulpar hay auren. todela vasodilatacién aumentando ueriginando el dolor, la presién aumenta cuando el paciente se agacha o cuando sa acuesta. Palpltante: tiene que ver, como el anterior, conlas. cambios de presin intrapulpar, si tenemos: una pulpa muy vasodilatada cada que al coraztin pal- pita y origina una nueva pulsacién se aumentaré levemente la presién intrapulpar originando dolor (el paciente lo-expresa a veces dicienda que tiene un corazén en el diente). Dolor tantasma: se presenta enun drea.cdéntula donde nun tiempo hubs disnts o manifiesta dolor con los cambios térmicos en un diente tratado correctamente con endadoncia. Neurogénico: se da cuando las wias de transmi- sin del dolor estén afectadas patolégicamente; no existe real patologia dental sino de vias nervio- sas, en este grupo se encuentran las neuralgias puede haber zonas gatillo, denominadas asi por que al palparias se desencadena un fuerte dolor en un dea relacionatla con el nervio que se supone estd atectado. Psicogénico: al trastorno es psicolégico, las es- tructuras dentales y nerviosas estén bien pero elpactente imagina o inventa el dolory realmente lo somatiza como verdadero, esta asociado con pa- lentes hipocondriacos 0 con cierto grado de ma- soquisma. Sien algtin momento se liega a sospe- char de un dolor de este tipo, lo mejor es realizar una interconsuta con el psiestogo o psiquiatra. Exisien dos premisas en el estudio de los signos y sintomas del diagndstico pulpoperiapical: - _Asimetria o dolor maxilofacial es dental hasta no demostrar io contrario. + Dolor que aparezca o tenga variaciones con los cambios térmicos es de origen pulpar hasta no demostrar lo contrario, Examen clinico El examen clinico consta de dos partes extraoral intraoral; el clinico debe comenzar su examen desde el momento en el cual se esta haciendo la anamnesis, es aconsejable seguir rutinariamente el mismo orden para no llegar, en un momento dado-a omitir algun sitio, siempre se debe inspac- cionar la cara del paciente para descartar asi- metrias, tumefacciones, anrojecimientos, fistulas, exotlalmos. Luego se deberd realizar una palpa: cin extraoral, incluyendo regién cervical buscan- doadenopatias, continuandoconla regiénintraoral donde podremos palpar tejides biandos y duras: subyacentes que nos indiquen posibles. zonas. tumetactas 0 doiorosas llevandonos a sospachar de problemas periapicales. El examen intraoral se inicia con la inspeccién, tenemos una ventaja que es contar con dos lados: en los que se deben encontrar cosas similares, inspeccionar primero os tejidos blandos en busca deasimetrias, cambios de color, cantornoe textu- ra de las mucosas, tractos fitulosos los cuales se. deberdn tener en cuenta, y al momento de la ra- diogratia, introducir un cono de gutapercha N° 25 6:30 para determinar cual es su origen. Luego, los tajidos duras mirando cambios de color (origina. dos en necrosis pulpares, reabsociones internas, caleificaciones de cémara pulpar © tratamientos endodénticos anteriores), fracturas, abrasions, erosiones, caries y estado de restauraciones, Pruebas clinicas ‘Cada paso que vamos haciendo nos revela mas y més datos paralegar al diagnéstico definitivo, con las pruebas clinicas noseestén probandadientes, se prueban respuestas del paciente a los diferen- tes estimulos que percibe. Este proceso es com- plejo @ involucra tanto el sistema nervioso central como periférico y es la razén para tantas respues- tas falsas positivas y negativas; el paciente puede malinterpretar a percibir equivocadamente ol asti- mulo. Con lo anterior, concluimos que las pruebas clinicas son demasiado subjetivas tanto para el que las realiza como para el que las siente Dientes control Son dientes saludables que se deben tomar camo referencia para compararios con los que conside- Tamos entermos, tienen tres funciones: 1+ El paciente sabe cémo se siente el estimulo, 2- Blodontélogo sabe cual es la reaccién normal del paciente al estimuto. 9 Se determina si el estimulo es capaz.de gene- rar respuesta en el paciente, es comin quelos ‘molares norespondan a las pruebas térmicas, noqueriendo decir que.el molar est necrética, ira forma de explicar las dientes control, es decir, que se deben estandarizar las prue- bas clinicas haciéndolas primero en dientes anos ¥y luego en los dientes que considera~ ‘mos entermos. Prueba de percusién Es la que determina presencia de entermedades de los tejidos periapicales, indica inflamacién del ligamento periodontal, cuidado, no indica el esta- do del tejido pulpar en ningin momento, sole del periodontal, las patologias pulpares no son las nicas que pueden lesionar el peridpice, también lo pueden hacer las enfermedades periodontalas, el trauma denial agudo (golpes), el trauma dental erdnica (bruxismo), mavimientos ortodénticos 0 losiones de dientes vacinos. La percusién se realiza golpeando levemente con el mango de un espejo en sentide vertical (bordes incisales 0 vértices de curpides) y en sentida horizontal (superficies bucales 0 linguales de las coronas), cuando la sensibiidad es mucha no se debe realizar con el espejo sino tocar leve- mente la corona con el pulpeja del dedo. Interpretacién de las respuestas: Grado 0: Sesienteel golpe pero noduele (sensa- cién de propiocepcién). Grado 1: Dolor leve. Grado 2: Dolor moderado. Grado 3: Dolor severo. Este es ei caso del pa- Cliente que presenta dolor con solo to- 3carse con la lengua, no se deberia per- cautir con el mango del espejo, Prueba de movilidad La movilidad €3 proporcional a la integridad del sistema de sostén o a la extensi6n de la inflama- ‘cin del mismo. Tampoco indica al estado pulpar, pero problemas pulpares que afecten alligamento yy hueso eircundantes pueden llegar a crear movi- lidad. Se realiza con e! manga de dos espejos. Grado 1: Menos de un milimetro de movimiento horizontal. Grado 2: Un milimetro de movimiento horizontal. Grado 3: Mas de un milimetro, existe movimiento vertical (intrusivo). (Este examen se presta para muchas confusiones, io importante es determinar si la movilidad es atolégica ofits y si hay movida que dst (aumentada pero estable) 0 incremental {aumentada pero con enfermedad activa). Lamovitidad también puede brindamos ayuda entos casos de saspecha de dientes anquilosados, pues el sonido es totalmente diferente, es un s0- nido "mate" coma lo han deserito muchos autores, dé realmente la sensacién de un bloque compacto ‘entre el diente y el hueso. Pruebas térmicas ‘Sonespecificas para determinar el estado pulpar, ‘tantoinfiamatoriaono, como de vitalidad onecrosis. Imerpretacion de acuerdo a la presencia o na de ‘dolor y a la intensidad del mismo: Grado 0: Ausencia de respuesta. Grado 1: Grado 2: Dolor moderado, Grado 3: Dolor severo, ‘Sedebe tenertambién en cuenta si el dolorcausa- do por los estimulos térmicos perdura luego de retirado el estimulo, to cual indicaria que el tejido pulpar presenta una mayor inflamacién. Prueba del trio Se puede realizar con hielo en troncos pequefios o.congelando él agua en carpules vacios de anes- tesia, presenta el problema de derretirse y esta 4 agua helada puede estimular areas cervicales, encias o dientes vecinos haciendo mas subjetiva, lapruaba. Lo ideals utiizargases como elcioruro de etilo, didxide de carbonad diclorodifiuorometano, pues enfrian mas que el hielo con la ventaja de evaporarse sin estimular areas vecinas, se debe tener cuidado de colecartos tocando el diente en forma intermitente para no crear microtracturas del esmaite por la rapida contraccién ni un exage- rado dolor que pudiera hacer que una pulpa con inflamacion reversible se tome irreversible. Se aisla bien el area a examinar con algodones, se rociael aerosol en una pequefia esponja torundita de algodén y se lleva al diente en las diferentes superiicies. Pruebe del calor ‘Se puede realizar con copitas de caucho creando del diente previamente aisiada con vaselina para que al presentarse el dolor se retire la barrita sin peligro de dejaria porcién caliente con consecuen- cias de dolor innecesaria 0 sobrecalentamiento que llave a agravar un estado pulpar dado. Esta prueba es la de menos utlidad, se debe hacer solo en ciertos casos cuando los sintomas: ‘son con comidas o bebidas calientes y el paciente ne identifique cual es el diente problema, por lo general con la del frio basta. Pruebas eléctricas bucaies determina la vitalidad 0 no © ojala dive de gor,‘ eoloca flor 0 danteo en la superficie dental a manera de conector para meja- rar el contacto, progresivamente se va incremen-tando einivel de corrientehasta alcanzar el umbral de percepcién y éste sea rebasado. La sensacién puede ser de cosquilleo, picazén, calor o dolor. Todos los vitalémetros traen un sistema para hacer circuito con ef paciente, es.un cable con una, terminal metalica, la cual deberd estaren contacto on la piel del paciente, bien sea con la mucosa oral o sostenido por el paciente en la mano. ‘Sondaje peridontal Debe ser parte rutinaria del examen clinico, prime- ro para determinar el estado periodontal del diente Su prondstico y segundo para detectar posibies tractos fistulosos que drenen por el surco (compro- misos endo-perio) Pruebas inusuales Son examenes que se realizan luego de que los otros no han dado los resultados esperados o cuando las pruebas de sensibilidad (térmicas- vitalémetro) indican una necrosis pulpary no esta- mos muy convencidos de ello. Test cavitario: sin anestesia se empieza a reali- zar la apertura para intentar, al acarcamos a la camara pulpar, causar dolory descartarla presen- cia de necrosis o que no duela, liegar a la camara, confirmanda la necrosis. Transiluminacién: con una fuente de luz coloca- da desde lingual tratar de mirar translucidez, pues los dientes con necrosis supuestamente son mas. ‘paces que los vitales. Sirve también para deter- minar profundidad de rastauraciones o caries y detectar lineas de fractura, Anestesia selectiva: se utiliza cuando! paciente: no.determina bien cual es el diente del problema o. cuando el dolor est muy difuso. Se debe colocar la anestesia de adelante hacia atrds, sirve princi- paimente para determinar el dolor cuanda com- prometen Ios dos arcos, pues se bloquea uno y si @1 dolor continda se sabrd que es en 6! no anes- tesiado, no es tan itil en el mismo arco, pues es dificil anestesiar solo un diente, inclusive con técnica intraligamentaria, Acufamiento y tincién: técnica utilizada para descubrir tracturas longitudinales u objicuas. En una cinta se envualve la punta de una tresa redon- da.o un balin pequefo y 86 pone.a ocluir el paciente envarios puntos tratando de causar el dolor que el paciente reporta al masticar, previamente se debe colocar una solucién de azul de matileno al 0.1% © solucién de yodo en la cara oclusal. Luega so lava la porcién oclusal y si existe fractura se vera la tincién que filtré. Sie! diente esta restaurado se fremueve la restauracién, s¢ coloca una torundita de algodén y se sella con ILR.M.0 RLLLD por una semana, dando tiempo para la penatracion del colorante, Existen condiciones especiales que pueden modificaria respuesta. las pruebas ciinicas.camo Son: umbral del dolor, edad dental (mayor caicifi- cacién), @stado emocional (paciente que no ha. Podide dormir del dolor), drogas ingeridas. Ciasificacién clinica del diagnéstico ‘Como se menciond al principio de este capitulo et diagnéstico pulpar siempre debe estar acompana- do del diagndstico periapical respective, aunque sea normal se debe mencionar, inclusive et diag- ndstico de normalidad es a veces dificil de dar y nos compromete con el paciente, pues él deposita toda la confianza en la opinidn del edantélogo. Acontinuacién se anexa un cuadro con todos: 108 diagnésticos posibles, por etectos docentes se deben separar pulpares y periapicales, pero se debe recordar que cada diagnéstico pulpar tiene ‘su correspondiente periapical.TERMINOLOGIA DEL DIAGNOSTICO PULPOPERIAPICAL [Hipersensibilided | Agudos, dolor breve a | Sin cambios Fesponde (pueden | No sensible, Jos estimulos térmicos. | parapicales. estar numentadas). Reversible ‘Puede 6 na tener Sin cambios Responde mas al ria. | No sensible, ssintomas ligercs alos | periapicales. Eidolor pasa al termi- ‘estimulos térmicos, dolor ar el estienulo. ‘agudo ds corta duracién. ‘Nunca dolor esponténeo, imreversitie Color espontiineo © pra- | Cambios radioli- | Responda (puede | Pueda no tener eguda 0 ‘wocado por estimulos cidos periapica- haber dolor intense a | dolar a la ‘sintomatics) | trmicos. Agudo, pulsati, | les leves, u cambios térmicos). | percusiéei 0 Jocalizade 0 dfusojira- | ostefis conden- | Eldior puede con- | palpacién. diado,intermitente 0 ‘sante ocasional, tinuar luego de continua. Postural. ‘fretirado el estimulo. ireversibie Puede 0 ne haber dolor. | Pusden exisir | Respuestas que van | igual que la (erdnica © Exposicién pulpar. iguales 0 mayores | desde las de puipa | anterior. Jesiniorndica) | Large evolucién, cambios que en | normal a pulps la anterior. irreversible. Hinerpiasia pul- | Por lo general ninguno. | Por lo-ganeral ‘Narmales. No sense, par (pSipe ‘Signo importante; caries | ningin periapical, puipar) vextensa llena de tad, ‘pulpar. Necrética Ninguno a los cambios Véase periapical. No responde. Depende dei ol estade pupar) Periodontiis | Ningune o moderedo. | Fadiolucider. | No responde. splical erénica y quiste aplical ‘Abscase apical | Aumento de volumen, | Usuaimenta ea | No responde: Ma kim