REGISTRO DE DATOS PARA SERVICIO SOCIAL

Nombre del Alumno: _________________________________

Número de Cuenta: ___________________________________
Licenciatura en: ______________________________________
Cuatrimestre actual: __________________________________
Nivel de Idioma: Inglés ________ Francés ______________
Teléfono: _____________ e-mail: _______________________

Nombre de la Institución /Empresa para realizar Servicio Social:

___________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________
___________________________________________________
Teléfono: ______________
Nombre del Responsable de Servicio Social
(Persona autorizada para Aceptación/Liberación)
________________________________________
Puesto: __________________________________

Asimismo estoy ENTERADO que deberé cumplir mi Servicio Social en tiempo y forma, conforme el Art.
5to. Constitucional relativo al Ejercicio de las Profesiones y que para ello se me hace entrega de:
Tríptico Informativo y la dirección electrónica para consulta del Reglamento de Servicio Social
www.uvmnet.edu de la Universidad del Valle de México, en su apartado: Servicios a
Estudiantes/Servicios Escolares/Reglamentos.

Nombre ______________________ Firma: ______________ Fecha: ____________