Hemofiltración

1. INTRODUCCIÓN
   La Hemofiltración arterio-venosa (CAVH ) es una técnica de depuración
extrarenal, que ha demostrado su utilidad en el control de la sobrecarga
hídrica y de las alteraciones metabólicas que se producen en el niño
críticamente enfermo con fallo renal agudo, que no responde al tratamiento
convencional y no tolera otros métodos de diálisis como Hemodiálisis o
diálisis peritoneal.
Sin embargo, en algunas ocasiones (bajo flujo sanguíneo, hipercatabolismo
) la CAVH no es capaz de controlar la hipervolemia y las alteraciones
metabólicas, por ello, han surgido en los últimos años otros métodos de
hemofiltración como la CAVH asistida por bomba, la Hemofiltación arterio-
venosa con diálisis ( Hemodiafiltración o CAVH-D )o la Hemofiltración veno-
venosa continua  ( CVVH ). Estas técnicas incrementan la eficacia de la
CAVH con el inconveniente de una mayor complejidad técnica.
 
2. DEFINICIÓN
    La Hemofiltración  se define como una técnica de depuración
extracorpórea continua que utiliza el gradiente de presión existente entre la
vena y la arteria del paciente (arteriovenosa) o el generado entre
dos venas (venovenosa) para hacer pasar la sangre a través de un
dializador de baja resistencia y extraer  liquido, electrolitos y solutos, no
ligados a proteínas y con peso molecular inferior a 50.000 Daltons.
 
3. OBJETIVOS
1. Los objetivos de este capítulo es mostrar las diferentes técnicas de
depuración extrarenal continua en pediatría
2. Describir los cuidados de enfermería para la aplicación de las
diferentes técnicas de depuración extrarenal continua.
3. Estudio de  las complicaciones que se presentan más habitualmente.
4. Ventajas e inconvenientes con respecto a otras técnicas de
depuración extrarenal
TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARENAL CONTINUA
HEMOFILTRACIÓN ARTERIO-VENOSA CONTINUA
   Es una técnica de depuración extracorpórea continua que utiliza el
gradiente de presión existente entre la vena y la arteria del paciente para
hacer pasar la sangre a través de un dializador de baja resistencia y
extraer  liquido, electrolitos y solutos, no ligados a proteínas y con peso
molecular inferior a 50000 Daltons. Este transporte se realiza por gradiente
de presión y concentración y se denomina ultrafiltración o convección.
INDICACIONES
 Insuficiencia renal aguda, especialmente en aquellos casos en que
otras técnicas de
 depuración extrarenal podrían estar contraindicadas o resultar
peligrosas, ( cirugía abdominal, inestabilidad hemodinámica,
insuficiencia respiratoria severa.)
 Sobrecarga hídrica resistente a diuréticos, fundamentalmente en
Insuficiencia cardiaco-congestiva.
 Alteraciones hidroelectrolíticas y del estado ácido-base.
 Necesidad elevada de administración de fluidos, (nutrición parenteral,
hemoderivados)  y mal manejo de líquidos.
 Intoxicaciones por tóxicos de bajo peso molecular no unidos a
proteínas y bajo volumen de distribución si no se dispone de
hemoperfusión.
 En el fallo multiorgánico, shock séptico y distrés respiratorio agudo
(SDRA), se utiliza con el fin de incrementar el aclaramiento de
mediadores implicados en su patogenia, no habiéndose demostrado
su eficacia. Sin embargo es la técnica de soporte renal de elección si
precisan depuración extrarenal.
CONTRAINDICACIONES
 Las propias de la técnica como imposibilidad de canalizar vías,
hipotensión arterial extrema y/o presiones venosas muy altas, por
falta de gradiente.
 La existencia de sangrado activo o hemorragia cerebral reciente son
contraindicaciones relativas si no puede prescindirse de la
heparinización.
 La existencia de coagulopatia activa no contraindica la CAVH,
permitiendo en este caso prescindir de la heparinización del sistema
 aunque estará incrementado el riesgo de sangrado local en la
canalización de las vías.
 La CAVH no debe considerarse como tratamiento de urgencia de la
hiperpotasemia con riesgo vital, ya que su aclaramiento es lento
comparado con hemodiálisis o diálisis peritoneal.
DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA
    Para realizar esta técnica se necesita una vía arterial, una venosa y un
sistema de CAVH. La sangre sale del paciente por la vía arterial, se
hepariniza, pasa por el filtro situado a la altura del paciente y vuelve por la
vía venosa. El liquido de ultrafiltrado ( UF) pasa a una cámara situada
debajo del filtro.
   En función de la cantidad de UF se realiza el balance negativo que
queremos y se depuran sustancias no deseadas. Se consideran adecuadas
tasas entre 5 y 15 ml/min según los filtros.
   Para su funcionamiento necesitaremos: filtro, circuito, sistema colector,
liquido de ultrafiltración, acceso vascular, heparinización y líquido de
reposición.
A.- FILTRO
   Contiene varios miles de fibras huecas de polisulfona altamente
permeables alojadas en un envase de plástico y aseguradas a cada lado
con poliuretano

   La sangre entra al aparato a través de la apertura de entrada arterial

(roja), pasa a través de las fibras huecas y sale al extremo opuesto a través
de la apertura de salida venosa (azul).
   Está diseñado para Hemofiltración y Hemodiafiltración.
   Existen diferentes tipos de filtros dependiendo de su estructura ( capilar o
láminas paralelas) y de su superficie (oscila entre 0,08m2 y 1,2 m2).
   Las membranas de los filtros actuales son biocompatibles y de alta
permeabilidad  con unas características semejantes a las de la membrana
basal glomerular, consiguiendo mayores tasas de ultrafiltración
( >60ml/min/m2 que se alcanzaba con las de celulosa que se utilizaban
anteriormente).
Los filtros constan de dos cámaras:
 Interna que conecta  la arteria y la vena, a través de la cual pasa la
sangre. Contiene poros que dejan pasar agua, electrolitos y
sustancias de bajo peso molecular.
 Externa que recoge lo que se filtra, conectada a un sistema colector,
de gran permeabilidad al agua a través de sus poros de 1 a 10
micras de diámetro.

 Dada la posibilidad de realizar diálisis y ultrafiltración, estos filtros

disponen de dos aperturas de salida a cada lado del envase:
 Una próxima al lado venoso donde se conecta el sistema colector
cuando solo se realiza hemofiltración.
 Otra próxima al lado arterial donde se conecta el sistema colector
cuando se realiza hemodiafiltración.
 
Se debe elegir el filtro según la edad y el peso del niño.             
 Filtros pediátricos en el mercado
PESO KG SUPERFICIE  M2 RENDIMIENTO UF ML/MIN
1-3 0,015 0,5-2
<5 0,15 2-5
 5-15 0,25 4-7
 >15 0,5  5-15
Filtros pediátricos en el mercado

B.- CIRCUITO
    Formado por una línea arterial y otra venosa. La primera conecta el
acceso arterial del paciente al hemofiltro, tiene una alargadera por donde
se va a administrar la perfusión de heparina, en su recorrido tiene varios
accesos  para permitir extracción de muestras o infusión de medicamentos.

   La línea venosa lleva la sangre de retorno desde el hemofiltro al paciente,

también posee varios accesos igual que la línea arterial.
   El circuito debe ser lo mas corto posible para restringir la salida de sangre
del paciente.
C.- ACCESO VASCULAR
   Se puede utilizar cualquier vía que dé el flujo suficiente para conseguir un
buen gradiente arterio-venoso. Se canalizan arteria y vena femorales, ante
la imposibilidad de obtener estos accesos vasculares se pueden utilizar
arterias axilares o humerales  y venas yugulares o subclavias.
   Los catéteres serán lo más ancho y cortos posibles para disminuir la
resistencia al flujo.
   El calibre a utilizar es para la vena 14/20G y para la arteria 16/22G
teniendo siempre en cuenta el peso del paciente.
D.- LIQUIDO DE ULTRAFILTRADO
   Se compone de tres tipos de sustancias:
a. Agua, Na, K, Cl, P, Urea y Creatinina a concentración plasmática.
b. Glucosa y bicarbonato a mayor concentración que en el plasma.
c. Ca, Mg y medicamentos a menor concentración que el plasma.
   La relación entre la concentración en el líquido de ultrafiltrado y la
existente en el suero sanguíneo se denomina coeficiente de ultrafiltración.
   No se eliminan triglicéridos y la perdida de otras sustancias como
insulina, vitaminas y oligoelementos es despreciable.
E.- HEPARINIZACIÓN
   Para evitar la formación de coágulos de sangre en el filtro y así preservar
su función es indispensable mantener heparinizado el sistema.
Por ello:
a. Se realiza purgado del sistema con 2000 cc de Salino con 10.000 UI
de heparina sódica al 1%.
b. Se administra una dosis de ataque de 20 UI/Kg de heparina en la
línea arterial en el momento de conectar el filtro.
c. Durante todo el tratamiento se mantiene una perfusión continua de
heparina entre 5/20 UI / Kg /h , dependiendo de el tiempo de
tromboplastina parcial ( TTP ). Para esta perfusión es preciso
conectar una bomba con posibilidad de decimales a la alargadera del
circuito arterial.
F.- LIQUIDO DE REPOSICIÓN
   El exceso de ultrafiltrado formado, se debe de reponer con un líquido de
composición similar al del ultrafiltrado.
   Una opción utilizada frecuentemente es la reposición con Ringer Lactato
o un salino al que se le añade glucosa, bicarbonato e iones.
   El líquido de reposición puede administrarse antes o después del filtro.
Con la administración prefiltro se consigue, por la dilución de los factores
procoagulantes, la disminución de la viscosidad sanguínea y de la presión
oncótica, mayor duración del filtro con menores necesidades de
anticoagulación.
FACTORES QUE REGULAN LA ULTRAFILTRACIÓN
 1- Flujo de la sangre que pasa a través del hemofiltro. Depende de:
    a) Presión arterial media, cuanto mayor sea, mas impulsara la sangre
por el circuito.
    b) El acceso vascular cuanto más corto y ancho sea el cateter el flujo de
sangre será mayor.
   c) La presión venosa central, que dificulta en mayor o menor medida el
retorno sanguíneo al paciente, a mayor presión venosa mayor dificultad.
 2- Presión negativa de succión en la cámara de ultrafiltrado, en función de
la altura existente entre el filtro y el sistema colector. Habitualmente se
coloca a 40 cm por debajo del filtro.
 3- Características del filtro. A mayor superficie mayor filtración.
 4- Presión oncótica. El aumento de proteínas en la sangre eleva la presión
oncótica, lo que disminuye la fracción de filtración.
 5- Viscosidad sanguínea. Cuanto mayor es el hematocrito menor es la
filtración.
CONTROLES QUE SE DEBEN REALIZAR
 1.- MONITORIZACIÓN
   El paciente sometido a hemofiltración debe estar monitorizado
(Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Presión arterial sistólica,
diastólica y media y PVC ) de forma continua.
 2.- BALANCES
   Peso diario y balance total diario y acumulado
   Cada hora se mide la cantidad de líquido ultrafiltrado y la diuresis. Se
realiza un balance hídrico, reponiendo o no dependiendo del balance
negativo programado.
 3.- LIQUIDO DE ULTRAFILTRADO
   Vigilar la cantidad de liquido de ultrafiltrado y el aspecto son los métodos
más útiles para comprobar el buen funcionamiento del filtro.
 4.- ANALÍTICAS
   Normalmente se realiza un estudio de coagulación antes de iniciar la
hemofiltración y después cada
 4 h  espaciándose luego.
   Toda la analítica se extraerá de la línea arterial previo a la perfusión de
heparina.
   Se realizan controles de coagulación pre-filtro ( antes de la perfusión de
heparina ) y post-filtro (en el lado venoso) para conocer la coagulación del
paciente u filtro respectivamente.
 5.-DETECCIÓN PRECOZ DE ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
  Vigilar signos de sangrado en zonas de punción, fosas nasales,
deposiciones y orina, así como presencia de hematomas o petequias.
 6.- CUIDADOS DEL FILTRO
   Para controlar el buen funcionamiento del filtro debemos vigilar todo el
sistema, generalmente una disminución del filtrado indica un mal
funcionamiento.
   Al inicio la cantidad de UF puede ser baja porque la cámara externa del
hemofiltro aun no se ha llenado, pero si después de dos horas sigue siendo
baja debemos alertarnos.
   Los circuitos y el filtro suelen estar calientes al tacto. Cuando el filtro se
empieza a coagular se nota que la temperatura del circuito venoso baja, en
ese momento podemos observar como se deposita la sangre en el filtro y
en el sistema.
   Controlar el buen flujo en los catéteres arterial y venoso cuando la
cantidad de UF descienda.
   Fijarlo en la cama a la altura del paciente.
 7.- CUIDADO DEL CIRCUITO
 Vigilar que todas las conexiones y llaves estén en posición correcta.
 Evitar la presencia de burbujas.
 Observar que la sangre no se deposita (signo de alarma de
coagulación)
 Comprobar que la temperatura del circuito venoso no disminuye.
 8.- CUIDADO DE LAS VIAS
   Al ser catéteres de gran calibre existe riesgo de sangrado.
  Vigilar y si aparece poner apósito hemostático, si es necesario
compresión que permita mantener el flujo.
  Comprobar la permeabilidad de arteria y vena siempre antes de la
desconexión del filtro y cuando disminuya la cantidad de filtrado.
 9.- PREVENCIÓN DE INFECCIONES
   Extremar medidas de asepsia en todas las manipulaciones.
   Curar vías cada 48h con SSF y Povidona yodada.
   Detección precoz de signos de infección ( enrojecimiento, pus, fiebre)
   Si signos de infección realizar cultivos y seguir ordenes médicas.
 10.- PREVENCIÓN DE ULCERAS POR DECUBITO
   Colocar colchón antiescaras.
   Vigilar puntos de apoyo, si enrojecimiento colocar apósitos hidrocoloides.
   Higiene diaria y siempre que precise.
RETIRADA DEL HEMOFILTRO
   a) Temporal. Por disminución del ultrafiltrado o formación de coágulos.
       Mantenemos la via arterial con un suero salino heparinizado con
presurizador.
       Conectamos en la línea arterial del hemofiltro un presurizador a 300
mm de Hg con suero salino
 para lavar todo el sistema y recuperar la mayor cantidad de sangre
posible. Una vez que se aclara la línea venosa, se desconecta al paciente y
se mantiene la via con suero heparinizado.
       Si la causa de la retirada ha sido la formación de coágulos, se
recomienda anteponer una jeringa en la línea venosa para aspirar la sangre
del circuito, si no tiene coágulos  la reponemos lentamente.
   b) Definitiva. Por mejoría del paciente Se mantienen las vías durante 12 o
24 h, según estado del paciente, por si fuera necesario reanudar la técnica,
con suero heparinizado.
 
HEMODIAFILTRACION ARTERIO-VENOSA
   Es una técnica de depuración extra renal que combina dos mecanismos
diálisis o difusión y ultrafiltración o convección.
INDICACIONES
   En pacientes en los que con la CAVH no se consigue disminuir de
manera suficiente las cifras de urea y creatinina, aumentando los
aclaramientos de estas en un 50-75% respecto a la CAVH.
DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA
   Se conecta un liquido de diálisis a través de la cámara externa del
hemofiltro en sentido contrario al flujo sanguíneo para hacer máxima la
diferencia de concentración de las sustancias que se quieren eliminar, en
todas las zonas del filtro.
   Generalmente la velocidad de infusión es de 15 ml/min, con lo que se
consigue aclaramientos de creatinina de unos 25 ml/min. Aumentar el flujo
conlleva a un aumento de la eficacia con una cifra límite de 30-35 ml/min.
FUNCIONAMIENTO
   Se infunde en el hemofiltro un liquido de diálisis a contracorriente, que se
eliminara con el ultrafiltrado.
Se produce un paso de solutos de bajo peso molecular desde la sangre al
liquido de diálisis por diferencia de concentración, además de un alto
aclaramiento de agua y solutos por gradiente de presión. Es decir
hemofiltra (extrae liquido del medio interno) y dializa (depura solutos del
organismo).
   Se necesita el mismo material que para una CAVH y además un liquido
de diálisis y una bomba de alto rendimiento.
 
ULTRAFILTRACIÓN ASISTIDA POR BOMBA
   Se genera presión negativa mediante una bomba o un sistema de
aspiración conectado a la cámara de ultrafiltrado. Se utiliza cuando se
quiere aumentar la cantidad de liquido filtrado. Una presión negativa
excesiva puede romper la membrana y el filtro, pasando células
sanguíneas a la cámara de ultrafiltrado.
 
HEMOFILTRACION VENO-VENOSA
   Técnica de depuración extracorpórea continua que no utiliza gradiente de
presión sino una bomba que suministra el flujo necesario para que la
sangre pase a través de un dializador.
Ventajas sobre la CAVH:
 No necesita canalización de via arterial. Necesita dos vías venosas o
un cateter de dos luces.
 No depende de la tensión arterial del niño.
 El flujo sanguíneo se puede regular, así como la cantidad de filtrado.
 Requiere menos heparinización porque garantiza un flujo mínimo
adecuado disminuyendo el tiempo de contacto de la sangre con la
membrana del hemofiltro.
  La desventaja es que precisa una bomba especial pediátrica de
elevado coste. Requiere mayor vigilancia porque el aumento de
presión puede romper el filtro.
Bombas de hemofiltración venovenosa
   Regulan el flujo sanguíneo y en los modelos más recientes también el
ultrafiltrado, el líquido de reposición, líquido de diálisis y la perfusión de
heparina, lo que permite programar el balance de líquidos de forma horaria.
   También deben monitorizar las presiones de entrada y salida del filtro, la
del retorno venoso, la de  caída de presión del filtro y disponer de sistema
de seguridad para detectar y evitar la entrada de aire en el sistema, y de
detección de sangre en el ultrafiltrado. Es importante que los equipos estén
adaptados para neonatos y niños, siendo capaces de funcionar con flujos
sanguíneos bajos y tanto el filtro como las líneas deben tener el mínimo
volumen de cebado posible.
  Las técnicas de depuración renal continua con bomba son:
 Ultrafiltración venovenosa continua (SCUF): se extrae agua y
electrolitos sin reponer los mismos. Se utiliza sólo en pacientes con
hipervolemia y/o insuficiencia cardiaca, y en la cirugía cardiaca tras la
salida de la bomba extracorpórea.
 Hemofiltración venovenosa continua (CVVH): se extrae agua y
electrolitos, y se reponen los mismos con un líquido de reposición o
reinfusión antes del paso de la sangre por el filtro. Se utiliza en
pacientes con insuficiencia renal y/o hipervolemia.
 Hemodiafiltración venovenosa continua(CVVHFD): a la hemofitración
se añade la infusión de liquido de diálisis a contracorriente por la
cámara externa del filtro. Además de extraer líquido y solutos por
diferencia de presión, lo hace por diálisis (diferencia de
concentración). Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal,
hipercatabólicos, con fallo mutiorgánico o alteraciones electrolíticas
severas.
 Hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD): es igual a la
hemodiafiltración pero no se administra líquido de reinfusión, sólo
liquido de diálisis. Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal sin
hipervolemia.
Liquido de reposición
   Debe tener la concentración normal de electrolitos de la sangre, como
buffer las presentaciones comerciales llevan lactato, acetato o bicarbonato.
El metabolismo del acetato y lactato puede estar alterado en el paciente
crítico por lo que su aporte puede conducir a  acidosis. La solución de
reposición con bicarbonato puede aumentar la Pco2 y alterar los niveles de
Ca iónico.
   La que se  utiliza actualmente es un preparado de nombre comercial
Hemosol® B0, antes de utilizarlo hay que reconstituirlo ya que está
formado por dos compartimentos uno el A que lleva la solución tampón y
otro el B la solución de electrolitos.
 
COMPLICACIONES
   Las complicaciones más frecuentes son los problemas técnicos los
cuales disminuyen a medida que se adquiere experiencia con la técnica y
el equipo.
Complicaciones relacionadas con el acceso vascular
   Como la hemofiltración continua es una técnica invasiva, hay que tener
ciertos riesgos típicos en cuenta. Las complicaciones más severas se
asocian con el acceso arterial para la HAVC. El acceso venovenoso
reducen estas complicaciones considerablemente. La punción percutánea y
la introducción de grandes cánulas mediante la técnica de Seldinger
modificada puede producir sangrados e incluso la perforación de vasos, lo
cual puede evitarse con una técnica cuidadosa y con la experiencia,
pasando a ser complicaciones excepcionales. Durante la hemofiltración, el
control cuidadoso de la anticoagulación reduce el riesgo de sangrado. Al
final de la técnica, el sangrado puede aparecer a causa de la retirada de la
cánula arterial, debiéndose ser cuidadoso y comprimir de forma continuada.
Si el sangrado persiste se debe decidir si intervenir quirúrgicamente sin
mucha dilación.
    La trombosis local de la cánula arterial sucede con bastante frecuencia.
Ocasionalmente esto puede disminuir críticamente la perfusión de la
pierna. Se recomienda controlar la perfusión de la pierna de forma
frecuente. Se han descrito complicaciones similares, aunque menos
frecuentes, para el acceso venoso.
    En el caso de tratamientos venovenosos, la presión positiva en la línea
venosa aumenta y la bomba extracorpórea automáticamente se detiene.
Sin embargo, no es infrecuente observar la coagulación completa del filtro y
de las líneas vasculares sin ninguna complicación ni trombosis de los
catéteres ni de los vasos canulados.
Infección
   Se recomienda manipular de forma estéril el circuito extracorpóreo,
cambiando las líneas y los filtros cada 24 horas, incluso si estos siguen
funcionando bien, pues es una medida importante para prevenir la infección
y la sepsis debidas al circuito extracorpóreo. En pacientes con terapias de
reemplazamiento renal continuo el tratamiento antibiótico debería
adaptarse a las necesidades clínicas del paciente y al aclaramiento
extracorpóreo de la droga. En algunos casos se recomienda aumentar la
dosis de las drogas, mientras que para sustancias que se unen a las
proteínas, el aclaramiento extracorpóreo es mínimo y la dosis se debe
reducir respecto a los pacientes con una función renal normal.
Desconexión del circuito
    Cualquier desconexión accidental del circuito extracorpóreo produce un
riesgo vital. Siempre debemos asegurarnos que todas las conexiones están
firmemente realizadas y que la totalidad del circuito extracorpóreo es
visible. La mayoría de las desconexiones sucedían con los antiguos
circuitos que no estaban específicamente diseñados para esta función,
siendo actualmente raras.
Embolismo aéreo
   El embolismo aéreo en los sistemas de bombas modernos se previene
con una monitorización especial y con las alarmas que se han incorporado
a las bombas. Estas alarmas inmediatamente interrumpen la perfusión
cuando detectan aire en el circuito. Excepto en el caso de defectos
técnicos, estos sistemas de seguridad excluyen cualquier embolismo
aéreo. Ya que la HAVC es un sistema de presión positiva (mayor que la
atmosférica), esta complicación sólo puede suceder en la HVVC con el uso
de bomba.
Sobrecarga hídrica
    La sobrecarga hídrica accidental es un peligro constante con las técnicas
de hemofiltración, especialmente cuando se mantiene un recambio de
fluidos elevado. Es obligatorio monitorizar y registrar meticulosamente la
entrada y salida de líquidos. Debe tenerse cuidado con los posibles errores
de registro.
Hipotermia
   Cuando se intercambian grandes cantidades de fluidos puede,
ocasionalmente, presentarse hipotermia; lo que se puede evitar
simplemente calentando el líquido de reposición.  
Hipofosfatemia
   La hipofosfatemia se observa ocasionalmente, y como con otros
electrolitos, nutrientes y drogas, los disbalances de soluto se pueden evitar
monitorizando la bioquímica del paciente.
 
VENTAJAS DE ESTAS TÉCNICAS FRENTE A DP Y HD
   Es una técnica continua que permite su utilización ininterrumpida durante
días.
   No produce desequilibrios hidroelectrolíticos bruscos ni inestabilidad
hemodinámica como los otros métodos de diálisis convencionales.
RESPECTO A DIÁLISIS PERITONEAL
 Permite su utilización en pacientes con cirugía abdominal.
 No produce compromiso respiratorio.
 Posibilita mayor balance negativo de líquidos sin riesgo de
hiperglucemia.
RESPECTO A HEMODIÁLISIS
 Puede utilizarse en pacientes de bajo peso, incluso en neonatos.
 La repercusión hemodinámica es menor ya que el balance negativo
se hace de manera continua durante todo el tiempo que permanece
el filtro.
 Mayor tolerancia por el paciente critico ya que el impulso de la
sangre por el circuito depende de la presión arterial del paciente.
 El riesgo de sangrado es menor por precisar menos dosis de
heparina.
 La perdida de sangre es mínima, no se pierden leucocitos y la
perdida de plaquetas es menor.
  Permite una adecuada nutrición parenteral y o enteral, el aporte de
líquidos es controlado.
 No necesita personal de hemodiálisis pudiendo realizarlo el personal
de enfermería de UCIP.
 Es más económico.
INCONVENIENTES
 Necesidad de canalizar arteria y vena de gran calibre. Generalmente
estos pacientes ya están canalizados y disponen de pocos accesos
vasculares disponibles. Destreza en esas técnicas.
 Conseguir mantener una buena presión arterial que nos asegure el
buen funcionamiento del sistema.

 Menor capacidad de aclaración de urea y creatinina que HD y DP

 Riesgo de sangrado por los accesos vasculares.
 Necesidad de cambiar el filtro cada 36-48h
PLASMAFÉRESIS-PLASMAFILTRACIÓN
   Dentro de las técnicas de recambio plasmáticas, en los últimos años se
han utilizado aféresis selectivas (Plasmaféresis) Actúa depurando los
mediadores inflamatorios y productos de la coagulación y recambiándolos
por plasma fresco congelado. en el que el plasma filtrado se hace pasar por
una segunda cascada de filtros o columnas de adsorción con polimixina B,
microesferas, etc., que eliminan sustancias específicas (según el tamaño
de los poros de segunda cascada de filtros y/o las características de las
columnas de adsorción), y el plasma limpio se reinfunde al paciente
   Aunque las más utilizadas en la práctica clínica son las aféresis no
selectivas que separan el plasma de los elementos formes de la sangre por
centrifugación, o pasando la sangre a través de un filtro utilizando las
mismas máquinas que para la depuración extrarrenal (Plasmafiltración)
   La Plasmafiltración actúa depurando los mediadores inflamatorios y
productos de la coagulación y recambiándolos por plasma fresco
congelado. El plasma es eliminado y se reinfunde al paciente un líquido de
reposición (plasma, albúmina o soluciones con mezcla de ambos). Con la
aféresis no selectiva se eliminan todos los mediadores de la inflamación,
pero también importantes productos fisiológicos (inmunoglobulinas,
plasminógeno, trombina, antitrombina, factores de complemento e
inhibidores de proteasa) que deben ser repuestos con plasma de donantes
sanos.
   Puede realizarse de forma continua asociada o no a la
hemodiafiltración, o intermitente en sesiones de 3 a 4 horas.
   La mayoría de autores realizan sesiones de plasmafiltración de 3 a 4 h,
seguidas o no de hemodiafiltración . También se puede utilizar  plasma
fresco congelado como líquido de sustitución para evitar la manipulación
del plasma y aplicar hemodiafiltración venovenosa continua de forma
simultánea. La aplicación de ambas técnicas de forma simultánea permite
hacer diálisis y balance negativo con la hemodiafiltración y recambio
plasmático con balance neutro de plasma.
El recambio plasmático disminuye los niveles circulantes de endotoxinas y
citokinas, restaura los niveles de inmunoglobulinas, factores de la
coagulación, proteína C, antitrombina III y la capacidad opsónica y
bactericida del suero, mejorando la coagulación intravascular diseminada y
la hemodinámica.
   Algunos estudios controlados en adultos han encontrado mejoría de la
supervivencia. En niños, a pesar de que desde hace más de 20 años
algunos autores han utilizado la exanguinotransfusión y/o el recambio
plasmático como tratamiento del shock séptico todavía hay pocos estudios
que hayan evaluado la eficacia de esta técnica. Reeves comparó en 18
niños  la hemofiltración con la plasmafiltración más hemofiltración sin
encontrar diferencias en la supervivencia entre ambas técnicas. Pearson ha
tratado 21 niños con sepsis meningocócica de los que 16 sobrevivieron. La
técnica es en general bien tolerada, siendo los efectos secundarios más
importantes la hipotensión y la reacción anafiláctica, secundaria a la
infusión de plasma. La plasmafiltración continua y la hemodiafiltración
venovenosa puede utilizarse simultáneamente en  niños.

CONCLUSIONES
   Para conseguir un buen funcionamiento de las distintas técnicas de
depuración extrarenal, es indispensable un amplio conocimiento por parte
del personal de enfermería de estas técnicas, así como mantener una
estrecha vigilancia de las constantes vitales, un correcto manejo
manteniendo rigurosa asepsia en todas las manipulaciones y una
adecuada actuación en la prevención y resolución de complicaciones
 
BIBLIOGRAFÍA
1. Kramer P. Arteriovenous hemofiltration. A Kidney replacement
therapy for the intensive care unit. Berlin Heidechey New York Tokyo
Springer 1985
2. F.Ruza. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. Ediciones
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3. J Casado Flores, Ana Serrano. Urgencias y Tratamiento del Niño
Grave. Ediciones Ergon
4. Logston Boogs,Wooldridge-King. Terapia Intensiva. Procedimientos
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Panamericana.
5. López Herce, C.Calvo  Rey y col. Manual de Cuidados Intensivos
Pediátricos. Ed Publimed
6. López Herpe, Cid. Técnicas de depuración extrarenal continua y
plasmaféresis con monitor de depuración extrarenal PRISMA.
Protocolos UCIP. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Madrid. Mayo 2001, revisado Mayo 2003.
7. Plasmafiltration in sepsis: Removing the evil humors. Plasmafiltration
in sepsis: Removing the evil humors. Crit Care Med 1999;27:2287-8.
8. Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome. Continuous
plasmafiltration in sepsis syndrome. Crit Care Med 1999;27:2096-
104.
ANEXO
PURGADO  DE LA HEMOFILTRACION ARTERIO VENOSA
PRIMERA FASE
 Preparar para el purgado del filtro suero fisiológico 2000cc + 10000
unidades de heparina al 1%.
 Preparar campo estéril. Elegir líneas y filtro adecuados a la edad y
peso del niño.
 Poner guantes estériles. Limpiar los tapones de caucho de los sueros
con povidona yodada.
 Conectar líneas arterial y venosa al extremo del filtro.
 Conectar línea venosa al suero de purgado, conectar línea arterial a
la conexión  de la parte venosa del hemofiltro y conectar el sistema
colector en la parte arterial.
 Cerrar todos los clamps y llaves. Abrir lentamente el suero de
purgado, clamps y llaves del circuito, dándole al filtro ligeros golpes
para facilitar la eliminación de burbujas.
 Primero se pone el filtro vertical con la parte arterial hacia arriba  y
una vez completada esta parte del circuito se pone en sentido
contrario hasta la eliminación del aire, luego seguir purgando hasta
completar los 2000 cc de suero heparinizado y tras finalizar este
cerrar todas las llaves y clamps.
SEGUNDA FASE
 Desconectar el suero de purgado, conectar la línea arterial a la
arteria del paciente y la línea venosa se aboca a una batea.
 Abrir clamps y poner bolo de heparina, cuando en el extremo venoso
empiece a salir el liquido teñido de sangre, se cierran todos los
clamps y se conecta a la vena del paciente.
 Abrir clamps e iniciar CAVH o CAVH-D.
 En la CAVH se pondría el colector en la parte venosa y en la CAV-D
en la parte arterial ya que en la venosa se pondría el liquido de
diálisis.
 El liquido de reposición seria prefiltro o post filtro según ordenes
médicas.

 
HEMOFILTRACIÓN ASISTIDA POR BOMBA
   Un circuito extracorpóreo ideal debería controlar las presiones a la
entrada y a la salida del catéter de doble luz, a la entrada y de la salida del
filtro, a la entrada y a la salida de la trampa atrapaburbujas (una parte
importante de la coagulación de los filtros se produce a este nivel por la
interfase aire-sangre) y en la salida del ultrafiltrado. De esta forma nos
permitiría detectar precozmente a que nivel se encuentra el problema, y en
ocasiones subsanarlo y reemplazar simplemente el sector afectado.
Evitando así el coste innecesario de recambiar todo el sistema. Muchos
monitores de diálisis intermitente han obviado la utilización de toma de
presión prefiltro, ya que la coagulación del filtro en períodos cortos es poco
probable, Sin embargo, con las técnicas continuas se hace más necesaria
esta medición. La presión de la rama de entrada, antes de la bomba, refleja
el funcionamiento del acceso vascular (una presión excesivamente
negativa nos indicará falta de flujo y puede favorecer la hemólisis y la
entrada de aire en el circuito) y nos alertará de una posible desconexión de
la línea "arterial" al igualarse la presión a la atmosférica.
   Algunos monitores equiparan la presión del filtro a la que miden en la
trampa atrapaburbujas de la rama de retorno. Esto es una aproximación, ya
que la caída aproximada de presión dentro del hemofiltro a un flujo de 100
mL/min es de 20 mm Hg.
   A partir de estos parámetros se puede calcular la presión transmembrana
(calculada como la diferencia entre la semisuma de las presiones de
entrada y salida al filtro, menos la presión en la rama del efluente), el
coeficiente de ultrafiltración (cociente entre el flujo de ultrafiltrado y la
presión transmembrana), las resistencias arterial, venosa, del filtro y a
través de la trampa atrapaburbujas (cociente, esta última, entre la
diferencia de presiones a la entrada y salida de la trampa y el flujo
sanguíneo).
   Una máquina de última generación, como la PRISMA de Hospal, con
cuatro cuerpos de bomba peristáltica más una bomba de heparina (u otra
medicación) incluye el registro de la presión en línea de entrada, presión en
línea de retorno, presión prefiltro y presión en línea de efluente. Presenta
detector de aire por ultrasonidos y detector de fuga de sangre en el
efluente. Anticipa y detecta una presión transmembrana excesiva y la
coagulación del filtro. Su flujo sanguíneo queda limitado de 10 a 180
mL/min. Tres balanzas actúan sobre los flujos de las bombas de efluente,
diálisis y reinyección. El fabricante describe una precisión en la balanza de
± 0,45%. La preparación del circuito es automática y se realiza en tan solo
ocho minutos. Presenta una pantalla táctil monocroma, que puede
mostrarnos el historial de las últimas 24 horas. (Como la PRISMA de
Hospal) o controles volumétricos (como la HYGIEA plus, de Kimal,
comercializada en España por Idemsa) En el caso de la PRISMA. Dispone
de forma opcional, de la posibilidad de adaptar un calentador para líquidos.
   Otro monitor, el MULTIMAT B-IC de Bellco, comercializado por Sorin en
España, dispone de dos bombas peristálticas. La primera sirve para
bombear el ultrafiltrado y la segunda bombea a la vez, con un ingenioso
sistema de doble tubo en el segmento de bomba, sangre y líquido de
reinfusión en HFVVC (en proporción de 100:15) o sangre y líquido de
diálisis en HDVVC (en proporción 100:30) un sistema de balanza
(gravimétrico) controla el balance de líquidos, con una gran autonomía, al
disponer de bolsas de 12 litros. Incluye además, detección de presiones en
línea de entrada de sangre, de salida y prefiltro. Posee además detector de
aire ultrasónico y detector de fuga de sangre. Esta máquina adolece de la
falta de bomba para heparina.
     La HYGIEIA plus de Kimal, comercializada en España por Idemsa, posee un
impecable control volumétrico (muy probablemente el de menor error). Además,
al no ser de balanzas carece del inconveniente de los desequilibrios
accidentales al mover la máquina. Dispone además de una batería de
emergencia que la hace continuar funcionando en períodos de interrupción del
suministro eléctrica. Posee una pantalla táctil de color unas grandes
prestaciones técnicas. Está dotada de calentador de líquidos, de serie. Su
inconveniente mayor parece ser el precio, que es el más elevado de entre los
que conocemos, pero puede merecer la pena.
   En Baxter Tienen  la BM25 y ACURE para todo tipo de terapias
continuas, disponiendo de líneas y filtros pediátricos

ACURE BM25
 
PURGADO DE LA  HEMOFILTRACION VENOVENOSA CON MAQUINA
PRISMA DE HOSPAL
   El Set Prisma es un circuito extracorpóreo desechable de un solo uso,
para utilizar con la unidad de control Prisma.
Son de dos tipos:
 Set post- dilución: permite la perfusión de una solución de
reinyección a la salida del filtro.
 Set pre-dilución: permite la perfusión de una solución de reinyección
a la entrada del filtro.
Preparación del circuito extracorpóreo
 Buscar  Set adecuado para el niño e introducirlo en la máquina
 Preparar todas las soluciones y colocarlas en el sitio indicado para
ello:
  Jeringa de 20cc con la dilución de  heparina  para el niño y jeringa
con bolo de heparina adecuada
 Líquido de reposición 
 Líquido de diálisis
 S.S.F 2000cc+10000u.i. de hep. Na al 5% para el purgado.

Purgado del sistema

 El objetivo es eliminar el aire del mismo e impregnar las membranas
del filtro con la solución salina y la hep.Na.
 Se elige la modalidad mas completa CVVHFD de esta forma siempre
podremos pasar al resto de modalidades.
 Se retira el Set de la bandeja manteniendo el filtro en posición
horizontal y se encaja cuidadosamente a presión el cartucho del Set
en el correspondiente cargador.
 Se ponen las 4 tomas de presión en sus cápsulas, se colocan las
líneas dirigiendolas a sus correspondientes destinos y pasándolas
por las guías, el detector de burbujas, el clamp de la línea de retorno
y el detector de fugas de sangre.
 Se conecta la bolsa colectora del efluente de forma segura a la línea
del efluente (amarilla) y se cuelga la bolsa del efluente en el gancho
de la balanza amarillo.
 Verificar que la bolsa colectora de cebado esté preconectada de
forma segura a la línea de acceso (con banda roja) y colgar la bolsa
colectora en el gancho de la esquina izquierda.
 El  cebado lo realiza la máquina de forma automática, vamos
siguiendo las pautas que nos indica la pantalla, precisa dar pequeños
golpes en la parte superior del hemofiltro para favorecer la salida de
todas las burbujas que existen en los capilares,  purgando todo el
sistema con la solución heparinizada, excepto las líneas de la
heparina. ,línea de reinfusión, línea de diálisis, que se purgarán con
sus propias soluciones.  
 Si entrara aire durante el purgado, es conveniente volver a realizarlo.
  La modalidad, el flujo de ultrafiltración, liquido a extraer, el tipo y la
pauta de anticoagulación, serán prescritas por el facultativo.
 El cebado incluye múltiples test automáticos y dura
aproximadamente ocho minutos. Se deben hacer dos ciclos de
cebado.
 Una vez terminado el ciclo:
o Examine cuidadosamente el Set para verificar que todas las
conexiones están firmes, ninguna línea está obstruida y no hay
fugas en el circuito.
o Deje puestas las bolsas de solución de cebado y colectora de
cebado hasta el momento de la conexión al paciente
Conexión
 Al tratarse de un catéter de larga duración y de grueso calibre,
utilizaremos para la  conexión una técnica lo más aséptica posible.
 Necesitaremos  guantes , paño estéril y solución alcohólica
desinfectante 
 Aplicar solución alcohólica desinfectante  en las luces del catéter y
conexión de entrada y retorno del hemofiltro.
 Lavar ambas luces con SSF para comprobar la permeabilidad del
catéter y garantizar un flujo de sangre adecuado.
 Proceder a conectar la  vena con la línea de entrada roja  y se inicia
el purgado, abocando  la línea  de retorno a una batea (para eliminar
el suero de purgado) hasta que el liquido sale como agua de lavar
carne. Se administrará un bolo de heparina  en el circuito en la zona
prefiltro. Posteriormente se conecta la línea de retorno a la otra vía
venosa y se inicia el filtrado
Durante la técnica
 Procurar que el paciente mantenga una posición cómoda y
adecuada. El paciente se puede mover, ó en su caso realizar
cambios posturales, evitando los movimientos bruscos y acodadura
del catéter. Es aconsejable mantener el miembro donde se encuentra
el catéter alineado.
 Registro de constantes vitales horarias y control de diuresis.
  Ajustar bien las conexiones, para evitar desconexiones accidentales,
ó entrada de aire al circuito ocasionando un embolismo aéreo.
 Fijar las líneas del circuito de forma visible, para evitar
desconexiones accidentales.
 Control de la Tª del paciente. Al circular la sangre fuera del
organismo se produce una pérdida de calor que puede conducir a la
hipotermia. Se debe utilizar un calienta fluidos conectado a la línea
de retorno venoso,( Prismaflo)

 Control de balance por turno. 

 Monitorización analítica según facultativo.
 Control de presiones, reflejadas en el monitor: La máquina PRISMA,
nos da gran información acerca de la evolución y estado del circuito
extracorpóreo, pudiendo de ésta forma optimizar su rendimiento,
detectando y solucionando precozmente los posibles problemas del
sistema. No sólo es importante el valor en sí de las presiones que
variará según el paciente, sino sobre todo, su evolución que irá
variando desde la misma conexión del paciente.
Las presiones que se monitorizan en la PRISMA son:
 Presión de ENTRADA: siempre negativa (-50/-150mm Hg).Es la
presión con la que succionala bomba para extraer la sangre del
paciente. Si baja :
o vigilar acodamientos de la línea arterial
o coágulos en el catéter
o flujo de sangre demasiado alto para el dispositivo de entrada :
REDUCIR FLUJO Y CONTINUAR
o fallo en el sensor de la presión de entrada: PARAR Y AVISAR
AL TÉCNICO
 Presión de RETORNO ó p. VENOSA: siempre positiva (+50/+150mm
Hg).Es la p. Postfiltro, cuando la sangre retorna al paciente. Si
aumenta podemos pensar en:
o El catéter acodado, pinzado o con coágulos
o Para eliminar el exceso de presión, girar manualmente la
bomba del efluente a la izquierda o tirar del Clamp de la línea
de retorno.
o Puede que el flujo de sangre sea demasiado alto, por lo que
habrá que reducir el exceso de presión
o Puede que exista fallo en el sensor de la presión de retorno.
En tal caso, parar y avisar al técnico
 Presión de FILTRO: siempre positiva(+100/+250 mmHg) .Son las
presiones prefiltro. A iguales parámetros, si Ý mal funcionamiento del
filtro, por aumento de las resistencias de las membranas. Puede
deberse a que la línea esté acodada o pinzada, o que se esté
coagulando el filtro : REDUCIR FLUJO DE SANGRE. Si no
disminuye la presión, cambiar el kit.
 Presión del EFLUENTE: puede ser + ó – (mayor de +50/-
150mHg)dependiendo del flujo de UF y de la terapia elegida. Por sí
sola da una idea clara de cómo está funcionando el filtro, ya que es
una de las presiones implicadas en favorecer el gradiente que facilita
el flujo de UF.
Si un valor sobrepasa el límite de presión, se activa una alarma de
seguridad “sangre”, se paran todas las bombas y se cierra el clamp de
retorno.
Esto es así, siempre y cuando los cambios en la presión del efluente, sean
con flujos sanguíneos y de UF estable y no haya problemas en las líneas
del sistema.
Cuando se realice algún cambio de parámetro, debemos reflejarlo,
incluidas las nuevas presiones de referencia.
Con todo esto podemos prever fácilmente cuando se nos está coagulando
el filtro.
El volumen de UF no va a descender nunca (cantidad de líquido que
recogemos por unidad de tiempo) por lo que otros valores nos indicaran
que el filtro está perdiendo eficacia.   
Advertencias
   Si el Set no se conecta al paciente inmediatamente después de finalizar
el cebado, vuelva a cebar el Set antes de conectarlo al paciente.
   El Set debe cambiarse a las 72 h para asegurar un rendimiento adecuado
más de 72 h puede provocar la rotura de los segmentos de bomba y
provocar daños lesivos al paciente
Terminación manual
 Puede ser necesaria debido a un corte de suministro eléctrico o una
alarma en la unidad de control Prisma. La ventana de alarma indica
si se requiere una terminación manual.
 Apague el interruptor eléctrico. Clampe la línea de acceso roja y
desconéctela del paciente.
 Conecte la línea  a una bolsa de S. Salino y desclampe la línea de
acceso.
 Desclampe la línea de retorno azul y de forma manual gire la bomba
de sangre hacia la izquierda hasta que retorne la sangre al paciente.
 Clampe la línea de retorno azul y desconéctela del paciente, clampe
todas las líneas y pulse la pinza de retención que está al lado
izquierdo del cargador del cartucho y tire de la casette mientras va
haciendo girar manualmente cada bomba hacia la izquierda.
 Una vez que los cuerpos de las bombas se suelten retire el Set.
  Mantenga las vias permeables con suero heparinizado.
Purgado del plasmafiltro
Se hara igual que para el hemofiltro las diferencias son:
o solo utiliza tres rodillos,
o  no se coloca líquido de diálisis
o en el líquido de reposición se pone el plasma o albúmina.
o Se realizan 4 cebados con 1 litro de  SSF cada uno
o en los dos últimos cebados se añade a cada 1000 cc de SSF  5000
ui de heparina na 1%

Diálisis peritoneal
1.- DEFINICIÓN
   La diálisis peritoneal es un método de depuración sanguínea extrarrenal
de solutos y toxinas. Está basada en el hecho fisiológico de que el
peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable, que mediante
mecanismos de transporte osmótico y difusivo, permite pasar agua y
distintos solutos desde los capilares sanguíneos peritoneales al líquido
dializado.
   Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de
pequeño peso molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio,
magnesio, creatinina, ácido úrico...
   Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el
peritoneo.
   Utilizando estos principios fisiológicos, la diálisis lo que hace es infundir
en la cavidad peritoneal un liquido dializante de  composición similar al
líquido extracelular, y dejándolo un tiempo en el interior del peritoneo.
(Dibujo 1:diálisis peritoneal).Siguiendo el gradiente osmótico, se producirá
la difusión y osmosis de tóxicos y electrolitos desde la sangre al líquido
introducido.

Dibujo 1: diálisis peritoneal

   Si se desea eliminar más volumen de agua del paciente, se añade
glucosa a la solución de diálisis, y esta diferencia de osmolaridad entre el
plasma y el líquido producirá ultrafiltrado. La cantidad de glucosa que se
añade  la prescribe el médico y variará en función de las necesidades de
cada niño.
   La eficacia de este método puede verse afectada cuando existan
cambios en la permeabilidad de la membrana peritoneal (ej: infección,
irritación...), o disminución del flujo sanguíneo peritoneal o alteración del
flujo sanguíneo capilar (ej: vasoconstricción, vasculopatías...).
   La diálisis peritoneal es más eficaz en niños y lactantes que en los
adultos, debido a una serie de características fisiológicas especiales que
los diferencian:
 tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al
peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2/kg en el
lactante y 180 cm2/kg en el adulto)
la membrana peritoneal de los niños es más permeable, con lo cual,
absorberá la glucosa más rápidamente y se producirá antes la
ultrafiltración. Sin embargo, también perderá más proteínas hacia el
líquido de diálisis, principalmente albúmina
el peritoneo es más efectivo aclarando sustancias, especialmente en
los niños más pequeños
   El objetivo de la diálisis es eliminar líquido del organismo, depurar toxinas
endógenas y exógenas y normalizar las alteraciones electrolíticas.
1.1.1.-TIPOS DE DIÁLISIS
La diálisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: diálisis
peritoneal aguda, que se utiliza para solucionar situaciones de urgencia
que en principio no tienen riesgo de cronificarse, y es en la que vamos a
centrar el capítulo, y diálisis peritoneal crónica, que se utiliza en la
insuficiencia renal crónica.
   Estos éste último grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de diálisis
peritoneal: diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) y diálisis
peritoneal en ciclos continuos (DPCC).
A. Diálisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA):
o Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados
intensivos generalmente
o La duración óptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya
que se debe usar en procesos agudos que esperamos
solucionar con esta técnica
o Se individualizan los líquidos de diálisis y los tiempos de
permanencia y drenado
o Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos.
La máquina de ciclos controla de forma automática los tiempos
de permanencia, y tiene una serie de alarmas
B. Diálisis Peritoneal Crónica: puede realizarse en un centro de día
hospitalario o en el domicilio.
o Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC)
 o Se utiliza con pacientes no hospitalizados
o La puede realizar el propio paciente, y tiene una duración de 7
días, durante las 24 horas
o Consiste en infundir líquido de 3-5 veces al día, y permanecerá
en el interior de la cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Además,
suele haber un pase nocturno de mayor duración que el resto.
Se utilizan bolsas y tubos desechables en cada drenaje, y la
infusión y drenado se realizan de forma manual, aprovechando
la fuerza de la gravedad
o Es más parecida a la función renal ya que es un proceso
continuo
o Diálisis Peritoneal en Ciclos Continuos  o Automatizada
(DPCC):
 Utiliza un aparato de ciclos o cicladora (Foto 1:cicladora
de diálisis peritoneal), que funciona abriendo y cerrando
sistemas, y controla el volumen que se introduce y el
tiempo
 Se realiza generalmente mientras el paciente duerme,  
de modo que permite más tiempo libre durante el día
 Existes varias modalidades de este tipo de diálisis:
sesiones sólo 2-3 veces por semana en peritoneos de
alta permeabilidad, sesiones en las que durante el día el
peritoneo está vacío y en otras lleno, etc.
 Este método requiere menos desconexiones del sistema
y por tanto, disminuye el riesgo de infección

Foto 1. Cicladora de diálisis peritoneal

1.1.2.-INDICACIONES
   La diálisis peritoneal en pediatría puede utilizarse principalmente en
situaciones de insuficiencia renal, de origen primario o secundario (ej:
cirugía cardiaca) y en otras situaciones.
 Insuficiencia renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0,5
cc/kg/h), que no responde a diuréticos y que puede ir acompañada
de balance positivo con:
hipervolemia
hipertensión
insuficiencia cardiaca
derrame pleural
anasarca
Alteraciones electrolíticas y del pH sanguíneo producidas o no por
una insuficiencia renal aguda:
acidosis metabólica severa
hiperpotasemia, hipernatremia, hipercalcemia
nitrógeno ureico elevado
 encefalopatía urémica (acompañada de estupor, coma o
convulsiones)
Síndrome hemolítico-urémico
Hipotermia severa
Intoxicaciones graves por tóxicos dializables a través del peritoneo.
(Tabla 1:tipos de tóxicos dializables a través del peritoneo) Se
considera que un tóxico es dializable cuando es hidrosoluble y tiene
poca afinidad por las proteínas del plasma. Los tóxicos liposolubles o
que se unen fuertemente a proteínas plasmáticas no son
adecuadamente dializados por este método
TÓXICOS NO TÓXICOS
DIALIZABLES DIALIZABLES
Paracetamol Aspirina y salicilatos
Benzodiacepinas Heroína
Antidepresivos Alcohol etílico
tricíclicos Metanol
Difenilhidantoína Etienglicol
Ácido valproico Fenobarbital
Anfetaminas Pentobarbital
Carbamacepina Paraldehido
Digoxina Herbicidas
Hidralacina Flúor
 Amanita faloides Cobre
Hierro
Litio
                        Tabla 1. Tipos de Tóxicos dializables a través del peritoneo
1.1.3.-CONTRAINDICACIONES
   No hay contraindicaciones absolutas, pero se valorará especialmente su
elección en caso de:
Alteraciones en la integridad de la pared (onfalocele, gastrosquisis...)
Hernia diafragmática o cirugía del diafragma o fístula pleuro-
peritoneal o intraperitoneal
Cirugía abdominal reciente
Infección o celulitis de la pared abdominal
Peritonitis
Hemorragia intraperitoneal severa
Intoxicación masiva o catabolismo rápido (no recomendable porque
la diálisis actúa de forma más lenta)
Pacientes en shock
2.- PROCEDIMIENTO
3.1.-INSERCIÓN DEL CATETER
   El éxito de la técnica muchas veces dependerá de la adecuada
colocación del catéter en el peritoneo. La colocación tunelizada más
habitual es en hipocondrio derecho, con un trayecto tunelizado que
atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior izquierdo.
(Fotos 1:situación del catéter en abdomen y 2:punto de entrada del
catéter). Cuando el catéter no es tunelizado, se localiza el punto de
inserción en la línea media,  aproximadamente 2 cms por debajo del
ombligo, excepto en lactantes de menos de 4 meses, en los que
evitaremos este lugar (especialmente en recién nacidos por riesgo a
pinchar arterias umbilicales o uraco permeable) y se colocará en la línea
que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior izquierda, en el
tercio interno o medio, a 2 cms por encima del ombligo.
 Foto 1: situación del catéter en abdomen
 

Foto 2: punto de entrada del catéter

 
2.1.1.-Tipos de Catéteres
   El catéter de diálisis peritoneal moderno fue creado por Palmer y Quinton,
y remodelado en 1968 por Tenckhoff y Schecter. Es un tubo de silicona con
múltiples orificios distales, y que puede terminar de forma recta o
enroscada. Su función es comunicar la cavidad peritoneal con el exterior,
atravesando para ello la pared abdominal (Dibujo 2: situación del catéter).
De este modo, podemos dividir al catéter en 3 partes: intraperitoneal,
intramural o subcutánea y externa.
   Hay catéteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseños
(recto, enroscado, en cuello de cisne) (Foto 3:tipos de catéteres). Pero el
catéter Tenckhoff recto de silicona es el más utilizado.

Foto 3: Tipos de catéteres Dibujo 2: situación del catéter

 
2.1.2.- Implantación
   Debe ser colocado por personal experto y que conozca el funcionamiento
de la diálisis peritoneal.    Puede ser insertado tanto por cirujanos como por
nefrólogos.
   La inserción se puede realizar mediante dos técnicas:
quirúrgica: técnica abierta, que realiza una disección por planos
hasta llegar al peritoneo, y se realiza en quirófano.
médica: es un método ciego que consiste en realizar una disección
de la piel y el tejido subcutáneo, a través del cual se introduce el
catéter con una guía. Se puede visualizar la situación del catéter con
un laparoscopio, y una vez colocado, existe la posibilidad de
tunelizarlo. Se puede realizar el proceso de otra cirugía para colocar
el tubo de esta forma (ej: cirugía cardiaca).
   Finalmente, el catéter es fijado con puntos de sutura a la piel.
   Para comprobar su correcta localización, se realizará una radiografía de
tórax-abdomen.
 
2.2.-COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS DE DIÁLISIS
   La solución dializante tiene una composición similar al plasma, como ya
dijimos.
   Existen diferentes líquidos en el mercado (Peritofundina R , PeritoflexR,
BaxterR..), siendo los más utilizados los que tienen las siguientes
concentraciones (Tabla 2:composición de los líquidos de diálisis peritoneal)
   La diferencia básica está en la concentración de glucosa que contienen.
La cantidad  se aumenta para conseguir eliminar más líquido del paciente.
Existen también soluciones con una concentración de glucosa de 4,25
gr/100 ml.
 
COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS DE DIÁLISIS
PERITONEAL
  ISOOSMOLA HIPEROSMOLA
R R
OSMOLARIDAD 358 mOsm/l 398 mOsm/l
GLUCOSA 1,5 gr/100 ml 2,3 gr/100 ml
SODIO 134 mmol/l 134 mmol/l
CLORO 103,5 mmol/l 103,5 mmol/l
CALCIO 1,75 mmol/l 1,75 mmol/l
MAGNESIO 0,5 mmol/l 0,5 mmol/l
LACTATO 3,5 mmol/l 3,5 mmol/l
                             Tabla 2. Composición de los líquidos de diálisis
peritoneal
   Al líquido de diálisis se le añadirá también heparina, con el fin de evitar
que se formen coágulos de fibrina. La cantidad que se añade es de 1u.i. de
Heparina Sódica al 1% por cada mililitro de líquido de diálisis.
   Se pueden añadir antibióticos, para reducir así el riesgo de infección
(Tabla 3:tipos de antibióticos usados en diálisis peritoneal)
ANTIBIÓTICOS EN DIÁLISIS
PERITONEAL
 Amikacina Ciprofloxacino
Ampicilina Clindamicina
Aztreonam Eritromicina
Cefotaxima Gentamicina
Ceftazidima Imipenen
Ceftriaxona Vancomicina
Cefuroxima
                                     Tabla 3. Tipos de antibióticos usados en diálisis
peritoneal
 
3.3.-PREPARACIÓN DEL NIÑO
     Esta técnica de diálisis peritoneal la realizará la enfermera en una
unidad de cuidados intensivos neonatales y/o pediátricos.
     Antes de iniciar el proceso, es necesario realizar una serie de
actuaciones:
Pesaremos al niños siempre que sea posible. Es importante conocer
el peso corporal inicial para valorar posibles cambios en el volumen
corporal.
Monitorizaremos frecuencia cardiaca (FC), electrocardiograma
(ECG), tensión arterial (TA), frecuencia respiratoria (FR), presión
venosa central (PVC) siempre que sea posible, así como
temperaturas central y periférica.
Se extraerá una analítica antes de iniciar la diálisis, con el fin de
conocer los valores bioquímicos basales de glucosa y electrolitos, así
como hemograma y coagulación.
Colocaremos al niño en posición de decúbito supino, o ligero
antitrendelemburg, para evitar que disminuya su capacidad
respiratoria.
Colocaremos una sonda nasogástrica, a través de la cual
extraeremos el aire del estómago para evitar distensión abdominal.
Realizaremos sondaje vesical con bolsa de diuresis horaria
Valoraremos el estado de conciencia, de hidratación y la coloración
de piel y mucosas.
Colocaremos la cabeza del niño en situación abordable, por si fuera
necesario intubar.
3.4.-EQUIPO Y MATERIALES
   La preparación del líquido de diálisis, así como el purgado y conexión del
sistema puede ser realizado por una enfermera, aunque es mejor que el
proceso completo sea realizado por dos personas (dos enfermeras o una
enfermera y una auxiliar de enfermería).
   MATERIAL NECESARIO
   Prepararemos una mesa y un campo estéril en el que vamos a colocar
(Foto 4:materiales):
Guantes estériles y batas
Gasas y compresas estériles
Jeringas y agujas
Bolsa colectora del líquido ultrafiltrado
Suero salino
Apósitos y esparadrapo

Foto 4: Materiales
Kit de diálisis peritoneal pediátrico (preferiblemente con sistema de
bureta)(Foto 5:kit de diálisis con bureta). Normalmente viene todo el
sistema en un mismo paquete. Este incluye un sistema de infusión,
con una línea de entrada en la que encontramos la bureta medidora
del líquido a infundir, y una serie de llaves o pinzas para clampar el
sistema. Llega hasta el extremo de entrada al paciente y de ahí,
parte en Y el sistema de salida, que también consta de una bureta
medidora del líquido drenado y sus correspondientes pinzas o llaves
 para cortar el flujo. El final de esta línea de salida es una bolsa
colectora del total de la solución drenada. Este sistema no se
conecta directamente al catéter Tenckhoff del paciente, sino que va
enroscado a una pieza intermedia que también, como este sistema,
es desechable.
Prolongador del catéter para la línea en Y (sistema de conexión
intermedia entre el catéter Tenckhoff y el sistema de diálisis)

Foto 5: kit de diálisis con bureta

   Además de esto, prepararemos:
Líquido de diálisis
Aditivos el líquido: heparina sódica 1%, antibióticos e iones (calcio,
potasio, magnesio...) según prescripción médica.
Calentador de suero
Solución antiséptica (Clorhexidina, Frekaderm R, Esterilium R...)
Gráfica de registro de entradas y salidas (balance) (Tabla 4:hoja
ejemplo de control de entradas y salidas de diálisis peritoneal)
 
  NOMBRE:
HOJA DE DIÁLISIS PERITONEAL APELLIDOS:
Nº HISTORIA:
FECHA:
Composició Hora Volume Tiempo Volume Balanc Balance
n entrad n Permanenci n e Acumulad
líquido a Entrada a Salida o
Dialisan 15,00 80 cc 20 ´ 90cc 0cc  
 
     “    “ 16,00 80 cc 20 ´ 100 cc -20 cc -20cc
 
     “     “ 17,00 80 cc 20 ´ 110 cc -30 cc -50 cc
 
Dialisan+ 18,00 80 cc 20 ´ 70 cc +10 cc -40 cc
20mEq ClK
     “     “ 19,00 80 cc 20 ´ 95 cc -15 cc -55 cc
 
             
 
Tabla 4: hoja ejemplo de control de entradas y salidas de diálisis peritoneal
 
    PREPARACIÓN DEL SISTEMA DE DIÁLISIS
Realizaremos lavado quirúrgico de manos
Nos colocaremos la bata y los guantes estériles.
Añadiremos a la solución de diálisis, de forma
aséptica, la heparina (1 u.i./ml) y los antibióticos
o electrolitos si fueran prescritos.(Foto6: heparinización del líquido)
 Foto 6: heparinización del líquido
 -Desinfectaremos el punto a través del cual hemos inyectado los
medicamentos y los dejaremos tapado con una gasa estéril para
evitar contaminaciones de la solución
-Colocaremos el calentador en la bolsa de diálisis. Existen diferentes
modelos en el mercado. Podemos usar también una manta térmica
que envuelva la bolsa si no dispusiéramos de calentador. El líquido
de diálisis debe entrar a la temperatura corporal, para no producir
cambios bruscos en la temperatura del niño y evitar que se produzca
dolor.
-Mediante técnica estéril, realizaremos la conexión de las distintas
partes del sistema de diálisis: sistema de purgado del líquido, bureta
medidora, tubo en Y de entrada y salida al paciente, conexión
intermedia, bureta medidora de drenado y bolsa colectora de
ultrafiltrado total.
-Conectaremos el kit a la bolsa de diálisis y precederemos al purgado
del sistema. Primero purgaremos la línea de entrada y el reservorio,
de forma lenta para evitar la formación de burbujas, y posteriormente
purgaremos la línea de salida hasta la bolsa colectora final. (Foto
7:purgado de la línea de entrada y 8:purgado del sistema completo)
-Comprobaremos que no existan burbujas de aire en el recorrido,
para evitar embolias gaseosas, así como la posible existencia de
fugas en alguna de las conexiones.
 Con la solución antiséptica, pulverizaremos el extremo que vamos a
conectar del sistema de diálisis y el extremo proximal del catéter
Tenckhoff (Foto 9).
Procederemos a realizar la conexión.-Taparemos la conexión con un
apósito estéril, para disminuir el riesgo de contaminación del mismo.

Foto 7: purgado de la línea Foto 8: purgado del Foto 9: pulverización

de entrada sistema completo del catéter 
 
2.5.-TÉCNICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
Registremos todos los signos vitales del niño antes de iniciar la
primera infusión
Comprobar que el calentador mantiene el líquido a (37º C) (Foto
10:calentador de diálisis).
Los ciclos de diálisis peritoneal suelen tener una duración de 60
minutos generalmente, durante los cuales, el líquido de diálisis se
infunde por gravedad durante los primeros 20 minutos, permanece
en la cavidad peritoneal otros 20 minutos y se deja salir durante los
20 minutos restantes.
Estos tiempos de entrada, permanencia y salida pueden ser
ajustados por el médico según las necesidades de cada niño.
Tendremos en cuenta que si se aumenta el tiempo de permanencia,
aumentará el riesgo de hiperglucemia por absorción de glucosa del
líquido dializante.
 Una entrada de líquido demasiado brusca puede tener efectos
hemodinámicos y sobre la mecánica ventilatoria del niño, además de
que puede producir dolor.
El volumen de líquido que infundiremos en cada pase es prescrito
por el médico, y suele oscilar entre los 30-50 cc/kg de peso (máximo
2 litros). Es recomendable iniciar los primeros ciclos con 10cc/kg  y
que en las primeras 24-48 horas no superen los 20 cc/kg, para
disminuir así el riesgo de compromiso hemodinámico. (Foto
11:bureta dosificadora)
Es aconsejable que el primer intercambio no permanezca en la
cavidad peritoneal los 20-30 minutos establecidos, sino que los
drenaremos inmediatamente. De este modo se comprueba si se ha
lesionado algún vaso sanguíneo.
Para facilitar la entrada del líquido y el drenado, mantendremos al
niño ligeramente incorporado.
El líquido debe ser claro e incoloro. Es relativamente habitual que al
principio sea ligeramente sanguinolento. En este caso, habrá que
vigilar la analítica del paciente (hematocrito y coagulación) y la
formación de fibrina que pudiera taponar los orificios del catéter
Tenckhoff.

Foto 10: Calentador de diálisis Foto 11: bureta dosificadora

 Si el líquido es de color marrón o color café, sospecharemos una
posible perforación del colon
 Si es similar a la orina, y tiene la misma concentración de glucosa
que ésta, sospecharemos una posible perforación vesical.
 Si el líquido  es turbio, sospecharemos una posible infección.
 Realizaremos valoración y registro horario de todos los signos
vitales, o cada vez que sea preciso si la situación respiratoria y
hemodinámica es inestable.
 Valoraremos y registremos en la hoja de diálisis los siguientes
aspectos:
o composición del liquido dializante (se anotará cualquier cambio
en la composición que sea prescrito a lo largo de todo el
proceso)
o hora de inicio del ciclo
o cantidad de líquido infundido
o tiempo de infusión
o tiempo de permanencia y/o hora de salida
o volumen y características del líquido drenado
o balance horario
o balance acumulado en 24 horas
 Realizaremos un estricto control hídrico del paciente, registrando
todos los ingresos (intravenosos, orales o enterales...) y las pérdidas
(diuresis, drenado gástrico, drenajes quirúrgicos...), para poder hacer
un balance acumulado lo más exacto posible.
 Control diario de peso si la situación lo permite
 Valoraremos la presencia de dolor e incomodidad
 Control analítico:
o durante las primeras 24 horas se realizará analítica de sangre
cada 4-8 horas, para valorar fundamentalmente glucosa y
potasio en suero, así como otros electrolitos y osmolaridad.
o es necesario conocer diariamente el estado de coagulación,
hemograma y función renal
  Recogeremos diariamente una muestra del líquido peritoneal para
conocer el recuento celular (valorar la presencia de hematíes),
bioquímica (proteínas especialmente) y realizar un cultivo
bacteriológico (con el fin de hacer una detección precoz de posibles
infecciones).
 El sistema de diálisis se cambia por completo cada 72 horas. El
cambio se hace con técnica estéril, del mismo modo que la conexión
inicial.
 Aplicaremos los correspondientes cuidados del sistema y del catéter
de Tenckhoff:
 buscar la existencia de acodamientos u obstrucción en el circuito,
que dificulten la infusión o drenado
 curar el punto de inserción del catéter cada 72 horas o cada vez que
sea preciso (si está manchado o húmedo)
 fijar el catéter a la piel de forma segura, para evitar extracciones
accidentales (aplicar puntos de aproximación o similar)
 proteger la piel pericatéter, manteniendo la zona seca y utilizando
parches protectores (tipo Comfeel R), y de este modo evitaremos la
formación de úlceras por decúbito en la zona en la que se apoya el
catéter Tenckhoff.
 Cuando se retire el catéter, enviaremos la punta a microbiología,
junto con una muestra del líquido peritoneal dializado.
3.6.-COMPLICACIONES
   Inestabilidad hemodinámica: puede haber una disminución del gasto
cardiaco y del retorno venoso como consecuencia del aumento de presión
en la cava inferior que produce la diálisis, ya que la entrada del liquido en la
cavidad peritoneal produce aumento de la presión intraabdominal. Esto
puede prevenirse realizando intercambios iniciales con volúmenes
pequeños, que son mejor tolerados por el niño.
   Distres respiratorio y compromiso ventilatorio: el aumento de la presión
abdominal que produce la entrada del líquido tiene como consecuencia una
disminución de la capacidad vital pulmonar, con aumento de presión en la
arteria pulmonar y disminución de la PaO2. Podemos prevenirlo también
con recambios con poco volumen. Además, tendremos preparado un
equipo de intubación cerca del niño por si fuera necesario su uso.
   Dolor: es relativamente frecuente al inicio de la diálisis. Se debe a la
irritación peritoneal que produce el líquido al entrar, que disminuye si el
líquido está a la temperatura corporal.
   Obstrucción o mal funcionamiento del catéter, que puede ocurrir a
distintos niveles:
 obstrucción de la línea de entrada, por acodamiento, coágulos o
diferencia de gradiente. Revisaremos el circuito en busca de los dos
primeros. Para facilitar la infusión del líquido, elevaremos la bureta
medidora por encima de la cabeza del niño (tener precaución, ya que
una altura excesiva puede producir una entrada demasiado brusca
del líquido al niño).
 obstrucción de la línea de salida producida por:
o coágulo de sangre o fibrina: para evitarlo, añadiremos desde el
principio heparina al líquido de diálisis. Si a pesar de ello se
produce el coágulo, podemos lavar el catéter con Urokinasa
(5000 u.i., hasta un máximo de 3 dosis, según prescripción
médica).
o estreñimiento: los fecalomas pueden desplazar los catéteres
intraperitoneales, llegando a obstruirlos. Para evitarlo, daremos
al niño, si es posible, una dieta rica en fibra, se prescribirán
laxantes y se realizará estimulación con sonda rectal.
o malposición del catéter: será preciso que el cirujano lo
recoloque o lo cambie.
   Sangrado del punto de inserción: si es leve aplicaremos presión suave o
sustancias que favorezcan la formación del coágulo (Spongostan R...)
   Hemoperitoneo: suele producirse tras la colocación del catéter, aunque
también puede romperse vasos al iniciar la diálisis. Si es un sangrado
importante, requerirá cirugía urgente. Si es leve, podemos favorecer el
cese de la hemorragia infundiendo el líquido de diálisis frío.
   Infección: el catéter peritoneal es un cuerpo extraño que facilita la
aparición de infecciones y sirve como reservorio para las bacterias. Puede
aparecer infección tanto en el orificio de salida como en el túnel o en el
peritoneo (peritonitis). Signos de infección son el enrojecimiento de la zona,
inflamación, secreción o exudado y fiebre y como síntoma, dolor. Para
prevenirlo, realizaremos las manipulaciones del catéter de forma aséptica,
las curas cada vez que sea preciso y si fuera necesario, se aplicaran
antibióticos locales y/o sistémicos.
   Peritonitis: se manifiesta con la aparición de fiebre, hipersensibilidad
abdominal de rebote, dolor abdominal, nauseas y turbidez del liquido
drenado. Se diagnostica en laboratorio, para lo cual debemos enviar una
muestra de líquido para cultivo. Los patógenos más importantes que la
causan son  el S. Epidermidis, S. Aureus, E.Coli, Pseudomona y Cándidas.
Precisará tratamiento antibiótico y generalmente habrá que retirar el
catéter.
   Perforación intestinal: suele ser secundaria a la inserción quirúrgica del
catéter. Se sospecha por la aparición de dolor, líquido drenado de color
marrón, con restos de contenido intestinal y aparición tras la infusión de
diarrea acuosa.
   Fugas alrededor del catéter: pueden ser debidas a un volumen de
entrada excesivo. Disminuiremos  la cantidad de líquido a infundir, y si a
pesar de ello continúa perdiéndose líquido por el orificio, habrá que revisar
la situación del tubo.
   Extravasación del líquido de diálisis en la pared abdominal: se produce
por una mala colocación del catéter, por lo que habrá que retirarlo o
recolocarlo.
   Edema de escroto o de vulva: puede ocurrir por fugas subcutáneas del
líquido a través de la pared abdominal anterior. Será preciso suspender la
diálisis.
   Hiperglucemia: suele ocurrir con más frecuencia en recién nacidos,
debido a que todavía no son capaces e metabolizar la sobrecarga de
glucosa (recordemos que la solución dializante está compuesta por glucosa
hipertónica) Esto además, hará que disminuya la ultrafiltración.
   Acidosis láctica: casi todas las soluciones de diálisis contienen lactato.
Los niños que presentan acidosis metabólica previa por acúmulo de láctico,
así como los que han sufrido cirugías muy agresivas (ej: cirugía
extracorpórea...) pueden ver agravada esta situación.
   Hipoproteinemia: se produce por una pérdida excesiva de proteínas
filtradas a través del peritoneo. Para prevenir déficit, mantendremos un
adecuado estado nutricional , y en ocasiones será necesario hacer
reposiciones de albúmina al niño.
   Hipernatremia/ hiponatremia
   Hernia inguinal o umbilical
 
3.- BIBLIOGRAFÍA
 Lammoglia Hoyos,J.J; Gastelbonde Amaya, R. Guía de manejo en niños con
diálisis peritoneal.  En URL:  http://www.encolombia.com/pediatria34499-
guiamanejo.htm
 López Herce, J.; Calvo, C.;Lorente, M.J.; Baltodano, A. Manual de Cuidados
Intensivos Pediátiricos. 2ª edición.. Ed. Publimed. 2004
 Bravo Mancheño,B.;Barajas de Frutos, D.;Pedrero Vera, J. Diálisis Peritoneal. En:
Urgencias en Pediatría III. Serie Monográfica de Formación Continuada en
Pediatría. Vol.12. Ed. Formación Alcalá. Jaen. 2001
 Crespo,C. Cuidados de Enfermería en Neonatología. Ed. Síntesis.
 Montenegro,J.; Olivares,J. Diálisis peritoneal en la insuficiencia renal crónica. En:
Llach, Valderrábano, eds. Insuficiencia renal crónica: Diálisis y Trasplante Renal.
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 Ignatavicius;D; Bayne, M.V.: Enfermería Medicoquirúrgica. Tomo IV. Biblioteca de
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 Diálisis peritoneal en el postoperatorio cardiaco. Baz Gervas, M.E.; Martínez de
Alegría, M. UCIN HGU Gregorio Marañón.
 Manual y protocolos de cuidados de enfermería en UCI pediátrica y neonatal.
HGU Gregorio Marañon