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Terapias de Remplazo Renal

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Hemofiltración 1.

INTRODUCCIÓN La Hemofiltración arterio-venosa (CAVH ) es una técnica de depuración extrarenal, que ha demostrado su utilidad en el control de la sobrecarga hídrica y de las alteraciones metabólicas que se producen en el niño críticamente enfermo con fallo renal agudo, que no responde al tratamiento convencional y no tolera otros métodos de diálisis como Hemodiálisis o diálisis peritoneal. Sin embargo, en algunas ocasiones (bajo flujo sanguíneo, hipercatabolismo ) la CAVH no es capaz de controlar la hipervolemia y las alteraciones metabólicas, por ello, han surgido en los últimos años otros métodos de hemofiltración como la CAVH asistida por bomba, la Hemofiltación arteriovenosa con diálisis ( Hemodiafiltración o CAVH-D )o la Hemofiltración venovenosa continua ( CVVH ). Estas técnicas incrementan la eficacia de la CAVH con el inconveniente de una mayor complejidad técnica. 2. DEFINICIÓN La Hemofiltración se define como una técnica de depuración extracorpórea continua que utiliza el gradiente de presión existente entre la vena y la arteria del paciente (arteriovenosa) o el generado entre dos venas (venovenosa) para hacer pasar la sangre a través de un dializador de baja resistencia y extraer liquido, electrolitos y solutos, no ligados a proteínas y con peso molecular inferior a 50.000 Daltons. 3. OBJETIVOS 1. Los objetivos de este capítulo es mostrar las diferentes técnicas de depuración extrarenal continua en pediatría 2. Describir los cuidados de enfermería para la aplicación de las diferentes técnicas de depuración extrarenal continua. 3. Estudio de las complicaciones que se presentan más habitualmente. 4. Ventajas e inconvenientes con respecto a otras técnicas de depuración extrarenal TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARENAL CONTINUA HEMOFILTRACIÓN ARTERIO-VENOSA CONTINUA

Es una técnica de depuración extracorpórea continua que utiliza el gradiente de presión existente entre la vena y la arteria del paciente para hacer pasar la sangre a través de un dializador de baja resistencia y extraer liquido, electrolitos y solutos, no ligados a proteínas y con peso molecular inferior a 50000 Daltons. Este transporte se realiza por gradiente de presión y concentración y se denomina ultrafiltración o convección. INDICACIONES Insuficiencia renal aguda, especialmente en aquellos casos en que otras técnicas de depuración extrarenal podrían estar contraindicadas o resultar peligrosas, ( cirugía abdominal, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria severa.) Sobrecarga hídrica resistente a diuréticos, fundamentalmente en Insuficiencia cardiaco-congestiva. Alteraciones hidroelectrolíticas y del estado ácido-base. Necesidad elevada de administración de fluidos, (nutrición parenteral, hemoderivados) y mal manejo de líquidos. Intoxicaciones por tóxicos de bajo peso molecular no unidos a proteínas y bajo volumen de distribución si no se dispone de hemoperfusión. En el fallo multiorgánico, shock séptico y distrés respiratorio agudo (SDRA), se utiliza con el fin de incrementar el aclaramiento de mediadores implicados en su patogenia, no habiéndose demostrado su eficacia. Sin embargo es la técnica de soporte renal de elección si precisan depuración extrarenal. CONTRAINDICACIONES Las propias de la técnica como imposibilidad de canalizar vías, hipotensión arterial extrema y/o presiones venosas muy altas, por falta de gradiente. La existencia de sangrado activo o hemorragia cerebral reciente son contraindicaciones relativas si no puede prescindirse de la heparinización. La existencia de coagulopatia activa no contraindica la CAVH, permitiendo en este caso prescindir de la heparinización del sistema

aunque estará incrementado el riesgo de sangrado local en la canalización de las vías. La CAVH no debe considerarse como tratamiento de urgencia de la hiperpotasemia con riesgo vital, ya que su aclaramiento es lento comparado con hemodiálisis o diálisis peritoneal. DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA Para realizar esta técnica se necesita una vía arterial, una venosa y un sistema de CAVH. La sangre sale del paciente por la vía arterial, se hepariniza, pasa por el filtro situado a la altura del paciente y vuelve por la vía venosa. El liquido de ultrafiltrado ( UF) pasa a una cámara situada debajo del filtro. En función de la cantidad de UF se realiza el balance negativo que queremos y se depuran sustancias no deseadas. Se consideran adecuadas tasas entre 5 y 15 ml/min según los filtros. Para su funcionamiento necesitaremos: filtro, circuito, sistema colector, liquido de ultrafiltración, acceso vascular, heparinización y líquido de reposición. A.- FILTRO Contiene varios miles de fibras huecas de polisulfona altamente permeables alojadas en un envase de plástico y aseguradas a cada lado con poliuretano

La sangre entra al aparato a través de la apertura de entrada arterial (roja), pasa a través de las fibras huecas y sale al extremo opuesto a través de la apertura de salida venosa (azul). Está diseñado para Hemofiltración y Hemodiafiltración.

Existen diferentes tipos de filtros dependiendo de su estructura ( capilar o láminas paralelas) y de su superficie (oscila entre 0,08m2 y 1,2 m2). Las membranas de los filtros actuales son biocompatibles y de alta permeabilidad con unas características semejantes a las de la membrana basal glomerular, consiguiendo mayores tasas de ultrafiltración ( >60ml/min/m2 que se alcanzaba con las de celulosa que se utilizaban anteriormente). Los filtros constan de dos cámaras: Interna que conecta la arteria y la vena, a través de la cual pasa la sangre. Contiene poros que dejan pasar agua, electrolitos y sustancias de bajo peso molecular. Externa que recoge lo que se filtra, conectada a un sistema colector, de gran permeabilidad al agua a través de sus poros de 1 a 10 micras de diámetro.

Dada la posibilidad de realizar diálisis y ultrafiltración, estos filtros disponen de dos aperturas de salida a cada lado del envase: Una próxima al lado venoso donde se conecta el sistema colector cuando solo se realiza hemofiltración. Otra próxima al lado arterial donde se conecta el sistema colector cuando se realiza hemodiafiltración. Se debe elegir el filtro según la edad y el peso del niño. Filtros pediátricos en el mercado PESO KG SUPERFICIE M2 RENDIMIENTO UF ML/MIN 1-3 0,015 0,5-2 <5 0,15 2-5 5-15 0,25 4-7 >15 0,5 5-15

Filtros pediátricos en el mercado

B.- CIRCUITO Formado por una línea arterial y otra venosa. La primera conecta el acceso arterial del paciente al hemofiltro, tiene una alargadera por donde se va a administrar la perfusión de heparina, en su recorrido tiene varios accesos para permitir extracción de muestras o infusión de medicamentos.

La línea venosa lleva la sangre de retorno desde el hemofiltro al paciente, también posee varios accesos igual que la línea arterial. El circuito debe ser lo mas corto posible para restringir la salida de sangre del paciente. C.- ACCESO VASCULAR Se puede utilizar cualquier vía que dé el flujo suficiente para conseguir un buen gradiente arterio-venoso. Se canalizan arteria y vena femorales, ante la imposibilidad de obtener estos accesos vasculares se pueden utilizar arterias axilares o humerales y venas yugulares o subclavias.

. No se eliminan triglicéridos y la perdida de otras sustancias como insulina. El líquido de reposición puede administrarse antes o después del filtro.000 UI de heparina sódica al 1%.. D. c. Ca. K. Cl.LIQUIDO DE ULTRAFILTRADO Se compone de tres tipos de sustancias: a. Una opción utilizada frecuentemente es la reposición con Ringer Lactato o un salino al que se le añade glucosa.HEPARINIZACIÓN Para evitar la formación de coágulos de sangre en el filtro y así preservar su función es indispensable mantener heparinizado el sistema.Los catéteres serán lo más ancho y cortos posibles para disminuir la resistencia al flujo. E. La relación entre la concentración en el líquido de ultrafiltrado y la existente en el suero sanguíneo se denomina coeficiente de ultrafiltración. Se administra una dosis de ataque de 20 UI/Kg de heparina en la línea arterial en el momento de conectar el filtro. b. Urea y Creatinina a concentración plasmática. c. Na. Glucosa y bicarbonato a mayor concentración que en el plasma. Para esta perfusión es preciso conectar una bomba con posibilidad de decimales a la alargadera del circuito arterial. Mg y medicamentos a menor concentración que el plasma.. Durante todo el tratamiento se mantiene una perfusión continua de heparina entre 5/20 UI / Kg /h . se debe de reponer con un líquido de composición similar al del ultrafiltrado. P. El calibre a utilizar es para la vena 14/20G y para la arteria 16/22G teniendo siempre en cuenta el peso del paciente. Agua. bicarbonato e iones. Se realiza purgado del sistema con 2000 cc de Salino con 10. F. dependiendo de el tiempo de tromboplastina parcial ( TTP ). la disminución de la viscosidad sanguínea y de la presión . vitaminas y oligoelementos es despreciable.LIQUIDO DE REPOSICIÓN El exceso de ultrafiltrado formado. Por ello: a. b. Con la administración prefiltro se consigue. por la dilución de los factores procoagulantes.

b) El acceso vascular cuanto más corto y ancho sea el cateter el flujo de sangre será mayor. FACTORES QUE REGULAN LA ULTRAFILTRACIÓN 1. mayor duración del filtro con menores necesidades de anticoagulación. Se realiza un balance hídrico.MONITORIZACIÓN El paciente sometido a hemofiltración debe estar monitorizado (Frecuencia cardiaca.Presión oncótica. 2. reponiendo o no dependiendo del balance negativo programado. Frecuencia respiratoria.Flujo de la sangre que pasa a través del hemofiltro. diastólica y media y PVC ) de forma continua. que dificulta en mayor o menor medida el retorno sanguíneo al paciente. 3.Viscosidad sanguínea. 5. a mayor presión venosa mayor dificultad.ANALÍTICAS Normalmente se realiza un estudio de coagulación antes de iniciar la hemofiltración y después cada 4 h espaciándose luego.LIQUIDO DE ULTRAFILTRADO Vigilar la cantidad de liquido de ultrafiltrado y el aspecto son los métodos más útiles para comprobar el buen funcionamiento del filtro. . Presión arterial sistólica. 4. Habitualmente se coloca a 40 cm por debajo del filtro. cuanto mayor sea.Características del filtro. en función de la altura existente entre el filtro y el sistema colector.. lo que disminuye la fracción de filtración. 4.oncótica. mas impulsara la sangre por el circuito.BALANCES Peso diario y balance total diario y acumulado Cada hora se mide la cantidad de líquido ultrafiltrado y la diuresis. c) La presión venosa central.. 2.. 3.Presión negativa de succión en la cámara de ultrafiltrado. Cuanto mayor es el hematocrito menor es la filtración. CONTROLES QUE SE DEBEN REALIZAR 1. El aumento de proteínas en la sangre eleva la presión oncótica.. Depende de: a) Presión arterial media. A mayor superficie mayor filtración.

. Los circuitos y el filtro suelen estar calientes al tacto. 8..CUIDADO DEL CIRCUITO Vigilar que todas las conexiones y llaves estén en posición correcta.Toda la analítica se extraerá de la línea arterial previo a la perfusión de heparina. 9. en ese momento podemos observar como se deposita la sangre en el filtro y en el sistema. pero si después de dos horas sigue siendo baja debemos alertarnos. Controlar el buen flujo en los catéteres arterial y venoso cuando la cantidad de UF descienda. generalmente una disminución del filtrado indica un mal funcionamiento. Fijarlo en la cama a la altura del paciente.PREVENCIÓN DE INFECCIONES . deposiciones y orina. Comprobar la permeabilidad de arteria y vena siempre antes de la desconexión del filtro y cuando disminuya la cantidad de filtrado. Evitar la presencia de burbujas. fosas nasales.. 5. si es necesario compresión que permita mantener el flujo.. 7. 6. Cuando el filtro se empieza a coagular se nota que la temperatura del circuito venoso baja.-DETECCIÓN PRECOZ DE ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN Vigilar signos de sangrado en zonas de punción. así como presencia de hematomas o petequias. Observar que la sangre no se deposita (signo de alarma de coagulación) Comprobar que la temperatura del circuito venoso no disminuye. Al inicio la cantidad de UF puede ser baja porque la cámara externa del hemofiltro aun no se ha llenado. Vigilar y si aparece poner apósito hemostático.CUIDADOS DEL FILTRO Para controlar el buen funcionamiento del filtro debemos vigilar todo el sistema.CUIDADO DE LAS VIAS Al ser catéteres de gran calibre existe riesgo de sangrado. Se realizan controles de coagulación pre-filtro ( antes de la perfusión de heparina ) y post-filtro (en el lado venoso) para conocer la coagulación del paciente u filtro respectivamente.

por si fuera necesario reanudar la técnica. 10. Si la causa de la retirada ha sido la formación de coágulos.Extremar medidas de asepsia en todas las manipulaciones. Higiene diaria y siempre que precise. b) Definitiva.PREVENCIÓN DE ULCERAS POR DECUBITO Colocar colchón antiescaras. Una vez que se aclara la línea venosa. si no tiene coágulos la reponemos lentamente. se recomienda anteponer una jeringa en la línea venosa para aspirar la sangre del circuito. Conectamos en la línea arterial del hemofiltro un presurizador a 300 mm de Hg con suero salino para lavar todo el sistema y recuperar la mayor cantidad de sangre posible. Detección precoz de signos de infección ( enrojecimiento. INDICACIONES En pacientes en los que con la CAVH no se consigue disminuir de manera suficiente las cifras de urea y creatinina. HEMODIAFILTRACION ARTERIO-VENOSA Es una técnica de depuración extra renal que combina dos mecanismos diálisis o difusión y ultrafiltración o convección. si enrojecimiento colocar apósitos hidrocoloides. Curar vías cada 48h con SSF y Povidona yodada. RETIRADA DEL HEMOFILTRO a) Temporal.. Por mejoría del paciente Se mantienen las vías durante 12 o 24 h. Mantenemos la via arterial con un suero salino heparinizado con presurizador. fiebre) Si signos de infección realizar cultivos y seguir ordenes médicas. DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA Se conecta un liquido de diálisis a través de la cámara externa del hemofiltro en sentido contrario al flujo sanguíneo para hacer máxima la . se desconecta al paciente y se mantiene la via con suero heparinizado. según estado del paciente. Por disminución del ultrafiltrado o formación de coágulos. pus. aumentando los aclaramientos de estas en un 50-75% respecto a la CAVH. Vigilar puntos de apoyo. con suero heparinizado.

. Requiere menos heparinización porque garantiza un flujo mínimo adecuado disminuyendo el tiempo de contacto de la sangre con la membrana del hemofiltro. El flujo sanguíneo se puede regular. además de un alto aclaramiento de agua y solutos por gradiente de presión.diferencia de concentración de las sustancias que se quieren eliminar. Generalmente la velocidad de infusión es de 15 ml/min. así como la cantidad de filtrado. pasando células sanguíneas a la cámara de ultrafiltrado. Necesita dos vías venosas o un cateter de dos luces. Es decir hemofiltra (extrae liquido del medio interno) y dializa (depura solutos del organismo). Se utiliza cuando se quiere aumentar la cantidad de liquido filtrado. Se necesita el mismo material que para una CAVH y además un liquido de diálisis y una bomba de alto rendimiento. Ventajas sobre la CAVH: No necesita canalización de via arterial. HEMOFILTRACION VENO-VENOSA Técnica de depuración extracorpórea continua que no utiliza gradiente de presión sino una bomba que suministra el flujo necesario para que la sangre pase a través de un dializador. FUNCIONAMIENTO Se infunde en el hemofiltro un liquido de diálisis a contracorriente. No depende de la tensión arterial del niño. Se produce un paso de solutos de bajo peso molecular desde la sangre al liquido de diálisis por diferencia de concentración. Aumentar el flujo conlleva a un aumento de la eficacia con una cifra límite de 30-35 ml/min. en todas las zonas del filtro. Una presión negativa excesiva puede romper la membrana y el filtro. que se eliminara con el ultrafiltrado. con lo que se consigue aclaramientos de creatinina de unos 25 ml/min. ULTRAFILTRACIÓN ASISTIDA POR BOMBA Se genera presión negativa mediante una bomba o un sistema de aspiración conectado a la cámara de ultrafiltrado.

y en la cirugía cardiaca tras la salida de la bomba extracorpórea. Hemofiltración venovenosa continua (CVVH): se extrae agua y electrolitos. Hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD): es igual a la hemodiafiltración pero no se administra líquido de reinfusión. Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal sin hipervolemia. y de detección de sangre en el ultrafiltrado. Requiere mayor vigilancia porque el aumento de presión puede romper el filtro. Liquido de reposición . Se utiliza sólo en pacientes con hipervolemia y/o insuficiencia cardiaca. sólo liquido de diálisis. el líquido de reposición. También deben monitorizar las presiones de entrada y salida del filtro. Bombas de hemofiltración venovenosa Regulan el flujo sanguíneo y en los modelos más recientes también el ultrafiltrado. la del retorno venoso. Además de extraer líquido y solutos por diferencia de presión. Hemodiafiltración venovenosa continua(CVVHFD): a la hemofitración se añade la infusión de liquido de diálisis a contracorriente por la cámara externa del filtro. Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal. la de caída de presión del filtro y disponer de sistema de seguridad para detectar y evitar la entrada de aire en el sistema.La desventaja es que precisa una bomba especial pediátrica de elevado coste. Es importante que los equipos estén adaptados para neonatos y niños. lo que permite programar el balance de líquidos de forma horaria. hipercatabólicos. líquido de diálisis y la perfusión de heparina. siendo capaces de funcionar con flujos sanguíneos bajos y tanto el filtro como las líneas deben tener el mínimo volumen de cebado posible. y se reponen los mismos con un líquido de reposición o reinfusión antes del paso de la sangre por el filtro. lo hace por diálisis (diferencia de concentración). con fallo mutiorgánico o alteraciones electrolíticas severas. Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal y/o hipervolemia. Las técnicas de depuración renal continua con bomba son: Ultrafiltración venovenosa continua (SCUF): se extrae agua y electrolitos sin reponer los mismos.

Se recomienda controlar la perfusión de la pierna de forma frecuente. El metabolismo del acetato y lactato puede estar alterado en el paciente crítico por lo que su aporte puede conducir a acidosis. el sangrado puede aparecer a causa de la retirada de la cánula arterial. Durante la hemofiltración. Las complicaciones más severas se asocian con el acceso arterial para la HAVC. Complicaciones relacionadas con el acceso vascular Como la hemofiltración continua es una técnica invasiva. . Si el sangrado persiste se debe decidir si intervenir quirúrgicamente sin mucha dilación. Se han descrito complicaciones similares. acetato o bicarbonato. debiéndose ser cuidadoso y comprimir de forma continuada. El acceso venovenoso reducen estas complicaciones considerablemente. el control cuidadoso de la anticoagulación reduce el riesgo de sangrado. La que se utiliza actualmente es un preparado de nombre comercial Hemosol® B0. aunque menos frecuentes.Debe tener la concentración normal de electrolitos de la sangre. pasando a ser complicaciones excepcionales. antes de utilizarlo hay que reconstituirlo ya que está formado por dos compartimentos uno el A que lleva la solución tampón y otro el B la solución de electrolitos. hay que tener ciertos riesgos típicos en cuenta. La punción percutánea y la introducción de grandes cánulas mediante la técnica de Seldinger modificada puede producir sangrados e incluso la perforación de vasos. La trombosis local de la cánula arterial sucede con bastante frecuencia. La solución de reposición con bicarbonato puede aumentar la Pco2 y alterar los niveles de Ca iónico. Ocasionalmente esto puede disminuir críticamente la perfusión de la pierna. Al final de la técnica. como buffer las presentaciones comerciales llevan lactato. lo cual puede evitarse con una técnica cuidadosa y con la experiencia. para el acceso venoso. COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes son los problemas técnicos los cuales disminuyen a medida que se adquiere experiencia con la técnica y el equipo.

En el caso de tratamientos venovenosos. En pacientes con terapias de reemplazamiento renal continuo el tratamiento antibiótico debería adaptarse a las necesidades clínicas del paciente y al aclaramiento extracorpóreo de la droga. esta complicación sólo puede suceder en la HVVC con el uso de bomba. especialmente cuando se mantiene un recambio de . En algunos casos se recomienda aumentar la dosis de las drogas. el aclaramiento extracorpóreo es mínimo y la dosis se debe reducir respecto a los pacientes con una función renal normal. Infección Se recomienda manipular de forma estéril el circuito extracorpóreo. pues es una medida importante para prevenir la infección y la sepsis debidas al circuito extracorpóreo. incluso si estos siguen funcionando bien. siendo actualmente raras. no es infrecuente observar la coagulación completa del filtro y de las líneas vasculares sin ninguna complicación ni trombosis de los catéteres ni de los vasos canulados. la presión positiva en la línea venosa aumenta y la bomba extracorpórea automáticamente se detiene. Sin embargo. Desconexión del circuito Cualquier desconexión accidental del circuito extracorpóreo produce un riesgo vital. Ya que la HAVC es un sistema de presión positiva (mayor que la atmosférica). La mayoría de las desconexiones sucedían con los antiguos circuitos que no estaban específicamente diseñados para esta función. Estas alarmas inmediatamente interrumpen la perfusión cuando detectan aire en el circuito. Excepto en el caso de defectos técnicos. mientras que para sustancias que se unen a las proteínas. Sobrecarga hídrica La sobrecarga hídrica accidental es un peligro constante con las técnicas de hemofiltración. Siempre debemos asegurarnos que todas las conexiones están firmemente realizadas y que la totalidad del circuito extracorpóreo es visible. cambiando las líneas y los filtros cada 24 horas. estos sistemas de seguridad excluyen cualquier embolismo aéreo. Embolismo aéreo El embolismo aéreo en los sistemas de bombas modernos se previene con una monitorización especial y con las alarmas que se han incorporado a las bombas.

el aporte de líquidos es controlado. Debe tenerse cuidado con los posibles errores de registro. Mayor tolerancia por el paciente critico ya que el impulso de la sangre por el circuito depende de la presión arterial del paciente. presentarse hipotermia. incluso en neonatos. No produce desequilibrios hidroelectrolíticos bruscos ni inestabilidad hemodinámica como los otros métodos de diálisis convencionales. lo que se puede evitar simplemente calentando el líquido de reposición.fluidos elevado. ocasionalmente. Es obligatorio monitorizar y registrar meticulosamente la entrada y salida de líquidos. . No produce compromiso respiratorio. Permite una adecuada nutrición parenteral y o enteral. La perdida de sangre es mínima. RESPECTO A HEMODIÁLISIS Puede utilizarse en pacientes de bajo peso. Hipofosfatemia La hipofosfatemia se observa ocasionalmente. VENTAJAS DE ESTAS TÉCNICAS FRENTE A DP Y HD Es una técnica continua que permite su utilización ininterrumpida durante días. y como con otros electrolitos. La repercusión hemodinámica es menor ya que el balance negativo se hace de manera continua durante todo el tiempo que permanece el filtro. no se pierden leucocitos y la perdida de plaquetas es menor. Posibilita mayor balance negativo de líquidos sin riesgo de hiperglucemia. los disbalances de soluto se pueden evitar monitorizando la bioquímica del paciente. El riesgo de sangrado es menor por precisar menos dosis de heparina. Hipotermia Cuando se intercambian grandes cantidades de fluidos puede. RESPECTO A DIÁLISIS PERITONEAL Permite su utilización en pacientes con cirugía abdominal. nutrientes y drogas.

que eliminan sustancias específicas (según el tamaño de los poros de segunda cascada de filtros y/o las características de las columnas de adsorción). INCONVENIENTES Necesidad de canalizar arteria y vena de gran calibre. etc. Es más económico.. Destreza en esas técnicas. microesferas. Menor capacidad de aclaración de urea y creatinina que HD y DP Riesgo de sangrado por los accesos vasculares. Necesidad de cambiar el filtro cada 36-48h PLASMAFÉRESIS-PLASMAFILTRACIÓN Dentro de las técnicas de recambio plasmáticas. y el plasma limpio se reinfunde al paciente . Generalmente estos pacientes ya están canalizados y disponen de pocos accesos vasculares disponibles. en los últimos años se han utilizado aféresis selectivas (Plasmaféresis) Actúa depurando los mediadores inflamatorios y productos de la coagulación y recambiándolos por plasma fresco congelado.No necesita personal de hemodiálisis pudiendo realizarlo el personal de enfermería de UCIP. en el que el plasma filtrado se hace pasar por una segunda cascada de filtros o columnas de adsorción con polimixina B. Conseguir mantener una buena presión arterial que nos asegure el buen funcionamiento del sistema.

factores de la coagulación. mejorando la coagulación intravascular diseminada y la hemodinámica.Aunque las más utilizadas en la práctica clínica son las aféresis no selectivas que separan el plasma de los elementos formes de la sangre por centrifugación. seguidas o no de hemodiafiltración . También se puede utilizar plasma fresco congelado como líquido de sustitución para evitar la manipulación del plasma y aplicar hemodiafiltración venovenosa continua de forma simultánea. La aplicación de ambas técnicas de forma simultánea permite hacer diálisis y balance negativo con la hemodiafiltración y recambio plasmático con balance neutro de plasma. trombina. Con la aféresis no selectiva se eliminan todos los mediadores de la inflamación. Puede realizarse de forma continua asociada o no a la hemodiafiltración. El recambio plasmático disminuye los niveles circulantes de endotoxinas y citokinas. o pasando la sangre a través de un filtro utilizando las mismas máquinas que para la depuración extrarrenal (Plasmafiltración) La Plasmafiltración actúa depurando los mediadores inflamatorios y productos de la coagulación y recambiándolos por plasma fresco congelado. antitrombina. factores de complemento e inhibidores de proteasa) que deben ser repuestos con plasma de donantes sanos. restaura los niveles de inmunoglobulinas. o intermitente en sesiones de 3 a 4 horas. pero también importantes productos fisiológicos (inmunoglobulinas. El plasma es eliminado y se reinfunde al paciente un líquido de reposición (plasma. plasminógeno. albúmina o soluciones con mezcla de ambos). antitrombina III y la capacidad opsónica y bactericida del suero. La mayoría de autores realizan sesiones de plasmafiltración de 3 a 4 h. . proteína C.

En niños. a pesar de que desde hace más de 20 años algunos autores han utilizado la exanguinotransfusión y/o el recambio plasmático como tratamiento del shock séptico todavía hay pocos estudios .Algunos estudios controlados en adultos han encontrado mejoría de la supervivencia.

que hayan evaluado la eficacia de esta técnica. CONCLUSIONES Para conseguir un buen funcionamiento de las distintas técnicas de depuración extrarenal. La plasmafiltración continua y la hemodiafiltración venovenosa puede utilizarse simultáneamente en niños. secundaria a la infusión de plasma. La técnica es en general bien tolerada. siendo los efectos secundarios más importantes la hipotensión y la reacción anafiláctica. Reeves comparó en 18 niños la hemofiltración con la plasmafiltración más hemofiltración sin encontrar diferencias en la supervivencia entre ambas técnicas. es indispensable un amplio conocimiento por parte del personal de enfermería de estas técnicas. un correcto manejo manteniendo rigurosa asepsia en todas las manipulaciones y una adecuada actuación en la prevención y resolución de complicaciones . Pearson ha tratado 21 niños con sepsis meningocócica de los que 16 sobrevivieron. así como mantener una estrecha vigilancia de las constantes vitales.

Urgencias y Tratamiento del Niño Grave. Crit Care Med 1999. J Casado Flores. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. conectar línea arterial a la conexión de la parte venosa del hemofiltro y conectar el sistema colector en la parte arterial. C.BIBLIOGRAFÍA 1. López Herpe. Ediciones Ergon 4. Ediciones Norma. Limpiar los tapones de caucho de los sueros con povidona yodada. López Herce.Editorial Médica Panamericana. Mayo 2001. Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome. Preparar campo estéril. Crit Care Med 1999.0 3.27:2096104. Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome. Madrid.27:2287-8. revisado Mayo 2003. Plasmafiltration in sepsis: Removing the evil humors. 5. 8. 7.Calvo Rey y col. Berlin Heidechey New York Tokyo Springer 1985 2. A Kidney replacement therapy for the intensive care unit. Kramer P. Técnicas de depuración extrarenal continua y plasmaféresis con monitor de depuración extrarenal PRISMA. . Ed Publimed 6. Elegir líneas y filtro adecuados a la edad y peso del niño. F. Arteriovenous hemofiltration. ANEXO PURGADO DE LA HEMOFILTRACION ARTERIO VENOSA PRIMERA FASE Preparar para el purgado del filtro suero fisiológico 2000cc + 10000 unidades de heparina al 1%. Ana Serrano. Procedimientos de la American Association of Critical Care Nurses. Plasmafiltration in sepsis: Removing the evil humors. Cid. Protocolos UCIP. Conectar líneas arterial y venosa al extremo del filtro. Logston Boogs.Wooldridge-King. Terapia Intensiva. Poner guantes estériles.Ruza. Conectar línea venosa al suero de purgado. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

. dándole al filtro ligeros golpes para facilitar la eliminación de burbujas. clamps y llaves del circuito. luego seguir purgando hasta completar los 2000 cc de suero heparinizado y tras finalizar este cerrar todas las llaves y clamps. Primero se pone el filtro vertical con la parte arterial hacia arriba y una vez completada esta parte del circuito se pone en sentido contrario hasta la eliminación del aire. Abrir lentamente el suero de purgado.Cerrar todos los clamps y llaves.

conectar la línea arterial a la arteria del paciente y la línea venosa se aboca a una batea. se cierran todos los clamps y se conecta a la vena del paciente. cuando en el extremo venoso empiece a salir el liquido teñido de sangre. Abrir clamps y poner bolo de heparina. .SEGUNDA FASE Desconectar el suero de purgado.

En la CAVH se pondría el colector en la parte venosa y en la CAV-D en la parte arterial ya que en la venosa se pondría el liquido de diálisis. HEMOFILTRACIÓN ASISTIDA POR BOMBA . El liquido de reposición seria prefiltro o post filtro según ordenes médicas.Abrir clamps e iniciar CAVH o CAVH-D.

.

Sin embargo. ya que la coagulación del filtro en períodos cortos es poco probable. ya que la caída aproximada de presión dentro del hemofiltro a un flujo de 100 mL/min es de 20 mm Hg. . refleja el funcionamiento del acceso vascular (una presión excesivamente negativa nos indicará falta de flujo y puede favorecer la hemólisis y la entrada de aire en el circuito) y nos alertará de una posible desconexión de la línea "arterial" al igualarse la presión a la atmosférica. Evitando así el coste innecesario de recambiar todo el sistema.Un circuito extracorpóreo ideal debería controlar las presiones a la entrada y a la salida del catéter de doble luz. Muchos monitores de diálisis intermitente han obviado la utilización de toma de presión prefiltro. Esto es una aproximación. a la entrada y a la salida de la trampa atrapaburbujas (una parte importante de la coagulación de los filtros se produce a este nivel por la interfase aire-sangre) y en la salida del ultrafiltrado. antes de la bomba. a la entrada y de la salida del filtro. con las técnicas continuas se hace más necesaria esta medición. La presión de la rama de entrada. Algunos monitores equiparan la presión del filtro a la que miden en la trampa atrapaburbujas de la rama de retorno. y en ocasiones subsanarlo y reemplazar simplemente el sector afectado. De esta forma nos permitiría detectar precozmente a que nivel se encuentra el problema.

45%. comercializado por Sorin en España. Su flujo sanguíneo queda limitado de 10 a 180 mL/min. La preparación del circuito es automática y se realiza en tan solo ocho minutos. del filtro y a través de la trampa atrapaburbujas (cociente. Dispone de forma opcional. Posee además detector de aire ultrasónico y detector de fuga de sangre. de Kimal. El fabricante describe una precisión en la balanza de ± 0. presión en línea de retorno. con un ingenioso sistema de doble tubo en el segmento de bomba. de salida y prefiltro. Presenta una pantalla táctil monocroma. (Como la PRISMA de Hospal) o controles volumétricos (como la HYGIEA plus. que puede mostrarnos el historial de las últimas 24 horas. el MULTIMAT B-IC de Bellco. Anticipa y detecta una presión transmembrana excesiva y la coagulación del filtro. Una máquina de última generación. La primera sirve para bombear el ultrafiltrado y la segunda bombea a la vez. las resistencias arterial. Otro monitor. esta última. presión prefiltro y presión en línea de efluente. con una gran autonomía. menos la presión en la rama del efluente). Incluye además. comercializada en España por Idemsa) En el caso de la PRISMA. Presenta detector de aire por ultrasonidos y detector de fuga de sangre en el efluente. con cuatro cuerpos de bomba peristáltica más una bomba de heparina (u otra medicación) incluye el registro de la presión en línea de entrada. como la PRISMA de Hospal. venosa. dispone de dos bombas peristálticas. Tres balanzas actúan sobre los flujos de las bombas de efluente.A partir de estos parámetros se puede calcular la presión transmembrana (calculada como la diferencia entre la semisuma de las presiones de entrada y salida al filtro. entre la diferencia de presiones a la entrada y salida de la trampa y el flujo sanguíneo). al disponer de bolsas de 12 litros. de la posibilidad de adaptar un calentador para líquidos. diálisis y reinyección. el coeficiente de ultrafiltración (cociente entre el flujo de ultrafiltrado y la presión transmembrana). detección de presiones en línea de entrada de sangre. Esta máquina adolece de la falta de bomba para heparina. sangre y líquido de reinfusión en HFVVC (en proporción de 100:15) o sangre y líquido de diálisis en HDVVC (en proporción 100:30) un sistema de balanza (gravimétrico) controla el balance de líquidos. .

dilución: permite la perfusión de una solución de reinyección a la salida del filtro. Posee una pantalla táctil de color unas grandes prestaciones técnicas. En Baxter Tienen la BM25 y ACURE para todo tipo de terapias continuas. disponiendo de líneas y filtros pediátricos ACURE BM25 PURGADO DE LA HEMOFILTRACION VENOVENOSA CON MAQUINA PRISMA DE HOSPAL El Set Prisma es un circuito extracorpóreo desechable de un solo uso. al no ser de balanzas carece del inconveniente de los desequilibrios accidentales al mover la máquina. Preparación del circuito extracorpóreo Buscar Set adecuado para el niño e introducirlo en la máquina Preparar todas las soluciones y colocarlas en el sitio indicado para ello: . Está dotada de calentador de líquidos. comercializada en España por Idemsa. Son de dos tipos: Set post. que es el más elevado de entre los que conocemos.La HYGIEIA plus de Kimal. Además. para utilizar con la unidad de control Prisma. Su inconveniente mayor parece ser el precio. de serie. posee un impecable control volumétrico (muy probablemente el de menor error). pero puede merecer la pena. Dispone además de una batería de emergencia que la hace continuar funcionando en períodos de interrupción del suministro eléctrica. Set pre-dilución: permite la perfusión de una solución de reinyección a la entrada del filtro.

Purgado del sistema El objetivo es eliminar el aire del mismo e impregnar las membranas del filtro con la solución salina y la hep.S. Se elige la modalidad mas completa CVVHFD de esta forma siempre podremos pasar al resto de modalidades. . Se retira el Set de la bandeja manteniendo el filtro en posición horizontal y se encaja cuidadosamente a presión el cartucho del Set en el correspondiente cargador. de hep.F 2000cc+10000u.Na. Na al 5% para el purgado.i.Jeringa de 20cc con la dilución de heparina para el niño y jeringa con bolo de heparina adecuada Líquido de reposición Líquido de diálisis S.

. se colocan las líneas dirigiendolas a sus correspondientes destinos y pasándolas por las guías. Se conecta la bolsa colectora del efluente de forma segura a la línea del efluente (amarilla) y se cuelga la bolsa del efluente en el gancho de la balanza amarillo.Se ponen las 4 tomas de presión en sus cápsulas. Verificar que la bolsa colectora de cebado esté preconectada de forma segura a la línea de acceso (con banda roja) y colgar la bolsa colectora en el gancho de la esquina izquierda. el detector de burbujas. el clamp de la línea de retorno y el detector de fugas de sangre.

vamos siguiendo las pautas que nos indica la pantalla. que se purgarán con sus propias soluciones. . línea de diálisis. precisa dar pequeños golpes en la parte superior del hemofiltro para favorecer la salida de todas las burbujas que existen en los capilares.línea de reinfusión.El cebado lo realiza la máquina de forma automática. purgando todo el sistema con la solución heparinizada. . excepto las líneas de la heparina. Si entrara aire durante el purgado. es conveniente volver a realizarlo.

serán prescritas por el facultativo. Se deben hacer dos ciclos de cebado. Registro de constantes vitales horarias y control de diuresis. para evitar desconexiones accidentales. abocando la línea de retorno a una batea (para eliminar el suero de purgado) hasta que el liquido sale como agua de lavar carne. liquido a extraer. El cebado incluye múltiples test automáticos y dura aproximadamente ocho minutos. paño estéril y solución alcohólica desinfectante Aplicar solución alcohólica desinfectante en las luces del catéter y conexión de entrada y retorno del hemofiltro. Necesitaremos guantes . Lavar ambas luces con SSF para comprobar la permeabilidad del catéter y garantizar un flujo de sangre adecuado. El paciente se puede mover. ó en su caso realizar cambios posturales. evitando los movimientos bruscos y acodadura del catéter. Proceder a conectar la vena con la línea de entrada roja y se inicia el purgado. Una vez terminado el ciclo: Examine cuidadosamente el Set para verificar que todas las conexiones están firmes.La modalidad. Deje puestas las bolsas de solución de cebado y colectora de cebado hasta el momento de la conexión al paciente Conexión Al tratarse de un catéter de larga duración y de grueso calibre. Posteriormente se conecta la línea de retorno a la otra vía venosa y se inicia el filtrado Durante la técnica Procurar que el paciente mantenga una posición cómoda y adecuada. ninguna línea está obstruida y no hay fugas en el circuito. ó entrada de aire al circuito ocasionando un embolismo aéreo. Se administrará un bolo de heparina en el circuito en la zona prefiltro. el flujo de ultrafiltración. el tipo y la pauta de anticoagulación. utilizaremos para la conexión una técnica lo más aséptica posible. . Es aconsejable mantener el miembro donde se encuentra el catéter alineado. Ajustar bien las conexiones.

Control de presiones.( Prismaflo) Control de balance por turno. Monitorización analítica según facultativo. No sólo es importante el valor en sí de las presiones que variará según el paciente. Las presiones que se monitorizan en la PRISMA son: Presión de ENTRADA: siempre negativa (-50/-150mm Hg). reflejadas en el monitor: La máquina PRISMA. Al circular la sangre fuera del organismo se produce una pérdida de calor que puede conducir a la hipotermia. para evitar desconexiones accidentales. pudiendo de ésta forma optimizar su rendimiento. su evolución que irá variando desde la misma conexión del paciente. Si baja : vigilar acodamientos de la línea arterial coágulos en el catéter . sino sobre todo. Control de la Tª del paciente. Se debe utilizar un calienta fluidos conectado a la línea de retorno venoso. detectando y solucionando precozmente los posibles problemas del sistema.Fijar las líneas del circuito de forma visible.Es la presión con la que succionala bomba para extraer la sangre del paciente. nos da gran información acerca de la evolución y estado del circuito extracorpóreo.

Postfiltro. o que se esté coagulando el filtro : REDUCIR FLUJO DE SANGRE.Son las presiones prefiltro. pinzado o con coágulos Para eliminar el exceso de presión. girar manualmente la bomba del efluente a la izquierda o tirar del Clamp de la línea de retorno. cambiar el kit. Si aumenta podemos pensar en: El catéter acodado. por aumento de las resistencias de las membranas. Puede deberse a que la línea esté acodada o pinzada. parar y avisar al técnico Presión de FILTRO: siempre positiva(+100/+250 mmHg) . VENOSA: siempre positiva (+50/+150mm Hg). Si no disminuye la presión.Es la p. por lo que habrá que reducir el exceso de presión Puede que exista fallo en el sensor de la presión de retorno.flujo de sangre demasiado alto para el dispositivo de entrada : REDUCIR FLUJO Y CONTINUAR fallo en el sensor de la presión de entrada: PARAR Y AVISAR AL TÉCNICO Presión de RETORNO ó p. . cuando la sangre retorna al paciente. A iguales parámetros. si Ý mal funcionamiento del filtro. En tal caso. Puede que el flujo de sangre sea demasiado alto.

Esto es así. se paran todas las bombas y se cierra el clamp de retorno. Si un valor sobrepasa el límite de presión.Presión del EFLUENTE: puede ser + ó (mayor de +50/150mHg)dependiendo del flujo de UF y de la terapia elegida. ya que es una de las presiones implicadas en favorecer el gradiente que facilita el flujo de UF. siempre y cuando los cambios en la presión del efluente. se activa una alarma de seguridad ³sangre´. El volumen de UF no va a descender nunca (cantidad de líquido que recogemos por unidad de tiempo) por lo que otros valores nos indicaran que el filtro está perdiendo eficacia. debemos reflejarlo. Con todo esto podemos prever fácilmente cuando se nos está coagulando el filtro. Cuando se realice algún cambio de parámetro. incluidas las nuevas presiones de referencia. sean con flujos sanguíneos y de UF estable y no haya problemas en las líneas del sistema. Por sí sola da una idea clara de cómo está funcionando el filtro. Advertencias .

Mantenga las vias permeables con suero heparinizado. Clampe la línea de acceso roja y desconéctela del paciente. Apague el interruptor eléctrico. Se realizan 4 cebados con 1 litro de SSF cada uno en los dos últimos cebados se añade a cada 1000 cc de SSF 5000 ui de heparina na 1% . La ventana de alarma indica si se requiere una terminación manual. clampe todas las líneas y pulse la pinza de retención que está al lado izquierdo del cargador del cartucho y tire de la casette mientras va haciendo girar manualmente cada bomba hacia la izquierda. Conecte la línea a una bolsa de S. no se coloca líquido de diálisis en el líquido de reposición se pone el plasma o albúmina. Clampe la línea de retorno azul y desconéctela del paciente. Desclampe la línea de retorno azul y de forma manual gire la bomba de sangre hacia la izquierda hasta que retorne la sangre al paciente. vuelva a cebar el Set antes de conectarlo al paciente. Una vez que los cuerpos de las bombas se suelten retire el Set. El Set debe cambiarse a las 72 h para asegurar un rendimiento adecuado más de 72 h puede provocar la rotura de los segmentos de bomba y provocar daños lesivos al paciente Terminación manual Puede ser necesaria debido a un corte de suministro eléctrico o una alarma en la unidad de control Prisma. Purgado del plasmafiltro Se hara igual que para el hemofiltro las diferencias son: solo utiliza tres rodillos. Salino y desclampe la línea de acceso.Si el Set no se conecta al paciente inmediatamente después de finalizar el cebado.

que mediante mecanismos de transporte osmótico y difusivo... bicarbonato. fosfatos. y dejándolo un tiempo en el interior del peritoneo. cloro. Está basada en el hecho fisiológico de que el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable. permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguíneos peritoneales al líquido dializado. se producirá .DEFINICIÓN La diálisis peritoneal es un método de depuración sanguínea extrarrenal de solutos y toxinas.. potasio. ácido úrico.Diálisis peritoneal 1. la diálisis lo que hace es infundir en la cavidad peritoneal un liquido dializante de composición similar al líquido extracelular. calcio. (Dibujo 1:diálisis peritoneal).Siguiendo el gradiente osmótico. Utilizando estos principios fisiológicos. magnesio. creatinina. Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo. Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeño peso molecular: urea.

la difusión y osmosis de tóxicos y electrolitos desde la sangre al líquido introducido. La diálisis peritoneal es más eficaz en niños y lactantes que en los adultos. absorberá la glucosa más rápidamente y se producirá antes la ultrafiltración.. principalmente albúmina el peritoneo es más efectivo aclarando sustancias. La cantidad de glucosa que se añade la prescribe el médico y variará en función de las necesidades de cada niño. Dibujo 1: diálisis peritoneal Si se desea eliminar más volumen de agua del paciente.. o disminución del flujo sanguíneo peritoneal o alteración del flujo sanguíneo capilar (ej: vasoconstricción. debido a una serie de características fisiológicas especiales que los diferencian: tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto) la membrana peritoneal de los niños es más permeable. y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y el líquido producirá ultrafiltrado. se añade glucosa a la solución de diálisis. con lo cual. La eficacia de este método puede verse afectada cuando existan cambios en la permeabilidad de la membrana peritoneal (ej: infección. vasculopatías. Sin embargo. también perderá más proteínas hacia el líquido de diálisis.).). especialmente en los niños más pequeños ... irritación.

y la infusión y drenado se realizan de forma manual. y permanecerá en el interior de la cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. durante las 24 horas o Consiste en infundir líquido de 3-5 veces al día. aprovechando la fuerza de la gravedad . ya que se debe usar en procesos agudos que esperamos solucionar con esta técnica o Se individualizan los líquidos de diálisis y los tiempos de permanencia y drenado o Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. y tiene una serie de alarmas B. y es en la que vamos a centrar el capítulo. suele haber un pase nocturno de mayor duración que el resto. Se utilizan bolsas y tubos desechables en cada drenaje. Diálisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA): o Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados intensivos generalmente o La duración óptima de este tratamiento es de 48-72 horas.El objetivo de la diálisis es eliminar líquido del organismo. La máquina de ciclos controla de forma automática los tiempos de permanencia. o Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC) o Se utiliza con pacientes no hospitalizados o La puede realizar el propio paciente. Diálisis Peritoneal Crónica: puede realizarse en un centro de día hospitalario o en el domicilio. depurar toxinas endógenas y exógenas y normalizar las alteraciones electrolíticas. que se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse.1. A. 1. Además.1. Estos éste último grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de diálisis peritoneal: diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) y diálisis peritoneal en ciclos continuos (DPCC). y diálisis peritoneal crónica. que se utiliza en la insuficiencia renal crónica.-TIPOS DE DIÁLISIS La diálisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: diálisis peritoneal aguda. y tiene una duración de 7 días.

 Este método requiere menos desconexiones del sistema y por tanto.5 cc/kg/h). disminuye el riesgo de infección Foto 1. etc.1. y controla el volumen que se introduce y el tiempo  Se realiza generalmente mientras el paciente duerme. que no responde a diuréticos y que puede ir acompañada de balance positivo con: hipervolemia hipertensión insuficiencia cardiaca derrame pleural anasarca . de origen primario o secundario (ej: cirugía cardiaca) y en otras situaciones.-INDICACIONES La diálisis peritoneal en pediatría puede utilizarse principalmente en situaciones de insuficiencia renal. Insuficiencia renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0. de modo que permite más tiempo libre durante el día  Existes varias modalidades de este tipo de diálisis: sesiones sólo 2-3 veces por semana en peritoneos de alta permeabilidad. Cicladora de diálisis peritoneal 1. que funciona abriendo y cerrando sistemas. sesiones en las que durante el día el peritoneo está vacío y en otras lleno.2.o o Es más parecida a la función renal ya que es un proceso continuo Diálisis Peritoneal en Ciclos Continuos o Automatizada (DPCC):  Utiliza un aparato de ciclos o cicladora (Foto 1:cicladora de diálisis peritoneal).

-CONTRAINDICACIONES No hay contraindicaciones absolutas. hipercalcemia nitrógeno ureico elevado encefalopatía urémica (acompañada de estupor. pero se valorará especialmente su elección en caso de: Alteraciones en la integridad de la pared (onfalocele.. gastrosquisis..3.1. Los tóxicos liposolubles o que se unen fuertemente a proteínas plasmáticas no son adecuadamente dializados por este método TÓXICOS NO TÓXICOS DIALIZABLES DIALIZABLES Paracetamol Aspirina y salicilatos Benzodiacepinas Heroína Antidepresivos Alcohol etílico tricíclicos Metanol Difenilhidantoína Etienglicol Ácido valproico Fenobarbital Anfetaminas Pentobarbital Carbamacepina Paraldehido Digoxina Herbicidas Hidralacina Flúor Amanita faloides Cobre Hierro Litio Tabla 1.Alteraciones electrolíticas y del pH sanguíneo producidas o no por una insuficiencia renal aguda: acidosis metabólica severa hiperpotasemia.) . (Tabla 1:tipos de tóxicos dializables a través del peritoneo) Se considera que un tóxico es dializable cuando es hidrosoluble y tiene poca afinidad por las proteínas del plasma. hipernatremia. Tipos de Tóxicos dializables a través del peritoneo 1. coma o convulsiones) Síndrome hemolítico-urémico Hipotermia severa Intoxicaciones graves por tóxicos dializables a través del peritoneo.

en los que evitaremos este lugar (especialmente en recién nacidos por riesgo a pinchar arterias umbilicales o uraco permeable) y se colocará en la línea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior izquierda. con un trayecto tunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior izquierdo.PROCEDIMIENTO 3.Hernia diafragmática o cirugía del diafragma o fístula pleuroperitoneal o intraperitoneal Cirugía abdominal reciente Infección o celulitis de la pared abdominal Peritonitis Hemorragia intraperitoneal severa Intoxicación masiva o catabolismo rápido (no recomendable porque la diálisis actúa de forma más lenta) Pacientes en shock 2. aproximadamente 2 cms por debajo del ombligo. (Fotos 1:situación del catéter en abdomen y 2:punto de entrada del catéter). excepto en lactantes de menos de 4 meses. a 2 cms por encima del ombligo. se localiza el punto de inserción en la línea media. Cuando el catéter no es tunelizado. La colocación tunelizada más habitual es en hipocondrio derecho.1. .. en el tercio interno o medio.-INSERCIÓN DEL CATETER El éxito de la técnica muchas veces dependerá de la adecuada colocación del catéter en el peritoneo.

1.Foto 1: situación del catéter en abdomen Foto 2: punto de entrada del catéter 2. y remodelado en 1968 por Tenckhoff y Schecter. Es un tubo de silicona con múltiples orificios distales. y que puede terminar de forma recta o .-Tipos de Catéteres El catéter de diálisis peritoneal moderno fue creado por Palmer y Quinton.1.

Hay catéteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseños (recto.. Puede ser insertado tanto por cirujanos como por nefrólogos. enroscado. Se puede realizar el proceso de otra cirugía para colocar el tubo de esta forma (ej: cirugía cardiaca). médica: es un método ciego que consiste en realizar una disección de la piel y el tejido subcutáneo. .2. existe la posibilidad de tunelizarlo. podemos dividir al catéter en 3 partes: intraperitoneal. La inserción se puede realizar mediante dos técnicas: quirúrgica: técnica abierta. el catéter es fijado con puntos de sutura a la piel.Implantación Debe ser colocado por personal experto y que conozca el funcionamiento de la diálisis peritoneal. que realiza una disección por planos hasta llegar al peritoneo. y una vez colocado. Pero el catéter Tenckhoff recto de silicona es el más utilizado. Su función es comunicar la cavidad peritoneal con el exterior. Se puede visualizar la situación del catéter con un laparoscopio. Foto 3: Tipos de catéteres Dibujo 2: situación del catéter 2. a través del cual se introduce el catéter con una guía. y se realiza en quirófano. en cuello de cisne) (Foto 3:tipos de catéteres).1. atravesando para ello la pared abdominal (Dibujo 2: situación del catéter). De este modo. intramural o subcutánea y externa.enroscada. Finalmente.

La cantidad se aumenta para conseguir eliminar más líquido del paciente.5 mmol/l 3..5 mmol/l Tabla 2. se realizará una radiografía de tórax-abdomen. de Heparina Sódica al 1% por cada mililitro de líquido de diálisis. Se pueden añadir antibióticos. como ya dijimos.i. Composición de los líquidos de diálisis peritoneal Al líquido de diálisis se le añadirá también heparina.5 mmol/l 0. 2. para reducir así el riesgo de infección (Tabla 3:tipos de antibióticos usados en diálisis peritoneal) ANTIBIÓTICOS EN DIÁLISIS PERITONEAL .75 mmol/l MAGNESIO 0.3 gr/100 ml SODIO 134 mmol/l 134 mmol/l CLORO 103.Para comprobar su correcta localización.5 gr/100 ml 2.25 gr/100 ml.2. BaxterR.5 mmol/l 103. Existen diferentes líquidos en el mercado (PeritofundinaR . siendo los más utilizados los que tienen las siguientes concentraciones (Tabla 2:composición de los líquidos de diálisis peritoneal) La diferencia básica está en la concentración de glucosa que contienen.-COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS DE DIÁLISIS La solución dializante tiene una composición similar al plasma.). La cantidad que se añade es de 1u. con el fin de evitar que se formen coágulos de fibrina.5 mmol/l LACTATO 3. COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL ISOOSMOLAR HIPEROSMOLAR OSMOLARIDAD 358 mOsm/l 398 mOsm/l GLUCOSA 1. Existen también soluciones con una concentración de glucosa de 4.75 mmol/l 1.5 mmol/l CALCIO 1. PeritoflexR.

tensión arterial (TA). Colocaremos la cabeza del niño en situación abordable. o ligero antitrendelemburg. Es importante conocer el peso corporal inicial para valorar posibles cambios en el volumen corporal.-PREPARACIÓN DEL NIÑO Esta técnica de diálisis peritoneal la realizará la enfermera en una unidad de cuidados intensivos neonatales y/o pediátricos. Colocaremos una sonda nasogástrica. Monitorizaremos frecuencia cardiaca (FC). de hidratación y la coloración de piel y mucosas. así como temperaturas central y periférica. es necesario realizar una serie de actuaciones: Pesaremos al niños siempre que sea posible. Colocaremos al niño en posición de decúbito supino. frecuencia respiratoria (FR). para evitar que disminuya su capacidad respiratoria. Se extraerá una analítica antes de iniciar la diálisis. Realizaremos sondaje vesical con bolsa de diuresis horaria Valoraremos el estado de conciencia. Antes de iniciar el proceso. electrocardiograma (ECG). así como hemograma y coagulación.Amikacina Ciprofloxacino Ampicilina Clindamicina Aztreonam Eritromicina Cefotaxima Gentamicina Ceftazidima Imipenen Ceftriaxona Vancomicina Cefuroxima Tabla 3. Tipos de antibióticos usados en diálisis peritoneal 3. por si fuera necesario intubar.3. con el fin de conocer los valores bioquímicos basales de glucosa y electrolitos. a través de la cual extraeremos el aire del estómago para evitar distensión abdominal. . presión venosa central (PVC) siempre que sea posible.

parte en Y el sistema de salida.-EQUIPO Y MATERIALES La preparación del líquido de diálisis. Este incluye un sistema de infusión. MATERIAL NECESARIO Prepararemos una mesa y un campo estéril en el que vamos a colocar (Foto 4:materiales): Guantes estériles y batas Gasas y compresas estériles Jeringas y agujas Bolsa colectora del líquido ultrafiltrado Suero salino Apósitos y esparadrapo Foto 4: Materiales Kit de diálisis peritoneal pediátrico (preferiblemente con sistema de bureta)(Foto 5:kit de diálisis con bureta). y una serie de llaves o pinzas para clampar el sistema. Normalmente viene todo el sistema en un mismo paquete.4. así como el purgado y conexión del sistema puede ser realizado por una enfermera. que también consta de una bureta medidora del líquido drenado y sus correspondientes pinzas o llaves .3. Llega hasta el extremo de entrada al paciente y de ahí. aunque es mejor que el proceso completo sea realizado por dos personas (dos enfermeras o una enfermera y una auxiliar de enfermería). con una línea de entrada en la que encontramos la bureta medidora del líquido a infundir.

Calentador de suero Solución antiséptica (Clorhexidina. como este sistema.. potasio.. Frekaderm R. es desechable. Esterilium R.. prepararemos: Líquido de diálisis Aditivos el líquido: heparina sódica 1%.. Este sistema no se conecta directamente al catéter Tenckhoff del paciente. antibióticos e iones (calcio.) Gráfica de registro de entradas y salidas (balance) (Tabla 4:hoja ejemplo de control de entradas y salidas de diálisis peritoneal) . magnesio. sino que va enroscado a una pieza intermedia que también. Prolongador del catéter para la línea en Y (sistema de conexión intermedia entre el catéter Tenckhoff y el sistema de diálisis) Foto 5: kit de diálisis con bureta Además de esto.para cortar el flujo.) según prescripción médica. El final de esta línea de salida es una bolsa colectora del total de la solución drenada.

00 +10 cc -40 cc -15 cc -55 cc Tabla 4: hoja ejemplo de control de entradas y salidas de diálisis peritoneal PREPARACIÓN DEL SISTEMA DE DIÁLISIS Realizaremos lavado quirúrgico de manos Nos colocaremos la bata y los guantes estériles.00 16. Añadiremos a la solución de diálisis. de forma aséptica.00 20mEq ClK ³ ³ 19.(Foto6: heparinización del líquido) .00 17.HOJA DE DIÁLISIS PERITONEAL FECHA: Composició n líquido Dialisan ³ ³ ³ ³ Hora entrad a 15.00 Volume n Entrada 80 cc 80 cc 80 cc 80 cc 80 cc NOMBRE: APELLIDOS: Nº HISTORIA: Volume Balanc Balance n e Acumulad Salida o 90cc 0cc 100 cc 110 cc 70 cc 95 cc -20 cc -30 cc -20cc -50 cc Tiempo Permanenci a 20 ´ 20 ´ 20 ´ 20 ´ 20 ´ Dialisan+ 18.i./ml) y los antibióticos o electrolitos si fueran prescritos. la heparina (1 u.

Existen diferentes modelos en el mercado. tubo en Y de entrada y salida al paciente.Foto 6: heparinización del líquido -Desinfectaremos el punto a través del cual hemos inyectado los medicamentos y los dejaremos tapado con una gasa estéril para evitar contaminaciones de la solución -Colocaremos el calentador en la bolsa de diálisis. bureta medidora de drenado y bolsa colectora de ultrafiltrado total. -Conectaremos el kit a la bolsa de diálisis y precederemos al purgado del sistema. y posteriormente purgaremos la línea de salida hasta la bolsa colectora final. Primero purgaremos la línea de entrada y el reservorio. Podemos usar también una manta térmica que envuelva la bolsa si no dispusiéramos de calentador. realizaremos la conexión de las distintas partes del sistema de diálisis: sistema de purgado del líquido. así como la posible existencia de fugas en alguna de las conexiones. conexión intermedia. para no producir cambios bruscos en la temperatura del niño y evitar que se produzca dolor. bureta medidora. . para evitar embolias gaseosas. -Mediante técnica estéril. de forma lenta para evitar la formación de burbujas. (Foto 7:purgado de la línea de entrada y 8:purgado del sistema completo) -Comprobaremos que no existan burbujas de aire en el recorrido. El líquido de diálisis debe entrar a la temperatura corporal.

para disminuir el riesgo de contaminación del mismo. Foto 7: purgado de la línea de entrada Foto 8: purgado del sistema completo Foto 9: pulverización del catéter 2. Tendremos en cuenta que si se aumenta el tiempo de permanencia.5. permanencia y salida pueden ser ajustados por el médico según las necesidades de cada niño. . aumentará el riesgo de hiperglucemia por absorción de glucosa del líquido dializante. Los ciclos de diálisis peritoneal suelen tener una duración de 60 minutos generalmente. Estos tiempos de entrada. permanece en la cavidad peritoneal otros 20 minutos y se deja salir durante los 20 minutos restantes.-TÉCNICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA Registremos todos los signos vitales del niño antes de iniciar la primera infusión Comprobar que el calentador mantiene el líquido a (37º C) (Foto 10:calentador de diálisis).Con la solución antiséptica. pulverizaremos el extremo que vamos a conectar del sistema de diálisis y el extremo proximal del catéter Tenckhoff (Foto 9). el líquido de diálisis se infunde por gravedad durante los primeros 20 minutos. durante los cuales.-Taparemos la conexión con un apósito estéril. Procederemos a realizar la conexión.

De este modo se comprueba si se ha lesionado algún vaso sanguíneo. y suele oscilar entre los 30-50 cc/kg de peso (máximo 2 litros). En este caso. Es recomendable iniciar los primeros ciclos con 10cc/kg y que en las primeras 24-48 horas no superen los 20 cc/kg. El líquido debe ser claro e incoloro. (Foto 11:bureta dosificadora) Es aconsejable que el primer intercambio no permanezca en la cavidad peritoneal los 20-30 minutos establecidos. mantendremos al niño ligeramente incorporado.Una entrada de líquido demasiado brusca puede tener efectos hemodinámicos y sobre la mecánica ventilatoria del niño. además de que puede producir dolor. sino que los drenaremos inmediatamente. El volumen de líquido que infundiremos en cada pase es prescrito por el médico. habrá que vigilar la analítica del paciente (hematocrito y coagulación) y la formación de fibrina que pudiera taponar los orificios del catéter Tenckhoff. Es relativamente habitual que al principio sea ligeramente sanguinolento. Foto 10: Calentador de diálisis Foto 11: bureta dosificadora . Para facilitar la entrada del líquido y el drenado. para disminuir así el riesgo de compromiso hemodinámico.

para poder hacer un balance acumulado lo más exacto posible.. Realizaremos valoración y registro horario de todos los signos vitales.). Valoraremos y registremos en la hoja de diálisis los siguientes aspectos: composición del liquido dializante (se anotará cualquier cambio en la composición que sea prescrito a lo largo de todo el proceso) hora de inicio del ciclo cantidad de líquido infundido tiempo de infusión tiempo de permanencia y/o hora de salida volumen y características del líquido drenado balance horario balance acumulado en 24 horas Realizaremos un estricto control hídrico del paciente. es necesario conocer diariamente el estado de coagulación. sospecharemos una posible perforación del colon Si es similar a la orina. bioquímica (proteínas especialmente) y realizar un cultivo . drenajes quirúrgicos.Si el líquido es de color marrón o color café. Si el líquido es turbio. y tiene la misma concentración de glucosa que ésta.. sospecharemos una posible perforación vesical. para valorar fundamentalmente glucosa y potasio en suero.. drenado gástrico. hemograma y función renal Recogeremos diariamente una muestra del líquido peritoneal para conocer el recuento celular (valorar la presencia de hematíes). así como otros electrolitos y osmolaridad. registrando todos los ingresos (intravenosos.) y las pérdidas (diuresis. orales o enterales. Control diario de peso si la situación lo permite Valoraremos la presencia de dolor e incomodidad Control analítico: durante las primeras 24 horas se realizará analítica de sangre cada 4-8 horas. o cada vez que sea preciso si la situación respiratoria y hemodinámica es inestable. sospecharemos una posible infección..

junto con una muestra del líquido peritoneal dializado.6. con aumento de presión en la arteria pulmonar y disminución de la PaO2. manteniendo la zona seca y utilizando parches protectores (tipo Comfeel R). del mismo modo que la conexión inicial. enviaremos la punta a microbiología. Se debe a la irritación peritoneal que produce el líquido al entrar. Podemos prevenirlo también con recambios con poco volumen.-COMPLICACIONES Inestabilidad hemodinámica: puede haber una disminución del gasto cardiaco y del retorno venoso como consecuencia del aumento de presión en la cava inferior que produce la diálisis. y de este modo evitaremos la formación de úlceras por decúbito en la zona en la que se apoya el catéter Tenckhoff. 3. Esto puede prevenirse realizando intercambios iniciales con volúmenes pequeños. Cuando se retire el catéter. Además. Aplicaremos los correspondientes cuidados del sistema y del catéter de Tenckhoff: buscar la existencia de acodamientos u obstrucción en el circuito. tendremos preparado un equipo de intubación cerca del niño por si fuera necesario su uso.bacteriológico (con el fin de hacer una detección precoz de posibles infecciones). . Distres respiratorio y compromiso ventilatorio: el aumento de la presión abdominal que produce la entrada del líquido tiene como consecuencia una disminución de la capacidad vital pulmonar. Dolor: es relativamente frecuente al inicio de la diálisis. que disminuye si el líquido está a la temperatura corporal. El sistema de diálisis se cambia por completo cada 72 horas. que dificulten la infusión o drenado curar el punto de inserción del catéter cada 72 horas o cada vez que sea preciso (si está manchado o húmedo) fijar el catéter a la piel de forma segura. que son mejor tolerados por el niño. ya que la entrada del liquido en la cavidad peritoneal produce aumento de la presión intraabdominal. para evitar extracciones accidentales (aplicar puntos de aproximación o similar) proteger la piel pericatéter. El cambio se hace con técnica estéril.

. según prescripción médica). Para evitarlo. estreñimiento: los fecalomas pueden desplazar los catéteres intraperitoneales. que puede ocurrir a distintos niveles: obstrucción de la línea de entrada. malposición del catéter: será preciso que el cirujano lo recoloque o lo cambie. coágulos o diferencia de gradiente. aunque también puede romperse vasos al iniciar la diálisis. . podemos lavar el catéter con Urokinasa (5000 u. dolor. daremos al niño.Obstrucción o mal funcionamiento del catéter. Si a pesar de ello se produce el coágulo.. una dieta rica en fibra. se prescribirán laxantes y se realizará estimulación con sonda rectal. Infección: el catéter peritoneal es un cuerpo extraño que facilita la aparición de infecciones y sirve como reservorio para las bacterias. Si es un sangrado importante. podemos favorecer el cese de la hemorragia infundiendo el líquido de diálisis frío. Sangrado del punto de inserción: si es leve aplicaremos presión suave o sustancias que favorezcan la formación del coágulo (Spongostan R.. inflamación. obstrucción de la línea de salida producida por: coágulo de sangre o fibrina: para evitarlo. Para facilitar la infusión del líquido.i. si es posible. requerirá cirugía urgente. Signos de infección son el enrojecimiento de la zona. secreción o exudado y fiebre y como síntoma. Para prevenirlo.) Hemoperitoneo: suele producirse tras la colocación del catéter. se aplicaran antibióticos locales y/o sistémicos. Si es leve. llegando a obstruirlos. las curas cada vez que sea preciso y si fuera necesario. realizaremos las manipulaciones del catéter de forma aséptica. añadiremos desde el principio heparina al líquido de diálisis. ya que una altura excesiva puede producir una entrada demasiado brusca del líquido al niño). Puede aparecer infección tanto en el orificio de salida como en el túnel o en el peritoneo (peritonitis). hasta un máximo de 3 dosis. por acodamiento. Revisaremos el circuito en busca de los dos primeros. elevaremos la bureta medidora por encima de la cabeza del niño (tener precaución.

) pueden ver agravada esta situación. debido a que todavía no son capaces e metabolizar la sobrecarga de glucosa (recordemos que la solución dializante está compuesta por glucosa hipertónica) Esto además. por lo que habrá que retirarlo o recolocarlo. y si a pesar de ello continúa perdiéndose líquido por el orificio. Los patógenos más importantes que la causan son el S. Precisará tratamiento antibiótico y generalmente habrá que retirar el catéter. Edema de escroto o de vulva: puede ocurrir por fugas subcutáneas del líquido a través de la pared abdominal anterior.Coli. Pseudomona y Cándidas. Extravasación del líquido de diálisis en la pared abdominal: se produce por una mala colocación del catéter. nauseas y turbidez del liquido drenado. así como los que han sufrido cirugías muy agresivas (ej: cirugía extracorpórea. habrá que revisar la situación del tubo. Será preciso suspender la diálisis. Hiperglucemia: suele ocurrir con más frecuencia en recién nacidos.Peritonitis: se manifiesta con la aparición de fiebre.. Los niños que presentan acidosis metabólica previa por acúmulo de láctico. Hipoproteinemia: se produce por una pérdida excesiva de proteínas filtradas a través del peritoneo. para lo cual debemos enviar una muestra de líquido para cultivo. y en ocasiones será necesario hacer reposiciones de albúmina al niño. Para prevenir déficit. mantendremos un adecuado estado nutricional . hará que disminuya la ultrafiltración. Acidosis láctica: casi todas las soluciones de diálisis contienen lactato. S. con restos de contenido intestinal y aparición tras la infusión de diarrea acuosa. Hipernatremia/ hiponatremia Hernia inguinal o umbilical . Se sospecha por la aparición de dolor. Perforación intestinal: suele ser secundaria a la inserción quirúrgica del catéter. E. Disminuiremos la cantidad de líquido a infundir.. hipersensibilidad abdominal de rebote. Epidermidis. Aureus. dolor abdominal. líquido drenado de color marrón. Se diagnostica en laboratorio. Fugas alrededor del catéter: pueden ser debidas a un volumen de entrada excesivo.

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