1

Hisioria Ciinica

ffCHA Dt= iDENTiDAD

Nombre: ceouta:

Edad:

Sexo:

Fecha de nacimiento:

Direcci6n:

Lugar de origen:

Feciia tie elaboracion de historial:

Religion Edo. Civii:

Nacionatidad:

Teieiono:

I nterroq atono: D i recto, I nd i recto, M ixto

AHF

a. Padre:

Vive: SI, Edad:

NO causas:

Enfermedades actuates: NO i 81,

Diabetes:

SI / NO

Hipertensi6n 81 ! NO Cardiopatia 81 I NO

G. Conyuge

Vive si Edad:

NO causas:

Enfermedades actuates NO I 81, _

Diabetes: Si! NO Hipertension 81 ! NO Cardiopatla: 81 j NO

b. iIIiadre:

Vive: 81, Edad:

NO causas Enfermedades actuales: NO / 81,

Diaeetes: 81 NO Hipertensi6n: SI / NO Cardiopatfa: 81 I NO

u Hijos

Vive: 81, Edad:

NO causas:

Enfermedades actuates: NO / 81, _

Diabetes:

Si i hiO

Hipertensi6n: 81 I NO Cardiopatla: 81 / NO

2

e_ Hermanos

f. COMBE: + I ~ _

Vive: SI, Edad: hJO causas:

Entermedades actuates NO i Sl, _

Diabetes:

SI I NO

Hipertension: Si NO

Cardiapatia: SI / NO

Antecedentes Personates No Patoioqtcos ( APNP ;:

Media Socio - Economico: alta, media, baja Escolaridad

ocupacton:

Toxicornanlas:

Sueido:

Tabaquismo: Si I NO

• atcoholismo: SI I NO

drogas:

Si I NO

a. ALiMENTAClbN:

..... __ __ ._-------_._.--_.- .. _---,,,,,,.,,-, _-------_. --==_----

---==_-'_ .. _-----------_ .. _="........'

b. casa:

NO, de habitaciones: _

• Gas

SI j NO Si I NO

• Luz

NO. de personas que ta ila-b-itar1~ _

Drenaje

s ventilaci6n:

Dande tiran la basura: _

Si INO

Cuantas habitaciones y para cuantas personas:

SIINO

Tipo de Construccicn :

-----------

Hay pavimentaclon en :a cane:

Servicios de

Cantidad de humedad en la casa:

81 ! NO

• Agua SI i NO

De donde Toman Agua: _

Piag<-ls:

Mascotas

Sii NO

SI / NO

3

Antecedentes Personales Patoloqicos:

Enfermedades padecidas en ia actuaiidad: _

Enfermedades agudas recientes:

Enferrmedades eronico degenerativas: ---- _

Internamientos 0 intervenciones quirurqicas: SII NO

En estas ultimas hubo comolicaciones:

SIINO

=----------------------------------

Convulsiones :

Hernotransfusiones: Si; NO . _

Alergia a rneetcamentos: 81 I NO

Alerqia a alirnentos SI ! NO

Traumatismo: Sf i NO

--.--.---~-~=------~------~, '------==---------_=

Gi necoobstetricos

Frecuencia de rnenstruacion:

Dias de duraci6n:

Disrnenorrea: SI ! NO inicia de vida sexual activa:

Fecha de ultima rnenstruacion:

Fecha ultimo PAP:

Trastornos rnenopausicos:

Gestas: 0 2 3 456
Paras: o 1 234 5 6
Abortos: o 1 2 3 4 5 6
oesareas: o 1 2 3 4 5 6 Metodos de planificaci6n familiar:

Nlenarca:

Motivo de consuita :

Padeclmiento Actual:

Fecha de inicio:

Descripci6n de signos y slntornas y los dias que tienen con estos:

Vomitos: SI i NO _

----. -:r- -

4

Diticultad respiratoria Si ; NO

inicio dei padecimiento: (Semioiogia de cada srntoma"]

Dolor agudo 0 cr6nico: SII NO _

Sitio: _

i iladidciones:

Intensidad: _

Factures causates

Factores atenusntes y exacerbantes:

Meoicamemos utihzados

--------------------------------

Resultado de estos: _

interrogatorio Par Aparatos y Sistemas:

RESPiRATORiO; Probiemas al respirar:

Respiracion rapida:

Respiracion lenta: ------ _

Sonidos ai respirar:

SecreSiones al respirar:

Color de esputo:

CARDiOVASCULAR:

Aqitarniento: 81/ NO Cansancio:

Fatiga al comer y al hacer ejercicio: 81/ NO Cianosis: Si ; NO

Hlpertension: Si i j\jO

Hipotensi6n: 811 NO

Saplas cardlacos: SII NO Detenci6n del crecimiento: 81 I NO

DIGESTIVO:

Diarrea aeuosa: SII NO Color: 81 I NO

Bilis en la excreta" SI / NO Frecuencia en evaeuaciones: 81/ NO Vomitos: 811 NO

iviaca: s: I NO

Forma de expulsar ei vornito:

Cantidad de vomito:

Consistencia del vomito

Sangre: 81 / NO

Diarrea soiida (extrefurniento): Si i NO Excreta normal: SI / NO

GENITOURINARIO:

Poiiuria: Si i NO Polaquiuria: SI / NO DisuriEI: 5i INO

Sangre: SI / NO 0101':

Color:

Frecuencia al orinar:

Tenesmo vesical: 51 i NO

MU5CULOE5QUELETICO:

Falta de movirnientos: 811 NO

Movirruentos involuntarios y voluntaries: Sl i i\jO Contracci6n continua de musculos: SI / NO

PIEL Y FANERAS:

Erupciones (ulceras, fistula, lesiones):

Ufias:

Pelo:

Dientes (color, formacion, cetormidades):

Dermatosis: (cualquier otro tipo de lesion cutanea) Gi<'uiduias:

HEMODINAMICO Sanqrado

• Epistaxis: 51 I NO

• Gingivorreas: 5i / NO Rectorreas: 51 I NO

• Hematemesis: 51 ! NO

5

NERV10S0:

Hiperactividad: 51 i NO Somnolencia (horas de suefio): irriiabiiidad: SI ! NO

Falta de movimiento: SI / NO Perdida de fuerza: SI / NO Cefaleas: SII NO

Paresias: s: i NO Parestesiasis: SI / NO

Artralgias (y si va acornpafiado de otro sintorna como la fiebre): SI / NO

Astenia: SI ! NO Adinamia: SI / NO

Anorexia: 51 f NO

Ataque al estado general: 811 NO Perdida de peso: SI I NO

Detenci6n del crecimiento y desde cuando:

Fiebre: SI/I\JO

6

ExAMENES DE LABORATORIO Y RESULTADOS DE CADA UNO DE ELLOS:

BH: Hb. HeT C.M.H.G. LEU LIN Mono EOS

BASO

Segmentauos __ En banda __ Glucosa __ Creatinina _

CI , K , Na

TRA T A!\~! E~JTO UTI L~ZADO:

Medicamentos:

Dosis:

Dias de acrninistracicn:

Aiternaiiva de rneoicamentos horneopaticos:

I IItraen"irlr.·

lo,...Jl'-I~""'Vitl"vi"""".

Piantas medicinaies:

._--_---------_._ .. __ ._----_--

D!AGNOSTICOS PREVIOS:

De medicos familiares deIIMSS: _

De medicos particulares: _

De medicos de urqencias:

-------

o rnultitratado:

---------------------

EXPLORACION FislCA

I I I
I
l Peso actual iFC. I
i I
I , I
I Peso ideal IFR I
I i I
I I I
I Peso habitual iTemp. i
I _j
I Talla f I
!
_C_ I
L_ --_j '7

I

HABiTUS EXTERiOR

Edad aparente __ cronoloqica Coloracion de tequmentos

• normal

• ictercia

~ cian6tica

rubicundez Actitud

normal

• forzada Posici6n

• decubito, prone, supine, lateral

• en brazos

• sedente eracto

• antalgicio, gatillo, geno pectoral

Fascies

no caracteristicas caracteristicas

• doiorosas Confo rrna ci 0 n

• bien formacio

• rnacrocetalia

• ausencia de 1 extrernidad ? Constitucion

endo, meso, ecto motiica Movimlentos

• involuntarios

• incoordinados convulsivos

• nx

CABEZA

CRANEO

OJOS

INSPECCION

Volurrien: normal J anorrnal

Movimientos: normales J anormales

•

INSPECCION

cejas: sirnetricas ! asimetrioas parpados: norrnales i anorrnales ojos: sirnetricos/ asirnetricos

reflejo consensual: presente ; ausente reflejo motor: presente / ausente reflejo rnotornotor: presente i ausente pupilas isoc6ricas

tendo de ojo _

Conjuntivas:

Palidas

• Normales

• nipernemicas

•

Encetalo:

normal! anormal

•

•

PALPAtiON

Hundirnientos: presernes I ausentes prominencias oseas: presentes J ausentes rmptantacion cuero cabelludo: buena! mala

m6vil : SII NO lesiones: Sil NO palpaci6n dolor J no dolor

•

•

•

•

•

OIOOS

INSPECCION PABELLONES AURICULA.RES Sirnetricos 1 asirnetricos

~ lrnplantacion Pabellones auriculares:

Baja 1 Normal

• Lesiones: SII NO

~ sensibilldad dolorosa: SI / NO

CONDUCTO AUDITIVO

• secreciones, cerumen: liq. I seeo

escaso i abundante

• coloracion' rnpernernico i normal

• permeable! no permeaoles

MEMBRANA TIMPANICA

~ normal / htperhernlca / opaca J pertorada

ii

refiejo a la iuz:: Si / NO

NARiZ Y SENOS:

INSPECCION:

NARINAS: permeables! no permeables Color mucosa nasal

Hiperhernica

• Panda normal

SECRECIONES

hidrataci6n: buena I mala

BOCA Y GARGANTA

INSPECCION:

MUCOSA BUCAL rosada j palida

• numedau ! seta

• lesiones: Sl / NO

arcada superior: normal f anormal

• arcada inferior: normal I anorrnal

• arcada derecha: normal I anormal

• arcada izquierda: normal I anormal

•

INSPECCION

Forma: ~-------- __ --

ingurgitacion yuguiar: Si i NO Movimientos

Flexion: normal / anormal extension: normal i anormai rotaci6n: normai f anorrnal

Pulses carotldeos: 5i i NO Traquea: norma! j anormal

•

•

•

•

INSPECCION FOrma

• Cllindnca

• En forma de cono

8

• eriterna riasai: presente I ausente

• tabique nasal. normal! desviado

• mucosa: rosada i hiperhernica humedo I seca

• polipos: presentes z ausentes

PALPACION:

• dolor a la palpacion ; 511 NO

• dolor a la percusion : Si f NO

• dolor de seno frontal: SI I NO

• dolor de seno rnaxilar: st INO

LENGUA

• Hnea media: SI I NO

• lesiones: SI I NO

• faringe eritematosa: Si ; hiO

CAVfDAD ORAL

Lesiofles:

• Piezas dentarias:

• Orofaringe: _

• Arnlqdales: _

Si ! NO

CUELLO

•

PALPACION:

Adenomegalias region anterior

Dei esternocleidomastoideo : 5i i NO Adenomegalias regi6n posterior

del esternocleidomastoideo: SI I NO Adenomegalias region occipital : SI I NO

Caja laringea m6vil I

inm6vil

Crecimiento tiroideo: SI / NO

•

TORAX

•

En tonel

Ne06s: presentes ! ausentes Cicatrices quirurqicas: SI I NO Teti!las: simetricas / asirnetrlcas

9

MOViMiENTOS

• arnplexion - normales I no

• arnplexacion - norrnales i no

TiRAJES

II supraesternales: 81 j NO

• intercostales: SI I NO

• subcostales: 81 / NO

-----_._-_--------_---------------------_----------

PALPACioN

PERClJSION

escoiiosis: 51 f NO cifosis: 81 I NO lordosis: SI I NO crepitaciones: 81 / NO hernltorax izq.: Si ! NO hemitorax der.: 81 I NO rrerruto:

clare puimonar 5i i NO matidez 81 / NO estertores : Si i NO

• aumentado

• disminuido

• normal

AUSCULTACION

AREA PRECORDAL CHQ. DE LA PUNTA

• espacio intercostal _

• ruidos ritrnicos - Si ! NO

• sapios 81! NO pulsaciones: Si i NO

• thrill: SI I NO frote: SI i NO ruldos agregados Si / NO

• rnurmuno vesicular:

• reqion anterior: Si i NO region posterior: SI f NO

• region lateral. Si I i;iO ~ broncofonia: SI j NO pectoriloquta: 5! { NO sibilandas: SI I No

ABDOMEN

INSPECCION:

AUSCUL TACION

•

piano; onOUIi:l.UU slmetrico i asirnetrico

disposici6n del veiio androids I ginecoide paniculo adipose: abundante i escaso

•

ruidos peristaiticos:

=

normales / anorrnales

Jeves, moderados, aumentados Arteria aorta: con ! sin soplos ,il,rteria renal: con ! sin soplos Artena illaea: con i sin soplos

..

•

pigmentaci6n uniforme.

•

Nebos: presentes j ausentes

Abscesos: presentes / ausentes Turnoraciones: presentes I ausentes Estado tie superficie: normal I anorrnal cicatriz umbilical: centrada I lateral

=

10

PALPACION

), PALPACiON SUPERFiCiAL • Hiperestesia: + i -

ii Hiperbaralgesia: + i - .. Palpacion Superficial

• Decubito dorsal, lateral, prone. supine

HipersensibiHdad en los tlancos: -r-

• resistencia muscular: + I - .. adenorneqalias: + ! -

B temperatura: norrnal ? anormal

II. PALPACION PROFUNDA

II Movimientos: normales ! anorrnales

.. Pu\saciones: + I -

II Masas: + i -

ii Adenomegahas: + i -

• Espiegnomegalia: + I -

• REFLEJOS

..

Mcburney: + ! - Rovsing: + I - Rebote + I - Tatopercusion: + / - Psoas: + J - Jordano: + / -

Signa de! Obturado: + ! -

Prueba de Valsalva: + ! -

..

PERCUSION:

i

sonido tirnparuco cuadrantes superiores: + I - sonido timpanico cuadrantes inferiores: + i -

..

..

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES:

SUPERIORES

hombro: normales I anormales brazo: normales / anormales antebrazo: normales I anormales mario: norrnales f anorrnales dedos: normales / anormales deformaciones oseas: + / - desalineaciones oseas: + ! - atrofia muscular: + ! - , movimientos

• extension + / -

• flexion + I -

• Rotaclon + / -

~ Abduccion + / -

.. Aduccion + I -

MANOS

.. Dedos: presentes / ausentes .. uelias supernumerarios + I -

dolor a la pajpacion: + f -

INFERIORES:

• caderas: normales / anorma!es

sirnetricas i asimetricas

• muslos: normaies ! anorrnales

simetricos I aslmetricos

• rodillas: normales I anormales

sirnetricas ; asimetricas

.. piernas: norm ales f anormales

,. pies:

sirnetricas I asirnetricas norma!es I anormales

sirnetricos I aslmetricos

• dedos: normales I anormaies

strnetncos I asirnetrlcos

,. atrofia muscular: presents / ausente

• deformaciones 6seas: oresentes ; ausentes

.. movimientos: normales I anormaies

CADERA extensi6n: + ;' - flexion: + i -

rotacion: normal / anormal

rodilla rotacion: normal ; anormal

flexion normal I anormal

tobillo plantarflexion: normal / anormai

,. rotacion: normal I anormal PiE

• dedos: presentes ! ausentes

• dedos supernumeraries: + i -

11

PIEL Y ANEXOS:

INSPECCION

Mucosas

Hidratacion: + i -

Coloracion: normal / anormal Tequrnentos: normales f anorrnales Edema: + I -

Coloracion: + i -

Dermatosis: + I -

iesiones prtmarlas de tipo macuiar: + i - papular: + / -

rnanchas: + i -

GLANDULAS:

sebaceas: hiperhldrosts, hipohidrosis 0 anhidrosis

sudoriparas: hiperhidrosis, hipohidrosis 0

anhidrosis.

PELO

Peio de color: castafio, negro, guero, qris, bianco Alopecia: + / -

alopecia areata: + i -

hirsutisrno. + I -

SiSTEMA NERViOSQ:

FUNCIONES CEREBRALES:

Conciencia:

Tiempo: + i -

Persona, + ; -

luqar (espacio): + f lntelecto: normal ; artorrnal

nodules: + I - ronchas: + / - teiangiectasia: + / - lesiones secundarias tipo escama: + j - costra: + / - iiquenificacion: + i - tisuras: + / - excoriaciones: + i -

ulceras: +

I

UNAS

paroniquia: + I - tina: + ,I -

hematoma 0 onicolisis: + i - Lecho ungueal: normal I anormal

Coloracion: rosada, parca, hiperhemica, otro

Memoria: normal I anormal Especifi cas:

Agnosia: + I - Apraxia: + ! - Afasia + 1-

Elabor6 la historia cllnica