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1.1Fase de Sustrato
La primera etapa en la cicatrización de las heridas se conoce como fase de sustrato, que
usualmente va del primer al cuarto día. Inicialmente el tejido responde al trauma con un breve
período de vasoconstricción. Los pequeños vasos sanguíneos se contraen y luego se dilatan. Este
mecanismo aporta un incremento de flujo sanguíneo al área injuriada y contribuye también con
proteínas plasmáticas y otros agentes que colaboran con la defensa de la zona lesionada. Esta fase
inflamatoria es seguida por una de hemostasia. Los pequeños vasos sanguíneos se contraen en un
intento de controlar la hemorragia. Las plaquetas comienzan a llenar la luz de los pequeños
capilares y arteriolas actuando como tapones diminutos. Después de una complicada serie de
reacciones químicas a nivel de la herida, el organismo libera una sustancia llamada fibrina en el
tejido lesionado, lo que inicia la aglutinación. La fibrina forma redes que atrapan los glóbulos
rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas.
Alrededor de catorce horas después del traumatismo comienzan a aparecer cambios celulares en el
sitio de la herida. Glóbulos blancos especiales liberan sustancias en el tejido que ayudan a limpiar
la herida de detritos, componentes celulares innecesarios y bacterias.
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Esta segunda fase dura desde el 5º al 20º día. Es durante esta fase que se efectúa la reparación
efectiva del tejido. Nuevas células se forman y, en algunas áreas del organismo, la herida se
contrae. Esto ocurre cuando una gran herida se contrae sin formación de cicatriz o tejido fibroso
permanente. La contracción de la herida se observa principalmente en la espalda, nalgas y región
posterior del cuello.
Ocurre a partir del día 21. Durante esta última etapa la herida recupera su fortaleza original. A
través de una compleja serie de actividad celular se forma el colágeno, una proteína fibrosa que es
responsable de la fortaleza de la herida.
Las heridas se clasifican por la forma en que son reparadas y cicatrizadas. La herida que una vez
suturada cicatriza sin incidentes y con una cicatriz mínima lo hace por primera intención. Si la
herida no cierra, como ocurre en presencia de infección, cicatriza a través de un proceso que se
llama de granulación (cicatrización desde la profundidad hacia la superficie) y se llama
cicatrización por segunda intención. Cuando fracasa la cicatrización por primera intención, así
como cuando se desarrolla una infección y las suturas se abren, se deja abierta la herida hasta que
la infección se resuelva. Luego se la vuelve a cerrar. A esto se le llama sutura secundaria. Si en el
momento de la cirugía ya se sabe que la herida está infectada y se deja abierta para suturarla en
una fecha posterior, a este cierre se le llama cierre primario diferido.
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3.1Factores locales
Necrosis y cuerpos extraños a nivel de los bordes y fondo de la herida, como cristal, metales,
madera....
Causas de la misma herida: cavidades como los fondos de saco donde se acumulan secreciones
y sangre. Es preciso su drenaje.
Edema: existen determinados tejidos donde es fácil la aparición de edema, tales como la cara,
genitales y zonas poco vascularizadas. Enestos casos se aconseja mantener la zona de la herida en
posición elevada.
Tensión en los bordes de la herida.
Prevenir la infección
Procurar la cicatrización por primera intención
Promover la máxima analgesia y confort del paciente.
observación durante algún tiempo antes de poder establecer una decisión con relación al
tratamiento de las diversas lesiones. Una excepción a esta regla son las heridas de la cara, cabeza y
cuello. A causa de la irrigación sanguínea particularmente rica en estas regiones pueden
permanecer sin suturar por espacio de 24 horas sin que se produzcan efectos nocivos.
/ Lavado de manos.
En el curso del primer examen se llevará a cabo una exploración y limpieza mínima de la
herida, de tal manera que retiremos costras de sangre, fragmentos desprendidos de vestidos u otros
materiales extraños que nos permita una óptima visualización de la lesión de forma que podamos
descartar la sección de tendones, vasos sanguíneos, músculos, etc y determinar la profundidad y
alcance de la herida.
En esta exploración inicial es importante además tener en cuenta los medios por los cuales
se ha producido la herida, es decir, si se trata de una mordedura de animal, persona, o ha sido
ocasionada por un instrumento limpio, un arma de fuego, cristal, metal, accidente de tráfico, etc.
Este dato indicará el camino a seguir en el tratamiento de la herida, por ejemplo, si se trata de una
herida ocasionada por cristales o gravilla será obligado cersiorarse de que no hayan quedado
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Otro punto a tener en cuenta dentro de esta exploración inicial es la vacunación antitetánica
y la administración de la gammaglobulina humana en los casos de pacientes no vacunados o
incorrectamente vacunados contra el Tétanos.
• El período de tiempo durante el cual la sutura debe responsabilizarse de mantener unido los
bordes de la herida.
• El grado de fijación o movilidad deseado.
• El riesgo de infección de la herida.
• La reacción producida por la sutura en los tejidos.
• El calibre mínimo que debe tener el hilo para dar a la sutura una resistencia adecuada.
• El calibre mínimo necesario para fijar los bordes de la herida sin desgarrar los tejidos
• Se prefieren las agujas que ya vienen unidas al hilo por la industria (atraumáticas) el
tamaño de la aguja estará relacionado con el tejido a coser.
• Las agujas de punta triangular se utilizan para coser piel y tejidos resistentes.
• Las agujas de sección circular, punta cónica son menos traumáticas pero también menos
penetrantes. Sirven para tejidos delicados fácilmente desgarrables.
• Las agujas de punta roma se utilizan en suturas de tejidos muy friables.
6.1.Tipos de suturas
La clasificación de los hilos de sutura puede realizarse atendiendo a varios aspectos como
el origen, estructura , tiempo de permanencia en el organismo o características de acabado y
manipulación industrial, datos importantes a tener en cuenta a la hora de elegir el hilo de sutura
adecuado al tipo de herida que queramos reparar.
6.1.1.Según su origen:
Sintéticas: Poliamidas
Poliésteres
Polidioxanona
Ácido poliglicólico (Dexon)
Poliglactín 910 (Vicryl)
Polipropileno
Polietileno
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6.1.2.Según su estructura:
Traumáticas: Son aquellas en las que el hilo no lleva incorporada la aguja y hay que
añadírsela en el momento de suturar.
Atraumáticas: Son aquellas que la industria presenta listas para su uso con el hilo
unido a la aguja. El diámetro o tamaño de la sutura está muy cercano al diámetro del
cuerpo de la aguja, para evitar un daño adicional de los tejidos a medida que la aguja pasa
a través de ellos.Las suturas atraumáticas están disponibles como simples (una aguja por
sutura) o como doble (una aguja en cada extremo de la sutura).Las suturas de doble aguja
se utilizan durante las aproximaciones de conductos u órganos tubulares, donde sde
necesita pasar una sutura continua alrededor de la circunferencia de los vasos.
Torcidos: Catgut
Lino
Seda
Poliamida (Supramida)
Acero
Trensados: Seda
Poliéster
Poliamidas (Naylon)
Catgut: se obtiene a partir de los intestinos de vaca y oveja y está hecho de colágeno. Está
contraindicado en heridas contaminadas o en pacientes debilitados. Bajo estas circunstancias, la
utilización del catgut puede llevar a la deshicencia de la herida (los bordes se separan y la herida
se abre). El catgut se prepara humedeciéndolo en solución salina, esto ablanda las hebras y permite
que se las pueda enderezar y doblar. La manipulación del catgut debe ser la mínima indispensable
debido a que el contacto con la mano enguantada puede causar grietas en la sutura. Está disponible
en dos formas: simple o crómico (cromado). El catgut crómico (tratado con sales crómicas) tiene
mayor tiempo de reabsorción que el simple. Ambos tipos de catgut son reabsorbidos rápidamente
en presencia de infección . El catgut ha sido reemplazado casi totalmente por las suturas sintéticas
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puesto que éstas producen menos reacción inflamatoria, son más fáciles de manejar , tienen mayor
resistencia y se pueden utilizar en presencia de infección.
Seda: se fabrica a partir de las hebras producidas por el gusano de seda desgomadas y luego se
tiñe de negro. Es fácil de manejar, flexible y reistente. Está disponible como multifilamento.
Lino: se fabrica a partir de las fibras de la planta de algodón. Es multifilamento, flexible y fácil
de utilizar, pero no ha reemplazado a la seda debido a su menor resistencia y a su tendencia a
desflecarse, aunque puede fortalecerse al sumergirla en solución salina antes de utilizarla.
Acero: es el material de sutura más inerte y resistente que existe. Se fabrica en forma de
monofilamento y multifilamento, se retuerce fácilmente y tiene efecto sierra en los tejidos. Debido
a su elasticidad, se contamina con facilidad en el campo quirúrgico. Los extremos afilados pueden
pinchar fácilmente un guante y causar lesiones y contaminación a la persona que lo está
manejando. Se utiliza para aproximar fragmentos óseos, reparación de tendones y en cirugía
abdominal en los casos en los que se requiere gran resistencia o en presencia de infección .
Plata: se utilizan principalmente para cerrar heridas que han sufrido una deshicencia. Debe ser
utilizada con las mismas precauciones que el acero.
Poliester o Dacron: es el más resistente de todos los materiales de sutura a excepción del acero
quirúrgico. Produce muy escasa reacción de cuerpo extraño en los tejidos y se utiliza en áreas del
cuerpo en las que la cicatrización es lenta y donde la resistencia a largo plazo y la integridad de la
sutura es extremadamente importante. Se utiliza frecuentemente durante la implantación de
válvulas cardíacas y durante los procedimientos vasculares para efectuar anastomosis de vasos
sanguíneos.
Naylon: se fabrica a partir del carbón. Está disponible como multifilamento y monofilamento.
Es muy inerte por lo que causa muy escasa o nula reacción inflamatoria, pero no se le utiliza en
áreas donde se necesite una aproximación a largo plazo. Tiene una elevada resistencia a la tensión
y resiste la capilaridad (ascenso de los líquidos a lo largo de la sutura). El Naylon monofilamento
es muy suave y se utiliza en cirugía oftámica y vascular.
El diámetro de una hebra de sutura determina su tamaño. Cuanto más grande es el diámetro, más
grande es su tamaño designado. Comenzando con el Nº 5, que es el material de sutura más grande
disponible, los tamaños van disminuyendo hasta llegar al 0. A medida que múltiplos de 0 siguen
indicando el tamaño, el material de sutura comienza a ser todavía más pequeño en su diámetro. Por
ejemplo, el tamaño 2-0 es más pequeño que el 0. El diámetro más pequeño disponible es el 11-0,
que es tan fino que flota en el aire. Las suturas más finas se utilizan en microcirugía y las más
pesadas se pueden usar para aproximar tejido óseo. Los tamaños de sutura USP son estándar en la
industria. Un método adicional, llamado medida de Brown and Sharp (B&S) se utiliza para indicar
el tamaño de la sutura de metal. Los tamaños de la sutura de acero inoxidable tienen un sistema
numérico diferente al de otras suturas. Los números comienzan con la medida 18 (la más gruesa) y
terminan con el tamaño 38/40 (la más pequeña). Es importante notar que a medida que las cifras
decrecen el tamaño aumenta.
La longitud del material de sutura, como viene directamente del envase, está estandarizada. Las
hebras están precortadas a 42.5, 45 ó 60 cm o están disponibles en longitud completa (135 a 150
cm de largo).
Todas las suturas están envueltas en dos sobres separados. El sobre interno está estéril tanto por
dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es trasparente para permitir la inspección de los
datos impresos en el sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamaño y longitud de la sutura y tipo y
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tamaño de la aguja, fecha de fabricación y fecha de vencimiento. Los sobres internos tienen un
código de colores de acuerdo al tipo de sutura para permitir una fácil y rápida selección. Cada
fabricante utiliza su propio sistema de colores.
Tabla 1.
asegurarnos si queremos con unos puntos de papel. De esta forma quedará una pequeña
señal y se minimizará el riesgo de infección de los puntos. El calibre habitual es de 4/0-5/0.
En la espalda y extremidades inferiores 3/0. En las suturas faciales se recomienda un 5/0-
6/0.
acero, pero no con el de naylon. Por otra parte, un hilo de poliéster trenzado es muy
flexible y permite efectuar técnicas de suturas más finas que el duro hilo de acero.
7. AGUJAS QUIRÚRGICAS
Las agujas quirúrgicas son elementos de precisión elaborados con acero de alto contenido en
carbón. La combinación de materiales utilizados en su proceso de elaboración hace que sean
fuertes e inertes. Están disponibles en diferentes tipos de acuerdo con su forma o curvatura, estilo
de la punta, ojo de la aguja ( área donde se anuda la hebra). Las agujas pueden ser descartables
( para un solo uso) o reutilizables. La mayoría de las agujas utilizadas en cirugía son descartables.
8 ANESTESIA LOCAL
Los anestésicos locales de uso más frecuente en nuestro medio son los siguientes:
Material:
♦ Jeringa de 5-10 ml.
♦ Agujas de longitud y calibre acordes a la herida a reparar.
♦ Ampolla de anestésico local con o sin adrenalina.
♦ Antiséptico (usualmente povidona yodada).
♦ Paños de campos estériles, apropiados en tamaño y número a la zona a
anestesiar.
♦ Buena luz.
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Técnica de la infiltración :
Si se necesita una anestesia más profunda, es necesario llegar al menos hasta el tejido
subcutáneo, pues es por ahí por donde emergen muchas de las ramillas nerviosas terminales y así
la superficie insensibilizada es algo más extensa que la del habón. El volumen del habón, no
conviene que exceda de los 15 ml.
Si se trata de una lesión superficial y pequeña (nevus, verruga, etc) basta con una
infiltración circunscrita de superficie.
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Si se trata de una lesión más amplia, deberá practicarse una infiltración en rombo,
delimitándola al menos a 1 cm de distancia del borde de la misma. En estos casos debe infiltrarse
además el tejido celular subcutáneo, fascia o tejidos subfaciales si fuera preciso.
Y en el caso de lesión en mucosas, el anestésico puede ser de contacto mediante una
disolución o aerosol, muy empleado hoy en día.
9.1 Limpieza
La piel debe ser desprovista de pelos mediante el rasurado de la zona que rebase los
límites de la herida. El pelo es un material portador de materias exógenas, principalmente
estafilococos, por lo que debe ser eliminado. Aún así quedará su raíz, junto al folículo del
que emerge y junto a un poro de excreción sudorípara o sebácea, estructuras que sirven
como reservorio de gérmenes potencialmente contaminante.
El rasurado se ejecuta con una maquinilla estéril desechable, suero salino y
antiséptico. No deben producirse escoriaciones y la limpieza de los restos pilíferos
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9.2 Reparación
Material :
♦ Paños de campos estériles (fenestrado o normal).
♦ Gasas estériles.
♦ Guantes estériles.
♦ Hilo de sutura.
♦ Set de sutura (normal o de cara).
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A menos que se trate de puntadas con nudo interior, se hará que el nudo quede a un
costado de la herida, y no directamente sobre ella, evitando así que el nudo se interponga entre los
bordes.
En un anudado correcto, ambos cabos del hilo deben tener una longitud aproximadamente
igual. Al anudar las puntadas no se debe realizar excesiva tracción de los hilos hacia arriba para
evitar desgarros de capilares, derrames serohemáticos, etc, que infiltrarán la herida y alargarán el
período de cicatrización.
Esta sutura puede dejarse aplicada durante un período más prolongado para permitir el
fortalecimiento del tejido cicatrizal sin el riesgo de producir señales de los puntos. Se
usa hilo monofilamento sobre una aguja curva o recta.
Si la herida es larga o presenta curvas o ángulos agudos, es prudente colocar los puntos en
superficie a intervalos para que se puedan cortar y extraer fácilmente. Se fija a cada
extremo por medio de un nudo de lazo o por compresión de un manguito de aleación
blande por encima de una cuenta o bola introducida en la hebra.
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12. APÓSITOS
Una vez suturada la herida, se aplica nuevamente un antiséptico del tipo de la povidona yodada y
se cubre con un apósito firme de gasa ésteril (Mepore) o con varias capas de gasas y venda de
crepé según la región afectada. Estos apósitos, sostienen las partes blandas y previenen la
formación de hematomas y la contaminación de la herida: cualquier hemorragia que se produzca
pocas horas después de la reparación, se vaciará a través de la línea de sutura en los apósitos, los
cuales pueden permanecer aplicados por espacio de 4-7 días.
Está indicada la inspección temprana de la herida y el cambio de apósitos cuando aumenta el dolor
quedan empapados con sangre o suero o siempre que exista cualquier duda acerca de la viabilidad
de la piel.
El hematoma se evacua tan pronto como se descubra. Para lograrlo puede requerirse la extracción
de algunos puntos, y a continuación se aplica nuevamente una presión firme.
13 1 Tiempo de retirada
Se deben comprobar las órdenes médicas, ya que en algunos casos se retiran alternos o se dejan
más días de los habituales (7-10 días generalmente)
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Si los puntos se extraen dentro de 4 días, no suelen persistir señales. En algunos casos, los
puntos pueden extraerse dentro de las primeras 48 horas. En ciertos casos, la extracción debe
retrasarse 7-10 días. Es preferible, a menudo, extraer algunos puntos en un momento dado en el
curso de 4-5 días, en lugar de extraerlos todos de una sola vez.
En la Tabla 2, se muestran los tiempos aproximados de retirada de los hilos según la región
anatómica.
Tabla2
REGION RETIRADA
ANATÓMICA
La línea de sutura se limpia con una solución antiséptica antes y después de la retirada de los
puntos como medida profiláctica para evitar infecciones.
Cuando se emplean suturas interrumpidas los puntos alternos se retiran antes y si se produce la
deshicencia de la herida los puntos restantes no se deben retirar.
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El material de sutura visible se halla en contacto con las bacterias residentes de la piel por
lo que al retirarlas hay que evitar que esa porción pase por dentro de los tejidos. El material de
sutura que está inmerso en la piel se considera libre de bacterias. Por ese motivo las suturas se
deben retirar cortando la parte visible sobre el borde de la piel. A continuación se extrae el hilo
tirando hacia fuera. Cualquier material de sutura que quede debajo de la piel actuará como un
cuerpo extraño y desencadenará la respuesta inflamatoria.
Si durante la retirada se produce una ligera deshicencia se debe aplicar esparadrapo quirúrgico
estéril para aproximar los bordes de la herida todo lo que sea posible.
Tras la retirada de las suturas se aplica un pequeño apósito seco. Se instruye al paciente acerca del
cuidado de las heridas. Si la herida está seca y cicatriza bien podrá ducharse al cabo de dos días y
si supurara se pondrá en contacta con su enfermera de zona.
En el caso de suturas discontinuas, se eleva el nudo con la pinza y se secciona la hebra con una tijera de
punta aguda o un bisturí por debajo del nudo, junto a la piel, y se tira del hilo hacia fuera
en una pieza. Si se utiliza el bisturí para cortar la hebra, se dirige la parte cortante de éste
siempre hacia nosotros y nunca hacia la piel del paciente.
Las suturas de colchonero interrumpidas no cruzan la línea de incisión por la parte externa de la piel, y
tiene dos hilos que pasan por debajo. Cortar la parte visible de la sutura del lado opuesto al
nudo en cada extremo, siempre que sea posible, y retirar este pequeño trozo visible. A
continuación retirar el resto de la sutura que queda por debajo de la piel tirando hacia fuera
en dirección al nudo. En algunas suturas la parte visible opuesta al nudo es tan pequeña
que sólo resulta posible cortarla una vez.
En el caso de la sutura continua, se seccionan asas alternas extrayendo cada fragmento por elevación del
asa intermedia.
La extracción de la sutura intradérmica se lleva a cabo mediante la tracción de uno de los nudos que
quedan libres en el exterior tras haber seccionado el otro. Si hubiese sido necesario la
colocación de alguna puntada en la superficie, se procederá a la sección de la misma y a la
tracción del hilo a partir de los nudos libres en la superficie.