Seguros Horizonte, s.a. [tospitaizacién, Cirugia y Matemided ClAccldentes Personales PARA LOS SINIESTROS DE HOSPITALIZAGION CIRUGIA Y MATERNIDAD: 1 original det formulario Notifeacion de Reclamos (Forma N° 2200-009), completed pot el Aeegurado, la Clinica y el Médico Tratant, 1 originates do las Facturas emitdas por el Centro Hospitalaio, dobidamente canceladas y con el N° de R.IF. respective, 1 criginal det Informe Médico detallado y firmado por el Médico Tratante C1 _soportes del reciamo: Examenes de Laboratorio, Radiografias, Informe de Anatomia Patologica, Blopsias, que contibuyan al andisis del reclame, TF originales de las Facturas, por gastos de madicinas, debidamente ‘canceladas y anexar sus respectivos récipes. Fotocopia de la Cédula de Identsad del Asogurado Thular y del ‘Asogurade Afectado, NOTIFICACION DE RECLAMO Pra aceparcusquler Noticaclon do Rectamos, 02 mprescinble que ete ‘Sompita a tYornactn setada en este formar Er Aseguredor co rosea ol drecto de eoctarcvaiqulr ot documento quo ‘onsiere neces pa la aman dl ocr. ADICIONALMENTE A LOS DOCUMENTOS ANTERIORES DEBE PRESENTAR: En case do sor Militar: 1 Fotoenn dol Cama asic de egurade qu prevent En easo de ser Emploado Civil: CZ Constancia de trabajo. (C1copia det uttime neto de suetio. Para lo siniostros facturados en el exterior: ( Onginales y fotocopias de tas Facturas debidamente cancelades, © Informe Médico detallado, legalmente traducio a! espaol y ‘autenticado por el Consulado o Embajada respeciva Para los siniestros de Gastos Médicos por Accidentes Personal [E__cata elaborada por el Asegurato indicando fecha, lager y ‘Sreunstancias en las cusles sa produo el accident D1 informe de is autoridades que intervnieron en el accidents, FSITUACION: "APELLIDOS ¥ NOMBRES DEL ASEGURADO TTULAR: [N®DECEDULADEIENTIOAD: [TELEFON praauecGacooe Anz ‘IRECCION DEL ASEGURADO THULAR (GRUDAD: ESTADO: ‘APELLIDOS V NOWERES DEL ASEGURADO AFEGTADO™ DE CEDULA DE IDENTIOND 'FEGHA DE NAGIMIENTO? [PARENTESCO GOW EL ASEGURADO WTULARS | FECHA OCURRENCIA DEL SINESTRO: UGGARY FECHA DE NOTIFIGACION: FIRWA DEL ASEGURADO: NOMBRE DEL CENTRO HOSPITALARIO O CLINICA: Ie DE RAE: [TELEFON emausconco oe snc] "APELLIDOS ¥ NOMBRES DEL PACIENTE: fens, [exo fwDE CEOULADEIDENTIDAD FEGHA DE INGRESO] FECHA DE EGRESO] IW DE FACTURATS): MONT: MONEDA LUGAR V FECHA ‘SELLO Y FIRMA AUTORIZADA: Hane TOONS SEIS Ba Sip as sR aS Taga Ts CSE TOTS ca a Bo OTOH