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Actualización en DM2 PDF
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SEMERGEN
SEMERGEN
Medicina de Familia
ISSN: 1138-3593
Medicina de Familia
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www.elsevier.es/semergen
www.elsevier.es/semergen
PALABRAS CLAVE
Diabetes mellitus tipo 2;
Guas clnicas;
Tratamiento de la
hiperglucemia
Resumen
La publicacin en los ltimos aos de nuevos estudios en diabetes, junto a la aparicin de
nuevos frmacos para el tratamiento de la hiperglucemia, ha llevado a la actualizacin
de las ms prestigiosas guas de prctica clnica para el tratamiento de la diabetes. As,
en abril de 2012 se public el documento de consenso de la American Diabetes Association y de la European Association for the Study of Diabetes sobre el tratamiento de la
hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Al ao siguiente, 2013, aparece la actualizacin de
una de las guas basada en la evidencia promovida por la Canadian Diabetes Association,
y este mismo ao 2014 aparece el consenso de la redGDPS, cuyas guas son las que mayor
seguimiento tienen entre los mdicos de atencin primaria de nuestro pas.
Las 3 guas destacan la necesidad de una individualizacin del abordaje de la diabetes
mellitus tipo 2, marcando tanto objetivos de control como pautas de tratamiento diferenciadas segn las caractersticas de los pacientes, evolucin de la enfermedad y presencia de comorbilidades o complicaciones de esta.
En lo referente al tratamiento, las 3 destacan la trascendencia de tomar en cuenta las opiniones de los pacientes, la importancia de aplicar modificaciones del estilo de vida para un
buen control de la enfermedad y marcan como primer frmaco a utilizar la metformina, a la
que se aaden otros agentes hipoglucemiantes en caso de no obtener los objetivos marcados.
2014 SEMERGEN. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Diabetes mellitus
type 2;
Clinical practice
guidelines;
Hyperglycemia
treatment
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Introduccin
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Monoterapia con
un frmaco inicial
Eficacia ( HbA1c)
Hipoglucemia
Peso
Efectos secundarios
Costes
----------------------------------------------------------- alta
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- riesgo bajo ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- neutral/prdida ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- digestivos/acidosis lctica----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- bajo --------------------------------------------------------------------------Si es necesario para alcanzar un objetivo personalizado de HbA1c despus de 3 meses, proceder a la combinacin de 2 frmacos
(el orden no denota ninguna preferencia especfica):
Metformina
+
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Metformina
+
Metformina
+
Metformina
+
Metformina
+
Combinaciones de
2 frmacos
Eficacia ( HbA1c)
Hipoglucemia
Peso
Efectos secundarios
Costes
Si es necesario para alcanzar un objetivo personalizado de HbA1c despus de 3 meses, proceder a la combinacin de 3 frmacos
(el orden no denota ninguna preferencia especfica):
Metformina
+
Metformina
+
Metformina
+
Metformina
+
Metformina
+
Combinacin de
3 frmacos
o
Si el tratamiento combinado que incluye insulina basal no ha alcanzado el objetivo de HbA1c despus de 3-6 meses, proceder
a una estrategia ms compleja con insulina, en general en combinacin con uno o dos frmacos distintos de insulina:
Estrategias ms
complejas con insulina
Figura 2 Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de la ADA/EASD. Una aproximacin centrada en el paciente.
ADA: American Diabetes Association; DPP-4: dipeptidil peptidasa 4; EASD: European Association for the Study of Diabetes; GLP-1: pptido
similar al glucagn tipo 1; SU: sulfonilureas; TZD: tiazolidindionas. Tomada de referencia 3.
ta gua que la atencin centrada en el paciente se hace verdaderamente explcita y se le concede una gran importancia.
La atencin centrada en el paciente, definida como una estrategia que presta una asistencia que respeta y responde a
los problemas, necesidades y valores de cada persona y garantiza que dichos valores guen todas las decisiones clnicas4, debe ser el principio organizador que fundamente la
atencin sanitaria de las personas con DM2, ya que, en ltimo trmino, es la persona la que toma las decisiones finales
sobre sus opciones de modo de vida y, en cierto modo, sobre
las intervenciones farmacuticas que utiliza, ya que su aplicacin tiene lugar en el contexto de la vida del paciente.
Tratamiento de la hiperglucemia
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Complejidad
Nmero de
inyecciones
14
Baja
Ms flexible
Menos flexible
Media
3+
Alta
Flexibilidad
La ltima actualizacin de la gua de prevencin y tratamiento de la diabetes elaborada por la Canadian Diabetes
Association se public en abril de 2013. Esta gua incorpora
las nuevas evidencias generadas desde 2008, ao de publicacin de la anterior gua.
Los objetivos generales de esta gua son cubrir todos los
aspectos relacionados con la atencin de las personas con
diabetes. Esto incluye la organizacin de la atencin, la
prevencin, diagnstico y tratamiento de la hiperglucemia
y del resto de factores de riesgo, prevencin y tratamiento
de las complicaciones y recomendaciones sobre el manejo
de la enfermedad en poblaciones especiales. A continuacin se resalta alguno de ellos.
Diagnstico y cribado
Los criterios diagnsticos recogidos por esta gua son los
que figuran en la tabla 1. Estos criterios de diagnstico de
diabetes son iguales a los marcados por la ADA.
Ambas asociaciones difieren en el criterio para valorar el
diagnstico de prediabetes, que viene marcado para la ADA
por una HbA1c del 5,7 al 6,4%7, mientras que para la Canadian Diabetes Association viene marcada por unas cifras de
HbA1c del 6 al 6,4%6.
En lo referente al cribado no se aconseja realizarlo en DM
tipo 1. En relacin con la DM2 se realizar cribado mediante
JOXFHPLDEDVDO\R+E$FFDGDDxRVHQSHUVRQDVDxRV
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o en personas con alto riesgo de desarrollar diabetes. Pruebas
de cribado ms frecuentes o en edades ms jvenes se deben
realizar en personas con muy alto riesgo de padecer diabetes
7% >7%
6,0%
8,5%
7%
Tratamiento de la hiperglucemia
La gua remarca la importancia de la terapia nutricional, ya
que una intervencin sobre los estilos de vida, consistente
en restriccin calrica en caso de sobrepeso u obesidad e in-
HbA1c 8,5%
4JOPTFDPOTJHVFPCKFUJWP NFTFT
4JOPTFDPOTJHVFPCKFUJWP)C"D
"BEJSFMGSNBDPNTBEFDVBEPBMBQFSTPOBDPOEJBCFUFT
Caractersticas del paciente
t(SBEPEFIJQFSHMVDFNJB
t3JFTHPEFIJQPHMVDFNJB
t4PCSFQFTPVPCFTJEBE
t$PNPSCJMJEBEFT SFOBM
DBSEBDB
IFQUJDB
t1SFGFSFODJBTZBDDFTPBMUSBUBNJFOUP
t0USBT
"BEJSFMGSNBDPNTBEFDVBEPBMBQFSTPOBDPOEJBCFUFT GSNBDPTPSEFOBEPTBMGBCUJDBNFOUF
Clase de frmaco
Hipoglucemia
3BSP
3BSP
3BSP
/FVUSPP
/FVUSPP
4
4JOMNJUFEFEPTJT SHJNFOFYJCMF
4FDSFUBHPHPT
.FHMJUJOJEBT
4
$$
4VMGPOJMVSFBT
Peso
Efectos gastrointestinales
Coste
$$
$$$
$$$$
4
TZD
3BSP
/P
Efectos gastrointestinales
$$$
4JOPTFDPOTJHVFPCKFUJWP)C"D
t"BEJSPUSBDMBTFEFGSNBDPt"BEJSJOUFOTJDBSSHJNFOJOTVMOJDP
)BHBMPTBKVTUFTPQPSUVOPTQBSBBMDBO[BSFMPCKFUJWPEF)C"DFONFTFT
Figura 5 Manejo de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). DPP-4: dipeptidil peptidasa 4; GLP-1: pptido similar al glucagn tipo 1; HbA1c: hemoglobina glucosilada. Tomada de referencia 6.
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Otras recomendaciones
En relacin con otros aspectos importantes del tratamiento de
las personas con diabetes, como el tratamiento de otros factores de riesgo, la gua hace las siguientes recomendaciones:
Dislipemia: el objetivo a lograr marcado por la gua canadiense es el de un cLDL (colesterol unido a lipoprotenas
GHEDMDGHQVLGDGPJGO3DUDORJUDUHVWHREMHWLYR
suele ser necesario implementar y aadir tratamiento farmacolgico con estatinas.
Presin arterial (PA): el valor de PA a alcanzar es <
130/80 mmHg, que es el umbral indicado para comenzar
tratamiento. Esta recomendacin es ms exigente que las
Tabla 2 Objetivos individualizados segn edad, duracin de la diabetes y presencia de complicaciones o comorbilidades10
Edad (aos)
HbA1c objetivo
< 7%a
< 8%
< 7%
7-8%
< 8,5%b
66-75
> 75
< 8,5%b
a
3XHGHSODQWHDUVHXQREMHWLYRGH+E$FHQORVSDFLHQWHVPiVMyYHQHV\GHFRUWDHYROXFLyQGHODGLDEHWHVHQWUDWDPLHQWRQR
farmacolgico o con monoterapia.
b
No se debe renunciar al control de los sntomas de hiperglucemia,independientemente del objetivo de HbA1c.
HbA1c: hemoglobina glucosilada.
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Figura 6 Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). arGLP-1: agonistas del receptor del pptido similar
al glucagn 1; FG: filtrado glomerular; GME: glucemia media estimada; iDPP-4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; IMC: ndice de
masa corporal; iSGLT-2: inhibidores del transportador de sodio-glucosa tipo 2; MET: metformina; Pio: pioglitazona; Repa: repaglinida; SU:
sulfonilureas. Tomada de referencia 10.
Tratamiento de la hiperglucemia
Esta gua incluye un algoritmo de tratamiento novedoso,
que pasa de la forma clsica de rbol rectangular a una
imagen ms circular (fig. 6). Este diseo permite que haya
2 opciones de entrada en l segn cifras de HbA1c o segn
los condicionantes clnicos que predominen en el paciente.
Cada una de estas entradas se acompaa de una serie de
recomendaciones que exponemos a continuacin.
1. Segn cifras de HbA1c que presente la persona con diabetes.
HbA1c < 8%. En algunos pacientes es posible conseguir el
objetivo solo con la MEV (dieta y ejercicio). Si en 3-6 meses
no se consigue se recomienda la introduccin de MET titulando progresivamente la dosis hasta 2-3 comprimidos/da
(o mxima tolerada). En caso de intolerancia o contraindicacin se optar por una SU (gliclazida o glimepirida) o un
iDPP-4 (si hay riesgo elevado de hipoglucemias, edad avanzada o insuficiencia renal). Si con monoterapia no se consigue el objetivo se combinar con SU o iDPP-4 u otro frmaco oral (individualizar). Si no se alcanza el objetivo se aadir un tercer frmaco oral, insulina basal o un agonista del
receptor del GLP-1 (arGLP-1).
HbA1c del 8-10%. Aunque es posible iniciar con monoterapia en pacientes asintomticos parece razonable comenzar con dosis bajas de 2 frmacos antidiabticos (MET + SU
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precio es notablemente mayor. Exenatida diario y lixisenatida tienen una accin principalmente posprandial y liraglutida y exenatida semanal principalmente basal, por lo que se
podra individualizar la eleccin segn el perfil del paciente.
En estos pacientes se debe considerar la posibilidad de ciruga baritrica.
Este documento contiene tambin otras consideraciones
significativas en el manejo de las personas con diabetes,
como la importancia de la educacin diabetolgica del paciente y sus familiares o cuidadores, que debe constituir el
pilar bsico de todas las intervenciones, y la trascendencia
del seguimiento clnico peridico, fundamental para alcanzar los objetivos marcados y evitar la inercia clnica.
Conclusiones
Si leemos detenidamente las recomendaciones de estas 3
guas vemos que, a pesar de que presentan algunas diferencias en el abordaje de la persona con diabetes, coinciden en la mayora de las recomendaciones.
Todas ellas hablan de una estrategia de tratamiento individualizado para cada persona, fijan objetivos de control
diferentes dependiendo de las caractersticas de la persona
y de la enfermedad, destacan la necesidad de contar con
el paciente en la toma de decisiones e incluyen las caractersticas de los frmacos hipoglucemiantes (eficacia, relacin con el riesgo de hipoglucemias, efectos sobre el peso,
efectos secundarios y costes) con el fin de ayudarnos a elegir el frmaco ms apropiado en cada caso.
Para las 3, MET es el primer frmaco a utilizar tras o junto a las medidas higienicodietticas. Si con MET en monoterapia no se consiguen los objetivos optan por recomendar
el uso de terapia combinada (doble o triple terapia) aadiendo otros frmacos hipoglucemiantes incluida la insulina. Lgicamente, solo la ltima gua publicada, la de la
redGDPS, introduce en su algoritmo los ltimos frmacos
comercializados (iSGLT-2).
Por lo tanto, cualquiera de ellas puede servir para ayudar
a los clnicos en la toma de decisiones en el manejo individualizado de las personas con DM2.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.
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