a Medicina y salud Alianza EdiTitulo original:. ‘The New Sex Therapy ~ Active Treatment of Sexual Dysfunctions Esta obra ha sido publicada en inglés por Brnner/Mazel Publication, en colaboracién coa Quadrangle/The New York Times Book, Co. Se Ke Traductor: Alfonso Alvarez Villar et Primera edicién en “El Libro de Bolsillo”: 1978 ‘Tercera reimpresién en “El Libro de Bolsillo”: 1986 Primera reimpresi6n en “El Libro de Bolsillo”, México: 1990 WAL 2 gan 4 © 17d py Hl Kaplan M. C. Ph.D. 9) , S.An Madrid, 1978, 1982, 1984, 1986 ISBN 84-206-1976-0 (bra completa) ISBN 84-206-1694-X (tomo Il} ©. Alianza Editorial Mexicana, 1990 - Canoa 521, 6 piso; Col. Tizapdn 01090 México, D.F. : Tels. 5350-40-44, 581-S1-00 y 656-14-46 ISBN 968-6354-91-3 (obra completa) ISBN 968-6354-93-X (tomo I) Inipreso en México/Printed in Mexico AREA IV LAS DISFUNCIONES SEXUALES Los trastornos sexuales cabe dividirlos en vatiaciones y disfunciones. Las vartaciones sexuales, a las que se deno- mina también desviaciones y perversiones, sé caracterizan por un funcionamiento sexual eficax y placentero. Sin embargo, el objetivo y/o objeto sexual se desvian.de la norma. Los hombres que practican cualquiera de las alis- tintas variantes de la sexualidad pueden goxar de erec- ciones excelentes y de eyaculaciones controladas y agra- dables. Y la mujer sexualmente desviada puede excitarse facilmente, lubricar y goxar de orgasmos midtiples. Sin embargo, la persona desviada se excita ante estimulos que no sou excitantes para la mayor parte dé las personas de nuestra sociedad: un miembro del mismo sexo, di- versos objetos inanimados, un nitto o un animal. O bien podria excitarse al recibir castigos fisicos, al mirar 0 expa- ner los gemitales o al infligir dasto. Las variaciones sexuales responden 4 menudo a diversas técnicas terapéuticas, sobre todo a los métodos de insight y @ Jos conductales. No son accesibles, sin embargo, mediante la terapia sexual, » bor esa razin no las discutiremos en este libro.354 Helen Singer Kaplan La terapia sexual se desarrollé especificamente con ef fin de tratar las disfunciones sexuales, el otro tipo de tras- torno sexual. En contraste con la persona desviada, el nie disfuncional sufre de una respuesta sexual inade- y no goxa del atto sexual, ~~ Las disfunciones sexuales son trastornos psicosomisticos que impiden al individuo realizar el coito 0 goxar de él, Pueden hallarse inhibidos tanto ef componente vasocon- gestivo como el orgasmito de la respuesta sexual, conjunta 0 separadamente. En el varin esto produce tres sindromes disfuncionales: Ja impotencia, gue es un trastorno de la _ereccién, ta eyaculacién retatdada y /¢ eyaculacién precoz, ambos problemas de control del orgasmo. Las disfunciones sexuales femeninas las podemos dividir en vaginismo, gue es un espasmo del introito vaginal que impide la pene- tracién, y otras dos disfunciones: ta disfuncién sexual femenina general, devominada corrientemente frigidez, y (a disfunci6n otgismica. Le persona afectads por la pri- mera no responde a la estimulacion sexual, mientras que la mujer inhibida orgdsmicamente se excita'y tiene tubri- cacién, pero wopiexa con diftcultades para aleanzar ef - orgaswo. La relacién entre las disfunciones masculinas y femeninas '"La disfuncion erectiva (impotencia) en los hombres ‘es andloga a la disfuncién sexual general (frigidex) en fas mujeres. Ambas condiciones se caracterizan por la inbi- Oicién de la fase vasocongestiva local de la respuesta sexual. Los hombres impotentes son incapaces de reaccionar ante . una estimulacion erdtica con erecotin. Su pene permanece | flaccido. En la mujer frigida, la vdgina se mantiene cons- trenida y seca. En la frigidez y en la impotencia, la fase orgdsmica de ta. respuesta sexual no se balla necesaria- mente bloqueada: En otras palabras, aunque es algo in- “usual, el hombre impotente puede eyacular con un pine Riccido, y la mujer que no responde a la estimulactén sexual puede alcanzar ef climax, aunque no lubrique. ic ees — La nueva terapia sexual 2 355 El tratamiento de las versiones masculinas y femeninas . de esta disfunction es similar, en el sentido de que su obje- tivo consiste en fomentar una estimulacion adecuada al mismo tiempo producir un medio relajado y libre de presién que permita que el individuo se abandone a esa estimulacion, ‘La eyaculacion retardada es aniloga a la disfuncion orgdsmica en la mujer. En ambos trastornos se da una inhibicion especifica del componente orgismico de la res- puesta s , aunque el componente vasocongestiva puede quedar indemne. La ereccion del pene en ef eyaculador revardado 9 la hinchazén 9 lubricactén vaginal en la mujer que carece de orgasmo pueden ser perfectamente norma- tes. Es interesante anotar la diferencia en la frecuencia - con la que esta condicién se da en ambos sexos: la ivhi- bitin orgasmica es relativamente rara en los hombres, mientras que en las muyeres es el sintoma sexual mis corrtente. <7 Ef tratamiento de las versiones masculina y femenina Gel retardo orgésmico se basa en el mismo principio, a saber, la extincién gradual in vivo de la inhibici6n. En ambos trastornos la estrategia terapéutica consiste en (1) aumentar al mlxtmo los aspectos estimulantes de la situa- cién sexual y, por tanto, incrementar la urgencia eyacu- latoria y orgasmica; (2) conseguir paralelamente una dis- minucién progresiva de la ansiedad asociada con la des- carga orgasmica; y (3) distraer a la persona inhibida de su tendencia involuntaria a efercer un control consciente sobre el reflejo orgdsmico. a La eyaculacion precox es, naturalmente, ef polo opuesto a la éyaculactin retardada. En la primera se da una ausen- cia de control; en la segunda, un exceso de control sobre ta respuesta eyaculadora. En esencia, el tratamiento de estas dos disfunciones avanza en, direcciones opuestas. El objetivo del tratamiento del eyaculador precox es ense- warle @ centrar su atencion en sus sensaciones erdticas. Por otro lado, y puesto que la eyaculacién retardada con- siste en un hipercontrol del reflejo, el tratamiento en este caso sigue la senda opuesta, intentando distraer al paciente ee | ee356 . Helen Singer Kaplan de su tendencia a vigilarse el pene, a actuar de espectador, 9 permitir que el reflejo del orgasmo se dé con naturabidad. No hay ninguna disfuncion Jemenina que sea anéloga @ la eyaculacton precoz. Algunas museres padecen una Jutta similar de control sobre la respuesta orgismita, o quiz un umbral orgadsmico tan bajo, que tienen el climax con un estimulo que para la mayor parte de las meijeres no alcanzaria le cote minima, A veces, estos orgasms féme- ninos tan ripidos no son demasiado intensos ni placen- teros igual que los orgasmos reflejos del eyaculador precox se suelen percibir como escasamente kratificantés. Sin em- bargo, las mujeres que aleanzan Jécilmente el orgasmo Y $48 combpanéros rara vex se quefan de esta con ction, en marcado contraste con los eyaculadores precoces, que sé sienten desgraciados por su falta de control. La dj fe- rencia es comprensible, porque la eyaculactOn en el varén, @ menos que sea muy joven, pone pricticamente Jin ala interaccion sexual, mientras que el orgasmo femenino, especialmente en las mujeres que gozan de miltiples orgasmos, no pone ni mucho menos punto final a la act- vided erética. - ee Sen Esa rv ancora RARER / E i; | Secci6n A Las disfunciones sexuales del varén Los tres sindromes disfuncionales masculinos —la dis- funci6n erectiva, 1a eyaculacién retardada y la precoz— afectan distintos aspectos’ de la respuesta sexual, pero proceden probablemente de las mismas causas subyacentes © femotas. Las tres parece que se vinculan a algin tipo de conflicto ‘sexual. Es imposible distinguir los tipos de conflictos intrapsiquicos profundos, maritales o de culpa- bilidad que producen impotencia en algunos pacientes, de aquéllos otros que se asocian con la eyaculacién retardada en pacientes que, sin tener problemas de efecci6n, no pueden eyacular, aunque teciban una estimulacién pro: longada ¢ intensa. Cabe especular, sin embatgo, que las causas inmediatas y los mecanismos de defensa empleados para manejar el conflicto, subyacente involuctado en la patogénesis son especificos de los tres sindromes. En cual- quier caso, empiricamente los. tres sindromes responden a esttategias y a tacticas terapéuticas distintas. Por esa razén,-las discutiremos separadamente en los préximos tres capitulos. .15. Disfuncidn de la ereccién (impotencia) Epidemiologia La tasa de incidencia de la impotencia varia segtin la gra- vedad del sindtome. Las formas mas benignas de la dis- funci6n erectiva se dan con més frecuencia que las formas més graves. La impotencia secundaria, que puede no estar asociada con una patologia: significativa, es uno de los trastornos mas usuales en los vatones que hasta entonces habian funcionado bien, pero que de pronto se ven aquejados de dificultades sexuales, En efecto, se cal- cula que aproximadamente la mitad de la poblaci6n mascu- lina experimenta alguna vez episodios transitorios de impotencia, lo cual cae dentro de lo que se considera» una conducta sexual normal. Por el contrario, la impo- tencia ptimaria, que es una forma grave y crénica de este trastorno en hombres que nunca han funcionado bien y . que se considera indicativa de una patologia importante, dista de ser frecuente. Las dificultades de erecci6n se pueden dat a todas las edades: en adolescentes que comienzan a explorar-el mun- Ja nueva terapia sexual 2 . 359 do de la sexualidad, en varones que se hallan en la cumbre de su vigor sexual y en los septuagenatios que temen que los afios les hayan desposeido de su virilidad. El indice de incidencia de la impotencia no parece que se halle afectado por la raza ni por factores socioeconédmicos. La demanda de tetapia sexual es tan acuciante en el ghetto como en Park Avenue. Definictén y descripcion El uso del término impotencia es objetable, no sdlo porque es peyorativo, sino porque también es inadecuado. En la medida en que la impotencia ¢s simplemente un bloqueo de la ereccién del pene, el término mds adecuado pata esta condicién deberia ser el de «disfuncién erectivar. Sin.embargo, el término impotencia es de: uso generali- zado, y, por consiguiente, para evitar confusiones, utili- zaremos este término. la impotencia se puede ede deber. Pp gia esencial es el 4 . Especificamente, los Tmiécatiisiti “Hléjos” vasculares son incapaces de bombear suficiente sangre a los senos cavernosos del pene para hacer que se haga firme y erecto. Aunque el impotente puede senti en.una-situacion-sexual y desea hacer ef amor, si y de la ereccién son distintos, y por eso hay hombres impotentes que son capaces de eyacular a-pesar de la flac- cidez-del pene. . la funcién de la erecci6n se ve bloqueada en el mo- mento en que el hombre es victima de la ansiedad. Puesto que el aspecto concreto del acto sexual que produce ansie- dad difiete de un paciente a otto, se da también una amplia gama de variantes en las manifestaciones dela impotencia. Algunos. hombres no pueden alcanzar una ereccién durante las fases anteriores al acto. Otros alcanzan entta.en erecci6n, Los reflejos de la epacilacion a”"360 Helen Singer Kaplan facilmente la ereccién, pero la pierden y el pene se hace flaccido en diversos puntos especificos del ciclo de respues- ta sexual, por ejemplo, en el momento antes de la intro- duccién, o después de ella, o durante el coito. Otros hom- | bres son impotentes durante el coito, pero pueden man- tenet la eteccién durante la manipulaci6n manual del pene o mediante el sexo oral. Algunos son capaces de = lograr una erecci6n mientras estan vestidos, pero el pene se hace flaccido tan pronto como se expone a la vista. Hay hombres que se excitan y tienen etecciones durante jas fases anteriores al acto, cuando saben que no es po- sible el coito, pero pierden su potencia tan pronto como se ven en situaciones en donde el acto sexual no sélo es algo factible, sino esperado. Algunos sélo pueden tener la ereccién si la mujer domina la situacién sexual, mientras que otros se hacen, en cambio, impotentes si sus com- pafteras intentan asumir el control. Otro grupo es capaz de una ereccién parcial, pero no puede aleanzar una erec- cién firme. Algunos sufreri de una impotencia «total», esto es, mo pueden conseguir ni siquiera una ereccién 4 parcial con ningtin compafiero y en ninguna circunstancia. " Otros sufren una impotencia puramente situacional y sélo. | tienen dificultades en citcunstancias especificas. Por ejem- 4 plo, pueden no tener ningiin problema en contactos ca- suales, pero ser, en cambio, impotentes con sus mujeres. Por otro lado (y es un caso muy frecuente), hay individuos que son impotentes con sus amantes, a las que adoran, . © con ottas mujeres atractivas, pero, en cambio, funcionan bien con la esposa, a la que consideran torpe y abutrida, aunque se sicntan cargados de célera y amargura contra ellas. Atendiendo a la pauta concreta de disfuncién etectiva, ios pacientes con disfunciones de este tipo se pueden dividir en dos categorias clinicas. Los pacientes que suften _ de impotencia ptimaria nunca han-sidd ‘potentes.con nin. = ‘guna mujer, “auriglé pueden obtener buenas efecciones... masturbariddse € incluso erecciones espontaneas en..otras. situaciones. Los ‘pacientes con impotencia secundaria fun- cionaban bien hasta la aparicién de su disfuncién. En | La nueva terapia sexual 2 361 general se piensa que el pronéstico, tanto para el trata- miento como pata la temision espontanea, se relaciona directamente con Ja duraciéni del sintoma. El’ prondstico es también mucho mejor para la impotencia secundaria que para la impotencia primaria, que suele estar vincuilada a trastornos ‘psiquiatricos 0 anomalias endocrinas graves. 1a relacién entre las dificultades psicopatoldgicas y erec- tivas. no esté del todo clara. Es patente, sin embargo, que mientras los problemas de impotencia pueden estar asociados con trastornos Psicopatoldgicos graves en algunos casos, muchos hombres que padecen de este trastorno parecen por lo demas psicolégicamente sanos. . Reacctones ante la tmpotencia No existe ninguna otra condicién médica que sea poten- cialmente tan frustrante, humillante y traumatizante como la impotencia. En casi todas las culturas y grupos socio- econdmicos, gran parte de la autoestima varonil se basa en la eteccién. Por consiguiente, una de las secuencias comunes de la iftpoteticia es wna-depresi6n-secundaria. Sin embargoy la depresion~puede’ ser-tambien~causa~de impotencia, en cuyo caso habria que aliviar primero aqué- lla antes de poder iniciar el tratamiento. Por tanto, ¢s importante en tales casos establecer desde el comienzo si el impotente deprirnido sufte de una depresi6n primaria, causa de su impotencia, o de una deptesién secundaria que ¢s una reaccién a su impotencia. En resumen, el médico necesita averiguar si la disfuncién erectiva surgio antes del desartollo de la depresién o viceversa. Existe una relacién reciproca similar entre las dificulta» des erectivas y las desavenencias conyugales, Como es obvio, la impotencia puede ejercer un efecto muy nega- tive sobre el matrimonio, pero también podria ser produc- to de una felacién destructota. En la planificacién del tratamiento es importante distinguir entre causa y efecto. Hay mujeres que «casttan» a sus maridos comportandose de una manera destructiva en situaciones sexuales como362 Helen Singer Kaplan expresién de su hostilidad. Otras se sienten profunda- mente enamoradas y son capaces de expresat su amor con libertad, pero se sienten rechazadas y amenazadas por la impotencia del marido. Es frecuente que tales mujeres intenten recuperar la confianza perdida exigiendo a ‘sus maridos que funcionen sexualmente, lo cual crea un medio sexual tenso que sdlo sirve-para exacerbar el problema. Finalmente, algunos de los hombres que practican. cualquiera de las variantes sexuales (conducta a la que a veces se llama.desviada o perversa), lo hacen porque son impotentes en situaciones heterosexuales «normales». Estos hombres sélo pueden alcanzar una ereccin cuando ven, por ejemplo, desnudarse a una chica, o exponiendo : sus penes, o vistiéndose con ropas de mujer*. Las causas de fa disfuncién erectiva Causas fisicas Los complejos mecanismos hotmonales, vasculates y neuroldgicos que median en. la ctecci6n son vulnerables a diversos agentes fisicos. Por lo tanto, a menos que la dificultad sea claramente situacional, (lo cual dejaria fuera de dudas la integridad fisiol6gica y, anatémica de estos mecanismos), todo paciente impotente deberia ser some- : tido a un chequeo neurolégico y médico antes de iniciar un tratamiento psicolégico. La impotencia puede ser de- bida a un amplio espec factores fisicos. Entre los méas_frecuéfites hay. que. y.Ja faciga, la d -no..diagnosticada;.-un, nivel bajo de nfermedad debilitado f clertos problemas: hepiticos,.y-el-uso’y “abuso de naredticos, de.:alcohok:y-:de--una: medicacién a base de estrégenos * Esto no es cierto de todos los hombres que preficren «vatiantes> sexuales. Algunos son también potentes en situaciones heteroscxuales. Sin embargo, se sienten més excitados por ciertos fetiches y/o experi-. mentan menos ansiedad en situaciones sexuales evariantes». no especifica,, Ja nueva terapia sexual 2 363 y_de_parasimpaticoliticos. Cieras enfermedades neuroldgicas (como, por ejemplo, la esclerosis miiltiple o fos tumores, que bloquean Ia parte inferior de la médula), la enferme- dad de.Peyronie (que afecta al pene), ciertos tipos de intervenciones de la préstata y problemas endocrinolégi- cos que disminuyen el nivel de andrégenos pueden tam- biéa contar entre las causas. Causas psicolégicas Antes se pensaba que la impotencia era siempre indicio de una psicopatologia subyacente profunda. El descubri- miento feciente de que ciertos factores de accion mas inmediata, como, por ejemplo, la ansiedad ante la ejecu- cién del acto, son a menudo causa de disfunciones se- xuales, representa. un avance muy importante en este campo. Sin embargo, no debemos descartar la hipétesis de que puedan existir causas mds profundas. Las dificul- tades intrapsiquicas inconscientes y diddicas son también muy importantes en la génesis de la impotencia, y a me- nudo se esconden detras de las tensiones mas manifiestas. A medida que se han ido identificando los distintos factores etiolégicos, sus descubridores cfeyeton siempre haber encontrado ta causa Gnica. Por ¢j los psico- analistas creen que la “es. catisa tinica’ de] telacion éfitre'la disfuncién erectiva y cualquier pauta psicodindmica especifica; es mas, todas ellas pueden tener alguna validez en casos concretos. Formulaciones psicoanaliticas Los conflictos intrapsiquicos inconscientes, que hincan sus raices en problemas edipicos no resucltos, y los senti-364 Helen Singer Kaplan mientos concomitantes de temor y de culpa con respecto al sexo suelen hallarse implicados en la génesis de la im: potencia. Segiin la hipétesis edipica, la causa mas impo: te de asim ipotencia ‘es la angustia.de castracion incons:_ lefensores de esta formulacion teorética afir- : , Man en concreto que durante la evolucién de! complejo _ i de Edipo (entre el tercer y quinto afio de la vida) el nifio desea poseet a su madre. y matar a su padre, el cual ha \Hlegado a representar el papel de un rival odioso. Pero a este sentimiento se superpone el temor, mds intenso atin ‘de que el réconocimiento de estos impulsos incestuosos / por el padre acarreara un castigo muy grave, esto es, una castracién. Ast, en interés de la autoconservacién, el nifio’” | aparta a un lado estos objetivos sexuales infantiles y los guarda en el inconsciente. Cuando no ha sido resuelto de una manera satisfactoria _ el conflicto de Edipo, estos deseos incestuosos tempranos, junto con la angustia y los sentimientos de culpabilidad | que engendran, vuelven a ser evocados cada vez que se ex- Petimenta una excitacién sexual, resultando asi en un tras. torno de la potencia. Asi pues, dentro de este marco con- : ceptual cabe entender la impotencia como una defensa neurdtica contra la emergencia de esos afectos insoporta- i bles. La teoria psicoanalitica también mantiene que estos : / ! conflictos inconscientes han de set resueltos mediante mé- todos de tratamiento analitico a fin de restablecer la:po-) | tencia. : Es dificil comprobar la validez cientifica de esa formu- laci6n teorética. La ‘experiencia clinica con pacientes que sufren de impotencia confirma la gran incidencia de con- : flictos edipicos en este segmento de la poblacién. Y no existe ninguna duda en cuanto al hecho de que aquellos sujetos que desplazan sentimientos y temores infantiles 4 situaciones sexuales actuales son més propensos a angus- tiarse en tales situaciones y, por lo tanto, mas propensos | a la impotencia. : Sin embargo, cabria cuestionar el concepto psicoanaliti- co de que la impotencia actéa coma una defensa conta fa emergencia de esa ansiedad que surge de la reavivacion —— Ja nueva terapia sexual 2 365 de sentimientos y fantasias edipicas. Una hipétesis alterna- tiva ¢s que la mejor manera de comprender la impotencia es considerarla no como una defensa que sitve para elimi- nat la ansiedad, sino como el concomitante fisiolégico de ésta, independientemente de cudl sea su origen. Es sdlo cuando las defensas psiquicas del paciente fracasan en imi- pedir. la emergencia de ansiedad cuando se produce la disfunci6n erectiva. Hay ademis otros datos clinicos de peso que refutan las tesis psicoanalitica de que es preciso resolver estos conflic- tos inconscientes antes de poder restablecer la potencia. Los métodos directos y breves de tratamiento. —que se abstienen de ahondar en los conflictos inconscientes ¢ in- tentan modificar los obstéculos inmediatos que sé oponen al funcionamiento sexual y crear un ambiente dé relaja- cién, de tranquilidad y de excitacién erdtica a base de en- volver activamente al paciente y a su mujer en la situaciéni solucién del sintoma que los prolongados métodos analiti- cos basados en la introspeccién y en la reconstruccién de Ia personalidad, Parece evidente que cuando la excitacién sexual queda asociada de algtin modo con contingencias negativas, es- pecialmente durante los afios de formacién, pueden origi- natse conflictos sexuales, ansiedad ¢ impotencia en etapas posteriores. Pero también aqui nos vemos obligados a cues- tionar el concepto psicoanalitico de que estas contingen- cias (esto es, la muerte o la castracién) tienen invariable- mente su nticleo en impulsos incestuosos. El temor, fa ver- giienza o la anticipacién de castigo ante una actividad sexual cualquiera pueden tener muy diversas fuentes. Si cada vez que el nifio tiene ‘ganas de masturbarse experi- menta el cemor de que su padre. le pegue o de que ira al infierno o de que se esta inflingiendo un dafio, la excita- cién sexual originara ansiedad, independientemente de que sus impulsos sexuales se hailen dirigidos hacia su ma- dre o hacia la nifia de la casa de al lado. La culpa respecto a la sexualidad, inducida por una exposicién excesiva a Preceptos religiosos que identifican los impulsos sexuales . terapéutica— son a menudo mucho mis eficaces en la re- .366 . Helen Singer Kaplan con el pecado y la vergiienza, asi como la culpabilidad debida a la identificaci6n inconsciente de la sexualidad con la agresién, son también fuentes comunes de ansiedad que producen impotencia en nuestra cultura. Formulaciones basadas en Ia teoria de sisternas En su reciente revisién de la literatura sobre el trata- miento de la impotencia, A. J. Cooper ye. que la inclusién de la pateja del pacienté’en la terapia mejora materialmente el prondstico de este trastorno. Lo cual no- es de sorprender si tenemos en cuenta que los factores diadicos suelen jugar un papel crucial en la génesis de la impotencia. Las interacciones destructivas en el seno de. una pareja pueden, en efecto, producir la imagen clasica de la mujer «castradora» y de su victima, el hombre impo- tente. Como hemos observado antes, la impotencia és el cotrelato fisiolégico de una excitacién emocional dolorosa; y est4 claro que la mujer se halla en una posi- cién privilegiada para infligir ese dafio. De~ahi~qui sea posible obtener unos buenos, resultados terapéut cos" si modificami6s..las...interacciones, etéticamente... des-. ivas € impotente y su compafiera. Sin embargo, la mujer no siempre és Ta tercera causa inmediata de impotencia, fa incapaci- eS ee370 Helen Singer Kaplan dad de entregarse a las sensaciones sexuales, es prictica- mente universal entre estos pacientes. Pata que la respues- ta sexual se desarrolle esponténeamente, libre de toda in- terferencia, el hombre debe ser capaz de abandonarse li- bremente a esa experiencia. La autoobservacién, los pensa- mientos obsesivos, el exceso de preocupacién respecto a su compafiera y una preocupacién exagetada acerca de la cali- dad de su ejecucién, todo ello puede bloquear un buen. funcionamiento sexual. La interferencia con una entrega espontanea es la via final comtin a través de la cual las ' distintas causas antes descritas bloquean la respuesta de ereccién. Un concepto psicosoméatico de la impotencia Vulnerabilidad orgdnica Es preciso trazar una distincién entre las causas de la vulnerabilidad del paciente al stress y su simultinea pro- pensién a la impotencia en respuesta a tal tensién, por un lado, y los factores etiolégicos que pueden precipitar la - disfuncién erectiva, por otto. Ninguno de los. avatares psicolégicos que hemos mencionado antes puede producir por si solo impotencia, pero !a ansiedad que desencade- nan puede hacer que el hombre evite toda actividad se- xual o causar una interferencia fisica con los reflejos fisio- - légicos que producen la ereccién. . Como ya vimos en el Capitulo 7, la impotencia cabe considerarla como un trastomno psicofisiolégico, o, con més exactitud, como el concomitante fisiolégico de la excita- cién emocional. Su esencia radica en la incapacidad de los teflejos fisiolégicos productores de a erecci6n para funcio- nar adecuadamente cuando el paciente se halla sometido a stress. Este concepto presupone un cietto exceso de vulnerabi-. lidad al stress. En citcunstancias muy tensas, cualquier. | hombre sera incapaz-de tener una ereccién. Es muy raro que el mecanismo erectivo funcione en situaciones de vida La nueva terapia sexual 2 B71 o muerte, cuando el individuo est enfermo, cuando se halla bajo una alta dosis de tranquilizantes, o cuando le repele fisicamente su compafiera, Ahora bien, hay hom- bres que son excesivamente vulnerables a este respecto y se hacen impotentes en cualquier situaci6n mfnimamente tensa, micntras que muchos otros sujetos podrfan funcio- nar adecuadamente en esas mismas condiciones. Pot ejem- plo, el hombre sano que no es propenso a Ja impotencia satisfara las exigencias sexuales de una esposa que ptovoca sentimientos de culpa, aunque se halle fatigado y no se interese en un principio por tal actividad. El individuo winerable, por el contrario, ser4 impotente si intenta ple- gatse a las demandas de una compafieta excesivamente avida. Por otro lado, después de haber experimentado un petiodo transitorio de impotencia (cosa que se da en Ia vi- da de todos los hombres) algunos se preguntarin si en ja siguiente ocasién funcionatén bien o no, pero saldran airo- sos a pesar de la duda. Ortos, los individuos vulnérables, volveran a mostratse impotentes a causa de esa misma du- da, de tal forma que Jo que era un problema transitorio se convierte ahora en uno crénico. No se conoce atin del todo la causa de esta vulnerabili- dad. Sobre la base de una informaciéa tan incompleta como la que disponemos ahora, cabria aventurar que en su génesis intervienen factores tanto experienciales como constitucionales. Las experiencias familiares negativas en momentos criticos del desarrollo pueden crear esa predis- posici6n en el hombre, en tanto que las vulnerabilidades organicas determinadas por via constitucional (como, por ejemplo, un sistema sexual especialmente feactivo) pue- den también contribuir.a esa vulnerabilidad. Existen otros trastornos psicofisiolégicos que también cabtia comprender como el tesultado de la interaccién del stress ambiental con ciertos factores sométicos, como, por ejemplo, un sistema visceral vulnerable. Mi opinion es que la vulnerabilidad organica a la excitacién emocio- nal que va asociada con la génesis de ciertos trastornos psicosomaticos, como, por ejemplo, la élcera péptica, la hipertensién esencial, las enfermedades tiroideas, etc., ad-372 Helen Singer Kaplan mite una explicaci6n Optima mediante la hipétesis de la «especificidad de la respuesta. individual». Segéin este concepto, el individuo tiende desde su temprana infancia a hiperreaccionar ante un tipo especffico de tensién, con un sintoma somético. también especifico. Algunos nitios empiezan a sufrir diatrea, otros reaccionan con dolores de cabeza cuando sus madres les regafian, etc. La pauta de respuesta especifica del individuo le hace vulnerable a la aparicién de trastornos psicosomaticos en un sistema concteto. Por analogia, podemos pensar que los pacientes que sufren de impotencia se hallan agobiados por un sis- tema genital vasocongestivo especialmente reactivo. La cues- tién de si son los factores experienciales o los constitucio- nales les que mas influyen en la génesis de esa vulnerabi- lidad es, hoy por hoy, puramente especulativa. Vulnerabilidad a las emociones Las reacciones emocionales exageradas ¢ inapropiadas, asi como la vulnerabilidad fisiolégica al stress, juegan un cierto papel en la génesis de la impotencia. El individuo que cuenta con mecanismos de defensa idéneos no se sien- te embargade de emocidn cuando ciertos obstaculos leves coartan temporalmente su expresién sexual. El hombre vulnerable, por cl contrario, teacciona ante esos obstacules con una ansiedad aguda que rompe el delicado equilibrio -fisiolégico de la respuesta de ereccién. . Las variables que pueden desencadenar esta disrupci6n psicosomatica no se relacionan necesariamente con el sexo. En un individuo muy vulnerable, cualquier tipo de stress ‘emocional o fisico puede precipitar la impotencia. En el grupo de los moderadamente vulnerables, el espectro: de causas de distupcién se estrecha, y parece que éstas se relacionan de una manera mas especifica con la situacion sexual del paciente. a No se ha inventado aiin ninguna técnica que permita al tetapeuta intervenir ditectamente para disminuir la vul- nerabilidad basica del mecanismo de ereccién del pacien- | | | | | La mueva terapia sexual 2 373 te, esto es, para incrementar su resistencia fisica al stress - (excepto, quizd, en la medida en que un funcionamiento sexual repetido y pletérico de éxitos inctementa esa resis- tencia), En consecuencia, el quid del tratamiento consiste en identificar y modificar los factores que precipitaron Jas reacciones emocionales que a su vez bloquearon a res- puesta sexual del paciente. ‘ En el enfoque terapéutico que desctibiremos aqui, los factores que se relacionan directa ¢ inmediatamente con la apaticién del stress (el temor al fracaso, la presién de las exigencias sexuales y la incapacidad por parte del pa- ciente para abandonarse a sus sentimientos sexuales) cons- tituyen el foco inicial de fa intervencién. Lo que hacemos ¢s intentar atenuar-las situaciones tensas que hacen que un individuo vulnerable se convierta en impotente. $i ve- mos que las. exigencias de la mujer del paciente son un factor importante, el terapeuta intentard modificar la inter- accién entte el marido y la mujer, de tal manera que se reduzcan estas exigencias. Ademas, ensefiamos al paciente a evitar tales situaciones de tension. El enfermo aprende a rechazar cualquier exigencia sexual; en resumen, se le ins- truye pata que no realice el coito en condiciones de pre- sién, sino s6lo cuando se halla motivado por sus propios deseos, y, por supuesto, cuando existe un deseo mutuo de realizar el acto sexual. Por otro lado, somos conscientes del hecho de que estas variables que operan en el nivel inmediato pueden ser sin- tomiaticas de problemas psicolégicos profundamente arrai- gados. Destacan entre ellos los conflictos inconscientes y los sentimientos de culpa, el rechazo de la compafiera o el temor de ser rechazado por ella, el temor a cualquier lesién a la autoestima, y la ambivalencia respecto a com- Prometerse en una relacién intima. Si el terapeuta juzga importantes tales problemas, utilizard métodos de insight pata ayudar al paciente a-resolver los conflictos y temores inconscientes que inhiben su respuesta sexual. Pero sélo se utilizan estas técnicas cuando la resolucién del sintoma no se consigue por medio de los métodos experienciales, o cuando la oportunidad se presenta de manera clara a lo374 Helen Singer Kaplan largo del tratamiento. Ademéas, en estos casos el seriti- miento de culpabilidad y/o los ternores inconscientes del paciente se suclen identificar y resolver solo en la medida en que parecen interferirse directamente con su funciona- miento sexual. En otras palabras, la intervencién psico- terapéutica elaborada pata resolver las fuentes inconscien- © tes de stress se halla subordinada al objetivo principal del tratamiento, esto.es, gatantizar que el paciente no sentira ansiedad ni culpa ni ninguna otra emocién dolorosa en el momento de hacer el amor. Porque son estas emociones negativas, independientemente de su origen, las que pue- den destruir la delicada respuesta de ereccién psicofisio- légica. Asi pues, nuestro esfuerzo terapéutico se limita en esencia a modificar las fuentes intrapsiquicas y diédicas del stress def paciente que, interaccionando directamente con su vulnerabilidad orginica y emocional producen el sintoma de impotencia. Con la excepcién de los casos de mayor vulnerabilidad, esta estrategia terapéutica parece que conduce a !a curacién clinica de la impotencia. Tratamiento De acuerdo con su otientacién tedrica, las distintas autotidades en el-campo de las disfunciones sexuales han abogado pot Ia tetapia hormonal, la psicoanalitica, la con- ductal y la marital como el tratamiento éptimo de la im- potencia. Y en efecto, una revision de la literatura perti- nente revela que cualquicra de esas modalidades ¢s eficaz en ‘algunos casos. Pero también parece que no todos estos enfoques son igual de eficaces. Como ya consignamos an- tetiormente en este capitulo, A.J. Cooper, quien recien- temente hizo un estudio de los datos clinicos sobre fa im- potencia, concluy6 que las formas de tratamiento breves y centradas en el sintoma, que intervienen activamente para modificar la conducta sexual del paciente, son superiores._ a las terapias de insight y de reconstruccién que, amén de durar mucho tiempo, ignoran en esencia los antece- dentes inmediatos de los problemas sexuales. Estos datos. (OL ha ee eee cael nsec nee ND & : La nueva terapia pia sexual 2 375 indican ademas que las técnicas breves de tratamiento conjunto son también superiores a los enfoques conducta- ies de laboratorio que se basan exclusivamente en los pro- cedimientos de relajacién y de desensibilizacian. Por otto lado, parece que la inclusién del compafiero sexual en la terapia mejora el prondstico. Estas conclusiones estén apoya- das por la evaluaci6n comparativa de O’Connor, que investigé la eficacia de las técnicas de psicoandlisis y de psicoterapia (con un 57 por 100 de curaciones en casos de impotencia secundaria). frente a los resultados obtenidos mediante el enfoque de tratamiento breve con parejas centrado en los sintomas y utilizado por Masters y Johnson eo de cutaciones en casos de impotencia Fundamento racional y estrategia bisica de la terapia sexual La premisa basica en la que descansa Ja terapia sexual es que la ansiedad que se produce en el momento del acto sexual destruye la respuesta de ereccion del paciente. Por lo tanto, el objetivo mas importante del tratamiento consiste en disminuir esta ansiedad o impedir su aparicién EI restablecimiento de la confianza es crucial a este respec: to; de ahi que el objetivo inmediato consista en conse- guit que el paciente tenga una ereccién y una experiencia de coito lograda, en la esperanza de que la confianza asi engendrada reducira sustancialmente las fuentes inmedia- tas de ansiedad y facilitard asi el tratamiento posterior. Se- giin esto, la estrategia inicial del tratamiento consiste en manipular el sistema sexual a fin de incrementar los fac- tores estimulantes y disminuir aquellos que engendran ansiedad.en.el paciente. _ Cada paciefite tiene sus propios factores estimulantes ¢ inhibidores, lo cual impone vatiaciones paralelas en el tra- tamiento. Este comienza generalmente con un perfodo de abstinencia de eyaculacién durante el cual el paciente es objeto de una estimulacién erética sin exigencias, en la confianza de que el hecho de liberarse de la presién de376 Helen Singer Kaplan toda demanda sexual facilitaré la consecucién de una ereccién. Una vez restablecida la confianza del paciente en su capacidad erectiva, se le autoriza a realizar el acto se- xual. Durante este perfodo, el terapeuta permanece alerta ante Ja evidencia de factores especificos que parezcan im- < pedir la respuesta de ereccién del paciente; tales influen- cias nocivas se convietten entonces en el foco de una inter- - vencién psicorerapéutica. El formato del tratamiento En contraste con el tratamiento de los trastornes de la - cyaculacin, en los que parece que se ha identificado - un factot esencial que produce el cambio y una estrategia terapéutica specifica, el nuevo tratamiento de la impo- =| tencia es mucho més variado y complejo y. difiere segin el problema especifico piesentado por el paciente. A con- tinuacién describirernos los principios que gobiernan la terapia de la impotencia empleada en nuestra clinica de Cornell, junto con cuatro ejemplos clinicos de este cnfo- que. El tratamiento en todos estos casos se basaba en el mismo fundamento racional. Sin embargo, se emplearon distintas victicas y estrategias terapéuticas para lograr el objetivo del tratamiento. A menos que se adhieran estrictamente al modelo de = Masters y Johnson, la mayor parte de los terapeutas em- plean distintas combinaciones de los procedimientos tera- péuticos que han demostrado alguna -eficacia. En Cor- nell hemos elaborado un tratamiento que combina la presctipcin de ciertas tareas sexuales tetapéuticas especi- ~ ficas. (a realizar por la pareja en el hogar) con diversos tipos de intervenciones psicoterapéuticas, que son realiza~ das con la pareja en la clinica. Intentamos abreviar el tratamiento al maximo, porque la experiencia nos dice. que los tratamientos r4pides suelen ser mas eficaces que los prolongados. Cuando se emplean procedimientes in-: tensos y r4pidos, la confianza y el optimismo iniciales engendrados por la consecucién de la ereccién y ef am- biente altamente erdtico que gencralmente ‘caractetiza Da mete em La nueva terapia sexual 2 377 las prim i les Ps i jeras Soha {ratamiento pueden aprovecharse En las interacciones sexuales sistemAticamente estructy. radas utilizamos algunas de las tateas claboradas por M . tets y Johnson, asi como otras que nos parezcan es ecifi. camente adecuadas a las necesidades del paciente En con. traste con algunos programas de terapia sexual que no : han elaborado dentro de un marco psiquidtrico concede. mos gran importancia a la. psicoterapia. Pero ademas em. pleamos una gran vatiedad de técnicas terapéuticas? El _ contenido de las sesiones terapéuticas viene dictado—-en ‘stra evaluacion de la-psicodinamica de la impotencia, esto es, la fuente o fuentes dé ansiedad ‘que bloquean el mecanismo de ereccién del paciente/ Asi nuestros esfuerzos' pata aliviar la ansiedad de un paciente pueden exigir el uso de técnicas psicoanaliticas, de los mé. todos transaccionales de la terapia matital, o de métod: 3 conductales, asi como de una medicacién farmnacolégica como fenica complementaria, cuando parezca especifica- , Después de haber pasado por una evaluacion inicial el paciente.y su mujer se reanen con el terapeuta para discutir la dindmica de la disfuncién del paciente se les dice que el probiema de la ereccién ¢s funcional. esto es que el aparato sexual del paciente se halla intacto ‘pero ue es vulnerable a cierto stress que temporalmente eel bloqueando su funcionamiento. La insistencia del tera- peuta en la naturaleza coyuntural de la impotencia suele ejetcer un efecto inmediato y positive. Tanto el marido como la mujer se sienten més optimistas fespecto al pto- blema que padec tg : €! , Por tanto, mas pI ivo: al tra. tamiento. y , feceptivos tta- Las tareas sexuales 1. Dar y recibir placer sin exigencias . Durante los cuatro o siete ptimeros dias del tratamiento suele prohibir el coito y la eyaculacién. Durante esta378 Helen Singer Kaplan etapa de abstinencia forzosa, se le pide a la pareja que se acaricien alternativamente uno al otro. En algunos casos se prohibe al principio tocar las 4reas genitales; en otros, por el contrario, se prescriben las caficias genitales desde ef primer momento. En cualquier caso, el acento no fecac sobre el rendimiento sexual, sino sobre el incremento mutuo del placer etético no orgasmico. A la pareja se le dice que no espere una ereccién, 0 que no se preocupe sobre la pérdida de la misma, si es que ocusre. La estimulacién suave, incitante y provocativa, junto con la ptohibicion del coito y del orgasmo (lo cual elimina toda presién y debilita por tanto ef miedo al fracaso), crean generalmente una situaci6n altamente afrodistaca para el paciente que padece de impotencia, Durante estas sesiones placenteras se suelen registrar ya erecciones espon~ taneas, lo cual demuestra de una manera espectacular la relacién directa entre la potencia y el clima psicolégico de la situacin sexual. Se te brinda asf a la pareja una prueba incontrovertible de que las erecciones surgiran espontaneas en citcunstancias id6neas, esto es, cuando los mecanismos de ereccién no se hallen bloqueados por la presién o por la ansiedad. : Aparte de los efectos etéticos de las interacciones sen- suales no orientadas al rendimiento, estas experiencias sitven para poner de relieve las resistencias, tanto del pa- ciente como de su compafiero, a la realizacién de tales tareas, sacando a la luz los obsticulos que impiden la erec- cién y la expresin sexual, los componentes destructivos \_ de [as interacciones de la pareja y la naturaleza exacta de. sus ansiedades y de su sentimiento de culpa. Estas vatia- bles se convierten asf en matetial para las sesiones tera- péuticas. : 2. Eliminacion del temor al fracaso Hay pacientes que aunque al principio se ‘sienten muy animados al comprobar que son capaces de tener una erec- cién, echan de pronto a perder este avance terapéutico con. | pba eG RON OED a La nueva terapia sexual 2 379 el pensamiento obsesivo de que si pierden la ereccién no volverin ya a recuperarla, lo cual se convierte de inmedia- to en una profecia auto-cumplida. En estos casos, Masters y Johnson y sus discipulos emplean el método de «om- ptesi6n» para ayudar al paciente a que elimine su temor al fracaso, esto es, el temor de que no ser4 capaz de reécu- perar la ereccién «perdida», de que la ereccién actual seri la «tiltimas de su vida. El método consiste esencialmente en lo siguiente: cuando la erecci6n alcanza su maximo, la mujer tiene que comprimir el pene del paciente hasta que desapatezca la ereccién. La postetior reanudacién de la es- timulacidn restablece la ereccién, asi como la confianza al individuo en que no ha perdido pata siempre su estado eréctil. En nuestro programa utilizamos muy tata vez.la técnica de compresién; algunos pacientes lo consideran desagrada- ble y muchas parejas se muestras aprensivas a este respec- to. Somos conscientes de que la necesidad. de eliminar la ansiedad tespecto a un fracaso anticipado en la ereccién es definitiva pata el éxito del tratamiento, y de que en algu- nos casos no bastan las palabras para devolver Ja confianza al paciente. Pero hemos descubierto que los resultados conseguidos por el. métode de compresién pueden tam- bién ser obtenidos mediante otras tActicas experienciales. Por ejemplo, se le puede pedir a la mujer que acaticie el pene del paciente hasta que alcance una ereccién; después se detienc, dejando que el pene se torne flaccido. Al cabo de un rato se reanuda la estimulacién hasta que se vuelve a ptoducir la ereccién. El procedimiento se repite varias veces en cada sesién. Generalmente se prohibe la inser- cién del pene durante esta fase de la tetapia. Si el pacieti- te se siente alatmado porque ha perdido la ereccién en el curso del juego sexual, se le ensefia a telajarse y a enfocar su atencién sobre la manera de agradar a su compafiera. Estas tacticas logran genetalmente el retorno espontanco de la erecci6n.380 Helen Singer Kaplan 3. Librarse de los pensamientos obsesivos El terapeuta permanece también alerta a la aparicién de ~ 7 otras formas de conducta sexualmente deletéreas. A pesar de todos los intentos de aliviar la presién, hay pacientes que contintian preocupindose por su rendimiento sexual: «¢Tendré éxito el tratamiento?s; «zEs mi erecctén tan far- me como solia ser?s; «Se me pondrit ef pene flaccido?»,.. etc, No es de extrafiar que tales pensamientos se acompa- fien de ansiedad, con lo cual interfieren con la potencia. Muchas son las técnicas que se han disefiado para distraer ~ al «auto-observadors. Cuando se revelan estos fendmenos en la sesién tetapéutica, al paciente se le pide en algunos casos que Su atencién un _esfuerzo consciénte de «detener los pensamientos que le distraen. En ottos casos, s¢ Te pide que se despegue de la situacié creandose enw fitasfas séxuale: Durante €stas sésiones psicoterapéuticas ambos esposos adquieren clara conciencia de los efectos desastrosos de estas preocupaciones obsesivas, asi como del efecto benéfico de cualquier intento de contrarrestar los efec- tos de estas distracciones sobre la potencia del pacien- te. En algunos casos, la auto-observaci6n no cesa hasta que se resuelven las fuentes inconscientes mas profundas de este mecanismo de defensa. 4. Permiso para ser . En su tuna de miel, enfrentado con la inevitabilidad del acto sexual, el paciente fue incapaz de alcanzar una erecci6n en presencia de su es] sa. Sin embargo, la ‘estimuld ‘clitorideamente y ella respondié may bie Se sintié excitada, lubricé y Hegé al climax facitmente. Después de vivit. juntos durante algdin tiempo, las dificultades de ereccién disminuyeton algo: . : ‘A veces, y bajo una intensa estimulacion, era capaz de hacer el ac sexual. Ella nunca alcanzaba ¢ orgasmo en estas ocasiones, aunque ¢ tinuaba tespondiendo a la estimulacidn clivoridea, La frecuencia di contacto sexual qued6 limitada aproximadamente a una vez cada dogo” tres meses. En estas ocasiones ef maride tomaba siempre la iniciativi ‘Tanto € como sa mujer pensaban que la diteccién del acto sexual ett: : esencialmente 1a responsabilidad de él. Puesto que esta cra su sobligey cdiéne, & nunca se permitia jugar ua papel pasivo en ta sexualidad, 4) os Ja nueva terapia sexual 2 395 sentia culpable por no agradar a su esposa. En efecto, se sentia muy agra- decido porque ella le comprendiera, y la perdonaba facilmente su con- ducta itritable y sarcastica, admitiendo que é! merecia ese trato. Tratamienta, El tratamiento comenz6 con la prohibicién del coito. Como ¢s cottiente en estos casos, se les pidi6 que se acariciaran alterna- tivamente con suavidad y se comunicaran lo que cada uno encontraba més placentero. La expetiencia desembocé en una ereccién, adoptando aun papel de recipiente pasivo de placer que hasta entonces s¢ habia negado a desempefiar porque no era avirile. El disfruté sobre todo cuan- do su mujer juguetes carifiosamente con su pene. Ella, por el contrario, acudié furiosa y Horosa a la consulta. Habia disfrutado de la experiencia mientras fue ella ef objeto de fas caticias ro se habia sentido fatigada primero e:iracunda después cuando le tocé el turno a él. La experiencia sirvié para poner de relieve su honda ambivalencia hacia los hombres. Ella percibia su hacia al — en especial el hecho de aservits 2 su pene— como una humillacién ue provocaba en ella sentimientos de persecucién. Por otto Iado. siendo como ¢ra una persona muy inteligente y fundamentalmente estable, se veia sorprendida por la intensidad ¢ imacionalidad de sus propias reac ciones. : Era claro, sin embargo, que el percatarse de que sus reacciones eran inadecuadas no bastaba para producit una modificacién de esa conducta; y también que este individuo, que era un hombre tan sensible a la necesidad de complacer a su compafiera, no iba a poder funcionar bien en estas condiciones. Eo vista de eso, se decidié centrar ¢} trata- miento en la mujer. Era imprescindibie resolver sus problemas para que el tratamiento del marido pudiera tener éxito. pea Habia que realizar una labor muy intensa para que Ja actitud de la ‘mujer cambiara lo bastante como para que el tratamiento del marido pudiera proseguir. Por suerte, resulté ser muy receptiva a la psicoterapia Con el tiempo, fue adquitiendo conciencia de los origenes de su tabia hacia los hombres, asi como de la célera que le producéa su propia pa- sividad. Conctetamente, terminé comprobando que habia transferido su tesentimiento hacia un padre tirfnico (con ei que ella habia sido in- capaz de enfrentarse) a un marido afectuoso. Comenzé también a ver que se sentia culpable de pedir placer para si misma y que por eso se tehusaba a hacerlo, pero que al mismo tiempo se enfadaba con su mari- do por no adivinar sus deseos. Inconscientemente temia ef rechazo. se seéntia obligada 2 comportarse de una manera sumisa hacia su matido a fin de evitar esto. Pero su célera merioscababa su capacidad tanto de recibir como de dar placet sexual. Voivieron a reanudarse las tareas setuales cuando se eliminé lo bastante esa rabia como pata poder reali- zatlas sin verse erabargada por intensa emocién. De nuevo les presctibi- mos que se acariciaran mutuamente sin exigencias. Esta vez Ja experien- cia evocd sentimientos sexuales enormemente placenteros tanto en fa €sposa como en él paciente. El siguiente obstaculo para el tratamiento provino dei marido, en la forma de una auto-observacién obsesiva y de dudas respecto 2 su compe- |396 tencia sexual. Era capaz de excitarse y gozar de las caricias mutuas, pero cuando el coito parecta inminente comenzaba a senfriarses a fuerza de temores, del tipo de: «No v2 a salir bten», «Ella se enfedara conmigon, «Todavia no esta listay, exc. Esta dificultad quedé eliminada gracias a las insteucciones usuales de evitar conscientemente tales pensamientos y: ptestar atencién a las sensaciones sexuales. Ademés, se le aconsej6 que™ se sumergiera en fantasias si no podia controlar esa tendencia mediante un esfuerzo consciente. El problema fue tratado también en las sesiones terapéuticas. Alli se planted y elaboré hasta cierto punto su temor a que fa mujer le rechazara. El paciente hizo buenos ptogresos con este tégimen, pero una vez més, su mujer comenzé a sabotear el tratamiento. Por ejemplo, cuando se le indicé a la pareja que aprovechara las etecciones matutinas, como: parte de 1a estrategia empleada para testablecer la confianza en la erec.' cién, ella convino con entuslasmo. Pero cuando legé el momento, sé las acreglé pata permanecer quieta «como un troncos durante el coito, afitmando que estaba demasiado cansada pata moverse. A esas alturas, sin embatgo, habia realizado ya progresos notables en las sesiones tera. péuticas, hasta tal punto que fue capaz de aceptar y elaborar la interpre. tacién que de su conducta hizo ef terapeuta, esto es, que ella adoptaba esa postura como otra forma de expresar su célera. Junto con esta inter. pretacién, se hizo hincapié en las fuentes de su célera y de su fruscracién. Mas adelante, cuando la pateja comenzaba a funcionar bien, la esposa: empezd a sentirse obsesionada por ef deseo de tener un orgasmo en el coito, exigiendo por tanto a su marido un control que él no podia ejer: cet con seguridad. Esto proporcion6 nuevo material para ta terapia. EL aprendié a ser «mas egoista», a disociarse de las necesidades y exigencias de ella y entregarse a sus propias experiencias eréticas. Este consejo y la capacidad patente del enfermo para actuar asi no movilizaron en ella las reacciones defensivas que eran de prever, puesto que ella también estaba aprendiendo a asumir una responsabilidad activa de su propio placer y gratificacién sexuales, esto es, a iniciar el contacto sexual sin. sentimientos de culpabilidad ni temor al rechazo y, 2 complacer los de: seos sexuales de su marido sin sentirlo como una sumisién. Una vez en condiciones de resolver los conflictos que habian bloqueado su funciona: miento sexual, disminuyeron de una manera marcada su célera y. st. Helen Singer Kaplan: 2 | NEO frustracién. ay Resultado. Las telaciones sexuales de la pareja mejoraron considera- blemente como resultado del tratamiento, pero el paciente no consiguid una seguridad completa en la ereccién. Cuando finalizé el tratamiento, la pareja tealizaba el acto sexual aproximadamente dos veces por semana. y el matido perdia todavia a veces su ereccién. Sin embargo, la pareja consideraba estas experiencias como un «contratiempo» menor y ‘lag aceptaba con ecuanimidad; por consiguiente, no ejercieron ningd efecto nocivo sobre su posterior actividad sexual. Realmente fue ta esposa quien mas se beneficié de lo terapia en este caso. La mejora en el funcionamiento se Ja nueva terapia sexual 2 397 xual de la pareja fue superada por la maduracién psiquica de la esposa y la consiguiente mejoria de las relaciones maritales. Ella es ahora menos iracunda y él menos vulne- rable a una conducta de rechazo por parte de ella. Se sien- ten mas seguros el uno del otro, se estiman més y las pe- leas, que habian amargado toda su vida, han disminuido énormemente en frecuencia y en intensidad. El tercer caso, que describimos a continuacién, sitve de patadigma al uso de métodos conductales como una mo- dalidad auxiliar en el tratamiento de la impotencia. Dicho de una manera més exacta, se utilizan técnicas conducta- les para pteparar al paciente para la terapia sexual. Los procedimientos terapéuticos utilizados para tratar la impo- tencia son basicamenite los mismos, esto es, la combina- dién de tareas y métodos terapéuticos que hemos discutido alo largo de este capitulo. , CASO 16: lmpotencia: Intervencion en un nivel conductal El paciente, un maestro de 35 afios de edad, acababa de completar un largo psicoandlisis cuyo objetivo primario habia sido la resolucién de su problema homosexual. El tratamiento habia tenido éxito. El paciente corté 'a relacién homosexual que mantenia desde hacia tiempo y poco después se casé con una mujer divorciada, afectuosa y atractiva, que era maestra y a la que habia conocido en una teunidn cientifica. Las relaciones sexuales de Ja pareja eran muy insatisfactorias, Aunque se amaban profundamente, ella no le excitaba a él sexualmente. Solia perder la erecci6n al iniciar el coito y en algunas ocasiones habia tenido que utilizar fantasias homosexuales para impedirlo. Tampoco era facil excitarla a ella; sélo podia alcanzar el climax después de una estimula- cin clitoridea proiongada. Por consiguiente, la pareja tendia a evitar el sexo y a realizar el. acto sexual sdlo cada tres semanas, aproxima- damente. Ambos estaban muy preocupados por sus dificultades sexuales. El paciente se sentia culpable por su incapacidad para satisfacer a su mujer. En efecto, estaba convencido de que ét era el culpable de su falta de tespuesta: si hubiese sido un samante viril y ardientes, fa cosa seria dife- rente. La esposa, por su parte, pensaba que era ella la que tenis la culpa de los problemas sexuales de Ja pareja. En su primer mattinonio s¢ + habia sentido ya inhibida en su respuesta sexual presentando problemas en las fases de excitacién y orgasmo, aunque alcanzaba ficilmzate el climax con la masturbacién. En consecuencia, se sentia culpaole en cuanto a la falta de respuesta del marido. Decia que envidiaba a las Mujeres que eran sexualmente «abiertass, porque pensaba que su marido398. Helen Singer Kaplan.” La nueva terapia sexual 2 399 «patada-descatgas [stop-shock] desctita por Feldman y MacCulloch, de la que se afitma que es muy ¢ficaz y muy rapida para invertir la orienta. cién sexual de los homosexuales secundarios. La técnica consiste en cm. parcjar imagenes de genitales femmeninos con la desconexién de una des- carga eléctrica. Para reducir ef temor del paciente a la homosexualidad se empled una técnica de desensibilizacién, EI paciente tespondié con tapidez, no sélo con una mayor aceptacion de los genitales femeninos, sino también con la extincién de su fobia a la homosexualidad, Fue, pues, capaz de aceptar fa idea de ja sexualidad oral ¢ incluso’ de! juego anal sin cl temor de que el goce de esta forma de estimulaci6n fuese una prueba de su homosexualidad. El marido asistié 2 tas sesiones de terapia conductal & solo. Finalizada éta, se inici6 ta terapia sexual con la Participacién de ambos esposds. Como es costumbre en estos casos, la instruccién inicial consistié ea caticias no exigentes, focalizacién sensorial y aumento de la comunica- cién entré ambos. La experiencia Provocé una respuesta sexual satisfac- toria y una ereccién en el Pacicnte, Al principio la esposa encontrd dificil seria capaz de responder con mayor intensidad a una mujer mis apasio- nada. Sobreafadido a estos sentimientos, pendia el temor inconsctente, compartido por ambos, de que el otro fe abandonara y rechazara, De entrada el paciente admitié que se catgaba de ansicdad cuando ‘se dad fue atcibuida a dos factores. Ea primer higar, temia ser incapaz de. responder sexualmenie de una manera adecuada. En segundo lugar, temia ser incapaz de excitar sexualmente a su mujer. Ademis, como dijimos antes, tenia miedo de que su mujer le rechazase y abandonase si fracasaba en cualquiera de esos aspectos. Aparte de estas considera. ella, nunca se las permitia, porque le evocaban recuerdos homosexuales.: Ademis, se sentia repelido por fa vista y el olor de los genitales ferneninos, Después de leer ef libro de Masters y Johnson la pareja habia experi- mentado, por cuenta propia, con los métodos de donaci6n de placer sin pia ansiedad, ceforzada ahora por dudas respecto a su atractivo y adecua- cidn sexual. En ol intento de feafirmarse, comenzé a ptesionar al marido. y a plantear exigencias sexuales, lo cual slo sirvi6 para repelerie y atemo- fizarle atin mas. Tratamiento. Las reacciones negativas det paciente a estas experiencias sensuales Hevaton 2 la suposicion de que sus fobias y evitaciones especifi y mujer, deseasen el contacto, aunque cada uno de ellos pidiera al ovo que le acaticiara a él 0 a ella, afin de cumplir-las necesidades reciprocas, : Resultado. Después de seis semanas de terapia sexual conjunta, cele- | bradas una vez por semana, se terminé el tratamiento, Hacia esa época | Ia pateja hacia ef amor sdio los fines de semana, porque la presi6n cteada 5 por sus tespectivos trabajos coartaba su expresion sexual el resto de la -£) semana. Sin embargo, aunque el acto sexual ne surgia esponténeamente, : su vida etdtica habia mejotado inmensamente. El tenia erecciones dura © ders y vigorosas y experimentaba Bfan pasién durante el acto sexual, Ella se hizo mas excitable, lubricaba con facilidad y podia.alcanzar el orgasmo con més fluidez. Sin embargo, no aleanzaba el orgasmo en el coito. Los tres casos que acabamos de transcribir sirven de pa- radigma de los distintos métodas que se pueden emplear pata tratar los diversos obstaculos y tesistencias que podrian surgir en el curso de la terapia. Recordemos que el primer tepulsiones espectficos del Paciente antes de comenzar Ja terapia sexual Ptopiamente dicha. : Se trataron dos temores especificos: (1) el temor y fa repulsion que experimentaba ef paciente ante los genitales fereninos; y (2) el temor a la _homosexualidad. La técnica empleada* para reducir la aversion del. Paciente a los genitales ferneninos fue una modificaci6n de Ia técnica de * Por arro terapeuta, el doctor Herbert Fensterheim, __» Prescnitas para la pareja eran Similates y se basaban en prin-400 Helen Singer Kaplan cipios idénticos. En todos ellos el tratamiento se iniciaba con experiencias de placer y de estimulacién al margen del coito. El coito no se permitié hasta haber restablecido 1a confianza del paciente en su propia ereccién, y ‘s6lo en condiciones de maxima tranquilidad y por propia iniciati- va del paciente. Por otra parte, de acuerdo con los obstéculos y resisten- cias que sutgieron a lo largo del tratamiento se utilizaron distintos enfoques tetapéuticos para resolverlos. Las técni cas empleadas en los casos 14 y 15 —esto es, la confronta- cién y la interpretacién de los conflictos inconscientes que yacian bajo la disfuncién erectiva (como en el caso 14), y Ja identificacién y resolucién de los elementos destructivos en las relaciones matitales, elementos que impedian una comunicacion satisfactoria entre el paciente y su compafie- ta (come en el caso 15)— juegan casi siempre un papel en el tratamiento de la impotencia: Los métodos conductales para ayudar al paciente a aceptar ciertos aspectos especifi- cos de la sexualidad que le llenan de temor o que le re- pelen (como en el caso 16) se utilizan, en cambio, muy. fata vez. Resultados Los datos preliminares basados en nuestra propia expe- tiencia clinica con Ja terapia sexual, asi como las experien- cias de otros profesionales que han empleado técnicas bre- ves similares a las que hemos descrito aqui, sugieren que en casos de impotencia secundaria en sujetos que por lo dem4s gozan de buena salud, el prondstico es excelente. Y mejora mas ain cuando el paciente tiene una compafie- ta coopetadora. La mayoria de estos pacientes quedan ali- viados de su disfuncién erectiva después.de 4 a 10-sesiones terapéuticas, o de dos a diez semanas de tratamiento. Otros. mejoran relativamente con el tratamiento, en cl sentido de que experimentan con: menos frecuencia disfuncione: en la erecci6n. : La impotencia primaria tiene-un pronéstico menos fa: Ja nueva terapia sexual 2 401 yorable que la secundaria. Pero aun asi, también es a me- nudo accesible a las técnicas de tratamiento breve que he- mos descrito antes (como evidencia el 50% de curaciones referidas por Masters y Johnson). No esta claro si algunos de los pacientes de este grupo necesitan o no resolver: sus conflictos subyacentes con una terapia reconstructiva mas Jarga antes de embarcatse en un tratamiento centrado en Jos sintomas, o si hace falta idear métodos de tratamiento preves mas cficaces para este tipo de enfermos, o si algu- nos de estos sujetos que nunca han sido capaces de funcio- nar adecuadamente fepresentan simplemente un grupo de enfermos muy vulnerables que caen fuera de toda posibi- lidad terapéutica actual. Permanentia Aunque es sorprendentemente facil curar al hombre impotente, la cura no siempre es permanente. Al igual que Masters y Johnson (que informan de un 5% de re- caidas), aosotros y otros terapeutas hemos observado tam- bién este fendmeno. En el momento de dar el alta no es posible pronosticar qué pacientes van a quedar permanen- temente curados y cuales van a seguir stendo victimas de su vulnerabilidad. En general podemos suponer que si se vuelve a producir angustia en una situacién sexual, el in- dividuo volver4 a ser impotente. Sin embargo es probable que estos episodios de impotencia transitoria causen me- nos temor que antes del tratamiento. Por tanto, es poco factible el que se termine produciendo una impotencia crénica. En los cuatro casos descritos mas atriba contamos con datos de seguimientos obtenidos un aiio, o mas des- pués del tratamiento. En todos estos casos la potencia del paciente habia permanecido intacta. Un anilisis meti- culoso de algunos de los otros casos en los que el paciente habia recaido revela que esto suele ocurrir cuando la rela- cién del paciente con su compafiera sufte un cambio im- portante y negativo. En resumen, el tratamiento breve de402 Helen Singer Kaplan la impotencia parece que asegura la potencia del paciente en condiciones relativamente estables. Cuando la situacién cambia y se hace. mas tensa, el paciente puede que vuelva a ser. vulnerable a esta disfuncién. Nuestra experiencia sugiere, sin embargo, que el paciente que ha sufrido una | recaida es susceptible de sometetse a una riueva terapia’ sexual. : 16. Eyaculacién precoz Epidemiologia Ia eyaculaci6n precoz se suele citar en los articulos cien- tificos como la més corriente de las disfunciones sexuales masculinas. Aunque no disponemos de datos fiables en apoyo de esta afirmacién, nuestra experiencia clinica con- firma que este trastorno es, en efecto, muy frecuente. Te- nemos ademis la impresién de que esta categoria: diag- néstica afecta a una poblacién muy heterogénea. En pri- mer lugar, la eyaculacién precoz se da en hombres de todos los niveles socio-econémicos. En segundo lugar, pa- fece que no hay ninguna cortelacién entre la eyaculacién piecoz y unos conflictos sexuales especificos 0, para el caso, una psicopatologia no especifica. Hemos observado la eyaculaci6n precoz en sujetos que eran psiquiatricamente saludables y en otros que suftian de diversos sindromes’- psicopatolégicos. En tercer lugar, estos pacientes muestran una diversidad similar con respecto a la calidad de su ma- timonio; algunos eyaculadores precoces parecen mantener” excelentes relaciones con la esposa, mientras que otros estén enzarzados en interacciones hostiles o destructoras con sus compafieras. Bi404 . Helen Singer Kaplan Definicion y descripcién La eyaculacién precoz (efacwlatio praecox) es inconfun: dible, pero dificil de definir con exactiud. La precocidad es en esenicia una condicién en la que el hombre es incapaz de ejercer un control voluntario sobre su teflejo eyaculador, con el resultado de que una vez que est excitado sexual: mente alcanza con mucha tapidez el orgasmo. Se han hecho muchos intentos de establecer un ctiterio cuantitativo de este trastorno. Para algunos clinicos, el tiempo que transcurre entre la insercién vaginal y la eya- culacién es el critetio crucial del diagndstico. Ottos criterios utilizados son el ntimero de «embolados» antes de la eyacu | lacién, el porcentaje de respuestas en la compafiera, etc. En un libro de texto se define la precocidad como la pre: _sentacion del orgasmo 30 segundos después de la entrada en la vagina. Un investigador ha extendido este critetio a un minuto y medio, otto a dos minutos, mientras que un tercero acepta a un paciente en la terapia si eyacula des- pués de 10 movimientos. Masters y Johnson diagnostican aun individuo como eyaculador precoz si alcanza el orgas- mo antes que su mujer en mds del 50% de las acasiones. En realidad no podemos considerat ninguna de estas va tiables como un criterio valido de precocidad. Nuestra ex periencia clinica indica que se da una variacién considera ble en la duracién de la estancia dentro de !a vagina, esto es, el némero de han mantenido desde hace tient - et6ticas cuando est4 intensamente excitado, 1a nueva lerapia sexual 2 413 po la teorfa de que la acion, precoz.se.debe..a..una’ sensibilidad excesiva a clones erdticas. Por tanto, por el uso.de tacticas que intentan disminuir. las ‘sensaciones sexuales y demorar. la_aparicion de altos. nive- és"de excitacién durante el acto sexual. Ya describimos es algunas de las medidas que se suelen prescribir con esta finalidad. En Ttesumen, inchayen el uso de condo- nes, la aplicacién de pomadas anestésicas sobre el pene, el autoinfligirse dolor durante el acto sexual y la tensién de los miisculos anales. Otro método es que el sujeto se entregue a una especie de ejercicios mentales, desviando su atencién de las sensaciones sexuales y centrindola en imagenes desagradables. O bien ef uso repetido de duchas de agua fria, un ejercicio agotador, el uso del alcohol yde sedantes, fa realizaci6n repetida del acto sexual o el recur- “so a la masturbacién antes de realizar el coito. No es dé extrafiar que ninguno de estos métodos haya sido eficaz para mejorar el control de la eyaculacién. Lo nico que consiguen es bloquear el placer et6tico y, por tanto, demorar el inicio del acmé de la excitacién, pero no mejoran el control una vez que se alcanza esa intensa ex- citacién erética. De hecho, hay razones pata pensar que estos métodos son contrarios al objetivo esencial del tra- tamiento, que no consiste en demorar 1a Hegada de una excitacién intensa, sino en permitir al paciente que sea capaz de toletar periodos prolongados de intensa excita- d6n placentera antes de que ésta termine de una manera abrupta e involuntaria mediante el teflejo automéatico de la cyaculaci6n. Ademés, si es valida la afirmacién de que un parametto importante de este cuadro clinico es la inca- pacidad por parte del paciente de percibir las sensaciones es patente que estos métodos sdlo agravan el problema. Masters y Johnson han propuesto recientemente una teorfa de «sentido comin sobre la etiologia de la eyacu- laci6n precoz, Afirman que el factor tesponsable de la pre- maturidad son ciertas condiciones de tensién que se dierons, durante las primetas experiencias sexuales del individuo./ Los primeros encuentros sexuales de estos pacientes esta- ae eye-ansiedad es el problema basico en la eyaculacién precoz. : 414 Helen Singer Kaplan. La nueva terapia sexual 2 415 blecieron un patrén de eyaculaci6n rapida que posterior: mente quedé reforzado por experiencias similares. Esta hipdtesis proviene del hallazgo, basado en entrevistas con. cientos de pacientes, de que las primeras experiencias se. xuales del eyaculador precoz habian sido frecuentemente con una prostituta que le apremiaba a que terminara lo | antes posible, o con una muchacha en el asiento trasero _-- mulacién que planteamos més adelante, la ansiedad acer- de un coche 0 en otros lugares en donde el miedo a que © ¢q de la expresién sexual puede impedir la consecucién del se les descubriera motiyé un funcionariento sexual rapido, . control eyaculador, debido a que impide que el sujeto Es clato que esta hipotesis esta abierta a la critica desde | perciba claramente las sensaciones premonitoras del orgas- que la desensibilizacién sistematica de la ansiedad sexual es un buen método de reducir los temores que rodean a la sexualidad, pero un tratamiento relativamente pobre para la eyaculacién precoz. Con todo, cabe especular que la ansiedad juega un pa- el punto de vista conceptual. Deja sin responder la pre: mo, Esta hipétesis, es decir, la de que una percepcin me- gunta, tan importante, de por qué s6lo un pequefio por. | sidiana de las sensaciones sexuales es indispensable para centaje de los muchos individuos cuya primera experien: |. conseguir la continencia eyaculatoria, la veremos con deta- cia sexual sc da en condiciones de apresuramiento, se con: lle mas adelante. ‘ vierten en eyaculadores precoces. Ni tampoco sc ha esta- blecido su validez estadistica. No se dispone, en efecto,” de datos compatativos sobre las experiencias sexuales de _ py enfoque farmacolégico aquellos sujetos que si gozan de control sobre fa eyaculaci6n. El doctor Wardell Pomeroy, entre otros, cree que la _ Para tratar la eyaculacién precoz se han utilizado farma- cos que bloquean el control por el sistema nervioso auté- nomo del reflejo de la eyaculacién. Por ejemplo, el Meleril, un derivado de las fenotiazinas y que se utiliza como agente antipsicético, produce «orgasmos secos», lo cual se _, debe probablemente al vaciado retrégrado del semen en la © vejiga urinaria en vez de en la uretra. Douglas Bennett ha afirmado que ef tratamiento con un antidepresivo del tipo de los inhibidores MAO mejora notablemente el control de la eyaculacién. Se cree que el mecanigmo de accién’ en este caso consiste en la depresién del sistema nervioso simpatico que modera la fase de emisién de la eyaculacién. Estas curas farmacol6gicas son, por desgracia, s6lo tempora- les; ef paciente pierde ta continencia seminal tan pronto como se interrumpe la medicaci6n. Segiin su formulacién, el individuo experimenta ansiedad a medida que alcanza altos niveles de excitaci6n erdtica, y | es esta ansiedad la que desencadena el orgasmo involunta- rio. En apoyo de esta teorfa se ha citado el hecho de que | algunos estudios han demostrado que hay pacientes que res- ponden positivamente a la desensibilizacién sistemética, una técnica que reduce !a ansiedad. Pero aparte de que es- ta técnica de tratamiento sélo es eficaz en algunos ca: sos, existe una observacién clinica que se opone a esta | hipétesis en apatiencia razonable. Cuando el eyaculador. ptecoz ha sido «curado», esto es, cuando ha conseguido, controlar la eyaculaci6n, es muy frecuente oftle decir qué expetimenta sentimientos de ansiedad anticipatoria a me- dida que alcanza altos niveles de excitaci6n, comenzando a preguntarse si su curacién es estable o si, una vez mas, volveri a tener el orgasmo demasiado pronto. Una vez establecido firmemente el control de la eyaculacién, ya no | se siente bloqueado por este tipo de ansiedad. Podemos, | Rapidez del reflejo de eyaculacién Las especulaciones relativas a la dindmica de la eyacula- pues, decir, en refutacion de la hipdtesis de fa ansiedad, cién precoz son de gran interés tedrico. En 1956, James pel indirecto en la génesis de esta disfuncién. Segtin la for- ”416 Helen Singer Kaplan Semans, un utdlogo, demostré la posibilidad de conseguit la rernisién de este sintoma mediante una técnica relativa- mente sencilla que tenia una base empitica. Dicho de forma breve, Semans pensaba que el rasgo central en la eyaculacién precoz era la existencia de un smecanismo reflejo demasiado tapido». Por consiguiente; el objetivo esencial de su tratamiento consistia en «prolon- gar el mecanismo teflejo neuromuscular de la eyaculacién: La técnica para «prolongars este mecanismo reflejo consis: tia en que «la esposa,estimule extravaginalmente el pene en ereccién, hasta que el paciente experimente las sesaciones premonitoras de 1a eyaculacién. Se intetrumpe entonces la estimulacién hasta que desaparezcan esas sensaciones: Se reanuda luego la estimulacién del pene hasta que vuel- ven las sensaciones premonitoras, intettumpiéndola luego una vez mas», Una vez que el paciente ha alcanzado el punto en el que puede tolerar esta estimulacién extravag nal indefinidamente, su prematutidad ha sido curada per- manentemente. Al principio, el doctor Semans traté ocho: © pacientes con este método. En todos los casos el sintoma | desaparecié al cabo de un mes, durante el cual Semans habia empleado un promedio de «tres horas y un tercior | en cada paciente y su esposa. Muchos otros han utilizado variantes del método de Se-./- mans con igual éxito. El doctor Donald Hastings, un pio- nero en el tratamiento breve de los trastornos sexuales; ha afiemado de maneta inequivoca que este es ef trata- miento éptimo para la eyaculacién precoz. Y Masters y | Johnson, que tienen una experiencia muy amplia a este _ respecto, afirmaron recientemente que con el uso de una” vastante del método de Semans (el método de «compre. sién») pata tratar a 186 eyaculadotes precoces obtuvieron, un 98% de éxitos. El métedo utilizado por Masters y Johnson difiere del’ elaborado por Semans, en el sentido de que emplea la técnica de «compresién» en lugar de la de «parada y arran: que> propuesta por aquél. Ademas, Masters y Johnson utilizan un formato de tratamiento mas elaborado que, sin embargo, retiene los ingredientes esenciales del proce- Ip etécnica de compresié: [a sweva terapia sexual 2 : Al] dimiento de Semans, tan sencillo y eficaz. El procedimien- to de Masters y Johnson exige que la pareja sea entrevista- da diatiamente por un equipo mixto de coterapeutas. Por regla general, las tareas sexuales iniciales consisten en vatios dias de «deleites mutuo y ejercicios de focalizacion sensorial, durante los cuales se suele prohibir el coito. Mas adelante se le instruye a la paréja acerca del uso de Los ejercicios a tealizar en casa sof mAs 0, menos los. siguientes: él ‘matido. yace. boca. arriba, ~gesnudo. La esposa, también desnuda, se sierita enfrente dé él, con las piernas entre las del marido, La mujer co- mienza a estimularle el pene hasta que él percibe la inmi- nencia del orgasmo. En ese momento se detiene y compti- me el: pene, justo por debajo del anillo del glande, con suficiente fuerza como para hacer que pierda parcialmente la erecci6n. Inmediatamente después reanuda la estimula- cién, la interrumpe una vez més, y vuelve a comprimir ef pene, repitiendo este procedimienté vatias veces antes de que se produzca la eyaculacién. Poco a poco se va inttoduciendo el coito, colocéndose al principio la mujer encima del marido. Cuando éste avisa que va a eyacular, la esposa retira el pene y lo comprime hasta que pierda la erecci6n. Como dijimos antes, Masters y Johnson afirman que al cabo de dos semanas cl 98% de los 186 sujetos tra- tados por’este método habian alcanzado el suficiente con- “trol como para realizar de una manera satisfactoria el acto sexual. La patogénesis de la eyaculacton precoz —implicaciones para el tratamiento Los datos relativos a los resultados conseguidos por di- versas técnicas en el tratamiento de la prematuridad per- miten hacer ciertas inferencias con respecto a la etiolo- gia de este trastorno. Al formular una hipétesis de la etio- logia de la eyaculacién precoz debemos tener en cuenta toda fa informacién relativa a los procedimientos terapéuticos que se utilizan hoy dia: 1) El psicoanilisis, cuyo objetivo con-418 Helen Singer Kapl, siste solamente en descubrir y resolver los conflictos incoris clientes que supuestamente se hallan en la base del probl ma del paciente, solo consigue, en el mejor de los caso: resultados discutibles. 2) Las terapias conductales que se mitan a reducir la ansiedad asociada con el acto sexual rn consiguen tampoco sino tesultados muy pobres. 3) Las tii ticas que intentan disminuir o demorar las sensaciones xuales no son eficaces para ¢l control de la eyaculacién 4) En contraste con estas técnicas ineficaces, /os método gue centran repetidamente la atencién del individuo ¢ las sensactones que preceden al orgasmo consiguen, una maneta rapida y espectacular, la continencta en eyaculacton. Las técnicas mas eficaces elaboradas hasta la fecha son las que, siguiendo el enfoque de Semans, emplean un; estimulacién repetida y prolongada del pene por la com pafiera, interrumpiendo la estimulacién de acuerdo con, las sefiales que envia el paciente justo antes de que se des. encadene el reflejo orgasmico. Sin embargo, y a pesar de la eficacia de la técnica no deja de ser discutible el funda mento tacional en que se basa. El rasgo esencial de la pte) maturidad no parece ser la «tapidez» del reflejo eyaculador, | como Semans afirmaba; por mi parte, cteo que es /z a sencia de control voluntario sobre el reflejo lo que const tuye el factor central de esta disfuncién. 2 No est4 claro por qué el eyaculador precoz no aprend en su dia a controlar voluntariamente la eyaculacién. Cabe especular que fue porque no recibié, 0 mejor, porque no se permitié recibir la rettoalimentacién sensorial que | necesaria para que cualquier reflejo pase a ser voluntari ' Esta hipdtesis puede ser inferida del hecho de que k: técnicas que someten répida y eficazmente el orgasmo control voluntario tienen un denominador comin: el fo- mentar la percepci6n por parte del paciente de las sensz. ciones genitales durante la fase de excitacién intensa y que antes desencadenaban autométicamente el reflejo de eys culaci6n, ensefiandole asi a ejetcer un control voluntat! sobre el reflejo. La idea de aprender la continencia en la-eyaculacién ¢ Ja nueva terapia séxual 2 419 andloga a la del proceso de adquirir control sobre otras funciones biolégicas que implican una descarga refleja. La arettoalimentaciGne sensorial constituye un elemento esen- dal en el aprendizaje del control de todas las funciones feflejas. Por ejemplo, la adquisicién en el nifio de Ja con- tinencia urinaria depende de su percepcién de las sensa- ciones que proceden de una vejiga flena. Al principio, la vejiga del nifio se vacia automaticamente cuando el reflejo espinal que gobierna el funcionamiento de la vejiga es des- encadenado por sefiales que indican que se ha alcanzado un cierto nivel de tensién. El control voluntario sobre este teflejo espinal, a través de los centros nerviosos superiotes, es facil de adquirir; depende esencialmente de la -«tetro- alimentacion» sensorial, esto es, de que el nifio perciba las sensaciones suministradas por una vejiga tepleta y distendida. El aprendizaje de Ja continencia urinatia es imposible has. ta que el nifio aprende qué sensaciones produce una veji- ga repleta. Las lesiones de la médula espinal que interrum- pen los influjas nerviosos superiores hacen que el yaciado de la vejiga (y de la eyaculacién) reviertan de nuevo a un funcionamiento reflejo automatico espinal; en resumen, se pierde el control voluntatio. De maneta andloga, cual- quier bloqueo organico de las sensaciones procedentes de un organo producen Ja pérdida del control sobre su fun- cionamiento. La hipétesis subyacente al tratamiento de la eyaculacién precoz se basa en el supuesto de que en estos casos el re- flejo de eyaculacién se da automaticamente, de suerte que estos pacientes funcionan de la misma manera que las vic- timas de una lesién espinal, o que aquellos individuos a fos que se les ha privado, por razones médicas, de tetroali- mentaci6n sensorial. Segtin mi punto de vista, los eyacula- dores precoces no perciben claramente las sensaciones pre- monitoras del orgasmo, lo cual, a su vez, les priva de la capacidad de tegulaciéri de las influencias nerviosas supe- fiores. En consecuencia, la descarga refleja, esto es, la eya- culacién, se da automaticamente cuando se alcanza el um- © bral fisiolégico de excitacién. El tratamiento basado en este concepto es por tanto anilogo a las técnicas de bioretro-420 Helen Singer Kaplan alimentacién [biofeedback] que someten las funciones auténomas a un contro! voluntatio*. A menos que el paciente haya suftido alguna lesi6n ner. viosa, la percepcién, hipotéticamente bloqueada, de las sensaciones er6ticas preorgasmicas en la eyaculacién precoz es algo a todas luces funcional. Adin no se han identifica- do las causas concretas, pero es de suponer que esa defi. ciencia perceptiva procede de los conflictos y de la ansiedad que rodean a la sexualidad y de la consiguiente inhibicién. de dichas percepciones. Mi hipdtesis es que el eyaculador precoz intenta manejar la ansiedad engendrada por la se- xualidad etigiendo defensas contra la percepcién de las sensaciones etéticas intensas que preceden al orgasmo. No. cabe atribuir la inhibicién perceptiva a un factor patogé- nico Gnico en todos los casos de eyaculacién precoz. M4s bien patece que los origenes psicoldgicos de este fenémeno: difieren de un paciente a otro. En algunos casos puede! derivarse de los traumas suftidos en la primera infancia (y especialmente durante Ja fase edipica del desarrollo); que provocaron una hostilidad inconsciente hacia las mu- jeres, como afirma la teoria psicoanalftica. En otro. casos tenemos la impresién de que esta inhibicién fue adquirida posteriormente a consecuencia de unas primetas expetien- cias sexuales traumaticas, como suponen Masters y Johnson. Tampoca es taro que un sistema conyugal inseguro que: engendta hostilidad y miedo al rechazo, y un exceso de preocupacién por las respuestas de la esposa, sean respon: sables de ese estado emocional que apatta al individuo de esas.sensaciones. Sin embargo, las raices mas profun- das de ese bloqueo perceptive que juegan un papel crucial en la eyaculacién precoz son relativamente irrelevantes para los fines del tratamiento. El conflicto especifico que sub- * Recientemente se ha logrado someter a control voluntario ciertag funciones biolégicas, como la presién arterial y el ritmo cardiaco, qué se hallan presididas por el sistema nervioso aut6nomo y que se pensaba que no eran. susceptibles de ser conteoladas. El método consiste simples: mente en proporcionar al individuo retroalimentacién sensorial relativa Ja actividad de 1a funcién especifica. [a nueva terapia sexual 2 421 yace a esta iohibicién no necesita ser identificado y resuelto pata que el paciente consiga conttolat su reflejo eyaculador. Segtin nuestra experiencia, el sintoma de la eyaculaci6n ‘precoz puede o no tener una significacién psicodinamica ylo un significado simbélico para el paciente. La precoci- dad, tal como la concebimos nosottos, es una forma de manejar los conflictos sexuales a base de reprimir la per- eepcin de las sensaciones erdticas que se dan inmediata- mente antes del orgasmo. En la mayor parte de los casos parece que la disfunci6n resultante no solo se halla des- provista de una gratificacién oculta, si no que, por el con- ttario, suele ser causa de no poca afliccién, Como ya diji- mos antes, el sintoma puede entremezclarse con una pato- fogia inttapsiquica y marital. Ia hipotesis que hemos subtayado més arriba y que asigna un papel causal al conflicto se basa en la experien- cia clinica, la cual sugiere que la mayor parte de los eyacu- ladores precoces parecen experimentar cierto grado de an- ‘siedad en relacién con el funcionamiento sexual, aparte de sus reacciones inmediatas ante ef problema. Sin em- batgo, pata los fines del tratamiento no es necesario postular esta hipétesis de la una especie de «conttato» terapéutico con ellos que establezca claramente las responsabilidades del trata- miento. Consiste en aclarar, tanto al paciente como a su mujer, las realidades del proccdimiento implicado en el tratamiento de la eyaculacién precoz y tratar de que se comptometan sobre esta base con la terapia. Se les dice que a los pacientes que suften eyaculacién precoz se les re- cibe de una a dos veces por semana, hasta un total de seis a doce sesiones de tratamiento. A menos que existan tazo- hes validas para lo contrario, ambos conyuges deben acu- dir juntos a las sesiones terapéuticas. También se les informa al paciente y a su mujer que el prondstico de un répido alivio de la prematuridad es exce- lente, con tal de que se atengan’a las experiencias tera- p€uticas prescritas. Se les dice que sus propias experiencias son los principales ingtedientes «curativos del tratamiento con lo cual se les anima a asumir la responsabilidad por el éxito de Ja terapia. A fin de prever ¢ impedir resistencias por parte de la esposa, sefialamos que el peso del trata- miento debe tecaer por fuerza al principio en el marido y que su: gratificaci6n inmediata va a ser relativamente ¢s- casa. Esta advertencia ¢s especialmente importante si laf él ion nes provocadas por su mujer mediante la estimulaci Ia nueva terapia sexual > 425 ummentar mujer no goza de orgasmo, porque quiz4 piense que una vez que el marido haya alcanzado el contro! eyaculatorio ella también tendra, automaticamente, orgasmos. A menos que est€ pteparada de antemano para enfrentarse con ia posibilidad de. que estos dos fenémenos no sean inter- dependientes, es probable que se movilice su resistencia al tratamiento en el momento en que descubra que sus ex- pectativas no han sido cumplidas, lo que suele ocurrir con frecuencia. En la entrevista inicial se discute también el fandamento racional sobre el que se basa el tratamiento, lo cual sirve para subrayar el hecho de que es la pareja quien Heva el peso de la responsabilidad por el éxito del tratamiento. Ottas maniobras encaminadas a comprometer al Paciente son communes a las demfs formas terapéuticas: expresiones de‘afecto y comprensién por parte del terapeuta en relacién con los problemas de ambos cényuges, la franqueza ante el tema de !a sexualidad y la eliminacion de mitos y de malentendidos en torno a la conducta sexual. indo siente que va a alcanzar el S as * para que se detenga. La repers- yoce boca arriba y se concentra en las sensasi de étta técnica es muy eficax para a control de la eyaculacién> FIGURA 14: EL PROCEDIMIENTO DE SEMANS PARA EL TRATA- MIENTO DE LA EYACULACION PRECOZ. manual del pene. Ci climax, le avisa a ella EL varéa cién Las tareas sexuates La técnica que empleamos es una variante del método de Semans de «parada-arranquep, que la pareja realiza du- fante la situacién sexual (véase Figura 14). Una vez que la pareja es aceptada pata tratamiento, la terapia comienza con la sesién inicial. Concluida la charla preliminar, se fe ‘nstruye a la pareja pata que realice (en casa) juegos amo- rosos de alcance limitado, esto es, sélo hasta que el matido tenga una ereccion. Luego s¢ le pide al esposo que yazga boca arriba mientras la mujer le estimula el pene manual- mente (u oralmente, si-asi-lo prefiere). En abierto contraste con las instrucciones que suelen dar los clinicos que se ba- _ Sanven el «sentido comin», se pide al paciente que centre _ Suatencién exclusivamente en las sensaciones erdticas que emanan de su pene durante la estimulacién. Se le advierte exprésamente que no preste atencion alguna a su esposa, porque la ansiedad y los conflictos provocados por una pre- ae426 Helen Singer Kaplas ocupacién obsesiva por la compafiera distraen con frecuen: cia al paciente de la verdadera experiencia ‘sexual. Ademis se le pide que no se deje distraer de las sensaciones eréti- cas por pensamientos ittelevantes. Tan pronto como expe- rimenta las sensaciones premonitoras del orgasmo debe pedir a su esposa que deje de estirnularle. Observara en- tonces que las sensaciones desaparecen en unos pocos se: gundos. Antes de perder del todo la ereccién, vuelve a reanudarse la estimulacién, para suspenderla de nuevo justo antes de alcanzar el orgasmo. la pareja debe repetit este procedimiento una segunda y una tetcera vez antes. de que el paciente permita que la estimulacién. continiic hasta alcanzar el orgasmo, eyaculando. a la cuarta vez. En ningiin momento debe intentar el pa- clente ejercer un control consctente sobre et orgasmo, fueta de sefialar a la esposa que detenga la estimulacién. Cual: quier intento por parte del paciente para «tetenet» el or: gasmo supondria necesariamente cierta negacién de sus sensaciones eréticas, lo cual irfa en contra del propésito de los ejetcicios, que es el de permitir al marido ponerse en_ contacto con sus sensaciones eréticas, previamente repri- midas o negadas. Por lo tanto, hacemos mucho hincapié en la necesidad de que el paciente centre su atencién en las sensaciones etdticas solamente. Ademas, se alienta a la pareja a ampliar la gama de serisaciones sensuales. Con este fin, después de la segunda experiencia en casa se pide al paciente que coloque su mano sobre ja de su mujer y experimente las sensaciones producidas a] variar la veloci- dad, la presién y la amplitad de la estimulaci6n. Si ambas experiencias tienen éxito, esto es, si el pacien te es capaz de concentrarse en sus sensaciones y feconocet la intensa sensacién que se da antes del orgasmo y de esa manera detener en el momento oportuno-a su mujer, s¢ fepite el procedimiento una tercera vez, pero con una va iaci6n: esta vez el pene se fubrica con vaselina. La estimu: laci6n manual en estas condiciones es mas excitante qué una estimulacién seca, porque las sensaciones producidas se parecen mucho a las proporcionadas por el acto sexual dentro de una vagina lubricada. Después de tres a seis «se Ja nueva terapia sexual 2 427 siones de practica> extravaginales, en Jas que el varon eyacula a la cuarta vez, el paciente sucle informar ya es- ntaneamente de cierta mejotia en el control del orgas- mo. Los pacientes suelen también descubtir que la técnica de parada-arranque produce un otgasmo mis placentero y mas intenso. Al llegar a este punto, se sugiere el acto sexual. Los pri- mefos intentos de coito se suclen realizar haciendo que Ia mujer se coloque encima del varén (posicién femenina superior). El hombre coloca sus manos sobre las caderas de dla. La esposa desciende sobte el falo erecto y espeta la se- fial de él pata comenzar la estimulacién: El paciente per- _ manece quieto, mientras guia y controla las contracciones pélvicas de la esposa con sus manos. Se emplea una vez mas el: procedimiento de «detencién-atranques, deteniendo _ ella los movimientos pélvicos al alcanzar él un nivel pre- argismico. El pene petmanece entonces quieto en la vagi- nia hasta que desaparece la sensaci6n, volviendo luego a teanudarse ef movimiento. El paciente no permite que se ptoduzca el orgasmo hasta la cuarta sesién. Después de al- | canzar el control por este medio, se le instruye al varén para que fepita la experiencia en Ja posicién femenina su- perior, pero esta vez moviéndose también él y utilizando una vez més el sistema de parada-arranque. : na we dominada 1a posicién femenina superior, se le pide a la patcja que intente el acto sexual en la postura costado (véase Figura 15). Puesto que la postura ‘mas “ihe pata controlar el orgasmo es la del varén en la posicién su- perior, por set Ia més estimulante, es también la que se sugiere en dltimo término. A la pareja se le aconseja que tepita los ejercicios de detencién-atranque de vez en cuan- do, si 3 posible una vez cada dos semanas, tras la termi- aacién del tratamiento. Y se insiste una y otra vez en el | hecho de que el paciente debe en todo momento centrar, durante el juego amoroso, su atencién en sus sensaciones sexuales, Las sugerencias relativas a la expresién sexual de la espo- sa durante este perfodo apuntan a dejar que goce el maxi- mode placer sin interferir la tarea terapéutica ptincipal,