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Ciudadano(a):
Juez del Tribunal de Proteccin del Nio y del Adolescente de
la Circunscripcin Judicial del _______________________.
Su Despacho.-
Yo
de profesin
Identidad No.
, de estado civil
, titular de la Cdula le
aos de edad.
, declar la conversin en
a los das
de Dos Mil
Firma del demandante y su abogado asistente,
del mes