CERTIFICADO DE ACOPIO Y OBRA N

DECLARACIN JURADA

Provincia:
Prestatario:
O B R A

T
E
M

DESCRIPCIN

Expediente

A U T O R I Z A D A
U
N
I
D
A
D

/
O

PRECIO
PRECIO
UNITARIO UNITARIO
CANTIDAD
SEGN
SEG. FACT.
PRESUP.
SIN I.V.A.
$
$
2

Lugar y Fecha:

Resolucin S.
R

(CANTIDADES)

PRESENTE
5

TOTAL
6=4+5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PRESENTE
RENDICIN

ACOPIO

ANTERIOR
4

FALTA
7=1-6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

$
8=3x5
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

A
COMPROBANTE
DE
PAGO
FECHA
9

Hoja N
Resolucin S.
O

A
COMPROBANTE
DE
PAGO
EMPRESA
10

CERTIFICADO DE ACOPIO Y OBRA N

DECLARACIN JURADA

Provincia:
Prestatario:

Expediente

O B R A

T
E
M

A U T O R I Z A D A

DESCRIPCIN

U
N
I
D
A
D

/
O

PRECIO
PRECIO
UNITARIO UNITARIO
CANTIDAD
SEGN
SEG. FACT.
PRESUP.
SIN I.V.A.
$
$
1

Lugar y Fecha:

Resolucin S.
R

(CANTIDADES)

PRESENTE
5

PRESENTE
RENDICIN

ACOPIO

ANTERIOR
4

TOTAL
FALTA
6=4+5
7=1-6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
M = TOTAL ACOPIO
G = GASTOS
H = HONORARIOS
T = MANO DE OBRA

$
8=3x5
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

IMPORTE CERTIFICADO

0.00

0.00

A
COMPROBANTE
DE
PAGO
FECHA
9

SEGN FACTURAS
20% M
SEGN COMPROBANTES
SEGN COMPROBANTES

CUADRO RESUMEN ($)

M O NTO S AUTO R IZAD O S
ITEM
M=MATERIALES
G=GASTOS
H=HONORARIOS
T=MANO DE OBRA

TOPE
/ (1) P (mnimo)
0,20 M
0,05 P (mximo)
(1) P (mximo)

MONTO

M O N T O S
ANTERIOR

PRESENTE

R E N D I D O S
COEFIC.
TOTAL
"X"
0.00
0.00
0.00
1
0.00

OBSERVACIONES:

NETO
0.00
0.00
0.00
0.00

Esta planilla se acompaar con las copias de facturas y recibos de pago correspondientes, firmadas por una autoridad del prestatario, y del
cronograma Plan de Trabajo y Avance de
Obra, con indicacin de lo previsto y ejecutado.
NOTA:
Estos documentos no se remitirn por duplicado
al CFEE.

das por una autoridad del prestatario, y del

cronograma Plan de Trabajo y Avance de
Obra, con indicacin de lo previsto y ejecutado.
NOTA:

P=TOTAL

0.00

0.00

TOTAL HABILITADO A LA FECHA $

.
(1) Colocar aqu la frmula y el porcentaje que corresponde al tipo de obra.

0.00

0.00

Estos documentos no se remitirn por duplicado

al CFEE.

Hoja N
Resolucin S.
O

A
COMPROBANTE
DE
PAGO
EMPRESA
10

SEGN FACTURAS
20% M
SEGN COMPROBANTES
SEGN COMPROBANTES

OBSERVACIONES:
Esta planilla se acompaar con las copias de facturas y recibos de pago correspondientes, firmadas por una autoridad del prestatario, y del
cronograma Plan de Trabajo y Avance de
Obra, con indicacin de lo previsto y ejecutado.
NOTA:
Estos documentos no se remitirn por duplicado
al CFEE.

das por una autoridad del prestatario, y del

cronograma Plan de Trabajo y Avance de
Obra, con indicacin de lo previsto y ejecutado.
NOTA:
Estos documentos no se remitirn por duplicado
al CFEE.

PRESTATARIO: ...........................................................................................
PROVINCIA:..................................................................................................
OBRA:............................................................................................................

PLAN DE TRABAJO Y AVANCE DE OBRA

FECHA DE INICIACION DE LA OBRA...............................................
FECHA DE FINALIZACION DE LA OBRA..........................................
ESTADO AL MES DE :
RUBRO

MESES
1

10

11

12

PROGRAMADO

EJECUTADO