FECHA:

ACTIVIDAD,
PRODUCTO O
TRABAJO

PELIGROS,
ASPECTOS
AMBIENTALES O
SIT. DE
EMERGENCIA

HOJA:

REVISIO
N:

N de
CAUSAS
CONSECUENCIAS
APR
(INMEDIATAS O
(DAOS,
.
BASICAS)
IMPACTOS O
P
Hora Inicio:.Hora
LESIONES)
Final:

APR

ANALISIS PRELIMINAR DE RIESGOS

MEDIDAS
CORRECTIVAS,
PREVENTIVAS O
MITIGADORAS

RES
P.

PLA
ZO