ANAMNESIS ADULTOS

Fecha :
Examinador :
Motivo de Consulta:

I.

IDENTIFICACION:

Nombre
Fecha de
Nacimiento
Edad
Domicilio
Telfono
Escolaridad
Actividad
Profesin

II. ANTECEDENTES PERSONALES:

Grupo Familiar
Hobbies
Pasatiempos
Estado
Emocional
Previo
Descripcin
caractersticas
personalidad
previa del
paciente

III. ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES

Ao

IV. ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES :

(Accidentes vasculares, Trastornos Psiquitricos, de Aprendizaje , de la
Comunicacin , Malformaciones ,etc.)
Parentesco

Antecedentes

VI. DESCRIPCION DEL CUADRO :

Comienzo
Sntoma
principal
Otros Sntomas
Topografa:
Tratamientos
Mdicos
Tratamiento
Fonoaud.
Previo
Tratamiento
Psicolgico
Otros
Tratamientos

VII. Estado emocional actual