Direccin Nacional de Cultura

San Jos 1116

Montevideo | CP 11100
Tel. (+598) 2908 6740 | 2908 6950
cultura.mec.gub.uy

FORMULARIO DE INSCRIPCIN
FONDO DE ESTMULO A LA FORMACIN Y CREACIN ARTSTICA
Becas de FORMACIN Eduardo Vctor Haedo

1. Datos personales

Nombres:

Apellidos:

Documento de Identidad:

Nacionalidad:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Sexo:

Otro

A efectos de notificaciones y comunicaciones:

Direccin Nacional de Cultura

San Jos 1116
Montevideo | CP 11100
Tel. (+598) 2908 6740 | 2908 6950
cultura.mec.gub.uy

Domicilio
constituido:
Localidad:
Telfono:

Celular:

Correo electrnico:

2. Disciplina a la que se inscribe (marcar con una X)

Letras
(Poeta, narrador y dramaturgo)
Artes escnicas
(Actor, director, escengrafo, vestuarista, iluminador, sonidista)
Artes visuales
(Pintor, escultor, dibujante, fotgrafo, ceramista, otros medios)
Audiovisual
(Director, guionista, sonidista, iluminador, camargrafo, animador grfico,
fotgrafo)
Danza
(Coregrafo, bailarn)
Msica
(Compositor, intrprete, director)

3. ltimo nivel de formacin culminado (marcar con una X)

Direccin Nacional de Cultura

San Jos 1116
Montevideo | CP 11100
Tel. (+598) 2908 6740 | 2908 6950
cultura.mec.gub.uy

Escolar
Bachillerato
UTU
Terciario no universitario
Universitario
Licenciatura
Maestras
Posgrados
Doctorados

4. Ha recibido algn apoyo anterior de la Direccin Nacional de Cultura? Si corresponde, indique

cul/es (marcar utilizando la letra X)

FCC
INAE
FEFCA
OTROS