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04 Hematuria PDF
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RESUMEN
Toda sospecha de hematuria debe confirmarse siempre con el estudio microscpico del sedimento urinario.
La historia clnica, la exploracin fsica y la forma de presentacin son de gran utilidad para
orientar la hematuria sin necesidad de estudios complementarios en la mayora de casos.
Las infecciones urinarias, los traumatismos y la hipercalciuria son las causas principales de
hematuria. La nefropata IgA constituye la causa ms frecuente de hematuria glomerular
(habitualmente como hematuria macroscpica recidivante). Las infecciones urinarias y la hipercalciuria idioptica son la causa ms frecuente de hematuria extraglomerular.
Se debe realizar cribado familiar de hematuria en todos los casos de microhematuria persistente.
1. INTRODUCCIN
sos sntomas hasta una microhematuria asintomtica descubierta como un hallazgo casual.
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Diferenciar a aquellos pacientes con enfermedad renal grave, que necesitarn un estudio ms exhaustivo por parte del nefrlogo pediatra, de aquellas otras situaciones
que, por su carcter benigno, no precisarn
ms que un estudio bsico y seguimiento
en Atencin Primaria.
2.1. Hematuria
Es la presencia anormal de hemates en la orina procedentes del rin o de las vas urinarias, ya sean visibles a simple vista (hematuria
macroscpica) o aparente solo en el anlisis de
orina (microhematuria).
Segn la duracin:
Hematuria transitoria: cuando se observa en una muestra aislada o en un tiempo inferior a seis meses.
Total: a lo largo de toda la miccin; puede proceder del rin, del tracto urinario
superior o de la vejiga.
Segn su origen:
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Intensidad de la hematuria.
Origen:
Glomerular: produce una tonalidad pardo-oscura, como coca-cola, por transformacin de la hemoglobina en hematina.
Segn su sintomatologa:
Hematuria sintomtica: si junto a la hematuria existen manifestaciones clnicas de enfermedad sistmica o nefrourolgica. En general, la hematuria macroscpica suele ser sintomtica.
3.1. Deteccin
El primer paso a seguir ante el hallazgo de una
orina coloreada ser la confirmacin de la presencia de hemates en la misma. Su aspecto
macroscpico, unido al estudio qumico y microscpico, permitir ayudarnos no solo a confirmar la hematuria sino a localizar el origen
de la misma.
Alteraciones macroscpicas
La hematuria macroscpica es la principal causa de alteracin del color de la orina, dando
lugar a una amplia gama de tonalidades rojizas (de rosadas a roja brillante) a pardas (de
verdosa a marrn achocolatada) dependiendo
de:
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3.2. Confirmacin
La positividad de la tira reactiva de orina obliga a realizar el estudio microscpico para confirmar dicha hematuria.
La muestra de orina ideal ser la recin emitida (para evitar la lisis de los hemates); la primera orina de la maana (ya que los hemates
se conservan mejor en orinas cidas y concentradas); evitar cateterismo vesical y el ejercicio
fsico intenso al menos 48 horas antes de la
recogida; no demorar ms de una hora a temperatura ambiente.
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mento en los restantes 0,5 ml de orina. El sedimento se examina por microscopa bajo
objetivo de 400 aumentos.
Datos clnicos
Color oscuro (de pardo verdoso a achocolatado), como Coca-Cola, debida a la formacin de metahemoglobina como consecuencia del pH cido urinario y un tiempo prolongado de trnsito en la nefrona.
3.3. Localizacin
Una vez confirmada la hematuria, esta podra
ser de origen glomerular o no. Una historia detallada, un examen fsico completo y los exmenes de laboratorio pertinentes son indispensables para la evaluacin de la misma.
Figura 1.
Orina centrifugada
Sedimento rojo
HEMATURIA
Sobrenadante rojo
Tira de orina
Mioglobinuria
Hemoglobinuria
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Hemates dismrficos: aparecen deformados, con tamao variable y permetro irregular, debido a su paso desde el plasma
sanguneo hasta la orina; a travs del rin
han encontrado impedimentos fsicos y/o
La hematuria glomerular muestra un volumen corpuscular medio (VCM) inferior (6070 fl) y un rea de distribucin eritrocitaria
(ADE) mayor que el de los hemates de la
sangre del paciente.
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4. ETIOLOGA
Una vez detectada la hematuria, es necesario
tratar de identificar la causa (Tabla 3).
Glomerular
No glomerular
Roja, rosada
Cogulos
Ausentes
A veces presentes
Cilindros hemticos
Generalmente presentes
Ausentes
Morfologa hemates
Dismrficos (>80%)
Eumrficos o isomrficos
Dismrficos (<20%)
Acantocitos
>5%
<5%
ndices eritrocitarios
VCM <60-70 fl
ADE elevada
VCMo/VCMs <1
Proteinuria
Frecuente
Variable (>100-500 mg/dl)
Infrecuente
Leve (<100mg/dl)
Datos clnicos
Indolora
Uniforme durante la miccin
Sndrome miccional
En ocasiones no es uniforme
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HEMATURIA EXTRAGLOMERULAR
Infecciosas
Renal
Nefropata intersticial:
Infecciosa (PNA, TBC renal)
Metablica (calcio, oxalato, rico)
Txica (frmacos, otros)
Necrosis tubular
Enfermedades qusticas renales:
Enfermedad renal poliqustica
Otras
Patologa vascular:
Trombosis vasos renales
Malformaciones vasculares
Rasgo drepanoctico
Traumatismos
Tumores:
Wilms, nefrona mesoblstico
Primarias
Nefropata IgA
Glomerulosclerosis focal y segmentaria
Glomerulonefritis proliferativa y mesangial
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis extracapilar
Sistmicas
Nefropata purprica
Sndrome hemoltico urmico
Nefropata diabtica
Lupus eritematoso sistmico
Amiloidosis
Panarteritis nodosa
Sndrome de Goodpasture
Con incidencia familiar
Sndrome de Alport
Nefropata por membrana basal fina
Otras nefropatas hereditarias
Extrarrenal
Hipercalciuria, hiperuricosuria
Infeccin urinaria
Malformaciones urinarias:
Uropata obstructiva
RVU
Litiasis
Traumatismos
Frmacos (ciclofosfamida)
Tumores (rabdomiosarcoma)
Coagulopatas
Malformaciones vasculares (sndrome de cascanueces)
Hematuria por ejercicio
(malformaciones congnitas y nefropatas intersticiales e hipxico-isqumicas relacionadas con problemas perinatales), y en los de
mayor edad, las glomerulares, infecciosas y
metablicas (hipercalciuria idioptica).
tracto urinario (ITU), irritacin del rea perineal y el traumatismo. Otras menos frecuentes son la hipercalciuria, la nefrolitiasis, las glomerulopatas (glomerulonefritis
postinfecciosa [GNAPI] y nefropata IgA),
tumores (tumor de Wilms) y las cistitis hemorrgicas inducidas por frmacos.
Hematuria microscpica: puede ser secundaria a procesos tanto banales como graves:
Hematuria macroscpica: sus causas principales en el nio son las infecciones del
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Transitoria, entre las causas se encuentran la infeccin urinaria, los traumatismos, la fiebre y el ejercicio.
5. EVALUACIN DIAGNSTICA
Antecedentes personales
La identificacin de la causa de la hematuria
requiere un plan diagnstico sistematizado
del que son elementos esenciales la historia
clnica (anamnesis y antecedentes familiares y
personales), los signos clnicos, el examen fsico minucioso y los exmenes complementarios.
Anamnesis
Sordera.
Circunstancias acompaantes:
Frmacos.
Antecedentes familiares
Sndrome miccional.
Cardiopata congnita.
Ejercicio previo.
Hematuria, proteinuria con progresin a
ERCT, prdida auditiva: sndrome de Alport.
Ingesta de frmacos.
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Sordera.
Coagulopatas, hemoglobinopatas.
Musculoesqueltico:
La anamnesis familiar debe completarse siempre con un estudio urinario, mediante tira
reactiva, de padres y hermanos, y debe repetirse en varias ocasiones antes de asegurar su
normalidad y confirmarse con examen microscpico.
Artritis: PSH.
Hematomas: posibilidad de rabdomiolisis y emisin de mioglobina en orina.
5.3. Exmenes complementarios
Una vez confirmada la hematuria (tira de orina y estudio microscpico) junto con una detallada historia clnica y exploracin fsica, segn se sospeche la hematuria sea glomerular
o no, se aadirn los siguientes exmenes:
Exmenes de laboratorio
Piel:
Hematuria glomerular:
Edemas: enfermedad glomerular asociada a insuficiencia renal.
Abdomen:
Masa: uropata obstructiva, tumores renales (Wilms), o si es bilateral, poliquistosis renal.
Estudio inmunolgico (anticuerpos antinucleares, anti-ADN, antimembrana basal, ANCA, ASLO, C3, C4, CH50, inmunoglobulinas).
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Frotis farngeo.
Biopsia renal
Hematuria extraglomerular:
Cada vez se restringen ms sus indicaciones,
que deben ser valoradas individualmente,
aunque existen una serie de situaciones en las
que la hematuria puede ser indicacin de
biopsia renal:
Exmenes radiolgicos
Fundamentales cuando sospechamos malformaciones estructurales del aparato urinario o
enfermedades renales de origen extraglomerular.
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que no ha realizado ejercicio vigoroso previamente, ya que este puede inducir hematuria.
Si no se confirma, no seguir ms controles.
Hematuria transitoria (ejercicio, traumatismos).
Si la hematuria persiste en dichas muestras,
realizar un cultivo de orina. Si es positivo,
tratar. Si el paciente se encuentra asintomtico y el cultivo de orina es negativo, realizar
seguimiento cada 3-6 meses, incluyendo
exploracin fsica con medicin de la presin
arterial, anlisis de orina y ecografa renal.
Hematuria microscpica
Anamnesis y exploracin
S
No
Sntomas?
H. M. asintomtica
H. M. sintomtica
Proteinuria?
Diagnstico
Diagnstico
No
No
Complicado?
Tratamiento
No
S
Persiste
No
Seguimiento
Recurrencia
Seguimiento trimestral
Ca0:Cr0
Despistaje familiar
Persiste 1 ao
Historia familiar positiva
Hipercalciuria
+
H. M. A. con proteinuria
Tratamiento
Negativo
S
H. M. A. aislada
Resuelto
Crs normal y
<4 mg/m2/h o
Pr0:Cr0 <0,2
Repetir en 2-3 semanas
Hematuria Persiste
aislada
Alta
Negativo
Alta
Nefrologa Infantil
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Las manifestaciones inespecficas o extrarrenales sugieren un proceso sistmico (nefritis lpica, PSH), mientras que las renales indican una
enfermedad glomerular, intersticial, de la va
urinaria, litiasis, tumores o enfermedad vascular.
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Presente
Localizacin de la hematuria
Glomerulopata
Extraglomerular
Urocultivo
Cao/Cro. Estudio litiasis.
Ecografa renal y vesical
Ecografa normal
ITU
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
Traumatismos
H. de esfuerzo
S.Nutcracker
Frmacos, txicos
Glomerular
PSH
Nefropata Lpica
Otras vasculitis
Ecografa anormal.
CUMS, UIV, DMSA, MAG3,
Cistoscopia
Uropatas
Malformaciones
Litiasis
Poliquistosis
Traumatismos
Tumores
Enfermedad no glomerular
S. Hemoltico-urmico
Coagulopata
Trombocitopenia
Hemoglobinopata
S. Ehlers-Danlos
Nefritis intersticial
Nefritis de shunt
Endocarditis
C3 normal
C3 disminuido
Antecedente familiar
GNA Postinfecciosa
GN Membranoproliferativa
Nefritis lpica
Nefritis del shunt
No
Sndrome de Alport
Nefropata mbna basal fina
Nefropata IgA
Glomeruloesclerosis focal
y segmentaria
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Microhematuria asintomtica con proteinuria: proteinuria en rango nefrtico o persistencia durante ms de cuatro semanas, independientemente de su intensidad.
Intolerancia digestiva.
Hematuria macroscpica: en general, en todos los casos excepto si se trata de una ITU
no complicada.
Hematuria de cualquier tipo: asociada a enfermedad sistmica, traumatismos, hipocomplementemia ms de 8-12 semanas,
incidencia familiar, anomalas estructurales, alteracin de la funcin renal, hipercalciuria idioptica, ansiedad familiar, pendiente de filiacin diagnstica.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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