DIRECCION GENERAL DE MERCADOS SOCIALES Y JEFAS DE FAMILIA

ESTUDIO SOCIOECONOMICO
Encuesta levantada o canalizado por: ____________________Fecha de Registro: __________________Nm. De folio_____________
Nombre de la/el Solicitante_______________________________________________________________Edo. Civil_____________________________________
Domicilio________________________________________Colonia__________________Localidad_______________________Municipio___________________
Telefono_________________________Escolaridad___________________________Fecha de Nacimiento_____________________ Edad _________________
Ocupacin ______________________________________ Lugar o institucin donde labora _______________________________________________________
Tipo de empleo: temporal ___ permanente ____ fines de semana____ desempleada_____ Ingreso: semanal $______ Quincenal $________ Mensual $_______
APOYO QUE SOLICITA: ____________________________________________________________________________________________________________
PERSONAS QUE VIVEN CON USTED EN SU DOMICILIO

Nombre

sexo

Edad

Parentesco

Edo Civil

Escolaridad

Ocupacin

B E N E F I C IA R I A

TOTAL INGRESOS (incluido el de la persona beneficiaria)

Ingreso
mensual

Aportacin
al hogar

EGRESOS (clculo mensual)

Alimentos
$

Gas
$

Luz
$

Agua
$

Telfon
o

Predial

Educacin

Transporte

Viviend
a (renta o
crdito)

Servicio
mdico

Medicinas

Otros
gastos

Total

ENFERMEDADES O DISCAPACIDAD

Hay alguien de la familia con problemas de: Alcoholismo SI ( ) NO ( ) Drogas SI ( ) NO ( ) Enfermedad crnica: SI ( ) NO ( ) Cul?__________________
Hay alguien de la familia con alguna: Discapacidad SI ( ) NO ( ) Cul? ________________________________________Nombre:____________________

MARCAR CON UNA (X) LOS BIENES Y SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA O COLOCA EL DATO QUE FALTA EN EL RECUADRO.
Agua

Luz

Fosa

Letrina

Drenaje

Empedrado

Gas

Lea

Carbn

IMSS

ISSSTE

Particular

Pavimento

Huellas

T publico

Seguro popular

Rec. de basura

Telfono

Centro De salud

Cruz Roja

TV.

Licuadora

Refrigerador

video

Computadora

Estereo

Extractor

Plancha

Estufa

Ventilador

Microondas

DVD

Lavadora

Comedor

Cama

Ropero

Trinchador

Automvil

Sala

Closet

SKY

Tele Cable

Rancho

Casa

Vecindad

Material en
Paredes:

Ladrillo

Madera

Cartn

Interes
Social

Propia

Departamen
to

Material en
Piso:

Tierra

Firme

Piso o
Vitropiso

Rentada

Prestada

Comodato

Material en
Techo:

Loza

Lamina

Teja

Otros:

Cocina
dentro

Cocina
fuera

Otros:

Bao
dentro

Bao
fuera

Otros:

Medidas
Frente:

Medidas
Fondo:

Tostador
DirecTV

Nmero de
recamaras

Sala

Cochera

CUAL DE ESTOS ALIMENTOS CONSUMEN Y CADA CUANDO?

Carnes Rojas

SI

NO

Diario

Por semana

Por
quincena

Por mes

Cereales

SI

NO

Pollo

SI

NO

Diario

Por semana

Por
quincena

Por mes

Frijol

SI

NO

Pescado

SI

NO

Diario

Por semana

Por
quincena

Por mes

Arroz

SI

NO

Huevo

SI

NO

Diario

Por semana

Por
quincena

Por mes

Soya

SI

NO

Leche

SI

NO

Diario

Por semana

Por
quincena

Por mes

Frutas

SI

NO

Refresco

SI

NO

Diario

Por semana

Por
quincena

Por mes

Verduras

SI

NO

Por
semana

Por
quincen
a

Por mes

Diario

Por
semana

Por
quincena

Por mes

Diario

Por
semana

Por
quincena

Por mes

Diario

Por
semana

Por
quincena

Por mes

Diario

Por
semana

Por
quincena

Por mes

Diario

Por
semana

Por
quincena

Por mes

Diario

DIAGNOSTICO SOCIAL_____________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------------NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE

Documentos Entregados en copias. Credencial de Elector: (si) (no) Curp: (si) (no) Comprobante de Domicilio: (si) (no), otros ______________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________