¥ ediciénEMTOTT ooo eso (0 (eens El principal objetivo de este manual préctico es proporcio- narle una mejor comprension y mayor soltura en la lectura de TCs, en lo que respecta tanto a anatomia normaly variantes anatémicas como a hallazgos Patol6gicos, sin pretender la discusién de los posi- ‘ies métodos de tratamiento, Las imagenes se acomparian de dibujos, en gamas de gri- ‘sen, que le ayudaran a identiticar las estructuras, Estas no aparecen con su nombre expreso, sino eti- uetadas con cédigos numéricos de forma que usted pueda siempre comprobar si las ha identificado Correctamente. Busque en las solapas desplegables elantera y trasera los cédigos de los principales capitulos. Las imagenes, dibujos y textos interrelacio- ‘nados se disponen en una misma pagina. Cada capi- tulo principal va precedido por una lista de examen pensada para desarrollar una sistematica de lectura de las imagenes de TC de una regién anatémica com- bleta, Para su comodidad, se han copiado en tarjetas de bolsillo estas listas de examen, junto con impor- ‘a usar este lib tante informacion sobre los medios de contrast, Puede llevarlas consigo hasta que adquiera la sufi- ciente experiencia como para no necesitarlas més. Estas tarjetas se encuentran en la solapa trasera. Ripidamente encontrard el tema que esté buscando porque las imagenes estén numeradas segin su pagina, no ssegin la materia de la que tratan. Puede utilizar las barras coloreadas con cédigos para las distintas regiones del cuerpo que se encuentran en las solapas delantera y trasera, 0 bien consultar el indice del final del libro. Después de practicar con el ati la anato- mia normal, podra reconocer ejemplos de las varian- tes y anomalias mas frecuentes de cada drea. Al final de cada capitulo, encontrara un breve cuestionario de Autoevaluaci6n. Intente resolver los problemas y practicar sus diagndsticos diferenciales antes de con- Sultar las respuestas en las citimas paginas del libro. Los ndmeros entre corchetes se retieren a la seccion de bibliogratia de la solapa trasera.CLAVES DE LAS IMAGENES DE TC Ee ERG CSM ele Mme Ok Cees ra ELT) ym Smtwnilcnnsieond 18 Ge ae 8 Nese "i Neco 2 ae (sn ora He Plann 4 hee (Ro rt Ho Bow pic 5 ao, como (9) Ros ea 12 ano & Goglonies {9s spt 12 cou tara 1 rots 58, amt a) 12 Cp ora © bere org Si er mnie patron) 28. oon cs ©. neue) 9%. Mint a) 12 nec ya 10 seensesorasin St Sion te i kala 11 tora fn etoar 125. Gramoicin eps # heen 61. eae ‘127. Cisura lateral, de Silvio 2 i 12 Ciara osmea cata pont! 4M dovsal acho {(o) Yunque 129, Cirounvolucion a) precantal,(b) pastoral 15 segs mr 13, Sto 1, caso 16M tedondo menor 62. Ceblls areas masideas 131, Tid tet del eeblo 1 Seeds SE Me Geerob)etmo subescapulat anal caroideo | trou lateral, (2) sept, 1M sgrpesa Cao vo a Eg ee temnne: 20. intraespinoso (66. Cavidad timpanica, Membeana t(a) 135. Cuarto ventriculo 2 Newtiton ames muti te apn 136. Acveduct dl mesencetalo re : : 2 Wap eo {38 lap /prtetna 2 Mm sr 7 Cae ores ge 2% Wespenodelcabe Sa per poser . ae 2% Wap a 71 Kalen eng etioresoez\/ 4. Forman erate e Mano tow apts es : 2 Mepis dite ocimplxo 72. Newolca 1 Sela a rar 1 Seon 23. Wtmniegs dren 7 Gaus emade 1. alate, a 3. M. mulitidos 75. Seno maxilar é aL Medea 1 Soul ee 5 32. M.recto postrion/bliuo dela cabeza TT. Cavidad nasal “a eee i 33. M.geniogaso 78. Catal /nerviodptico 1 fone 34M. milohioides ‘73, Fosa plérigopalatina 5 eg r S Kemershitiociltine 6. taney 15 bo aa ino é (nese Bee 15 Stain 2 8 Mores (a) Blac cara 1S coos "| lateral (b} media (bd) bronquios :, 3M br eo po Traps 1S Lean re si 39M. palatofaringeo (pilar amigdalina posterior) 64. Pulmon . 40. trahiideo 85, Crttid come, a) inn, ()etema 157, Anil de Walder 41, M.esiohioten 5. Vena youl (a ner, (etna () ant. 158. Plone 42. M. masetero 87. A Tiroidea superior S aka eta 1 Coo seas Mt 8 fama tls 181 ti eos 45, M. otbicular de ls laos ‘90, Arteria basilar Crista gall 46M. elevador del parpado / orbicular ‘91, _Arterias cerebrales: (a) anterior, (b) media SMlature hase pee Pris pt ena AT. M.entaoculres de a cba 2A comunicares (aati, (0) posterior Protubeanca ciple (a) Reco superior 3 Arias percalosas Gomes nasal {b) Recto inlcior SM. Aeris de a insula Carttago cricoides (0) Recto medial 9%, A. cerebeosas (a superior (0) atroineror 168. Catlago atenoides (0) Recto lateral 96. Vass temporales superticiales 163. Cartilago troides (9 Ossierer oa tgal 0. fasts (1) Obicu inferior 98. A aringea ascendenie 17. Plegue arepilotico (a Monat % Wnt 12 Reo priome 49. M. elevador del labio superior y del ala 100. Gran vena cerebral (de Galeno) ‘173. Vest larngeo ‘ela narie 101. Seno sagital: (a) superior, (0) ecipital 174. Yestibulo oral ‘50. Cuerpo vertebra: 102 Seno wansverso, () ecto ‘175. Uwia,paladar blando as its Sam sgnnce it. Fame (tis ces 1s, Cea Gina : (3 saat epeon 1, ms me Soe (9 Moun mets Xe, Wena 1. Uppeno nea (9. danger! 101 Posten to ao 18) eana (0) apilisis costal o transversa 108. Pechinculos cerebelosos 181. Absoeso /licuefaccién 51 st 1, Pena aes 1 Cat tsne SG 1 ts ne {ance pits 53. scapula: 117, Lobulo frontal +184, Nervio espinal (a) Acromion 112, Lodulo occipital, (a) cortex estriado 185. Plexo cervical (omar emi 1. ida ea 18 fans even {3 tesco 1. Serio 18) Pane asin 1¢) Cavidad glencidea 16 Uneaten 188. Frachiracimiento: El principal objetivo de este manual préctico es proporcionar- te una mejor comprensién y mayor soltura en la lectu- ra de TCs, en lo que respecta tanto a anatomia normal Y variantes anatomicas como a hallazgos patoldgicos, sin pretender la discusién de los posibles métodos de tratamiento. Este Manual Préctico esté dirigido a estudiantes de medici- na, internos, residentes, facultativos, y tecnicos que ‘deseen adquirir un conocimiento basico de las tecnicas ¥ aplicaciones de la Tomografia Computarizada. No es un libro para especialistas en Radiologia, El gran nd= mero de dibujos que acompafia a las imagenes ayuda a la orientacién anat6mica del lector. Se han seleccio- nado como ejemplos de estudio algunas de las va- riantes y anomalias més frecuentes. El lector deberia consulta libros de texto para mayor informacién acer- cade las etiologias, sintomas, o tratamientos recomen- dados. Puede encontrarse un diagnéstico diferencial detallado de las imagenes de TC, particularmente de las ‘anomalas, en textos mas avanzados y publicaciones cientficas. Este Manual también est pensado para médicos que solici- tan eximenes de TC para sus pacientes, y que desean entender sus imégenes. Por todo ello, se discuten ‘cuestiones, por ejemplo, acerca de la seleccién y uso del medio de contraste adecuado y sus posibles efec- tos sobre el paciente, asi como otros aspectos genera- les relevantes para especialistas en atros campos. En Disseldort ofrecemos un curso basico de TC de 15 horas, para pequefios grupos de participantes, en el marco de un proyecto especial de educacion médica («Medizin- didaktisches Pilotprojekt»). Este curso se ha vuelto extremadamente popular entre nuestros estudiantes de Medicina, especialmente entre aquéllos que desean ‘conocer las técnicas de imagen en cortes seccionales antes de comenzar su trabajo clinico. La experiencia adquirida en estos cursos durante los ultimos afios, nos ha animado a redactar el Manual. Muchos comen- tarios y crticas constructivas por parte de asistentes y tutores han sido de gran ayuda para hacerlo practico y descriptivo, Estoy particularmente agradecido a los tutores de estudiantes IM. Akbas, 0. Brauser, J. Kambergs, C. Damas, A. Sa- leh, y especialmente B. Ordejon y V. Posdziech por su ayuda en la elaboracion de innumerables dibujos, con tun nivel de motivacion que les llev6 a trabajar en ellos hasta altas horas de la madrugada. Merecen ser men cionados varios estudiantes que contribuyeron a la ver- ‘idn inglesa verificando términos técnicos y clinicos: A. Hinig, N. Stoltetu8, 6. Tabatabai, and G. Antoch. Mi ~ agradecimiento especial a mi esposa Stefanie, por sus. ‘miltiples sugerencias iiles y su contribuci6n desde su ‘experiencia en educacion de adultos. La mayor parte del duro trabajo editorial, el concepto creativo, y el disefo gréfico para las ediciones originales en alemn fueron realizados por Susanne Kniest, quien consiguid integrar mejoras incluso a partir de ideas surgidas @ tltima hora. Sin el generoso soporte financiero de Siemens Medical ‘Systems y Guerbet GmbH nunca hubiéramos podido mantener el precio del Manual a alcance del estudian- te medio. George Savatsky (BA, MA, Siemens) contr- buy6 de manera significativa en las explicacones téc- nicas de la TC espiral La traduecién del aleman supuso un esfuerzo verdaderamen- te internacional: agradezco a mis colegas Or. Kristina Rascher (Dpto. de Anatomia, Universidad Heinrich Heine, Dusseldorf) y Dr. Niall Moore (Opto. de Radiologia, Universidad de Oxtord) por dedicar incon- tables horas de su tiempo libre al Manual Quisiera reconocer la ayuda del Dr. Clifford Bergman de la Editorial Georg Thieme, sin cuyo apoyo no se hubiera finalizada tan pronto esta primera edlcién inglesa, El Profesor F: Winter (Universidad de lilinois, USA) com- robé que toda la informacién sobre protocolos de inyeccion, medicacion, y farmacos cumpliera los requi- sitos Vigentes en Estados Unidos. Las Figuras 17.1a-c son reproducidas con el amable permiso de Bock, M.D., Clinica Neuroquirirgica, Universidad H. Heine de Dusseldorf, Alemania, Por ultimo, aunque no por ello menos importante, agradezco a mis profesores, Prof. Dr. U.Modder y Prof. Dr. H.-G. Hartwig, su apoyo y continuos dnimos, asi como su ayuda ante problemas especiicos. Espero que esta primera edicién en inglés del Manual Préctico sea tan bien recibida como la primera y segunda ediciones en aleman, y que todos los lectores dsfruten, al trabajar con él. Una mejor comprensin de las imé- genes de TC redundaré en el beneficio de futuros pa cientes. Diisseldort, Herbst 2000 Matthias Hofer, M.0. Instituto de Radiodiagndstico Universidad Heinrich Heine ‘Apdo. de Correos 101007 40001 Disseldort ‘Alemania ioe.Manual Practico de TC Eels Antes de comenzar, deberia leer las Instruccio- nes para Usuarios del interior de la portada delantera. Le ayudardn a sacar el maximo partido de los aspectos practicos del libro, como por ejemplo a encontrar una estructura determinada, y le permitiran rentabilizar al maximo sus esfuerzos de aprendizaje. E| manual contiene un sistema de claves numeradas para su consulta al repasar un capitulo o simplemente cuando quiera refrescar sus conocimientos. Cada capitulo termina con varias preguntas de Autoevaluacién, cuyas res- puestas se encuentran al final del libro. La mayoria de las imagenes de TC se acompafian de un esquema en escala de grises que indica el tipo de tejido u drgano segun los siguientes ejemplos: Esquemas de los dibujos de TC: SG Ltt ytet iv) CPanamericana— iin ge csi Weber Todos los dibujos se han realizado siguiendo la misma escala de rises. El aire o el gas, independientemente de dénde se encuen- tren, son negros; e|hueso es blanco. Entre estos dos extremos, el sombreado varia seguin los tlidos, 6rganos y anomalias ind pendientemente de los ajustes de presentacion de la imagen, ‘Ademés, ateraciones como las metdstasis pueden reconacerse por sus patrones especfficos. ‘Nie (negro) Grasa /LOR (cas negro) Parénquima de grandes 6rganas (ars intermedia) /* Intestino delgado (paredes fnas) ae Cooncon reste ys Gigi nec) kD es wos rou oan) ‘r,s hans | Pinca Henan vests >” 7 | GOK ( | | cate gnss |Pe i Titulo del original inglés CT Teaching Manual. 1° edition, by Matthias Hofer © 2000 Georg Thieme Veriag, Stuttgart. Esta ediciin en castellano incluye las actuaizaciones de la tercera ESPANA Alberto Alcocer, 24 (28036) - Madrid, Espaia Tel: (34) 91 1317800 / Fax: (24) 91 1317805, e-Mail info@medicapanamericana.es Visite nuestra pagina wi ‘ttp:/www. medicapanamericana.com MEXICO Calzada de Tlalpan N? 5022 entre Tezoquipa y Michoacan Colonia La Joya - Delegacién Tlalpan - 14090 - México DF Tel: (62-55) 5573-2300 / Fax: (52-55) 5655-0381 [ARGENTINA Marcelo T. de Alvear 2145 (1122) - Buenos Aires, Argentina Tek: (54-11) 4821-9520 / Fax: (64-11) 4821-1214 e-Mail: nfo@medicapanamericana.com ar COLOMBIA Carrera 7a A. N° 69-19 - Santa Fe de Bogota OC. Teh: (57-1) 235-4068 / Fax: (87-1) 345-0019 e-Mail: nfo@mecicapanamericana.com.co ISBN: 84-7903-595-1 Depdsito legal: M-25.628-2002 © 2002 EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A. Alberto Alcocer, 24 - 28036 Madrid, Espafia e-Mail: infomp@medicapanamericana.com.mx ‘VENEZUELA Edificio Polar, Torre Oeste, Piso 6, OF. 6C Plaza Venezuela, Urbanizacion Los Caobos, Parroquia El Recreo, Municipio Libertador - Caracas D.F Tel: (58-212) 793-1666/6906/5985/2857 Fax (58-212) 79-5885 e-Mail: emepave@medicapanamericana.com.ve ‘Todos los derechos reservados. Este libro 0 cualquiera de sus, partes no podran ser reproducidos ni archivados en sistemas Tecuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningin medio, ya sean mecénicos 0 electrénicos, fotocopiadoras, ‘grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de EditorialCMO M Em st HC ulel este aanatomia humana no ha cambiado mucho durante el timo ‘ilenio, pero nuestra forma de mirarla se ha transformado profundamente en las Gitimas décadas. Los médicos y estu- diantes de medicina siempre han necesitado una buena com- brensidn topogréfica de la anatomia antes de examinar a un paciente. Hoy esa necesidad es atin mayor. Las imagenes en cartes seecionales por ultrasonidos, RM, y TC solo pueden ser interpretadas con un conocimiento preciso de la anatomia, Manual Préctico proporciona una conexién ideal entre el enfoque tradicional de aprendizaje de ta anatomia y la in- fonmacién morfol6gica revelada por las nuevas técnicas de imagen 1 Manual se ha diseftado para facilitar el aprendizaje tanto de las cortes seccionales de anatomnia como de TC. Las variantes anatémicas y los hallazgas patolagicos se presentan de forma légicay con claridad, enseriando los principios y la practica de la TC sin terminologia confusa. Esta edicidn incluye una des- cripeién de las adquisiciones espirales (helicoidales) y resalta OEM Ry el papel de las presentaciones 30. €1 Manual trata de sus apli- caciones en todas las areas corporales y esta profusamente ilustrado con imagenes de un amplio abanico de enfermeda- des. La creciente utilidad de la TC en el diagndstico es un rasgo fundamental del Manual que sera de gran valor para estudiantes de medicina y residentes, Asimismo serd bien recibido por clinicos mas expertos como método de repaso y puesta al dia El hecho de que la edicién en aleman del Manual Préctico ya haya aparecido en su versién revisada y ampliada indica que continia siendo un completo éxito. Esperamos que esta edi- cidn se adaptard también a las necesidades de los estudiantes, de medicina y residentes que estudian en paises de habla inglesa Diisseldorf, Verano de 1999 Kristina Rascher y Niall Moore Diisseldort y Oxtord 30 tridimensional HNF ——hiperplasia nodular focal del hi | LN fnfoma no-Hodgkin ‘A, Aa. arti, aterias ado Di post inyeccin ‘ant anterior Vo vesiulabiiar pixel elemento de imagen ap. anteroposterior TG _tracto gastrointestinal PPI Indice pelo-parenquimatoso amp. ampola CHO carcinoma hepatoceular PRIND dict neurodgico isquémico, manta TOAR TC de alta resoluci6n reversible, prolongado (**) AR irea=tamafio de un ROI en| UH unidad{es) Hounstiels Proc. processus oapofisis, proceso ome im, intramuscular RO! regidn de interés (**) pc. peso corporal iv, intravenoso HSA —_hemorragiasubaracnoidea 08 carcinoma bronquial DIU dispositive intrauterino antcon- | ESA espacio subaracnoideo Ca carcinoma ceptvo se. _subcutinea Too TC craneal UV urogratiaintravenosa ToS TC espiral.(TC helicoidal) EOC enfermedad coronaria cariaca | kg —_‘logramo LES lupus ertematoso sistémico ChE coleistectomia (*) Tr. transplant renal AMS arleria mesentérica superior cm —_centimetro Al abdomen inferior To léndula tides MC medio de conraste fot aera AIT accident isquémico transitorio LGR iquidocxalorraqudeo lig. ligaments) VD vertebra dorsal Te tomogratia computadorzada | GL ganglia lnttco, AS abdomen superior VO vérebra cervical Vu vértabra lumbar Vu veligaurinaria 6 diémetro 0 a M.Mm. miscul, mésculos VW. Vena, venas DD diagnéstcoditerencial AN. abdomen medio Vol. volumen C1 coaguopata intavascuar cise: | me medio. voxel elemento de volumen. minada med. Medial dS yosor de corteseccién (*) | MIP proyecin de intrsifad. maxima £09 electrocardiograma (ea LOGE itvcia por ondas de choque | mm milmetro etracorporea MPR reconstrucién mutiptanar (**) PRE colango-pancreatogratia ret | ()RM (agen) resnancia magnétion Sills ssidoeeioion. N.Nn. nervio, nerviosde contenidos ‘Algunos consejos practicos para usar este libro solapa delantera Claves de las imagenes de TC. La numeracén es aplicable a todas fas figuras dela region de cabeza y culo (pgs. 24-71 y 146/147) Prélogo y agradecimientos Esquemas de los dibujos de TC ‘Aspectos Técnicos Conceptos Generales de la TC La infuencia del kV Tiempo de rastrea Grosor de corte Pitch TC Convencional en Comparaci6n con TC Esptal u Helicoidal TC Espiral de Cuatro Cores Reglas bésicas de lectura TC Orientacin anat6mica Efectos de volumen parcial Diterenciacion de estructuras tubulares y nodules Densitometra (Medicin de densidad) Nivel de densidad de ls diferentes pos de tejdos DDocumentacion de las cistints ventanas Proparando al paciente Historia einica Funcién renal Hipertioidismo Reacciones adversas a los Medios de Contraste Premedicacin cuando se sospechan antecedentes de reacciones adversas a Medios de Contraste ‘Administracion oral del Medio de Contraste Informaci6n al paciente Rotirada de todo objeto metic Reconstrucciones 3D Proyeccion de Maxima Intensidad Reconstruccién Multiplanar Representacin de Sombreado de Superticie 3D Respiracion Aplicacién de Medios de Contraste ‘Administracion oral de Medios de Contraste Eleccién del Medio de Contraste adecuado factor tiempo Dosificacion ‘Medios de Contraste intravenosos Preparacian de la via i. Dosificacion Fenémeno de entrada de flujo ‘Aplicacin de Medios de Contraste Detalles especiicos para TC espiral Reacciones adversas a Medios de Contraste Criss trotéxicas, TC craneal ‘Seleccidn del plano de imagen ‘Una secuenciasistemitica de lectura de imégenes de TC Craneal solapa delantera interior cubiertadelantera 24 Autoevaluacion Anatomia normal dela Oroita (Axa) ‘Anatomia normal del esqueleto facial (Coronal) Autoevaluacion Anatomia normal del hueso temporal (Coronal) Anatomia normal del hueso temporal (Axa) Autoevaluacién Variantes normales Efectos de volumen parcial Patolog(a craneal ‘Hemorragia intracraneal ‘Sangrado causado por contusion Hemorragia Subaracnoidea Hematoma Subdural Hematomas extradurales ‘Autoevaluacion lotus Tumores y metastasis Proceso intlamatorios Orbita Oftalmopatia endocrina ‘Senos y esqueleto facial ‘TC cervical Seleccion del plano de imagen ‘Secuencia sistematica de lectura Lista de examen para lalectura de TC cervical ‘Anatomia normal ‘Compartimentos del cue. atologia cervical racesos inflamatoris y tumores Giandula tirides Autoevalacion TC tordcica ‘Soleccién del plano de imagen ‘Secuencia sistematica de lectura Lista de examen para la lectura de torax ‘Anatomia normal ‘Autoevaluacion TC abdominal Seleccién del plano de imagen Secuencia sistematica de lectura Lista de examen para la lectura de abdomen Anatomia normal ‘Anatomia pévica(varén) ‘Anatomia pélvica (mujer) Te tordcica TC de alta resoluci6n ~ Anatomia normal Segmentos del puimén TC de alta resolucién ~ Patologia Técnica de Alta Resolucion Efectos de la Alta Resolucion sobve la calidad de imagen Indicaciones Variantes anatomicas Patologia toréciea Pared tordcicaLamama Elesqueleto torécico Mediastino Tumores Ganglos lntticos aumentados de tamano Patologias vasculares, Embalsmo pulmonar Et orazén Puimon Lesionesfocales pulmonares Lapleura Enfermedad pulmonar relacionada con el asbestos Sicosis Enfsema ‘Autoevalvacin allie abdominal Vatatas "arate anatomicas Eero de volmen parcial caraceistios Pad abdominal Hier de gangs inticos Abscesos gato ‘Segmentos det higado Elecin de ventana Admnstacon de melo de contrast en bus Parag TC Quistes hepaticos Netsasis hpaicas Lesiones hepaticas solidas Lesions hepatiascuses Vesela bla Va bilar cabtisis Lesions infamatoras cronies ban al con contraste Esplnamegala Lesions eplnicasfocales Pancreas Pancras agua y erica Neoplsis pancreas kinda suprarenaes fain Variantes congénitas Quistes fiontrosis Tumors sides Netopatias 6 origen vascular ‘Vejiga urinaria Catiees Dvertcls Tumores slidos Graaos ce eproduccon Uo Datos Pritt, conduct detrete Trt astrointetnl estimago Enfermedad infamatoria intestinal Colon to Aateatuaion 100 400 101 101 102 103 104 104 105 105 108 108 109 109 110 112 2 112 112 113 113 113 15 115 16 116 116 417 118 119 124 Patologia retroperitoneal 136 ‘Aneurismas 136 ‘Trombosis venosas 137 Ganglos lintaticos aumentados de tamano 138 Patologia del esqueleto 139 esos de la pelvis 139 Anatomia normal 139 Metistasis 138 Fracturas 141 Necrosis de la cabeza femoral y dsplasia de cadera 142 Autoevaluacion “43 CColumna cervical 146 Pratrusion discal cervical 447 Fracturas de la columna cervical 147 Columna dorsal 148 Fracturas de la columna dorsal 148 CColumna lumbar 149 Hernia discal lumbar 149 Fracturas 190 Tumores y metastasis, 151 Infeccion 182 ‘Metodos de estabilizacion 182 Extremidad inferior 153 ‘Anatomia normal del musio 153 ‘Anatomia normal de la rodila 154 ‘Anatomia normal de la pierna 155 ‘Anatomia normal del pie 186 Diagndstico de tracturas, 158 Patologia de ta extremidad interior 159 Fracturas del pie 159 Pelvis y muslo| 160 Infecciones 160 Articulacion de la rola 161 Fracturas 161 ‘TC intervencionista 162 Protocolos de inyeccion para TC espiral (Helicoidal) 163 Flujo 163 Pitch 163 Retraso de exploracion 163 Protocolo de inyeccion 163 Inyeccién de prueba 163 Parametros 164 Soluciones de la Autoevaluacion 168 indice 175 EI “abe” de los hallazgos de fa TC 179 Bibliogratia Interior de cubiertatrasera Claves de las imagenes de TC. La numeracién es aplicabe a todas las figuras elas reianestordcicalabdominal (pags, 72-145) _solaa trasera Caves de las imagenes de TC. La numeracion es aplicable a todas las figuras de la regiones de columnalextremidad inferior (pags. 146-161) solapa traseraspecies Técnicos Conceptos Generales de la TC La Tomogratia Computadorizada es un tipo especial de procedimien- to radioldgico que implica la medicion indirecta del debiitamiento, 0 atenvacion, de los rayos x en numerosos puntos 0 posiciones loca- lizadas alrededor del paciente explorado. Basicamente, lo Unico que conocemos es + lo que sale de! tubo de rayos x + lo que llega al detector y * la situacion del tubo de rayos x y el detector para cada posicién Se podria decir que todo lo demas se deduce a partir de esta infor- macién La mayoria de los cortes de TC estén orientados verticalmente al eje corporal: se llaman habitualmente cortes 0 secciones axiales 0 trans versales. Para cada corte el tubo de rayos x rota alrededor de! paciente para obtener un grosor de seccién preseleccionado (Fig. 6.1). Lamayoria de los sistemas de TC emplea la rotacion con- tinua y el disefio del haz en abanico: con este disefo, el tubo y el detector estan estrictamente acoplados y rotan continuamente alre- ddedor del area de rastreo mientras os rayos x son emitidos y detec- tados. Asi los rayos x que han atravesado al paciente, alcanzan los, detactoressituados enfrente del tubo. La apertura en abanico del haz Fig. 6.1 Fig. 6.2 ae ial va desde los 40® a 6, dependiendo del diseno particular del siste- ima, y viene definido por el angulo que se origina en el foco del tubo de rayos x y que se extiende hasta los limites externos del detector. Tipicamente, las imagenes son producidas con cada rotacion de 360°, permitiendo la adquisicin de un elevado numero de datos y la aplicacion dela dosis adecuada. Mientras se realiza el rastreo, bart 140 0 «Scan, se obtienen los perfiles de atenuacidn, también conoc dos como muestras o proyecciones. Los perfiles de atenuacion no son tra cosa que una coleccion de sefales obtenidas desde todos los canales del detector en una determinada posicién angular de la unidad tubo-detector. Los sistemas de TC modernos (Fig. 6.4) adquieren aproximadamente 1.400 proyecciones en 360%, o alrede- dor de cuatro proyecciones por grado. Cada perfil de atenvacién comprende los datos obtenidos a partir de cerca de 1.500 canales de detector, més o menos 30 canales por grado si el abanico del haz es cde 50% Mientras la mesa del paciente se mueve continuamente a tra vvés del «gantry» apertura o ventana circular del aparato de TC por la que se introduce al paciente a explorar-, se reaiza una radiogratia digital (‘escanograma” o “localizador”, Fig. 6.2) sobre a que pue den planificarse los cortes deseados, Para un examen TC de la co- lumina o de la cabeza el gantry se angula hasta la orientacion optima (Fig. 6.3).datos obtenigos en el canal del detector son transmitidos, perfil ‘peri, la electrnica del detector como seriales eléctricas corres ndentes a la atenuacion real de los rayos x. Estas sefiales son (pinizadas y transmitidas al procesador de la imagen. En este prio, es imagenes son reconstruidas por medio del «principio de [auberias, que consiste en preprocesado, convolucion, y reropro- tn (Fig. 7.1) "fipeprocesado incluye todas las correcciones levadas a cabo para raat las mediciones del rastreo para su reconstruccion, por fmol, correccin para la corriente oscura, dosis de salida,cali- ‘rcin,corrccion del canal, endurecimiento del haz y errores det ‘sgaamiento, Estas rectificaclones se realizan para reducir al maxi- ‘moles pequeias variaciones inherentes a los componentes de la tafe de imagen que se encuentran en el tubo y los detectores. Latonvlucion consiste basicamente en el uso de valores negativos fara corei a borrosidad inherente ala retroproyeccion simple. Si, fr eemplo, se explora un fantoma de agua cilinrico y se recons- nye in convolucién, sus bordes estarén extremadamente borrosos fig. 7.22) Qué ocurre cuando acho perfiles de atenuacion de un ‘ho cllndrico peque7o, de elevada absorcion, se superponen ara trear una imagen? Ya que la misma parte del cilindro es medida por tos proyecciones que se superponen, se obtiene una imagen con fora de estrella en vez del clindro que es en realidad. introduciendo ‘aires negatives inmediatamente mas allé de la porcin positiva de Insparfles de atenvacin, podran defiirse con nitidz los contormos 4 clindro (Fig. 7.20). La reroproyeccién implica la reasignacion de los datos del rastreo ‘anvoluionado a una matrz de imagen 20 que representa la seccion ‘bl pacerte que esta siendo explorado. Se realiza perfil a perfil urate todo el proceso de reconstruccin de la imagen. La matriz puede imaginarse como un tablero de ajedrez, que consist tiica- mente en 512 x 512 0 1024 x 1024 elementos de imagen, habitual- ‘mente llamados «pixels». La retroproyeccién permite asignar una densidad exacta a cada uno de estos pixels, que son entonces repre- ‘sentados con una gama de rises mas 0 menos oscura. A mayor cla- Tidad de gris, mayor densidad tendré el tejido del interior del pixel (por ejemplo, hueso). La influencia del kV Al examinar rogiones anatomicas de mayor absorcion (por ejemplo, TC de la cabeza, homibros, columna dorsal o lumbar, pelvis y pacien- tes gruesos), es a menudo aconsejable emplearniveles mas altos de KV ademés de, o en ver de, valores superiores de mA: cuando se escoge mayor KV, se endurece el haz de rayos x y puede penetrar ‘mas facilmente en areas anat6micas de mayor atenuacion. Como tecto colateral positvo, los componentes de menor energia de la radiacion se reducen, lo cual es deseable, pues los rayos x de baja ‘energia son absorbidos por el paciente yno contribuyen a la imagen, ‘Al examina nijios o al realizar seguimiento del bolus, puede ser aconsejable ulizar un menor kV que el estindar. Tiempo de rastreo Es conveniente seleccionar un tiempo de rastreo o barrido lo mas Corto posible, sobre todo en estudios de torax o abdomen en los que ‘el movimiento cardiaco y la peristalsis pueden degradar la calidad de imagen. Otros exploraciones con TC pueden también beneficiarse de tiempos répidos de barrido al disminuir la probabilidad de movi- ‘mento involuntaro de paciente. Por otra parte, puede ser necesario seleccionar un tiempo mas largo de rastreo para proporcionar suf- ciente dosis 0 para permitir un mayor muestreo y asi una mxima resolucion espacial. Algunos usuarios pueden tambien escoger Conscientemente tiempos mis protongados para reducir el nivel de rm y asi aumentar la expectativa de vida del tubo de rayos x Retroyeccién versus convolucién KK Fig. 7.1 El principio de uberia dela econstuocin dela imagen Grosor de corte Ladetison entre cortes finas 0 gruesos viene determinada en primer iuger por el deseo de obtener una mayor resolucion espacial o bien, mayor esolucién de contrast. Al examina el oido interno nos int tesa obtener la maxima resoluclén espacial posible para conseguir tra visin dptima de las delicadas estructuras Oseas del ofdointer- no, en contraste con el aie que las rodea. Por tanto, se selecciona Fig. 7.28 Retroproyeccion sin convolucién Fig. 7.2b Relroproyecion can canwolcion tun grosor de corte de menos de 2 mm. Aleanzar una ata resolucién ‘espacial es también fundamental en muchos estudios TC del pulm6n, En exploraciones del higado, la resolucién de contraste cobra mayor Iimportancia, por lo que utlizamos secciones gruesas para perfec cionar la eficiencia de lo fotones y mantener un nivel de rvido acep- table.‘A menudo, cuando se incluyen en el estudio higado y pancreas, es Dreterible reducir ol grosor de corte de 10 a3 mm para mejorar la nitidez de la imagen. Elo aumenta, no obstante, el nivel de ruido aproximadamente en un 80%. Por ello, sera necesario emplear un 80% més de mA 0 prolongar el tempo de rastreo (lo cual aumenta el producto mAs) para mantener la calidad de imagen, Pitch Los usuarios dela técnica heicoidal dstrutan de una ventajaadicio- nal el «pitch» es la relacion entre el desplazamiento de la mesa por fotacién (no por segundo} y el grosor de corte. Enel proceso espi- ral de reconstruccién de la imagen, la mayoria de los datos no se ‘iden realmente en el corte concreto que se reconstruye (Fig. 8.1). En lugar de ello, los datos son adquirdos fuera de ese corte (@) & Interpolados, dando mayor importancia 0 «contribucion» a los mas, cetcanos al corte (X). En otras palabras: los datos més préximos al corte tienen mayor relevancia, 0 cuentan mas, en la reconstruecién de una imagen en una determinada posicion de la mesa. Esto provoca un fenomeno interesante: la dosis que recibe el pacien- te (expresada en mGy) viene determinada por el mAs por rotacién livdida por el pitch y la dsts dela imagen es igual al mAs por rota- cio sin tener en cuenta el pitch, Si por ejemplo se emplean 150 mAs or rotacin con un pitch de 1,5, la dosis del paciente en mGy esta- "en rlacion directa con 100 mAs, mientras que la dasis de la ima- {gen lo estaré con 150 my. Ast, los usuario de la técnica helicoidal pueden mejorar la resolucién de contraste seleccionando valores TC Convencional en Comparacién con TC Espiral u Helicoidal En la TC convencional, se adquiere secuencialmente una serie de lmagenes, separadas por espacios iguales, a través de una regién specifica como e abdomen o la cabeza (Fig. 8.2). Hay una breve pausa tras cada corte para que avance la mesa del paciente hasta la Siguiente posicin preestablecida. El grosor de cortey ef intervalo de solapamiento / interseccién son seleccionados al principio del estu- dio, y las datos crudos («raw datan) de cada nivel de imagen se almacenan por separado. La pequeria pausa entre las secciones per- mite al paciente consciente respirar sin causar artefacts significti- vos. Sin embargo, la exploracion puede durar varios minutos, Fig. 8.1 Algoritmo de reconstruciénespiral ancho (360%. altos de mA, aumentar la resolucién espacial (nitidez de imagen) Feduciendo el grosor de corte y emplear el pitch para ajustar la lon- itud del rango espiral segin se desee,itodo ello al misma tiempo ‘Que se reduce la dosis que recibe el paciente!. Se pueden obtener ‘mas cortes sin aumentar la dosis ni forza el tubo de rayos x Esta téonica es especialmente Gitil cuando los datos se reconstruyen para crear otras proyecciones 2D, como sagital, oblicua o coronal, 0 bien proyecciones 3D (MIP, reconstrucciones. de sombreado de superficie, ver pégs. 16/17 ). {ependiendo de la region corporal y el tamafio del paciente. Resuta partcularmente importante una adecuada programacién de la adqu- Scion de imagenes tras la administraciGn del Medio de Contrast iv ara evaluar los efectos de su perfusion. La TC es la técnica de elec: cin para adquiririmégenes axiales 2D completas del cuerpo sin las \esventajas de la interposicion dsea y/o abrea de las radiogratias convencionales. En la TCS, las imagenes se obtienen continuamente mientras se avanza la mesa del paciente a través del gantry. El tubo se rayos x describe una ruta aproximadamente helicoidal alrededor del pacien- te (Fig. 8.3). Si el avance de la mesa se coordina con el tiempo Tubo de rayos x Z 2 ial do corte SBI" 2° nivel de cot 2 1 il de coe Gantry “Tube de rayos x Movimento continue Selamesa Fig, 8.3requerio por cada rotacin de 360° (factor «pitch»), la adquisicion (e datos seré completa e ininterrumpida. Esta modema técnica ha supuesto una mejorasignficativa de la TC, porque los artetactos y dsirsiones por la respiracion no atectan al bloque unitaro de datos, forma tan acusada como en la TC convencional. Est tnico blo- (we puede utilizarse para reconstruir secciones de diferente grosor, tn distntos intervalos 0 incluso reconstuir cortes con solapa- niet, LW adquiscin de datos para un estudio de abdomen lleva sélo uno 0 os minutos: se obtienen dos o tres helices, cada una de 25-30 segundos aproximadamente. El limite de tiempo viene determinado rls capacidad del paciente para contener la respiracion y por la rnecesaria rerigeracion del tubo de rayos x. La reconstruccion de las imagenes lleva més tiempo. Para evaluar la funcin renal tas el MG es precisa una breve pausa para permitir que su excrecion tenga lugar. Una de las ventajas de la técnica helicldal consisteen la posibilidad de detectar lesiones de menor tamafio que el grosor convencional de tn corte, Pequefias metastasis hepaticas (7) podrian no apreciarse si una incursién respiratoria incompleta provoca que no estén incluidas en el corte (Fig. 9.1a). Las metistasis aparecerian en las recons- ‘rucciones con solapamiento a partir del bloque de datos de la tént- a helcoidal (Fig. 9.1b). 280 122 a Fig. 9.ta TC convenconal Teonica para la TC espiral de cortes miltiples La configuracion del aparato se basa en el disefio de a red adapta- tie: a ampltud de las cémaras de los detectores no es la misma en la deca dl ee z, sino que se estrecha (1,0 mm) en el centro de laadiacny se va ensanchando hasta 5 mm segun se alla de éste (Fig. 82). La resolucién local adecuada del ee 7 dependerd dea indication cna: Fig. 9.1b TC Espiral Sise regula el diafragma del colimador se pueden efectuar hasta cor- tes finos de hasta 2x 0.5 mm, por ejemplo, para visualizar el peiias- o con una gran resolucién («UHR - ultra high resolution»). Si, por el contraro, se desea rastrear un volumen elevado en el menor tiem- po posible en direccién craneocaudal, por ejemplo, para una angio- rafia por TC de la crculacion del miembro inferior, se pueden aco- plar las camaras de los detectores a 4 x 5 mm (Fig. 9.3). Disefio de la red modular Modalidades 2x0,5mm —=_) — 4x1,0mm — || — 12500 ice on ee iy. a2 Fig. 93Orientacién anatémica Una imagen de la pantalla no es sola- mente una representacién 2D de la anatomia, sino que contiene informa- cidn sobre la atenuacién media tisutar en una mattiz de aproximadamente 512 x 512 elementos (pixels). Un Corte (Fig. 10.1) tiene un grosor defini- do (ds) y se compone de una matriz de tunidades cibicas o cuboideas (voxels) de idéntico tamafio. Este detalle técni- 0 es la razén de los efectos de volu- men parcial que se explican mas ade- lante. Cada imagen se representa habi- tualmente como si el cuerpo fuese ob- servado desde caudal a craneal. As, el lado derecho del paciente est a la iquierda de la imagen y viceversa (Fig. 10.1). Por ejemplo, el higado (122) se encuentra en el hemicuerpo Fig. 10.1, Tubo de rayos x derecho, pero aparece en la mitad izquierda de la imagen. Los érganos del lado izquierdo.como el estémago (129) y el bazo (133) aparecen en la mitad derecha de la imagen. Las por- cones anteriores del cue superior de la imagen, ‘gratias convencionales. Eteclos de volumen parcial 1 radiélogo determina el grosor de la imagen (ds). En explo- raciones tordcicas 0 abdominales se escoge generalmente 8- 10 mm, y 2-5 mm para estudios de créneo, columna, érbitas, © pefiascos. Por ello, una estructura puede estar incluida en todo el grosor de un corte (Fig. 10.2a) 0 s6lo en una parte de (Fig. 10.32). El valor de la escala de grises de un voxel depende de la atenuacién media de todas las estructuras que estén dentro de él. Si una de ellas tiene una forma regular dentro de un corte, aparecerd bien definida, Es el caso de la aorta abdominal (89) y de la vena cava inferior (BO) mostra- das en las Figuras 10.2a,b. Fig. 10.2.8 Fig. 10.2.6 Fig. 10.3.6 e790, como la pared abdominal, son representadas en la parte las estructuras posteriores como la columna (50), en la infe- rior. Con este sistema, se comparan mas facilmente las imagenes de TC con las radio- Los efectos de volumen parcial aparecen cuando las estruc- turas no ocupan todo el grosor de un corte, por ejemplo cuando una seccién incluye parte de un cuerpo vertebral (50) yy parte de un disco (50e), se produciré una mala definicion de la anatomia (Figs. 10.3a, b). Esto ocurre igualmente si un 6rgano disminuye su tamafio dentro de un corte, como se muestra en las Figuras 10.4a, b. También es la raz6n de la mala definicién de los polos renales, de los limites de la vesicula (126) 0 de la vega urinaria. Los artefactos causados al respirar durante la adquisici6n de la imagen se tratan en la pagina 17. Fig. 10.4.2 Fig. 10.4.6Dierenciacién de estructuras tubulares:y ‘odulares esencial la distincidn entre GLs posible- mente aumentados 0 afectados y vasos 0 misculos cortados en secciones transversa- les. Puede ser realmente dificil de conseguir en una Sola imagen porque estas estructuras tie- pen un valor de atenvacion similar (tono de ‘s). Por ello, siempre se deben analizar los artes adyacentes craneales y caudales, y ‘comparar las estructuras en cuestién para ‘eterminar si son abultamientos nodulares 0 si se continian como formas ms 0 menos tubu- lars (Fig. 11.1: Un ganglio lintatico (6) apare- cati solo en uno 0 dos cortes y no podré seguise en imagenes adyacentes (compare las Figs. 11.1a, b, yc). La aorta (89), la vena eva inferior (80), 0 un masculo como el iliop- s02s (31), pueden continuarse a través de una Secuencia créneo-caudal de imagenes. Sise observa un engrosamiento nodular sos- pechoso en una imagen, debe adoptarse como reacién automatica la comparacién de los Tveles adyacentes para clarficar si se trata sinplemente de un vaso o un misculo en se ci transversal. Este procedimiento permitira también una répida identifcacién de los efec- tos de volumen parcial descritos en la pagina anterior. Fig. 11.4 Densitometria (Medicién de densidad) Cuando no exist la certeza de si, por ejemplo, el luido encon- trad en la cavidad pleural es un derrame pleural 0 un hemo- torx, a medida de la densidad del liquido permitia aclarar el dagnéstico diferencial. Lo mismo podria aplicarse ante lesio- nes focal del parénquima hepatico 0 renal. Sin embargo, no 65 aconsejable efectuar mediciones de voxels tnicos ‘ments de volumen, ver Fig. 10.1) pues esos datos estan sule- tos fuctuaciones estadisticas que pueden hacer poco flable su atenuacién. Proporciona mayor exacttud colocar una mas anplia segién de interés» (RO!) que contenga varios voxels, sobre una lesién focal, una estructura, o una coleccién liquida, ordenador calcula los niveles de densidad media de todos las voxels, obteniendo también la desviacién estindar (SO). Debe ponerse especial cuidado en no pasar por alto los arte- factos por endurecimiento del haz (Fig. 15.2) 0 los efectos de yoluen parcial. Si una masa no se extiende por todo el gro- sorde un corte, la densitometra includ tjide adyacente a ella (Fas. 1172 y 127.1-127.3). Solo sera correcta la medicién de le densidad de una masa si ocupa todo el espesor del corte (ds) (Fig, 11.2), pues asi sera mas probable que las medicio- ‘nes incluyan solo la masa (area rayada en la Fig. 11.2a). Si el ds es mayor que el didmetro de la masa, por ejemplo, una lesidn pequefia en una posicién poco favorable aparecerd sélo en volumen parcial en cualquier corte (Fig. 11.2b).. Fig. 1.2 b =OE Niveles de densidad de los diferentes tipos de tejidos Los equipos modernos poseen una capacidad de 4.096 tonos de gris, que representan los diferentes niveles de densidad en UHSs. La densidad de! agua se ha establecido arbitrariamente en 0 UH y la del aire en 1000 UH (Tabla 12.12). El monitor puede representar un maximo de 256 tonos de gris, mientras, ue el ojo humano s6lo es capaz de discriminar aproximada- ‘mente 20. Dado que las densidades de los tejidos humanos se extienden por un rango (una ventana) bastante estrecho del spectro total, es posible seleccionar una determinada venta- ra para representar la densidad del tejido que interese. El nivel de densidad media 0 centro de la ventana deberia situarse lo més cerca que sea posible del nivel de densidad del tefido que se desea examinar, El pulmén, con su elevado con- tenido en aire, se estudiara mejor ajustando la ventana a un nivel bajo de UH (Fig. 13.16), mientras que los huesos re- queriran un ajuste a niveles altos (Fig. 13.20). La anchura de la ventana influye sobre el contraste de las imagenes: cuan- to mas estrecha sea, mayor sera el contraste, ya que los 20, tonos de gris cubren tan s6lo una pequefia escala de den- sidades, Tabla 12.14 Densidad de todos los tejidos 1000 700: 500 ois ‘ao oe ‘40 ~300 500 ~700 1000 Tabla 12.1b Densidad de drganos parenquimatosos y fluidos Sar enous ns toes wr0 nao Er] T0210 sane es farms ii8 was wr10 wei as Wat Merece la pena destacar que los niveles de densidad de la Practica totalidad de los Organos de tejido blando se sitdan en lun estrecho rango entre 10 y 90 UH (Tabla 12.18). La tinica excepcién es el pulmén que, como ya se ha mencionado, requiere un ajuste de ventana especial (Figs. 13.1a-c), Respecto a las lesiones hemorragicas, debe tenerse en cuenta Que el nivel de densidad de la sangre recién coagulada es unas 30 UH superior al de la sangre fresca, y que disminuye marca- damente al hacerse antigua la hemorragia o en caso de licue- faccién de trombos. Un exudado con un contenido proteico superior a 30 g/I no puede distinguirse fécilmente de un trasu- dado (contenido en proteina por debajo de 30 gr) con ajustes convencionales de ventana. Ademés, el alto grado de superpo- sicién entre las densidades de, por ejemplo, los linformas, el ‘azo, los misculos 0 el pancreas, hace que sea imposible deducir de qué tejido o sustancia se trata s6lo por su nivel de densidad. Finalmente, los valores de densidad estindar también fluctdan entre distintos individuos, o segin la cantidad de MC en la sangre circulante y en las visceras. Este tltimo aspecto posee particular importancia en el estudio de! sistema urogenital, ya que el MC iv. es excretado répidamente por el rion, pravo- ccando niveles crecientes de densidad en el parénguima duran- te el examen. Este efecto puede utilzarse para valorar la fun- ion renal (ver Fig. 129.1)— Documentacién de las distntas ventanas Una vez adquiridas las imdgenes, se imprimen copias (placas) pera su documentacién. Por ejemplo: para examinar el me- Gasino y los tejdos blandos de la pared tordcica, a ventana ‘Se ajusta de forma que los musculos (13,14,20-26), los vasos sanguineos (89,90,92...), y la grasa sean representados con ‘tlridad en la escala de grises. La ventana de partes blandas fig. 13.18) se centra en 50 UH con una anchura de més o menos 350 UH. El resultado es una imagen con valores de densidad desde -125 UH (50-350/2) hasta +225 UH (50+350/2). Todos los tejidos de densidad inferior a -125, como el pulmén, se representan en negro, y aquellos con nive les por encima de +225, en blanco, no siendo posible dieren ciar sus rasgos estructurales internos, Si se va a examinar el parénquima pulmonar, por ejemplo en busca de nédulos, el centra de la ventana debera ser mas bajo, aproximadamente -200 UH, y la anchura mayor (2000 UH): es lo que se denomina la ventana de pulmén (Fig. 13.16), y per- mite una distincién mucho més clara de estructuras pulmona~ res (96) de baja densidad <— Escala de rises ——> ii <— Unidades Hounstiela (US) > Fig. 13.ta: Ventana de partes bandas Para conseguir maximo contraste entre fa sustancia blanca y lagrsen el cerebro, es necesario seleccionar un ventana espe- tia porque los valores de densidad de ambas apenas difieren Laventana de cerebro debe ser muy estrecha (80-100 UH: alto tonraste) y el centro debe situarse proximo a la densidad media del tejido cerebral (35 UH) para demostrar estas peque- fas diferencias (Fig. 13.2a). Con estos ajustes resulta imposi- ble examinar el craneo, pues todas las estructuras con densi- ‘hd superior a 75-85 UH aparecen en blanco. Laventana de hueso deberd, por tanto, tener un centro mucho mis alto, sobre +300 UH y una anchura suticiente, de mas 0 menos 1500 UH. Las metastasis (7) en el hueso occipital (55d) vara d cerebro ig. 13.1¢: Ventana de pulmin s6lo serdn visibles en ta ventana 6sea apropiada (Fig. 13.26), y no en la ventana de cerebro (Fig. 13.28). Por otro lado, el cere- bro es prictcamente invisible en ventana dea, y no se detec: tarén metastasis cerebrales de pequefio tamafio. Debemos tener siempre presentes estos aspectos técnicos, sobre todo porque las imagenes no se fotogratian habitualmente en cada tipo de ventana, o cual implica que el radidlogo debe revisar ccuidadosamente las imagenes en la pantalla sino quiere pasar por alto hallazgos patolégicos. El estudio del higado se trata separadamente en la pdgina 116, por presentar problemas particulares.= Historia clinica Antes de cualquier examen de TC debe realizarse una valora- ion del historial médico y los andlisis de laboratorio del paciente. Es importante que en la hoja de peticion se haga constar, entre otros datos, si se le han practicado previamen- te TCs al paciente para poder comparar las imagenes nuevas coon las previas, También es fundamental poseer informacion sobre cirugia o radioterapia efectuada anteriormente sobre la region a explora, asi como los resultados de eximenes radio- l6gicos previos. Si el radidlogo desconoce estos aspectos de la historia clinica, le resultaré mucho més difcl hacer un diag- néstico diterencial Funcién renal La mayoria de los estudios de TC requieren la administracion iv. de un Medio de Contraste yodado, exceptuando aquellos casos en los que la nica indicacion de la exploracién sea la localizacién precisa de una fractura (de un hueso facial, por ejemplo). Antes de realizar la TC, el médico debe evaluar la ‘uncién renal del paciente por el valor de la creatnina plasma tica, dado que el MC es excretado por los riftones y puede teducir la funcién tubular [8]. Si existen signos de fallo renal incipient, s6lo, deberia administrarse MC en un limitado rimero de indicaciones [9,10]. Los pacientes dlabéticos en tratamiento con biguanida requieren especial atencién (8.9. Los MIC pueden causar acidosis actca, inducir una reduccién crénica de la funcién renal o agravar una insuficiencia renal Hasta hace poco tiempo, si el empleo de! MC era imprescin ble en un paciente de dialsis, ésta se programaba para inme- ciatamente después dela TC. Publicaciones recientes, no obs- tante, afirman que no es necesario diaizar de forma tan inme- diata [11], y que no surgen complicaciones porque el MC per- manezca en la ciculaci6n durante uno o dos dias, hasta la siguiente dialiss La verificacién de los niveles de creatinina deberia ser una préctica rutinaria, ya que puede hacerse de forma rdpida y econémica, Se ganaria ain més tiempo si se incluyera dicho dato en la hoja de peticién de la prueba Hipertiroidismo El diagnéstico de! hipertiroidismo lleva tiempo y resulta cos- oso, pero si un médico desea solicitar una TC con MC a un Paciente con sospecha clinica de hipertiroidisma, debe antes exclu la existencia de hiperactividad tiroidea o de un nédulo ‘auténomo. Para ello, puede ser necesario realizar andlisis de laboratorio, ecografia y/o gammagrafia, En otras casos, seria de gran ayuda el comentario “sin evidencia clinica de hipert roidismo", 0 mejor atin, la documentacién de la funci6n tiroi dea, en la hoja de peticion, con lo cual el radidlogo estaria seguro de que los tests se han hecho. Los valores de referencia pueden variar de un laboratorio a otro; algunos determinan los niveles totales de T, 0 T,, otros la To Te libres, y las unidades pueden también ser distinta. Compruebe en su laboratorio qué unidades y rangos norma- les son validos si es que no se incluyen en el informe. Asi evi tara el riesgo de una crisis tiroidea inducida por MC yodado. La administracion i.v. de MC puede saturar el sistema de cap- tacién del yodo en la glandula tiroidea, por lo que si se planea tratar con yodo radicactivo el hipertiroidismo, deberia retra~ sarse algdin tiempo dicha terapia Tabla 14.1 Niveles normales de hormonas tiroideas TSH: 0,23 ~ 4,0 “ng/ml T, Total: 0,8 ~ 1,8 ng/ml T, Libre: 3,5 ~ 6,0 pg/mt T, Total: 45 ~ 115 ng/ml T, Libre: 8,0 ~ 20.0 pg/ml Reacciones adversas a los Medios de Contraste Desde la introduccién de los MC no idnicos a finales de los 70, las reacciones desfavorables son infrecuentes [12-14]. De todas formas, deben excluirse los antecedentes de reacciones previas a MC en la historia clinica del paciente, pues su grado de severidad posee gran importancia. Si el paciente refiere una historia de picor 0 urticaria tras una angiogratia, flebografia, turografia j.v., 0 TC con contraste, se recomienda dar una pre- medicacién adaptada a cada caso. Si el antecedente es de hipotensién o colapso cardiovascular, no deberia administrar- se MC 0 al menos sdlo hacerlo tras una estricta reevaluacion de la indicacién clinica y bajo adecuada premedicacién. Como regla general, los pacientes que necesitan premedicacion por reacci6n previa deben acudir a la prueba en ayunas: ast dismi- ‘nuye el peligro de aspiracién del contenido gastrico si se pro- duce una reaccién severa que requiera intubacién y ventila- cién, Premedicacién cuando se sospechan antecedentes de reac- iones adversas a Medios de Contraste En caso de reacciones leves, la premedicacién se realiza con antagonistas de los receptores H, y Ho, posiblemente asocia dos con una dosis baja de un corticoide de accién répida. La dosis se calcula en funcién del peso corporal. Para evitar la Niberacién de histamina alérgica inducida por el Contraste, la premedicacion debe aplicarse por via intravenosa, lentamente iy en distintas ampollas! para impedir su mezcla, de 1 a 2 horas antes de la inyeccion del MC. Pueden aparecer efectos secundarios como aumento de la presién intraocular, reten- cidn urinaria o también somnolencia en las siguientes 8 horas, por lo que no se recomienda la conduccién de vehiculos. Hay ue prestar especial atencién a los pacientes con glaucoma obstructivo 0 con hipertrofa prostatica benigna. Si se progra~ ma una exploracién ambulante de TC, debe informarse al paciente sobre la posibilidad de padecer somnolencia o visién, borrosa de forma transitoria, por lo que seria recomendable ue fuese acompafiado de vuelta a casa Encontrard lstas de examen con todas las palabras clave aver- ca de historias clinicas y sugerencias de premedicacién en una Practica tarjeta incluida en la solapa trasera,—_— ‘Administracién oral del Medio de Contraste LMC liquido debe de tomarse tras un ayuno previo y en equi cantidades, durante un periodo de 30 ~ 60 minutos ants del comienzo del examen TC, para permitr la opaciica- (iin de todo el TGI. El paciente, por tanto, deberia llegar al Ininos una hora antes de la realizacién de la TC abdominal. Para facilitar una correcta eleccion del MC, el radidlogo debe- fa saber por la hoja de peticién si se prevé cirugia a corto plazo 0 si existe alguna sospecha de perforacin o fistula (ver funbén p4g. 18). En tales casos, se emplearia gastrogratt hidrosoluble en vez de un MC con sulfato de bario. Final mente, y siempre que sea posible, debe retrasarse la realiza- Inlormavin al paciente Cao es l6ico, los pacientes tienen sus dudas acerca de los elects dafinos de a radiacién asociada a la TC. Su preoou- faciin normalmente puede reducirse si se les explica de forma comparada la exposicin a rayos x con fines diagndsti: 0s en relacién con la radiacién de origen natural. Por supues- 4p, e10 a paciente debe tener la sensacidn de que se le toma fn eto de que sus recelos son comprendidos, ya que si no si su confianza en el radidlogo se vera metmada. Muchos Retirada de todo objeto metalico Obviamente, con el fin de evitarartefac- fosdurante un examen de cabeza 0 cue- Io, deden retirarse previamente todo {pote joyas y protesis dentales extrai- Bes, En as Figuras 15.22 y b se ven con (td los eectos de dichos artefactos 8 to los cuerpos vertebrales Cervals (50) y los vasos adyacent (G8), s otras estructuras resultaninre- tonociles. Por la misma razén, la ropa fn botones, cremalleras 0 corchetes Meldicos tiene que ser apartada an- tes de etectuar una TC tordcica 0 abdo- rial ion de una TC abdominal hasta tres dias después de la préic- tica de un examen baritado convencional (por ejemplo: un estudio gastroesofagico, un trénsito baritado, un enema de intestino delgado 0 un enema opaco). Normalmente, la radio- cratia digital (escanograma Fig. 15.ta, 0 «scout») nos indica si la presencia de bario residual en el TGI va a provocar art factos significativos (Fig. 15.1b), haciendo inservible el estu- dio. La secuencia de procedimientos diagndsticos en los pacientes con patologia abdominal debe, por tanto, ser plane- ada con la debida atencién. pacientes sienten alivio cuando saben que pueden comunicar- ‘se con los técnicos de la sala de contral a través del interco- municador y que el estudio puede interrumpirse o finalizarse ante cualquier problema inesperado. Las personas con claustrofobia pueden sentirse mas como- dds si cierrran los ojos durante la exploracién, pues la proxi- midad del “gantry” se vuelve menos problematica. En muy raras ocasiones, es itil la administracion de un sedante suave.”"~ Reconstrucciones 3D La adquisicién, gracias a la técnica espiral u helicoidal, de un volumen dnico y continuo de datos de una regién corporal com= pleta ha permitido mejorar signiticativamente las imagenes de las fracturas y los vasos sanguineos. Se han establecido diferen- tes formas de reconstruccidn 30: Proyeccién de Maxima Intensidad La MIP es un método matematico que extrae los voxels hipe- Fintensos de los datos 20 0 3D [6,7]. Estos voxels son selec- cionados desde distintos angulos a través del bloque de datos Y Son proyectados como una imagen 20 (Fig. 16.1). El efecto 30 se obtiene variando en pequetios sectores escalonados el Angulo de proyeccién y viendo entonces las imagenes recons- {tuidas en sucesién répida (por ejemplo, en modo “cine”). Este procedimiento también se emplea para examinar los vasos. sanguineos realzados por el contrast. Reconstruccién Multiplanar Esta técnica permite la reconstruccion en los planos tanto Coronal y sagital como oblicuo. La MPR se ha convertido en luna herramienta valiosa para el diagndstico de fracturas y de otras patologias ortopédicas, pues las secciones convenciona les axiales no siempre proporcionan suficiente informacién sobre las fracturas: un buen ejemplo es una fractura (*) muy fina sin desplazamiento ni discontinuidad cortical, que se demuestra de forma més efectiva gracias a la MPR (Fig 6.22), (Las Figs.16.2a y Las representaciones de sombreado de superficie 3D son tam bién dtiles para planear la cirugia en caso de lesion traumatica de la columna vertebral, como se aprecia en las Figuras 17.1a by c. Como el angulo de vision puede elegirse libremente, la fractura de compresién dorsal (+) y el estado de los forame- — LS | Bloque do oatos Seores ales Proyeccion Proyeccian Representacién de Sombreado de Superficie 3D Este método muestra la superficie de un érgano 0 hueso que ha sido definida en unidades Hounsfield por encima de un determinado valor umbral. El angulo de visién, asi como la localizacién de la hipotética fuente de luz (a partir de los cua- les el ordenador calcula el sombreado) son cruciales para obtener reconstrucciones dptimas. La fractura del radio distal que se muestra en la MPR de la Figura 16.2a se ve con clari- dad en la superticie dsea de la Figura 16.2b. Fig. 16.20 2b son reproducidas con el permiso de J. Brackins Romero, M.D., Recklinghousen) nes intervertebrales pueden examinarse desde distintos éngu- {os (anterior en la Fig. 17.1a y lateral en la Fig. 17.16). La MPR ssagital de la Figura 17.1¢ determina si algun fragmento dseo ha protruido en el canal espinal (comparar con la mielogratia TC de la pagina 147),Fig. 17.12 cio para anotaciones: Fig. 17.16 Fig. 17.16 Respiracién Antes de comenzar la exploracién, hay que advertr al paciente que es necesaria luna respiracién controlada. En TC convencional, se instruye al paciente para que respire antes de cada nueva adquisicién de imagen y que luego contenga la res- piraciGn durante unos segundos. Con la técnica helicoidal, es necesario que no respire durante unos 20-30 segundos. Si el paciente no lo consigue, el movi- ‘miento diafragmatico producira borrosidad de la imagen con marcada disminu- cidn de la calidad de imagen (Fig. 17.2). En los estudios de cuello, la deglucion altera la calidad del examen en mayor medida que la respiracién.wee ‘Administracién oral de Medios de Contraste La posibilidad de diferenciar con rapidez el TGI respecto de los ‘miisculos y Grganos adyacentes supone una gran ayuda al rea- lizar estudios de TC del abdomen y la pelvis, y ello se consigue pacificando la luz intestinal con MC administrado por via oral Por ejemplo, sin MC resulta dificil distinguir el duodeno (130) de la cabeza del pancreas (131 en la Fi igualmente, otras porciones del tracto intestinal (140) son muy similares a las estructuras que las rodean. Dando un MC oral, se delimita ran correctamente el duodeno y el péncreas (Fig Para obtener imagenes de éptima calidad, el paciente debe estar en ayunas previamente a la ingesta del MC. Eleccién del Medio de Contraste adecuado El mejor recubrimiento de las membranas mucosas se alcanza con sulfato de bario, pero éste no es hidrosoluble, por lo que no debe emplearse si esta programada la realizacin de cirugia abdominal con apertura de la luz del intestino, como en el caso de resecciones parciales 0 suturas anastométicas, 0 si existe algin riesgo de dafio intestinal. Tampoco debe utilzarse sulta~ to de bario si se sospecha fistula 0 perforacién del TGI: en tales casos es mejor usar un MI hidrosoluble, como el Gas trografin, que el organismo puede reabsorber si se disemina por la cavidad abdominal Para conseguir una evaluacién Optima de las paredes gastri- cas, el agua se utiliza cada vez mas como MC hipodenso en combinacién con buscapina intravenosa, que relaja la capa muscular [15,16] Si se ha extirpado la veiga urinaria y reconstruido un conduc to ileal (neoveliga), hay que examinar primero el abdomen con un MC intravenoso, que es excretado por la orina en el con ducto y no én el intestino nativo. Si es necesario, éste puede estudiarse después en un segundo barrido, tras dministrar un MC oral El factor tiempo El paciente ha de ingerir el MC en tragos pequefios, siendo suficiente un periodo de aproximadamente 20 a 30 minutos para opacificar la porcién proximal del TGI. Si se desea el rele no con sulfato de bario de todo el colon e incluso el recto, se necesitan de 45 a 60 minutos para conseguirlo en un paciente en ayunas. EI MC hidrosoluble Gastragratin progresa algo mas répidamente, Pueden administrarse entre 100 y 200 ml de MC por via rectal en el estudio de los érganos pélvicos (veliva cér vi u ovarios) para asegurar una clara diferenciacién de los tumores respacto del tracto gastrointestinal inferior. Dositicacién Para conseguir una adecuada opacificacién de todo el TGI, hay que disolver y mezclar totalmente 250 ~300 mi de una sus- pension de sulfato de bario con agua (1000 mi! ). En el caso del Gastrografin, basta con 10 -20 mi de dicho MC hidrosoluble en 1000 mi de agua, sélo se desea estudiar la porcidn superior del TGI, es si ciente con 500 ml de cantidad total con cualquiera de los con- trastes mencionados./ E —" Aetios de Contraste intravenosos Elaumento de la densidad de los vasos sanguineos no solo permite su mejor definicion respecto de los misculos y 6rga- fos, sino que también proporciona informacién acerca del rato de perusién sanguinea (captacion del MC) en los tej: {es ptclgicos: por ejemplo, las alteraciones de la barrera henato-enceldica, os contornos de los abscesos 0 la capta- tiinheterogénea de las lesiones tumorales. Este fenémeno se once como realce del contraste: el MC aumenta la densidad ass intensifca la seal Sein la naturaleza de! proceso que se investiga, debe reali- 2a ono un estudio sin contraste (simple) antes de lainyec tii intravenosa del mismo. Se diagnostican con mayor faci- id os injertos vasculares, las lesiones inflamatorias éseas lis paredes de los abscesos si se comparan las imagenes sny con contrast, y lo mismo puede afirmarse de las lesio- es focales hepaticas si se examinan con TC convencional. Enpleando TC helicoidal, el estudio simple puede ser sustitui- oor una serie de imagenes del higado en la fase precoz de le perfusion arterial del MC, seguida por otras imagenes en fas de retorno venoso [17]. Este procedimiento hace posible la ceteccién de incluso pequefias lesiones focales (ver ag. 116). Proparacin de la via i.v MC se inyecta intravenosamentey el bolo se alarga y diluye al pasar a través de la circulacién pulmonar; por ello, lo ideal feria quel inyeccién tuviera una tasa de infusion répida, entre 2yBnl seq, si se desea conseguir un realce suficiente de la densa de los vasos [18]. Se emplea una cénula con un dié- ine mismo de 1.0 mm (20G), 0 preteriblemente de 1,2-1.4 — mm (186-176). Es fundamental comprobar que la cénula esté correctamente introducida en la vena. Debe efectuarse en ella tuna inyeccién de prueba con alto flujo de suero salino estéri antes de infundir el MC: la ausencia de hinchazon subcutanea ‘confirma asi que la posicion es correcta, e igualmente se ave- rigua si la vena puede acomodarse al flujo deseado, Dositicacién La dosis se calcula en funcién del p.c. y de la sospecha diag néstica concreta: las estudios del cuello o de un aneurisma de aorta (por ejemplo, para excluir la presencia de un “flap” de diseccién), requieren mayores concentraciones de MIC que las Tes de craneo. Puede obtenerse un equilibrio adecuado entre tolerancia al MC y realce vascular éptimo, con una dosis ay ximada de 1,2 mikg p.c. a una concentracién de 0,628 gr. de lopromida /ml (ULTRAVIST 300) Fenémeno de entrada de flujo El arlefacto provocado por la corriente de sangre con y sin contraste tiene su origen en el corto intervalo entre el comien- 20 de la inyeccién y el inicio de la adquisicion de los datos. Existe un aparente defecto de repleccién en la vena cava (Figs. 9.1a - 19.3) porque la entrada de! flujo en la vena cava supe- rior (92) normalmente procede de uno de los lados del cuer- po, via venas axilar, subclavia y braquiocefalica (91). Si se Teconoce este fendmeno de entrada del flujo, se evitard un diagndstico falsamente positivo de trombosis venosa. La uti zaviOn de concentraciones excesivas de MC en esta area puede provocar molestos artefactos, sobre todo con técnica espiral Se describen mas casos similares en las paginas siguientes.Aplicacién de Medios de Contraste Se pueden observar también tendmenos de flujo en la vena cava inferior (80) ala altura de las venas renales (111), debido ala mezcla de la sangre con elevada concentracién de MC que hay en dichas venas con la sangre sin contraste que retorna des las extremidades inferiores y los érganos pélvicos. En la fase precoz post-contraste, la vena cava (80) caudal a las venas rena les es relativamente hipodensa respecto a la aorta (B9) adyacente, como se ve en las b. Inmediatamenté por encima de las venas renales, el contenido de la vena cava inferior puede aparecer realzado a ambos lados por la llegada de sangre desde los rifiones, dejando una parte central todavia sin contraste (Fig. 20.2a,b). Si las venas renales no desembocan a la misma altura de la vena cava, o si se ha extirpado un rifién, podrd observarse un realce unilateral (Fig. 20.3, ). No deben confundirse tales diferencias de densidad con trombosis de la vena cava inferior (Figs. 38.1)Otros fendmenos de flujo pueden aparecer en la vena cava inrior a medida que mas venas se abocan a ella, al seguir en Gieccién craneal su camino hacia fa auricula o atrio derecho, Lacaia presenta remolinos espirales de densidad inhomogé iba (+ on la Fig. 21.1) causados por la mezcla de sangre tesctitaen la pagina anterior. Dichas éreas no homogéneas en 41 (80) ya no son visibles unos instantes después, siendo js nivels de densidad idénticos a los de la aorta (89) ( 71.22, ). Por cierto, .se ha fijado en la placa aterosclerdtica te a pared dorsal de la aorta (174 en 89 de la Fig. 20.3a)? parece también en la 2a, El pacient tiene osteot- {9s (64) prominentes en los cuerpos vertebrales (50) Fig 21.28 Detalles especificos para TC espiral Sila adquisiciin de datos comienza inmediatamente tras la iministracion del MC, su concentracién en las venas axilar, subcavia y braquiocetalica (91) puede ser tan elevada que loxzsione artefactos (3) de importancia en el estrecho toracico superior. No es posible evaluar ni el pulmén ni el tejido axilar afyacente en imagenes como las de la Figura 21.3 Una TCS del t6rax debe, por tanto, realizarse desde caudal a craneal, de forma que las estructuras cercanas al diafragma se estudien en primer lugar y que cuando se explore la parte cra: neal el MC se haya diluido tras su paso por la circulacion pul ‘monar. Este recurso ayuda a eliminar los artefactos mostrados en la Figura 21.3Reacciones adversas a Medios de Contraste Estas reacciones son raras, y la mayoria aparece durante los primeros 30 minutos, ocurriendo el 70% de los casos en los 5 minutos iniciales tras la inyeccién del MC [13]. Sélo los Dacientes de alto riesgo necesitan supervision durante ms de ‘media hora, si bien deberian ser premedicados (ver pag, 14), dado que su situacién es habitualmente reconocible en una historia clinica bien elaborada, Si, a pesar de las precauciones, se desarrolla eritema tras la inyeccién iv. de MC, quizés con urticaria, picores, nduseas, vomitos 0 en casos extremos incluso hipotensién, shock cir- culatorio o dificultad respiratoria, deben ponerse inmediata- ‘mente en practica las medidas referidas a continuacion Recuerde que la inyeccidn iv. de antagonistas de los recepto res H1 y H2 no alivia de inmediato los sintomas, pues exist un periodo de latencia y por ella son fundamentalmente efeo ‘vos para evitar el agravamiento y extensién de la sintomato- logia, Son muy infrecuentes las reacciones graves (edema puk ‘monar, shock circulatorio, convulsiones) a los nuevos medios de contraste, pero requieren cuidados intensivos urgentes, Asegirese de relatar cualquier incidente en su informe. Los ‘adidlogos que realicen futuras exploraciones estaran preven ddos de la sensibilidad del paciente a los MC. UCU OM EEECICe Meee ee > Complicaciones gastrointestinales (nduseas y vémitos) * Coloque al paviente en posicién de decdbito lateral Dara evitar aspraciones * Antagonista de receptores-H, con buena accién antiemética (or ejemplo; proclorperacina, 5-10 mg. i.) + Antagonista de receptores-H, con potente efecto ant-alérgico (por ejemplo, difenhidramina, 25-50 mg, lentamente, iv.) no mezelarlo con: * Antagonista de receptores-H, (como cimetidina, 300 mg) * Sis necesario, oxigeno a través de gafas nasales (2-3 | /min.) > Reacciones cuténeo-mucosas (eritema, prurito, urticaria, edema) * Glucocorticoides i.v. (por ejemplo, ‘metilprednisolona 100-250 mg) ** Antagonista de receptores-H; (como proclorperacina, 5-10 mg.) lentamente i.v., y no mezelarlo con : * Antagonista de receptores-H, (por ejemplo, cimetidina, 300 mg) ‘sdlo en casos extremos, también: * Adrenalina (0.1 0.3 mg, s.c.) > Complicaciones respiratorias (disnea, asma) (stridor, broncospasmo, edema laringeo) * iE! paciente debe estar sentado! (posicién semi-erguida) * Aerosol broncodilatador (por ejemplo, 1-2 inhalaciones) * Oxigeno a través de gafas nasales (2-3 | /min.) ‘slo en casos extremos, también: * Teoflina, lntamentei.v. (por ejemplo, 5 mg /kg p.c.), ivigilando la aparicién de taquiarritmia! * Glucocorticoides iv. (por ejemplo, ‘metilprednisolona 100-250 mg) * Intubacién de emergencia, o en casos de edema laringeo, pbuncién cricoidea y cuidados intensivos > Complicaciones cardiovasculares (caida de la presién arterial acpompaffada de bradicardia) + El paciente debe estar tumbado, con las piernas elevadas * Sustitucién de volumen (por ejemplo, 500- 1000 mi de solucién Ringer) * Atropina ix.(por ejemplo, 0.5-1.0 mg), repetida, si es necesario, hasta 3.0 mg ss6lo en casos extremos, también. * Oxigeno a través de gafas nasales (2-3 | /min.) + Dopamina iv. (por ejemplo, 5-10 microgr/kg p.c/min,) * Monitorizacién: |ECG y presién arterial! > Shock anafilactico (hipotensién extrema y taquicardia) * iLlame inmediatamente a un anestesista o ponga ‘en marcha el equipo de reanimacion cardiaca! iE! paciente debe estar en deccbito supino, Con las piernas elevadas! * Sustitucién rapida de volumen con coloides (por ejemplo, Solucién de dextrano, jno solucién hipot6nica!) ** Adrenalina (0.1-1.0 mg como 1-10 mi con dilucién 1:10000 = 0.1 mg/m) lentamente iv. Monitorizacién especial de pacientes con historia de problemas cardiovasculares * Oxigeno a través de gafas nasales (2-3 | /min.) + ECG y monitorizacién de la presién arterial si persiste Ia hipotensiér * Dopamina iv. (por ejemplo, 5-10 microgr/kg p.c/min.) * Antagonista de receptores-H, (como proclorperacina, 5-10 mg.) lentamente iv.sin mezetarlo con: * Antagonista de receptores-H. (por ejemplo, cimetidina, 300 mg) + Respiraci6n artificial, si es necesario ‘+ Unidad de cuidados intensivosGrisis tirotoxicas ‘oruradamente, con los medios de contraste no iénicos estos incidentes son muy fas; sin embargo, si el paciente tiene antecedentes de hipertioidismo debe blo- ‘quearse la captacion del yodo por la glandula tiroides antes de la aplicacidn i.v. del MC, ‘administrando un férmaco tirostatico como el perclorato de sodio (Irenat). Como ‘templo de alternativa, puede bloquearse la sintesis de monoyodotirosina y diyodoti- ‘osina con carbimazol. Ambos tratamientos necesitan aproximadamente una semana ‘para ser totalmente efectivos, lo cual debe certificarse repitiendo los tests de funcio- alidad tiroidea (ver Tabla 14.1). -Enlos casos con hiperfuncién tiroidea latente, el uso de MC yodados puede desenca- ‘denar hipertiroidismo clinico o incluso una crisis tirotéxica. Sus posibles sintomas ‘son; diarrea, debilidad muscular y paralisis, asi como fiebre, sudoracién, deshidrata- ‘tin, miedo e inquietud, o taquicardia / taquiarritmia. E| problema principal es el largo petodo de ltencia antes de que la crisis se haga manifesta io para anotaviones: > Tratamiento de las crisis tirotéxicas + Siempre cuidados intensivos + «Thiamazol» 150-200 mg/d iv. ‘+ Reemplazamiento electroitco (3-414) ‘+ Reemplazamiento de calorfas (3000 koala) + Enfriamiento corporal + Betabloqueantes (con monitorizcién especial de pacientes cardiépatas) + Profilaxis de trombosis| + En-casos extremos: plasmatéresis * Sedacin, si es necesaria