GUARDERA

NMERO

DELEGACIN

CLAVE

CERTIFICACIN DE VIGENCIA Y CONTROL

CLAVE
DEL DERECHO AL SERVICIO DE
GUARDERA

SUBDELEGACIN

Y-0015

LOCALIDAD

CLAVE

DATOS DE ASEGURADO (SIN ABREVIATURAS)

APELLIDO PATERNO

MATERNO

NOMBRE(S)

TIPO DE MOVIMIENTO
1 - ALTA

FECHA DE
CERTIFICACIN

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

2 - BAJA

X
10 DGITOS

DIG. VER.

DA / MES / AO

X
MODALIDAD DE
ASEGURAMIENTO
DEL TRABAJADOR

10 TRABAJADORES PERMANENTES Y TEMPORALES URBANOS

13 TRABAJADORES ASALARIADOS PERMANENTES Y EVENTUALES DEL CAMPO

17 REVERIN DE CUOTAS POR

SUBROGACIN DE SERVICIO

45 TRABAJADORES ESTACIONALES DEL

CAMPO EN GENERAL

14 TRABAJADORES ESTACIONALES
DEL CAMPO CAERO

UNIDAD
QUE
CERTIFIC
* SELLO *

NOMBRE DEL MENOR

APELLIDO PATERNO

MATERNO

EL ASEGURADO SE ENCUENTRA

SLO EN CASO DE TENER

DERECHO EL ASEGURADO

NOMBRE(S)
REPORTE DE CERTIFICACION
NOMBRE DE LA DELEGACIN DIFERENTE DONDE
SE ENCUENTRA INSCRITO EL TRABAJADOR

FUENTE DE INFORMACIN

ANOTAR CON DERECHO O SIN DERECHO

CERTIFIC

NOMBRE

REVIS

FIRMA

MATRCULA

Silvia Duarte Lizarraga

NOMBRE Y FIRMA DE LA DIRECTORA DE LA GUARDERA

Fecha de emisin-30/05/2016 04:06 O5/P5

FG-A-04