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Captulo 32
La atencin a pacientes ancianos con problemas traumatolgicos, y en especial con fractura de cadera, es un problema creciente que
ha supuesto un aumento del 25% en la admisin hospitalaria de pacientes mayores de
65 aos. Las consecuencias son importantes
tanto para el individuo y sus cuidadores como
para los servicios sanitarios y sociales. Aproximadamente una cuarta parte de los ancianos
con fracturas de los miembros requiere hospitalizacin.
Las cadas suponen la causa ms importante de fracturas. El 90% de las fracturas de cadera, antebrazo y pelvis en ancianos tienen
como antecedente una cada. Alrededor del
5% de las cadas en mayores de 65 aos que
habitan en la comunidad da lugar a fracturas.
En una alta proporcin, el problema traumatolgico en los ancianos sucede en un contexto de fragilidad o deterioro funcional preexistente, con pluripatologa mdica y problemas psicosociales asociados, lo que obliga a un
abordaje multidisciplinario como estrategia de
manejo ms eficaz y eficiente.
La alta frecuencia de fracturas de cadera en
el anciano hace que habitualmente se asocie al
anciano traumatizado con este tipo de fractura.
Sin embargo, no debemos olvidar que tambin
se registra una gran incidencia de otras fracturas, como fmur proximal, vrtebras (se producen por la accin de fuerzas en sentido vertical
o por flexin), Colles (casi siempre en relacin
con una cada con la mano extendida y con la
mueca en cierto grado de flexin dorsal), hmero proximal, costillas (tiene mucha importancia el control del dolor para evitar la hipoventilacin y el riesgo consiguiente de infeccin respiratoria y neumona) y pelvis. Todas
ESTRATEGIAS
DE INTERVENCIN
EN EL CUIDADO DEL ANCIANO
EN TRAUMATOLOGA
Es primordial una correcta actuacin preventiva (a la que ya se ha hecho referencia en los captulos correspondientes) de la osteoporosis y
las cadas. En general, la estrategia vendr definida ms por las caractersticas de los pacien-
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Hombres
Mujeres
Figura 32-1. Tasas por mil de pacientes mayores de 65 aos ingresados en el Servicio de Ciruga
Ortopdica del Hospital Universitario de Getafe en
el ao 2005. Distribucin por sexos.
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Fx cadera: DMS
Fx cadera: PPC
Coxartrosis: PTC
Hombres
Gonartrosis: PTR
Fx hmero
Mujeres
Figura 32-2. Tasa por mil de patologas en pacientes mayores de 65 aos ingresados en el Servicio de Ciruga Ortopdica del Hospital Universitario de Getafe en el ao 2005. DMS: Dynamic Martin Screw (tornillo-placa de ngulo variable); Fx: fractura; PPC: prtesis parcial de cadera; PTC: prtesis total de cadera; PTR: prtesis total de rodilla.
tes, que por el proceso traumatolgico en s (tabla 32-1). Un gran nmero de ancianos que ingresan en una unidad de traumatologa han de
ser sometidos a intervenciones quirrgicas, con
un riesgo que aumenta de forma proporcional
en relacin con la edad, situacin funcional previa, comorbilidad y tipo de intervencin.
Dos aspectos relevantes en el proceso de
atencin al anciano traumatolgico son el acceso rpido a una intervencin quirrgica urgente y el tratamiento encaminado a proporcionar la mxima recuperacin funcional en el
perodo ms corto.
Cuidados preoperatorios
El objetivo de la valoracin preoperatoria
en el paciente anciano es lograr la disminucin
de la morbimortalidad quirrgica mediante la
estimacin y correccin de aquellos factores
que puedan ser determinantes de las complicaciones mdicas, del deterioro funcional y las terribles consecuencias de la incapacidad. Esta
valoracin debe ser integral, individualizada y
Caractersticas de
la lesin
Fractura abierta
Fractura periarticular
Fractura patolgica
Politraumatismo
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cin y a un incremento en la morbilidad. Adems, ambos, comorbilidad y edad, son dos factores predictores independientes de estancia hospitalaria y, como consecuencia, de un
aumento del coste sanitario.
Esta valoracin preoperatoria abarca varios
campos de intervencin (tabla 32-2).
decisin de operar puede ser difcil, y depender del tipo de tumor, de la extensin de las
metstasis y de la expectativa de vida (superior
o no a 8 semanas), justificndose una fijacin
interna en pacientes con pobre pronstico slo
en caso de incomodidad extrema. Tampoco se
debe olvidar descartar lesiones vasculares y/o
nerviosas (que si pasan desapercibidas pueden dar lugar a lesiones de gravedad) o situaciones que constituyen una relativa contraindicacin para la ciruga, como infeccin activa
(que puede provocar infeccin en el foco de
fractura y contraindicar el empleo de implantes metlicos).
Informacin adecuada. El paciente debe
entender las distintas opciones de tratamiento,
los beneficios y riesgos que conllevan, aportndole la suficiente informacin sobre stos.
Ciruga temprana. El tratamiento quirrgico se debe realizar lo ms rpidamente posible, idealmente dentro de las primeras 24 h
(grado de recomendacin C). Un retraso de
3 das o ms entre el ingreso y la ciruga puede
aumentar casi al doble el riesgo de muerte al
ao en la fractura de cadera. Se asocia tambin
a mayor estancia hospitalaria y de forma independiente a riesgo de complicaciones como
delirium. Puede estar justificado un pequeo
retraso para la estabilizacin de condiciones
mdicas crnicas, como la insuficiencia cardaca, y siempre se debe tener en cuenta un tratamiento quirrgico inmediato cuando la extremidad pueda estar en peligro.
Analgesia adecuada. Debe administrarse precozmente, anticipndose a cualquier
procedimiento doloroso (p. ej., movilizacin
del paciente, realizacin de tcnicas diagnsticas, etc.).
Profilaxis antibitica. Es importante realizar una correcta profilaxis antibitica para
disminuir el riesgo de infeccin. Una dosis nica en la induccin anestsica es insuficiente,
salvo si la intervencin va a durar ms de 2 h
o si hay una hemorragia mayor de 2 l, en que
se administrar una segunda o tercera dosis du-
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rante o despus de la operacin (48 h). La bacteriuria es comn al ingreso pero no es una razn para posponer la ciruga, recomendndose
tratamiento, sobre todo en caso de ciruga protsica.
Profilaxis antitetnica. Se tendr en
cuenta en caso de fracturas abiertas; administrar toxoide tetnico como dosis de recuerdo
en ancianos inmunizados activamente durante los ltimos aos. Se aadir globulina antitetnica en pacientes no inmunizados y/o sin
dosis de recuerdo en los ltimos 10 aos, as
como en heridas sucias.
Profilaxis antitrombtica. Es necesaria,
ya que el inmovilismo y la edad superior a
80 aos son, en s mismos, factores de riesgo
para la enfermedad trombtica venosa. Se realiza con heparina de bajo peso molecular a
dosis bajas ajustada, con o sin terapias fsicas, como medias elsticas o compresin externa intermitente. Hay que tener en cuenta
que puede aumentar la hemorragia intraoperatoria.
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las situaciones, tanto conocidas como desconocidas hasta el momento del ingreso, que eleven el riesgo anestsico y quirrgico. As, el
sndrome confusional es el mejor factor de
prediccin aislado de mortalidad operatoria.
En estas situaciones se recomendar retrasar
la intervencin quirrgica hasta su resolucin
o hasta que el riesgo quirrgico disminuya a
valores aceptables.
Revisin farmacolgica. Es necesario
realizar una revisin exhaustiva, modificando
o suprimiendo la medicacin que pueda ser innecesaria, interferir o estar contraindicada en
la ciruga, o ser la causa responsable de la patologa traumtica.
ms temprana posible, sobre todo en los pacientes ms ancianos o frgiles y en los que se
han retrasado la valoracin y el tratamiento.
Hay que tener en cuenta que las mujeres ancianas tienen particular riesgo de presentar hiponatremia en el perioperatorio.
Preparacin psicolgica. Se deben detectar e intentar mejorar aquellos aspectos psicolgicos que puedan influir de forma negativa
en la actitud del paciente hacia la ciruga.
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Escayola: para conseguir una inmovilizacin correcta, la escayola debe incluir una
articulacin por encima y otra por debajo
del foco de la fractura, aunque en fractura
de mueca en ancianos, se limita con frecuencia hasta el codo para permitir la movilidad y evitar la rigidez.
Los pacientes o sus familias debern
aprender los cuidados de las escayolas mediante unos consejos bsicos, como:
a) La extremidad debe mantenerse elevada durante 24-48 h despus de la
colocacin, y posteriormente de forma peridica para evitar el edema.
b) Si la escayola se humedece, el almohadillado interno puede conservar
la humedad, y en este caso hay que
cambiarla para evitar la maceracin
de la piel.
c) No debe introducirse ningn objeto
cortante o punzante dentro de la escayola para rascarse la piel.
d) Debe comprobarse a diario el estado
de la piel circundante, aplicando cre-
Inmovilizacin
Rehabilitacin
2.
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Cuidados postoperatorios
Se basa en el empleo de las habilidades necesarias para evitar el deterioro del paciente
durante su hospitalizacin y potenciar el mximo grado de recuperacin funcional para facilitar la vuelta a su entorno habitual y conseguir un ptimo grado de autonoma.
Podemos distinguir dos perodos:
5.
Postoperatorio inmediato
Tras permanecer en el servicio de reanimacin hasta su estabilizacin se realizarn una
serie de actuaciones, dependiendo del tipo y la
tcnica quirrgica, recomendndose continuar
con una intervencin multidisciplinaria.
Cuidados mdicos
6.
3.
4.
7.
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Se comenzar con ejercicios para aumentar la fuerza y evitar la atrofia del lado
sano, continuando con ejercicios isomtricos del miembro afectado. Se solicitar
la participacin en el proceso de fisioterapia.
4.
Perodo de readaptacin
postoperatoria y retorno
al domicilio
Su objetivo es la restitucin de la autonoma
anterior del individuo, incluso su mejora, y la
preparacin del retorno al domicilio en las mejores condiciones posibles. Es importante permitir al anciano que realice o participe todo lo
que pueda en las actividades de la vida diaria,
evitando la sobreproteccin del cuidador. Para
ello habr que tener en cuenta:
1.
Cuidados de enfermera
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
1.
2.
3.
Vigilancia de la herida quirrgica, drenajes tipo redn (asegurando que la hemorragia no sea excesiva), catteres venosos (se limitar su uso al menor tiempo
posible, vigilando la permeabilidad y complicaciones como flebitis) y sondajes urinarios; stos deben retirarse en las siguientes 24 h a la intervencin limitando
su uso en lo posible para evitar infeccin,
en situaciones tales como necesidad de
realizar un balance hdrico estricto o existencia de retencin aguda de orina.
Alivio del dolor: manipulacin cuidadosa
de la extremidad lesionada, velando por
una correcta posicin del paciente. Aplicacin de analgesia e incluso medidas fsicas, como hielo local.
Cuidados bsicos: toma de constantes,
cuidados de la piel, vigilancia de sueroterapia, reinicio de la dieta (dieta progresi-
2.
Movilizacin temprana: el inicio de la sedestacin depende del tipo de intervencin realizada o del tipo de lesin (p. ej.,
las fracturas plvicas precisarn mayor
tiempo de reposo), y en funcin de sta, se
realizarn unas maniobras especficas.
Pretender forzar la sedestacin a toda costa no slo no previene las complicaciones,
sino que puede aumentar la estasis venosa o producir lceras por presin en los
puntos de apoyo. Existen circunstancias
excepcionales que desaconsejan la movilizacin temprana, como dolor incontrolable desencadenado por la movilizacin,
riesgo de agravar una patologa subyacente o falta absoluta de motivacin o colaboracin por parte del paciente.
Apoyo temprano: depender de la estabilidad de la fractura, del montaje quirrgico y del estado general del paciente. La
carga temprana no disminuye la mortalidad pero s evita complicaciones. En ocasiones, se necesitarn ayudas tcnicas recomendndose inicialmente el uso de andador. ste es recomendable tras pero-
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b)
c)
5.
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