Ficha Ambiental

Nombre de la AOP

MINISTERIO DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y MEDIO AMBIENTE

SECRETARIA NACIONAL DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO AMBIENTE
SUBSECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE
DIRECCION DE EVALUACION DE IMPACTO AMBIENTAL
Formulario: Ficha Ambiental No.______
1. INFORMACION GENERAL
Fecha de Llenado: ....... /..... /..... Lugar: ..............................................................................................
Promotor: ...............................................................................................................................................
RESPONSABLE DEL LLENADO DE LA FICHA:
Nombre y Apellido: ..................................................... Profesin: ....................................................
Cargo: ........................................................... N. Reg. Consultor: .....................................................
Departamento: ................................................ Ciudad: ......................................................................
Domicilio: ...................................................... Telef. Domic.: ........................... Casilla: ....................
2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA
Empresa o Institucin: .........................................................................................................................
Personero(s) Legal)es): .........................................................................................................................
Actividad Principal: ..............................................................................................................................
Cmara o Asociacin a la que Pertenece: .........................................................................................
N Registro: ..................................... Fecha de Ingreso: ....... / ...... / ....... N. R.U.C.: ........................
DOMICILIO PRINCIPAL:
Ciudad y/o Localidad: ............................................................... Cantn: ............................................
Provincia: ................................. Dpto.: .................................................... Calle N: ............................
Zona: ........................................ Telfono: .................................. Fax: ...................... Casilla: .............
Domicilio Legal a Objeto de Notificacin y/o Citacin: .....................................................................
...........................................................................................................................................................
NOTA: En caso de PERSONAS COLECTIVAS acompaar con el Testimonio de Constitucin

3. IDENTIFICACION Y UBICACIN DEL PROYECTO

NOMBRE DEL PROYECTO: ......................................................................................................................
UBICACIN FISICA DEL PROYECTO:
Ciudad y/o Localidad: ..........................................................................................................................
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Ficha Ambiental
Nombre de la AOP

Canton: ................................................... Provincia: ............................... Dpto.: ...............................

Latitud: ..................................................... Longitud: ............................. Altitud: ..............................
Codigo Catastral del Predio: ................................................ N. Reg. Catastral: ...............................
REGISTRO EN DERECHOS REALES:
Partida: ......................... Fs.: ................... Libro: ..................... Ao: ................. Dpto.: .....................
COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:
Norte: ....................................................................................................................................................
Sur: .........................................................................................................................................................
Este: .......................................................................................................................................................
Oeste: .....................................................................................................................................................
USO DE SUELO:
Uso Actual: ............................................................................................................................................
Uso Potencial: .......................................................................................................................................
CERTIFICADO DE USO DE SUELO:
N: ............................ Expedido por: ........................................................... Fecha: ....... / ....... / .......
NOTA: Anexar PLANO DE UBICACIN del predio, CERTIFICADO DE USO DE SUELO, DERECHO PROPIETARIO de inmueble y
FOTOGRAFIAS PANORAMICAS del lugar.

4. DESCRIPCION DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO

SUPERFICIE A OCUPAR:
Total del Predio: ............................................ Ocupada por el Proyecto: ...........................................
DESCRIPCION DEL TERRENO:
Topografia y Pendientes: ......................................................................................................................
Profundidad de Napa Freatica: ............................................................................................................
Calidad de Agua: ..................................................................................................................................
Vegetacion Predominante: ..................................................................................................................
Red de Drenaje Natural: .......................................................................................................................
Medio Humano: .....................................................................................................................................
5. DESCRIPCION DEL PROYECTO
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Ficha Ambiental
Nombre de la AOP

ACTIVIDAD:
Sector: ......................................................................... Subsector: ......................................................
Actividad Especfica: .................................................................................. CIIU: ...............................
NATURALEZA DEL PROYECTO:
Nuevo: [

Ampliatorio: [

Otros: [

Especificar Otros: .................................................................................................................................

ETAPA DEL PROYECTO:
Exploracin: [

] Ejecucin: [

Futuro inducido: [

] Operacin: [

] Abandono: [

] Mantenimiento: [

AMBITO DE ACCION DEL PROYECTO:

Urbano: [

] Rural: [

OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO: .............................................................................................

OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL PROYECTO: .........................................................................................
RELACION CON OTROS PROYECTOS
Forma Parte de: un Plan [

] Programa [

] Proyecto Aislado [

Descripcin del Plan o Programa: ......................................................................................................

Vida til Estimada del Proyecto: Aos: ............................................. Meses: ................................
{

} Solo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente

6. ALTERNATIVAS Y TECNOLOGAS
Se considero o estn consideradas alternativas de localizacin: Si { } No { }
Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porque fueron desestimadas las otras
alternativas: ........................................................................................................
Describir las Tecnologas (Maquinaria, Equipo, etc.) y los Procesos que se aplicaran: .............
ETAPA DE EJECUCION
CANT.

MAQUINARIA Y/O EQUIPO

CAPACIDAD

PROCEDENCIA

TIPO DE
TECNOLOGA

ETAPA DE OPERACION
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Ficha Ambiental
Nombre de la AOP

CANT.

MAQUINARIA Y/O EQUIPO

CAPACIDAD

TIPO DE
TECNOLOGA

PROCEDENCIA

NOTA: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo a formato..

7. INVERSION TOTAL
FASE DEL PROYECTO:
Prefactibilidad: [

Factibilidad: [

] Diseo Final: [

INVERSION DEL PROYECTO:

Costo Total: $us. .................................................................................................................................
FUENTES DE FINANCIAMIENTO:
Propias $us. ....................................... ICI $us. ...............................
8. ACTIVIDADES
En ste sector se debe sealar las actividades previstas en cada etapa del proyecto.
DURACION
ACTIVIDAD

DESCRIPCION
CANT.

UNIDAD

ETAPA EJECUCION

ETAPA DE OPERACIN

ETAPA DE MANTENIMIENTO

ETAPA DE ABANDONO

9. RECURSOS HUMANOS (Mano de Obra)

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Nombre de la AOP

MANO DE OBRA

CALIFICADA

MANO DE OBRA NO CALIFICADA

ETAPA
NO
PERMANENTE

PERMANENTE

PERMANENTE

NO
PERMANENTE

EJECUCION
OPERACIN
MANTENIMIENTO
ABANDONO

10. RECURSOS NATURALES DEL AREA QUE SERAN APROVECHADOS

No

DESCRIPCION

VOLUMEN O CANTIDAD

11. MATERIA PRIMA, INSUMOS Y PRODUCCION DEL PROYECTO

a) MATERIA PRIMA E INSUMOS
NOMBRE

CANTIDAD

UNIDAD

ORIGEN

b) ENERGIA
NOMBRE

CANTIDAD

UNIDAD

ORIGEN

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo a formato.

c) PRODUCCION ANUAL ESTIMADA DEL PRODUCTO FINAL: ....................................................

12. PRODUCCION DE DESECHOS
ETAPA DE EJECUCION
TIPO

DESCRIPCION

FUENTE

CANTIDAD

DISPOSICION FINAL O
RECEPTOR

Slidos
Liquidos
Gaseosos

ETAPA DE OPERACION

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Ficha Ambiental
Nombre de la AOP

TIPO

DESCRIPCION

FUENTE

CANTIDAD

DISPOSICION FINAL O
RECEPTOR

FUENTE

CANTIDAD

DISPOSICION FINAL O
RECEPTOR

FUENTE

CANTIDAD

DISPOSICION FINAL O
RECEPTOR

Slidos
Liquidos
Gaseosos

ETAPA DE MANTENIMIENTO
TIPO

DESCRIPCION

Slidos
Liquidos
Gaseosos

ETAPA DE ABANDONO
TIPO

DESCRIPCION

Slidos
Liquidos
Gaseosos

13. PRODUCCION DE RUIDO (Indicar Fuente y Niveles)

FUENTE

NIVEL MINIMO

NIVEL MAXIMO

14. INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENAN LOS INSUMOS

INSUMO

TIPO DE ALMACENAMIENTO

15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACION DE INSUMOS

TIPO DE TRANSPORTE
INSUMO
INTERNO

EXTERNO

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Ficha Ambiental
Nombre de la AOP

16. POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS

ACCIDENTE Y/O
CONTINGENCIAS

MEDIDAS A TOMAR

..................................................................... ............................................................................
Nota: Sise requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo a formato.

17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES

RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES CLAVE (IMPORTANTES)
Considerar impactos negativos y/o positivos; acumulativos a corto y largo plazo; temporales y permanentes;
directos e indirectos.

CLASIF.
PRIMARIA

IMPACTO

CLASIF. SECUNDARIA

PONDER.

ETAPA DE EJECUCION

ETAPA DE OPERACION

ETAPA DE MANTENIMIENTO

ETAPA DE ABANDONO

MEDIDAS DE MITIGACION PROPUESTAS PARA IMPACTOS NEGATIVOS CLAVE

(IMPORTANTES)
Indicar para cada una de las etapas (Ejecucin, Operacin, Mantenimiento, y Abandono)
IMPACTO

MEDIDAS DE MITIGACION

ETAPA DE EJECUCION

ETAPA DE OPERACION

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Ficha Ambiental
Nombre de la AOP

IMPACTO

MEDIDAS DE MITIGACION

ETAPA DE MANTENIMIENTO

ETAPA DE ABANDONO

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Ficha Ambiental
Nombre de la AOP

18. DECLARACION JURADA

Los suscritos: .........................................................................................................................................
en calidad de Promotor, .......................................................................................................................
en calidad de Responsable Tcnico de la elaboracin de la ficha ambiental y
el ........................................................................................................ en calidad
de ................................ ................................................................................................................
damos f, de la veracidad de la informacin detallada en el presente documento, y asumimos la
responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de sta declaracin que tiene calidad de
declaracin voluntaria.
Firmas:

Nombres:
C.I.:
Nota: Si se requiere mayor espacio n alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo a formato.
La presente no tiene validez sin nombres y firmas.

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ACTIVIDADES
FACTOR DE DISPERSION

ATRIBUTOS
AMBIENTALES
ACEITES Y GRASAS

COMUNICACION

PROPIEDAD PRIVADA

PROPIEDAD PUBLICA

CONSUMO PERCAPITA

INGRESOS SECTOR PUBLICO

EMPLEO

NECESIDADES COMUNALES

SISTEMAS FISIOLOGICOS

RUIDO

ESTILO DE VIDA

COMPORTAMIENTO SOCIAL

RENDIMIENTO LABORAL

ECOLOGIA

EFECTOS FISIOLOGICOS

PISAJISMO

VECTORES

COSECHA AGRICOLA

VEGETACIN Y FLORA ACUATICA

AREAS VERDES URBANAS

VEGETACIN Y FLORA TERRESTRE

SUELO

FAUNA ACUATICA

AVES

FAUNA TERRESTRE

USO DE SUELOS

RIESGOS

EROSION

NUTRIENTES

AGUA

COMPACTACION

SALINIDAD Y ALCALINIDAD

COLIFORMES FECALES

COMPUESTOS TOXICOS

NUTRIENTES

SLIDOS DISUELTOS

OXIGENO DISUELTO

DBO5

ACIDEZ Y ALCALINIDAD

AIRE

TEMPERATURA

SLIDOS SUSPENDIDOS

FASE DEL PROYECTO:

VARIACIONES DE CAUDAL

PRODUCCIN DE ACUIFEROS

OLOR

TOXICOS PELIGROSOS

PROYECT
O:

OXIDANTES FOTOQUIMICOS

MONXIDO DE CARBONO

OXIDOS DE NITROGENO

OXIDOS DE AZUFRE

PARTICULAS SUSPENDIDAS

Ficha Ambiental
Nombre de la AOP

SECRETARIA NACIONAL DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO AMBIENTE

MINISTERIO DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y MEDIO AMBIENTE

SUBSECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE
DIRECCIN DE EVALUACIN DE IMPACTO AMBIENTAL

M1: MATRIZ DE EVALUACIN DE IMPACTOS

Estacin de Servicios PETROLEOS & DERIVADOS QUIROZ (San Jos de Chiquitos)

Diseo Final
FACTORES AMBIENTALES
SOCIOECONOMIA

EJECUCION

OPERACIN

MANTENIMIENTO

ABANDONO
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ACTIVIDADES
FACTOR DE DISPERSION

ATRIBUTOS
AMBIENTALES
ACEITES Y GRASAS

COMUNICACION

PROPIEDAD PRIVADA

PROPIEDAD PUBLICA

CONSUMO PERCAPITA

INGRESOS SECTOR PUBLICO

EMPLEO

NECESIDADES COMUNALES

SISTEMAS FISIOLOGICOS

RUIDO

ESTILO DE VIDA

COMPORTAMIENTO SOCIAL

RENDIMIENTO LABORAL

ECOLOGIA

EFECTOS FISIOLOGICOS

PISAJISMO

VECTORES

COSECHA AGRICOLA

VEGETACIN Y FLORA ACUATICA

AREAS VERDES URBANAS

VEGETACIN Y FLORA TERRESTRE

SUELO

FAUNA ACUATICA

AVES

FAUNA TERRESTRE

USO DE SUELOS

RIESGOS

EROSION

NUTRIENTES

AGUA

COMPACTACION

SALINIDAD Y ALCALINIDAD

COLIFORMES FECALES

COMPUESTOS TOXICOS

NUTRIENTES

SLIDOS DISUELTOS

OXIGENO DISUELTO

DBO5

ACIDEZ Y ALCALINIDAD

AIRE

TEMPERATURA

SLIDOS SUSPENDIDOS

FASE DEL PROYECTO:

VARIACIONES DE CAUDAL

PRODUCCIN DE ACUIFEROS

OLOR

TOXICOS PELIGROSOS

PROYECT
O:

OXIDANTES FOTOQUIMICOS

MONXIDO DE CARBONO

OXIDOS DE NITROGENO

OXIDOS DE AZUFRE

PARTICULAS SUSPENDIDAS

Ficha Ambiental
Nombre de la AOP

Estacin de Servicios PETROLEOS & DERIVADOS QUIROZ (San Jos de Chiquitos)

Diseo Final
FACTORES AMBIENTALES
SOCIOECONOMIA

NOTA: La presente Matriz debe utilizarse para las fases de Construccin y Futuro Inducido.
ESCALA DE PONDERACIN:
POSITIVOS:
1 = BAJO (1)
2 = MODERADO (2)
3 = ALTO (3)
NEGATIVOS:
-1 = BAJO (A)
-2 = MODERADO (B)
-3 = ALTO (C)

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