Guía de Proc

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE DEFENSA NACIONAL
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA
2005
ANEXO A1
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
OXIGENOTERAPIA
Descripcin
Consiste en proporcionar a los tejidos con dficit de oxigenacin a nivel alveolar
el
oxigeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor de oxigeno a los tejidos con el
objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacin( el pulmn esta normal la falla es a nivel muscular)
Hipoxemia no asociada a hipoventilacin ( O2 alveolar reducido, Deficiencia en la funcin
alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o intoxicacin con monxido de
carbono, desequilibrio ventilacin perfusin, insuficiencia circulatoria)
Hipotensin, bradicardia, respiracin superficial, hipoventilacin, cianosis, paciente
portado de trauma en uno o mas rganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusin.
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusin , inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia,
taquipnea e hipertensin, posterior a administracin prolongada de oxigeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera
Recursos Humanos:
Enfermera y Tcnica de Enfermera
Equipo y material
Canula binasal, mascara de oxigeno , equipo de ventura
Balon de oxigeno, (de no tener sistema empotrado)
Un equipo de aspiracin
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1.
procedimiento y tener el equipo listo.
Disminuye
el
temor
facilita
su
colaboracin, ahorra tiempo y energa.
2. Colocar seales de Prohibido fumar 2. Evitar accidentes.

oxigeno en uso.
3. Educar al paciente al respecto de la 3. Promueve seguridad al paciente y
indicacin de no fumar.
visitantes.
4. Verificar la orden medica(cantidad y 4.
Asegurar
Presin)
necesario.
5. Lavarse las manos.
5.
la
Reduce
cantidad
la
de
oxigeno
trasmisin
de
microorganismos.
6. Verificar el funcionamiento del oxigeno 6. Evita los contratiempos y facilita una
empotrado o en baln(cantidad suficiente)
atencin mas rpida al paciente.
7. Llenar el frasco humidificador con agua 7. Proporciona oxigeno hmedo. El agua

destilada estril hasta los dos tercios, corriente o solucin salina deja depositar
conectar el humidificador con el medidor de los minerales. El agua evita que fluya este
flujo.
en direccin retrograda hacia el medidor de

oxigeno.
8. Conectar el medidor de flujo con una 8. Asegura que le equipo funcione.

fuente
de
oxigeno
verificar
el
funcionamiento del medidor del flujo y del

humidificador.
Seleccionar
el
flujo
de
oxigeno prescrito.
9. Conectar la tubuladura de la mascara de 9. Entra oxigeno humidificado a la mascara.
oxigeno con el humidificador y el medidor
de flujo.
10. Abrir la llave de Oxigeno.
10. Inicia el flujo de gas.
11. Antes de insertar la cnula examinar 11. Evita lesiones en la mucosa nasal. Evita
que estn los orificios hacia arriba y si es la friccin ya que la mucosa puede obstruir
curva se debe conectar hacia abajo en los orificios y reducir el flujo de oxigeno.
direccin hacia el piso de las fosas nasales.
12. Fijar la cnula y que no se deslice por
12. Colocar la conexin detrs de las orejas movimientos.
y debajo del mentn.
13. Mantener la concentracin de oxigeno
13. Si se usa mascarilla colocarlo sobre la evitando la fuga por los bordes de la
nariz
boca y mentn ajustndola banda mascarilla. Si se esta utilizando la mascara
elstica alrededor de la cabeza.
de reservorio cubra su dedo ndice o pulgar

con un pao limpio y ocluya la abertura de
la bolsa de reserva para que el O2fluya
hasta llenar la bolsa antes de colocarla en
el paciente.
14. Verificar la concentracin de oxigeno
14. Comprobar el flujo de oxigeno.
prescrito, ajustar en caso sea necesario.

15. La acumulacin de bixido de carbono
15.
No
cerrar
los
agujeros
mascarillas.
de
las puede
conducir
la
sofocacin
del
paciente.
16. Por que el oxigeno puede producir
16. Recordar al paciente y familiar los combustin y ocasionar un incendio.

riesgos de fumar en la habitacin.
17.
Reduce
17. Lavarse las manos.
microorganismos.
la
trasmisin
de
18. Permite una informacin oportuna sobre

18. Realizar las notas de enfermera
la evolucin del paciente.
ANEXO A2

ASPIRACIN DE SECRECIONES
Descripcin
La aspiracin de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccin de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccin de las
vas respiratorias y por ende del proceso de ventilacin externa.
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacin (TET, tubo de mayo)
Contraindicaciones
No precisa
Persona Responsable
Recursos Humanos:
Equipo y material
Un equipo de aspiracin
Dos envases para agua estril
Una sonda de aspiracin
Guantes estriles
Gasas estriles
Mascarilla
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1. Favorece la colaboracin y participacin
procedimiento a realizar.
del paciente. Proporciona confianza
seguridad en el procedimiento.
2. Verificar el funcionamiento del equipo 2. Ahorra tiempo y energa. Las aberturas
que este listo para su uso(aspirador, frasco, de la sonda impiden la irritacin de la
sonda estril y guantes) Presin no mayor mucosa al distribuir la presin negativa de
de 120mmHg.
aspiracin en diversas partes.
3. Lavado de manos
3. Evita la diseminacin de grmenes y

contaminacin del equipo.
4. Colocarse los guantes estriles.
4. Evita el riesgo de contaminacin.
5. Encender el equipo de aspiracin e 5. Las vas respiratorias estn cubiertas de

introducir la sonda a nivel orofaringeo y una mucosa que se lesiona con facilidad
nasal si fuera necesario. Previa lubricacin con medios mecnicos. La posicin de la
con
agua
girando
con
suavidad cabeza evita que la lengua obstruya la
manteniendo la cabeza lateralizada.
entrada de la sonda.
6. Repetir no mas de tres veces el proceso 6. La repeticin del procedimiento permite

de aspiracin por un periodo no mayor de despejar las vas areas y eliminar las
15 segundos por aspiracin
secreciones y sustancia extraas
7. Colocar la sonda en agua para su

limpieza y secar con la gasa estril.
8. Observar las secreciones (color, cantidad, 8. La identificacin de las caractersticas es
consistencia)
parte de la valoracin del pacientes
9. Apagar el equipo de Aspiracin, descartar

la sonda y gasas.
10. Retirar los guantes.
11. Dejar cmodo al paciente y Realizar 11.El registro permite la comunicacin
notas de enfermera
entre el equipo de salud
ANEXO A3
NEBULIZACIONES
Descripcin
La nebulizacin permite la administracin teraputica en fino de partculas de agua o
medicamento mediante la presin de O2 o aire en forma de vapor.
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias, con respiraciones
profundas ineficaces y tos o intensos no exitosos con mtodos mas simples.
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Recursos Humanos:
Equipo y material
Fuente de Oxigeno
Conexin de Oxigeno
Flujometro
Oximetro de Pulso
Set de Nebulizacin
Suero Fisiolgico
Jeringa de 5, 10 o 20 cc
Medicamento.
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1.Disminuye
el
temor
favorece
su
participacin.
2. Tener el equipo listo y verificar el 2. Ahorra el tiempo y el esfuerzo.

funcionamiento del equipo de oxigeno.
3. Lavado de manos.
3. Evita la diseminacin de grmenes y

4. Tomar SO2 y flujometra inicia
4. Permite valorar de forma inicial la

saturacin de oxigeno de nuestro paciente
5. Colocar el nebulizador y administrar el 5. Favorece la evaporacin para que sea

oxigeno a una presin de 5 a 6 lts x
inhalado por el paciente.
6. Colocar al paciente en posicin fowler o 6. Favorece la expansin de los pulmones.

semifowler.
7. Repita el procedimiento si es necesario 7. Facilita la movilizacin de secreciones y
con un intervalo de 20 minutos e inicie la su eliminacin a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria.
8. En el intervalo sealado brindarle agua 8. Fluidifica las secreciones permitiendo su
tibia para que beba.
eliminacin.
9. Despus de terminada las nebulizaciones 9. Permite valorar la Saturacin de Oxigeno

indicadas esperar 20 minutos para su y ver si ha sido efectiva la nebulizacin
evaluacin respectiva. Se toma SO2 y
flujometra final.
10. Registrar el procedimiento en la hoja de
enfermera del HC
10. Mantiene informado al equipo de Salud.
ANEXO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcin
Es la utilizacin conjunta de tres terapias para la movilizacin de las secreciones
pulmonares: Drenaje postural, percusin torcica y la vibracin.
La fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos productiva, pero puede aplicarse
aspiracin si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1.
. Percusin torcica: consiste en percutir alternamente la pared torcica sobre

la zona a drenar
2.
Vibracin :
es una especie de presin, que se aplica a la pared torcica
solamente durante la espiracin

3.
Drenaje postural, utiliza tcnicas de posicin para extraer las secreciones de

segmentos especficos pulmonares y de los bronquios hacia la traquea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes
Dificultad por si mismo del paciente en la expectoracin de las secreciones.
Contraindicaciones
Percusin toracica:
Pacientes con trastornos hemorrgicos, osteoporosis, fracturas de costillas
Vibracin
Lactantes y nios pequeos
Persona Responsable
Recursos Humanos:
Equipo y material
-
almohadillas
Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
Percusin torcica:
La percusin sobre la superficie de la pared
1.Colocar la mano de forma que el dedo torcica
enva
ondas
de
amplitud
pulgar y el resto de los dedos se toquen y frecuencia variable a travs del trax. La
que la mano quede ahuecada. Aplicando fuerza de estas ondas de puede modificar
percusin sobre la superficie de la piel.
la consistencia del esputo o desprenderlo

de las paredes de las vas areas
2. Se alterna el movimiento de las manos Permite desconcentrar la percusin en una

contra la pared
torcica sobre una tela zona permitiendo mayor campo de accin
sencilla, no sobre botones, corchetes o

cremalleras
3. Tener precaucin de percutir zonas
pulmonares y no las regiones escapulares
Vibracin
Aumenta la velocidad y turbulencia del aire
Se aplica presiones
a la pared torcica exhalado
durante la espiracin
Facilita la eliminacin de secreciones

Incrementa la espiracin del aire atrapado
y puede facilitar el desprendimiento de la
mucosidad e inducir la tos
Drenaje postural
El procedimiento puede abarca la mayora
de los segmentos pulmonares
Las diferentes posiciones permitan hacer el
Bilateral:
uso de la gravedad par el desprendimiento
- Fowler alta
Segmentos
de las secreciones siendo facilitada por la

apicales.
Lbulo
superior tos y la aspiracin de secreciones
derecho: segmento anterior

-
Sentado en un lado de la cama
Supino con la cabeza levantada
Lbulo
superior
izquierdo:
segmento
anterior
-
Decbito supino con la cabeza

elevada
Lbulo
superior
derecho
segmento
posterior
-
Decbito lateral con el lado derecho

del trax elevado con una almohada.
Lbulo
superior
izquierdo:
segmento
posterior.
-Decbito lateral con el lado izquierdo del
trax elevado con almohadas
Lbulo medio: segmento anterior
- Decbito supino, tres cuartas partes,
junto con Trendelenburg.
Lbulo medio: segmento posterior
- Decbito prono con el trax y el abdomen
elevados
Ambos
lbulos
inferiores
segmentos
anteriores
-
Decbito supino en posicin de

Trendelenburg
Lbulo inferior Izquierdo: segmento lateral

- Decbito lateral derecho en posicin de
Trendelenburg.
Lbulo inferior derecho Segmento lateral
-
Decbito
lateral
izquierdo
en
posicin de Trendelenburg
Lbulo inferior derecho : segmento posterior
-
Decbito prono con el lado derecho

del trax elevado y en posicin de
Trendelemburg.
Ambos
lbulos
posteriores
inferiores
segmentos
Decbito prono en Trendelemburg
NIO
Bilateral: segmentos apicales
-
Sentado sobre las rodillas de la

enfermera,
inclinado
ligeramente
hacia delante, flexionado sobre una

almohada
Bilateral: segmentos medios anteriores
-
Sentado sobre las rodillas de la

enfermera,
inclinado
sobre
la
enfermera
Bilateral segmentos anteriores
-
Decbito supino sobre las rodillas de

la
enfermera,
con
la
apoyada en una almohada
espalda
ANEXO B1
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcin
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad elctrica del
corazn.
Es
el
registro
grfico
de
los
latidos
cardacos
producido
electrocardigrafo.
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios, control mdico y de rutina.
Contraindicaciones
No existen.
Persona Responsable
Recursos Humanos:
Equipos y Materiales:
Gel o sustancia lubricante
Mandil o solera
Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
Apsitos de gasa
Procedimiento:
PROCEDIMIENTO
1.
Acercar el equipo y materiales a

la cama del paciente el EKG que
consta de los 5 derivaciones, 4
FUNDAMENTO
1.
por
un
electrodos
pinzas
para
las
extremidades y el papel de registro,

el gel, apsitos de gasa.
2.
Explicar el procedimiento al
paciente refirindole que es indoloro.
3.
Conectar
derivacin
los
cables
apropiados
de
correspondientes
los
electrodos
situados en las extremidades.

4.
Colocar el gel en la parte

inferior
del
tobillo
derecho
del
paciente. Colocar el electrodo de

tierra sobre el gel situado en la zona
de espesor mnimo del msculo.
Asimismo
seguir
procedimiento
el
con
mismo
el
tobillo
izquierdo.
5.
Luego aplicar gel y colocar los

electrodos
de
la
extremidad
apropiados en la parte interior de los

brazos
del
paciente.
Pedir
al
paciente que se relaje y respire

tranquilo y que no hable mientras se
realiza el procedimiento ya que
podra distorsionar el registro.
6.
Activar el electrocardiograma y
proceder
con
al
toma
de
las
derivaciones correspondiente I. II. III

AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7.
Explicar
procedimiento
al
del
paciente
el
registro
de
derivaciones torcicas y proceder.

8.
Luego de haber culminado la

toma de electrocardiograma escribir
en el papel del EKG el nombre y
edad del paciente, fecha y hora de

realizado el procedimiento. Anotar si
el
paciente
tuvo
dolor
torcico
durante el procedimiento.
9.
Luego retirar los electrodos,

limpiar el gel impregnado en la piel
del paciente y luego limpiar los
electrodos.
ANEXO B2

REANINACIN CARDIOPULMONAR BASICO
Descripcin:
La Reanimacin Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que llevan
oxgeno a los pulmones de la vctima, combinadas con compresiones pectorales que
mantienen la sangre circulante oxigenada.
Al atender una situacin de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular, se asume una secuencia de acciones ordenadas que
eviten omisiones y prevengan errores, como el exceso de intervencin o intervenciones
incompletas.
Indicaciones:
1.
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales:
Cnulas orofaringeas, nasofaringeas,
Dispositivos bolsa-vlvula-mscara)
Procedimientos:
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
Evaluar el estado de conciencia de la victima. Omitir este paso pone en riesgo la

iniciacin de las intervenciones.
Realiza ABCD Primario
Permite reconocer la situacin de un paro
Va Area:
cardiorrespiratorio e iniciar maniobras de
Evaluar va area
resucitacin
Permite valorar el estado de ventilacin
del paciente
Explora la boca par extraer cuerpo extraos.
Los cuerpos extraos podran evitar una
Realizar la maniobra cabeza mentn
ventilacin espontanea
Determinar si el paciente respira. Realiza Las maniobras Cabeza-Mentn permiten

Maniobra M-E-S (mirar, escuchar sentir)
que, en ocasiones, vctimas que no

respiraban
inicien
su
respiracin
nuevamente al facilitar la circulacin de

Si en paciente no respira:
aire por la va respiratoria.
Iniciar respiracin de apoyo

Respiracin boca a boca
Debe mantenerse abierta la va area del La respiracin boca a boca es una manera
paciente, ocluir la nariz y sellar su boca con rpida y efectiva para suministrar alguna
la boca el reanimador. Se procede a una fraccin de oxgeno, ya que el aire que
inspiracin profunda y ocluyendo la boca del espiramos contiene suficiente oxigeno
paciente con la boca, se sopla lentamente para
satisfacer
las
necesidades
de
por 2 segundos cada vez, comprobando soporte

visualmente que el trax se expande con
cada
insuflacin;
se
programa
una
ventilacin cada 4 a 5 segundos, de manera

que se cumplan unas 10 a 12 respiraciones
por minuto.
Cuando
se
dispone
de
oxgeno
suplementario, se deben utilizar velocidades

de flujo de 8 a 12 litros por minuto el
reanimador debe optar por
volumen
corriente
que
ofrecer
un
mantenga
la
saturacin de oxigeno y provoque expansin

torcica
visible.
Si
no
hay
oxgeno
suplementario, el reanimador debe intentar

suministrar el mismo volumen corriente de
aire, recomendado en la respiracin boca a
boca (10 mL/kg, 700 a 1.000 mL) en 2
segundos.
Verificar el Pulso
Comprobada la ausencia de respiracin e
iniciado el soporte respiratorio con dos o
La ausencia de pulso indica paro cardiaco
cinco insuflaciones, se procede a examinar el y necesidad de practicar compresiones

componente circulatorio.
torcicas; este dato, sin embargo, no es
El lugar indicado para palpar el pulso es la absoluto porque puede ser difcil palpar el
arteria cartida del lado ms cercano al pulso en algunas personas.
examinador.
Se
mantiene
extendida
la
cabeza del paciente con una mano sobre la

frente (si no hay contraindicacin por trauma)
y se localiza el cartlago tiroideo; se deslizan
dos dedos en el surco entre la trquea y los
msculos laterales del cuello y se aplica
presin suave a fin de no colapsar la arteria;
ahora se concentra la atencin en detectar
durante cinco a diez segundos si hay pulso
palpable. Si no hay pulso palpable, se inician
compresiones torcicas.
Se
sugiere
una
Las compresiones torcicas generan flujo
frecuencia
de
100 sanguneo al aumentar la presin intra
compresiones por minuto para lograr flujo torcica. Se considera que la sangre
sanguneo antergrado adecuado durante la bombeada hacia los pulmones por las
RCP.
La
compresiones torcicas, acompaadas de

relacin
compresiones
entre
en
ventilaciones
los
adultos,
y soporte
ventilatorio,
suministran
una
sean cantidad adecuada de oxgeno a los
efectuadas por un solo reanimador o por dos, rganos vitales hasta que se inicien
debe ser de 15 por 2 ya que esta secuencia maniobras avanzadas.
permite
practicar
mas
compresiones
torcicas por minuto. Las compresiones

deben practicarse sobre la mitad inferior del
esternn; los brazos del reanimador se
ponen a 90 grados con respecto al trax del
paciente,
evitando
doblar
los
codos
deprimiendo el trax una tercera parte de su

dimetro con cada compresin.
Desfibrilacin
Se determina si hay fibrilacin ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso. Si es as, se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD La mayora de los eventos de colapso
secundario.
cardiorrespiratorio no traumtico en un
paciente
adulto
se
acompaan
de
fibrilacin ventricular. El tiempo entre el

momento del colapso y la maniobra
Si no hay fibrilacin ventricular, se contina la desfibriladora
es
un
determinante
RCP y se inicia el ABCD secundario. individual definitivo para la supervivencia.

(Reanimacin Cardiopulmonar avanzada)

REANINACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcin:
La Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada es una actuacin encaminada a la
instauracin de la circulacin espontnea, haciendo uso de la RCP-Bsica y de tcnicas
avanzadas como la desfibrilacin, el manejo de la va area incluida la intubacin
endotraqueal, la ventilacin, la circulacin y la administracin de medicacin intravenosa.
A diferencia de la RCP-Bsica , la aplicacin de estas tcnicas especficas exige la
presencia de mas de dos reanimadores. El nmero de personas aconsejable no debe ser
inferior a tres o cuatro, deben configurar un solo equipo dirigido por el ms experto y
deben estar entrenadas para resolver el paro cardiaco (PC) y saber aplicar las diferentes
tcnicas reseadas.
Indicaciones:
1.
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales:
Desfibrilador
Medicamentos de paro ( atropina, adrenalina
Laringoscopio
Tubos endotraqueales
Procedimientos:
PROCEDIMIENTO
El
paciente
puede
continuar
FUNDAMENTO
en
paro
cardiorrespiratorio a pesar de las maniobras

del ABCD primario y de la eventual descarga
desfibriladora que se le aplique. Una vez
efectuados los pasos iniciales, si persiste la
condicin de colapso son necesarias nuevas
medidas secuenciales criticas. Se ordena
Intubacin, se compruebe que es adecuada,

se canaliza una vena y se establece
monitorizacin
continua.
Se
estudia
el
diagnstico diferencial.
Va Area:
Asegurar la va area
Si est en accin el soporte adecuado con
dispositivo
utilizando
bolsa-vlvula-mascarilla,
cnula
orofarngea,
presin
cricoidea y frecuencia correcta, puede no

ser
necesario
de
inmediato
un
procedimiento invasor; no se debe precipitar

desordenadamente.
Se llama al equipo de intubacin, se lo
organiza, se preoxigena el paciente y se
procede con tranquilidad.
Preparacin del equipo de intubacin: se
comprueba que el baln del tubo se
encuentra en buen estado.
Se preoxigena por 20 a 30 segundos con
el dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla.
Si
hay
respiracin
preoxigenacin
se
espontnea,
puede
la
lograr
administrando alto flujo de oxgeno durante

tres minutos (siempre y cuando exista buen
volumen corriente).
Se aspira en caso necesario (unos diez
segundos).
Se oxigena nuevamente.
Se intuba utilizando el laringoscopio con la
mano izquierda y manipulando el tubo con
la derecha.
Se infla el baln.
Buena ventilacin.
Se confirma siempre la correcta posicin
del tubo y la ventilacin
adecuada
Asegurarse siempre del resultado adecuado
de la intubacin.
Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el trax se expande al insuflar a
travs del tubo con el dispositivo bolsavlvula. Si escucha gorgoteo gstrico y no
hay expansin torcica, se deduce que la
intubacin es esofgica y se retira el tubo de
inmediato.
Una vez retirado el tubo, se intente otra
vez la intubacin luego de preoxigenar por
15 a 30 segundos con dispositivo bolsavlvula, administrando oxgeno al 100%.
Nunca se debe intentar la intubacin con el
mismo tubo que lleg al esfago, por el
riesgo de infeccin del rbol traqueobronquial.
Al Intubar y detectar sonidos adecuados en
ambos hemitrax, corroborados por juiciosa
auscultacin comparativa en pices, axilas y
bases, se proceda a fijar el tubo de modo
que no se desplace. El tubo debe pasar 1 a
2 cm ms all de las cuerdas vocales.
Una vez fijado el tubo, se coloca una
cnula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de oxgeno
o al dispositivo de ventilacin escogido.
Circulacin. Canalizacin de una vena.
Monitorizacin constante del paciente
Se colocan los electrodos y se conecta el
monitor, controlando todo el tiempo la
evolucindel ritmo y correlacionndolo con

la condicin del paciente.
Si hay pulso palpable, se determine la
presin arterial.
Se realiza el acceso intravenoso. La vena
recomendada como de primera eleccin es
la antecubital. El lquido para iniciar el
manejo es solucin salina normal. Se hacen
las
preparaciones
para
administrar
los
medicamentos necesarios.
Cuando se utiliza la vena para inyectar
medicamentos, siempre se debe administrar
un bolo posterior de 20 mL de solucin
salina y elevar el brazo del paciente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Y TRATAMIENTO EN CONSECUENCIA
Ahora se repasan los eventos y se trata de
determinar qu ha ocurrido:
Qu ocasion el colapso cardiovascular?
Por qu no hay respuesta?
Qu otras causas debo considerar?
He efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omit algn paso?
Se
revisan
continuacin
los
ritmos
causantes de colapso y su manejo se

enfoca en forma especfica.
Cuando en la pantalla del monitor se detecta
que no existe complejo QRS normal, hay
tres opciones especificas de diagnstico:
Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso).
Asistolia.
Un cuarto ritmo de colapso en el que puede
haber complejos QRS normales en el

monitor
es la Actividad elctrica sin pulso.
Una
vez
obtenida
electrocardiogrfica
la
informacin
realizada
su
valoracin el algoritmo se divide en 2 ramas

FV/TVSP y otros ritmos (asistolia y DEM).
Anexo B3
MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL
Descripcin
La monitorizacin de la presin venosa central se refiere a la presin en el interior de la
aurcula derecha. Esto puede ofrecer una estimacin del estado de volumen en el
corazn derecho. El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O.
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de lquidos.
Para dirigir la reposicin de lquidos en la hipovolemia.
Para valorar la eficiencia de la administracin de diurticos.
Para valorar la funcin del corazn derecho.
Persona Responsable
Recursos Humanos:
Enfermera
Equipo y material
Equipo de presin venosa central.
Manmetro, con una llave de tres vas graduado en cm de H2O.
Tubos de extensin
Equipo de venoclisis y de administracin de lquidos
Palo de gotero.
Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1. Permite la colaboracin del paciente.
2. Colocar al paciente en la posicin 2. Permitir disminuir los riesgos
adecuada, decbito supino.
3. Colocar el manmetro de manera que el 3. Permitira una valoracin mas exacta
punto cero coincida con la lnea media
axilar, que se corresponde con la aurcula
derecha.
4.
Debemos
disponer
de
un
catter
canalizado a travs de la vena baslica o

yugular externa, hacia la vena cava o hacia
la aurcula derecha.
5. El equipo de presin venosa central El suero fisiolgico no causara alteracin
deber estar conectado al suero fisiolgico, hemodinmica.
y una vez purgado se conectar al catter
central, de forma que la llave de tres pasos
de la base del manmetro permita el paso
de
suero
fisiolgico
manteniendo
de
hacia
esta
el
forma
catter,
la
va
permeable.
6. Lavado de manos y colocacin de Es parte de la bioseguridad requerida
guantes.
7. Colocar el manmetro verticalmente en el Es un indicador del nivel flebostatico
pie de gotero, recordando que el punto cero
deber coincidir con la lnea axilar media
del paciente.
8. Girar la llave de tres pasos de forma que Permitir cerrar el circuito en preparacin
el suero fisiolgico llene la columna del de la medicin de la PVC
manmetro.
9. Girar la llave de tres pasos de forma que
se abra la conexin entre el manmetro y el
catter.
10. Observar el descenso de la columna de
lquido en el manmetro.
11. La columna de lquido del manmetro
comenzar a descender fluctuando con las
respiraciones del paciente.
12. Una vez estabilizado el lquido, durante Es el indicador que ser registrado y
un
mnimo
de
2-3
movimientos posteriormente analizado
respiratorios, se realizar la lectura en el

manmetro, indicndonos dicha lectura la
PVC.
13. Realizar la medicin colocando los ojos
a la altura de la columna.
14. Girar la llave de tres pasos de forma Permite limpiar el catter y a la vez lograr la
que permita el flujo de suero fisiolgico permeabilizacion.
hacia el catter.
15. Registrar la cifra de PVC en la hoja de
enfermera.
ANEXO C1
SONDAJE NASOGASTRICO
Descripcin
El sondaje nasogstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estmago.
Indicaciones
Nutricin enteral. Se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por va oral.
Lavado gstrico. Es una indicacin de uso restringido en atencin primaria. Se
recurre a ella en casos de:
Intoxicacin oral de sustancias txicas o de frmacos.
Sospecha de hemorragia digestiva alta.
Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de tuberculosis.
Contraindicaciones
Presencia de vmitos persistentes.
Hemorragia gastrointestinal aguda.
leo o seudoobstruccin intestinal grave.
Desproteinizacin visceral grave.
Obstruccin nasofarngea o esofgica.
Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo.
Sospecha o evidencia de perforacin esofgica.
Coagulopata severa no controlada.
No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias

custicas o derivados del petrleo.
La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una

contraindicacin absoluta, pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer
nivel de atencin y extremar las precauciones.
Persona Responsable
Recursos Humanos:
Equipo y material
Sonda nasogstrica del calibre adecuado.
Lubricante hidrosoluble.
Gasas estriles.
Esparadrapo hipoalergnico.
Jeringa de 50 ml.
Estetoscopio
Vaso con agua.
Tapn para sonda o pinzas.
Guantes desechables.
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1. Permite la colaboracin del paciente.
2.
Colocar
al
paciente
en
posicin
adecuada, posicin de Fowler.

3.Lavado de manos antes de ejecutar el 3. Evita la diseminacin de grmenes y
procedimiento.
4. Elegir sonda de calibre y tipo adecuado

segn procedimiento a realizar.
5. Decirle al paciente que se suene y 5.Permite
examinar los orificios nasales.
comprobar
la
permeabilidad
nasal.
6. Le diremos al paciente que respire 6. Nos permitir identificar el orificio por el

alternativamente por cada uno de los que respire mejor.
orificios
mientras
bloqueamos
el
contralateral.
7. Medicin de longitud de la sonda (nariz, 7. Permitir Determinar la cantidad de
lbulo oreja, apndice xifoides).
sonda que debemos introducir para llegar
8. Sealizacin de la medida en la sonda.
al estmago.
9. Lubricar extremo distal de la sonda.

10. Introducir por el orificio nasal elegido,
dirigindola hacia abajo y hacia la oreja del Permite establecer la extensin de la sonda
mismo lado, hacindola progresar con un que deba ser introducido
suave movimiento rotatorio.
11. Una vez pasada la resistencia de los Disminuye la posibilidad de traumatismo
cornetes, se habr llegado a la orofaringe.
12. Le diremos que se relaje, que incline la
cabeza hacia delante (con este movimiento
se cierra la va area) y que intente tragar
saliva o un sorbito de agua.
13. Verificar la colocacin apropiada
La colaboracin del paciente es importante
Empujar suavemente pidiendo al paciente para evitar complicaciones y disminuir los

que
realice
movimientos
de
deglucin tiempos de tratamiento
(tragar saliva o beber y tragar agua).

14. Si aparecen nauseas, detenerse y Permite tener seguridad del logro de los
aplicar movimiento de rotacin mientras objetivos sin riesgos para el paiente
avanzamos
la
sonda
en
direccin
al
esfago.
15. Continuar introduciendo la sonda hasta
llegar al estmago, cuando la marca de
referencia quede a nivel de la nariz.
16. Comprobar que la sonda se encuentra Se tendra la seguridad de la ubicacin de
en el estmago: Aspirar contenido gstrico, la sonda
Insuflar 20-50 ml de aire, mientras se
ausculta con el estetoscopio en epigastrio.
17. Fijar la sonda con esparadrapo.
18. Segn la finalidad del sondaje, en el Es importante para evitar movimientos, o
extremo abierto del tubo se puede colocar extubacion
un tapn, una bolsa colectora o realizar
lavados.
19. Registrar la tcnica en la hoja de Queda el registro como evidencia del
enfermera.
20. Recoger el material utilizado.
21. Lavado de manos.
procedimiento.
ANEXO C2
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA
LAVADO GASTRICO
1.
Descripcin:
La Intubacin Gstrica, comprende la insercin de la sonda ya sea a travs

de la nariz o la boca, hacia el estomago para la evacuacin gstrica o el
lavado para la eliminacin de un posible txico que permanece en el
estomago evitando su absorcin.
2.
Indicaciones:
Vaciamiento del contenido gstrico y supresin del vomito causado por

el leo o una obstruccin mecnica.
Eliminacin de sustancias txicas.
Prevencin de la dilatacin gstrica y la aspiracin en pacientes con

traumatismos grandes.
3.
Instilacin del medio de contraste radio paca.
Realizacin del lavado gstrico teraputico o diagnstico.
CONTRAINDICACIONES:
* En Pacientes que han ingerido sustancias custicas (Ej. cido, leja, etc).
Puede producir lesin esofgica aadida.
En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de crneo,

debe realizarse por va oral.
4.
Ingestin de hidrocarburos.
No debe realizarse en nios con posibilidad aspirar o depresin vagal.
EQUIPOS Y MATERIALES:
Equipo de aspiracin, si es necesario.
Estetoscopio.
Sonda Gstrica segn edad del paciente (N 6, 8,10,..14).
Lubricante Hidrosoluble.
Jeringa 60ml. con punta de catter
Recipiente de emesis.
Tela adhesiva (esparadrapo).
Guantes estriles.
Solucin Salina.
Sbana para inmovilizar al nio pequeo.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Explique al paciente el procedimiento, 1. Disminuye el temor y favorece la

segn la edad.
participacin y colaboracin del paciente

durante
el
procedimiento.
Protege
la
individualidad del paciente.

2.Si el paciente est alerta, colocarlo en 2. Facilita el xito de la canalizacin del
posicin semifowler.
sondaje.
3.Colocar la sonda nasogstrica tomando 3. Facilita el conocimiento de la longitud

en cuenta la distancia entre la punta de la del sondaje
nariz, hasta el lbulo del pabelln de la oreja
y de all hasta el apfisis xifoides, luego
marcar la sonda.
4.Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal.
5
Lubrique
la
sonda
con
solucin 5. disminuye el dolor y el riesgo a traumas
hidrosoluble.
6. Inserte la sonda en el orificio nasal.
7.Una vez que la sonda este en orofaringe, 7. Facilita la buena canalizacin y sondaje
haga que el paciente flexione la cabeza
hacia delante y degluta varias veces.
8.Verifique
aspirando
la
el
colocacin
contenido
apropiada 8. Brinda seguridad con respecto al xito

gstrico
o del procedimiento.
inyectando aire a travs de una jeringa,

mientras se verifica con el estetoscopio.
9. Cualquier desplazamiento de la sonda
9.Asegure la sonda con el esparadrapo.
facilita el retiro de cavidad gstrica.
10.Instile solucin salina mediante la jeringa 10. Permite la remocin de partculas del
de 60 ml, extraiga con suavidad
el lquido del estomago y deschelo en un
recipiente medidor.
toxico, evitando la absorcin del mismo.
11.Contine el lavado gstrico hasta que el

lquido salga claro (1 o 2 litros ).
12. Si se prescribe un antdoto local (carbn 12. Contrarresta el efecto del toxico.
activado) introducirlo despus de lavar.
13. Pinzar la sonda, retirar con rapidez y
suavidad.
14. Retirar la inmovilizacin, limpiando al
paciente y brindando seguridad.
15.- Realizar anotaciones de enfermera
(cantidad, olor, color, tipo y aspecto del
15. Describe la evidencia del procedimiento
gstrico.
ANEXO C3
PALICACIN DE ENEMA
Descripcin
Es la instilacin de una preparacin en el recto y el colon sigmoideo. Se administra
principalmente para favorecer la defecacin mediante la estimulacin del
peristaltismo. El volumen del liquido instilado disuelve la masa fecal distiende la
par4d recta l e inicia el reflejo defecacin. Tambin se administran como vehculo
para sustancias que ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
Alivio temporal del estreimiento
Eliminacin de heces impactadas
Vaciamiento del intestino antes de la realizacin de pruebas diagnosticas,

intervenciones quirrgicas o de parto.
Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal.
Contraindicaciones
Sospecha de cuadro obstructivo
Pacientes cardiacos
Desequilibrios hidroelectroliticos
Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Recursos Humanos:
Equipo y material
Recipiente con la solucin a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
Sonda rectal numero con tamao adecuado
Guantes desechables
Soleras
Jaleas lubricantes
Papel higinico
PROCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1.Evale el estado del paciente, su patrn Permite evitar cualquier complicacin o

eliminatorio,
presencia
de
hemorroides, identificar causas para la suspensin del
movilidad y control del esfnter externo del procedimiento

ano.
2. Revisar las indicaciones
Otorga seguridad de que sea el paciente

indicado
3.Preparar el material necesario
Organiza la actividad por lo tanto la eficacia

del procedimiento
4. explique el procedimiento al paciente
Reduce
la
ansiedad
estimula
la
cooperacin
5. Lavarse las manos y calzarse los
Disminuye los riesgos de contaminacin
guantes.
6. Mantenga la individualidad del paciente
Es parte de los derechos del paciente
7. Asegrese que el paciente no corre Brinda seguridad al paciente, evitando

peligro con la posicin lateralizada, de ser riesgos de cadas
necesario levntela baranda opuesta.
8. coloque al paciente de cubito lateral, al Permite que la solucin del enema fluya
nio se le colocara decbito supino.
hacia atrs por la gravedad a lo largo de la

curva natural del colon sigmoide y recto,
aumentando la retencin de la solucin
9. Los pacientes que tienen un control En el caso de que el paciente no retenga la

inadecuado
de
los
esfnteres
deben solucin
colocarse de forma cmoda sobre una cua

en decbito supino.
10. coloque una solera impermeable sobre Evitara mojar las sabana en caso de
las nalgas.
derrame de la solucin
11.Cubra al paciente con una sabana Reduce la inquietud del paciente

dejando al descubierto solo la regin rectal
12. coloque la cua en posicin fcilmente
accesible si se planea que el paciente
evacue en el cuarto de bao.
13. Asegurarse que el bao este libre
14. coloque lubricante en la punta del Evitara esperas innecesarias
dispensador
Disminuye la posibilidad de trauma y dolor
15. Separe suavemente las nalgas y localice Permite visualizar el ano

el recto.
16. Pida al paciente que se relaje respirando La expiracin favorece la relajacin del
lentamente a travs de la boca.
esfnter rectal.
17 Introduzca el dispositivo lentamente: en Previene traumatismos de la mucosa rectal

el adulto de 7.5 a 10cm, en nios de 5 a 7.5
cm, lactante de 2.5 a 3.75cm
18 Presione el dispensador hasta que toda Ayuda a manejar la gravedad
la solucin entre en el recto y el colon
(250CC). En caso sea con dispensador no
comercial, se utiliza sonda rectal la cual
debe ser introducida de acuerdo a la medida
mencionada.
19 eleve el envase del enema lentamente a Incrementa la fuerza de desplazamiento del
nivel adecuado por encima del ano:
fluido
- enema alto: 45 cm
- Enema bajo : 30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pinze la sonda.
Evaluar
la
fluidez
de
la
solucin
administrada por el enema y si se pierde

por el lugar de la cnula de insercin.
20 retira la cnula, o sonda haciendo uso de
varias capas de papel higinico en forma
lenta.
21. explique al paciente que es normal que La solucin distiende el intestino.
La
experimente una sensacin de distensin.
duracin de la retencin varia con el tipo de
Pdale que retenga la solucin de 10 a 15 enema

minutos o cuanto le sea posible
y con la capacidad del paciente
para contraer el esfnter
anal.
Una
retencin mayor favorece una estimulacin

mas
eficaz
del
22. Deseche todo lo utilizado
defecacin.
23. Ayude al paciente a ir al bao
Brinda seguridad
peristaltismo
la
24. Observe las caractersticas de las heces Permite verificar el efecto del enema
y de la solucin.
25. De ser necesario realizar higiene peri El contenido fecal puede irritar la piel
anal.
26. anotar los hallazgos: tipo y volumen del Comunica en forma pertinente a todos los
enema administrado , color , cantidad y miembros del equipo de asistencia.
consistencia de las heces
27. Evaluar al paciente luego de haber La seguridad de equilibrio hemodinmico,
eliminado los efectos del enema.
beneficia al paciente
ANEXO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcin
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comn en un servicio de emergencia,
comprende la insercin de la sonda a travs del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacin del contenido vesical.
Indicaciones
2.
Retencin urinaria con formacin de globo vesical que no sede a medios

fsicos.
3.
Incontinencia urinaria
4.
Exceso del volumen de lquidos relacionado a compromisos de los mecanismos

reguladores (aumento de Na, exceso de aportes de lquidos)
5.
Obtencin de muestra estril
Contraindicaciones
1.
Trauma plvico vesical, perineal y uretral
2.
Hematuria microscpica
3.
Ciruga uretral o vesical
Persona Responsable
Recursos Humanos:
Equipo y material
Sonda Vesical estril segn edad del paciente N 8-10 para nios, N14-16 para
adultos
Una jeringa de 5 o10 cm
Suero fisiolgico
Guantes estriles
Lubricante liquido estril ( vaselina, cloruro de sodio, xilocaina gel)
Equipo para higiene de genitales
Rionera
Bolsa colectora
Esparadrapo
Chata o urinario
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Lavarse las manos con tcnica asptica.
1.Evita la diseminacin de microorganismos

y contaminacin del equipo a utilizar.
2. Preparar el equipo y tenerlo listo para su 2. Ahorra tiempo y esfuerzo.

uso.
3. Explicar al paciente el procedimiento y 3. Disminuye el temor y favorece la
aislarlo de miradas extraas.
participacin y colaboracin del paciente

durante
el
procedimiento.
Protege
la
individualidad del paciente.

4. Colocar al paciente en posicin de 4. Permite la exposicin de los genitales
litotoma o ginecolgica, mantenindolo externos para realizar el procedimiento.
cubierto con una sabana.
Respeta la privacidad.
5.Realizar la higiene de genitales externos
5. Disminuye la contaminacin de la vejiga

por va ascendente.
6. Calzarse los guantes y lubricar la sonda 6.

con solucin estril.
Evita
el
riesgo
de
contaminacin;
favorece el ingreso de la sonda sin causar

dolor y/o irritacin a nivel de la uretra.
7. Coger la sonda con la mano derecha y 7. Esta posicin facilita la introduccin de la

con la mano izquierda sujetar el pen sin sonda por el orificio uretral y llegar hasta
presionar, levantando hasta formar un vejiga.
ngulo de 90 en relacin con el abdomen.
En caso de ser mujer entre abrir los labios
con la mano izquierda, ubicar el meato
urinario
e introducir la sonda sin hacer
presin.
8. Introducir la sonda en forma circular unos 8. La uretra femenina mide de 6-10 cm y de
15cm en el varn y en la mujer 8cm, hasta 13 a 17 en el varn.
observar flujo de orina. Verificar si no hay
acodaduras.
9. Inyectar 5cc de agua destilada o suero 9. la inyeccin de liquido hasta que haga
fisiolgico estril por la rama mas pequea globo en la punta
de la sonda.
de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra impidiendo

su retiro y asegurando la posicin de la
sonda en la vejiga.
10. Conectar la sonda a la bolsa colectora 10. el colector a un nivel inferior del
y colocarla debajo de la cama del paciente
paciente facilita el descenso de la orina por

gravedad.
11.
Fijar
la
sonda
externamente
con 11. La fijacin de la sonda evita que se
esparadrapo a nivel del muslo de manera desconecte cualquier parte del sistema que
que no haya tirantez de la sonda para evitar pudiera
lesiones uretrales o genitales.
ocasionar
contaminacin
incomodidad del paciente.
12. Rotular la sonda y la bolsa colectora 12.
Permite
controlar
el
tiempo
de
indicando fecha y hora de la colocacin de permanencia de la sonda para un nuevo

la sonda.
cambio si es necesario.
13. Dejar cmodo al paciente y realizar 13. Produce bienestar al paciente. Permite
notas
de
enfermera
acerca
del informar
al
personal
registrar
los
procedimiento.
hallazgos
14. Limpiar y dejar el equipo en orden.
14. Permite que pueda utilizarse el equipo

cuando sea necesario.
15.
La
bolsa
colectora
debe
ser 15. Para evitar infecciones.
desocupada mnimo cada 6 horas o de

acuerdo a la prescripcin mdica.
16. Medir el volumen urinario y observar 16. Medir y valorar el volumen para evitar la
sus caractersticas.
descompensacin brusca y rpida que

pueda ocasionar problemas en la volemia.
ANEXO E2
MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRACRENEANA
Descripcin
La monitorizacin de la presin intracraneal ofrece datos continuos referentes
a la
presin ejercida en el interior de la bveda craneal. La medicin directa de la PIC se logra

mejor mediante el uso de un catter intraventricular insertado en el ventrculo lateral.
Indicaciones
Pacientes con:
Traumatismo enceflico
Hematoma intracerebral
Hemorragia subaranoidea
Lesiones que ocupan espacio
Infecciones del sistema nervioso central
Encefalopatas toxicas o metablicas
Edema cerebral
Hidrocefalia
Lesiones isquemicas
Contraindicaciones
Trastornos de coagulacin
Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucin del tamao de los
ventrculos por compresin
Recursos Humanos:
Enfermera
Equipo y material
Rasuradora
Recipiente con esponjas con solucin de yodopovidona
Lidocaina con o sin epinefrina
Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamaos
Modulo y monitor de presin
Llave de tres vas
Transductor
Tubo de presin de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1.Llene una jeringa de 10 ml con solucin

estril no bacteriostatica para inyeccin
2.Conecte el extremo abierto del transductor
al puerto lateral de la llave
3. Conecte el sistema de presin de 30 cm
al otro lado del puerto de la llave.
4.Conecte la jeringa de 10 ml al puerto
vertical de la llave.
5.Cierre la llave hacia el transductor y purge
el tubo de presin
6.Cierre la llave que va hacia el tubo de
presin y purge el transductor. Abra la llave
hacia el transductor y hacia el tubo
7.Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el
extremo abierto de la llave.
8.Conecte el transductor al cable
presin.
El
conectarse
cable
al
modulo
de
presin
de
de
debe
presin
del
monitor.
9.Fije con esparadrapo el transductora una
toalla enrollada para mantener la posicin
en el nivel correcto.
10.Eleve la cabecera de la cama. El cuello
debe
mantenerse
en
posicin
neutra.
Coloque una barrera de proteccin bajo la

cabeza.
11.Afeitar el cabello alrededor del lugar de la
insercin y preparara el rea con las gasas
humedecidas
con
solucin
de
yodopovidona.
12.El medico realizara un orificio en la
regin anterior a la sutura coronal. Insertara
el catter
13.Se
conecta
el
tubo
de
presin
transductor al otro extremo del puerto. El

extremo distal de catter se sutura al cuero
cabelludo.
14.Registre la presin de apertura.
15.Mantenga el transductor a nivel del
foramen de Monro
16.Extienda el betadine sobre el lugar de
insercin , cubra el lugar con un parche
ocular o con gasa y fjelo con esparadrapo.
17.Utilizando el cordn provisto, suspenda
el sistema de recogida de drenaje externo
del porta sueros fijo a la cama. La cmara
de goteo por lo general se coloca de 10 a 20
cm por encima del foramen de Monro.
18.El
LCR
debe
drenaje
de
manera
intermitente o continua segn est prescrito.

Con el drenaje intermitente el sistema se
abre hacia el drenaje cuando la PIC alcanza
un cierto nivel. El medico por lo general
prescribe el drenaje del LCR cuando la PIC
es mayor de 20mmHg.
19.El sistema debe cerrarse hacia el drenaje
cuando la lectura de PIC se obtiene para
registro.
20.Evitar las obstrucciones del sistema de
drenaje
21.Evale y registre la cantidad el color y la
claridad del drenaje del LCR
22.Asegure la integridad del sistema para
prevenir la entrada de aire y las infecciones.
23.Calibre el transductor a cero cada turno,
despus de cambios de posicin y cuando
existe algn cambio sbito en la lectura de
la PIC o en la forma de la onda.

24.Monitorice la forma de la onda
en el
monitor.
25.Notifique al medico si observa formas de
onda anormales.
ANEXO F1
ADMINISTRACIN DE PSICOFRMACOS
DESCRIPCIN
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente, uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo, es la aplicacin de psicofrmacos, que
requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera, adems de un

constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores, en vista del
efecto depresor de estos frmacos.
INDICACIONES
-Intento o agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente.
-Intento de autoagresin del paciente, que puede ser con objetos a su alcance.
CONTRAINDICACIONES
- Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios.
- Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas.
- Pacientes con signos de sedacin por intoxicacin con frmacos.
- Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones
en anterior oportunidad
EQUIPO
- Rionera.
- Liga para torniquete.
- Alcohol.
- Algodn.
- Jeringas
- Agujas.
- Psicofrmaco (segn indicacin mdica).
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
1. Recibir la indicacin mdica para la
FUNDAMENTO
1.
administracin del psicofrmaco.
Es
importante
la
prescripcin
medica en caso de medicamentos

controlados
2. Controlar las funciones vitales del
2.
la valoracin previa del estado
paciente.
hemodinmica, ofrece seguridad

en
la
administracin
de
medicamentos
3. Verificar nombre, fecha de vencimiento,
3.
estado de la solucin.
Los
cinco
brindar
correctos
seguridad
permiten
en
las
intervenciones
4. Cargar el frmaco en la jeringa teniendo
4.
en cuenta las medidas de bioseguridad.
Permite la liberacin de riesgos a

problemas
de
salud
sobreagregados
5. Elegir una vena de mayor calibre, en
5.
especial del miembro que est ms fijo a la
Permite una mejor fluidez en la

administracin de medicamentos
cama.
6 Administrar el frmaco lentamente, que
en
la
mayora
de
veces
es
6.
una
Es
importante
no
daar
al
paciente, en caso que el paciente
benzodiacepina,
presente una notoria dilatacin

venosa, y el estado de agitacin
sea incontrolable, se puede obviar
el torniquete con la liga.
7, Dialogar durante el proceso con el
7.
paciente
Se incentiva al paciente para su

colaboracin, hacindole
saber
nuestra intencin de ayuda

8. Informar al paciente las sensaciones que
8.
Disminuye los temores
9.
Muchos de stos frmacos tienen
origina el frmaco en su organismo,.

9. Evaluar el efecto sedativo, controlando
las funciones vitales post administracin,
10. Controlar peridicamente al paciente en
un efecto hipotensor .
10. Permite monitorear la evolucin
especial durante la primera hora luego de
del
la administracin del medicamento.
administracin del tratamiento
paciente
durante
la
ANEXO H
VENDAJES
Descripcin
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apositos pueden proporcionar una
proteccin y unos beneficios teraputicos adicionales, Los vendajes pueden ser de
bandas elsticas, de gasas, o tela. La finalidad de los vendajes es la de proporcionar:
Proteccin , seguridad, inmobliidad, dependiendo de su ubicacin, .
Tipos
1.
Circular
2.
Espiral
3.
Espiral cruzado
4.
en ocho
5.
recurrente
6.
Vendajes especiales: Vendaje mamario, Abdominal, en T
Indicaciones
-
Presin en regin corporal
Inmovilizacin de una regin corporal
Protegen una herida
Reduccin o prevencin de un edema
Fijacin de una frula
Fijacin de un aposito
Contraindicaciones
- Abrasiones de piel
Persona Responsable
Recursos Humanos:
Equipo y material
-
Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTO.
PROCEDIMIENTO
1.
Inspeccionar
alteraciones
la
de
la
piel
en
FUNDAMENTO
busca
integridad,
de Cualquier alteracin de la integridad de la
como piel
contraindica
la
aplicacin
de un
abrasiones, alteraciones de la coloracin, vendaje elstico.

rozaduras o edemas
2. Valorar el estado circulatorio, anotando la Es importante controlar idoneidad de la
temperatura superficial, el color de la piel y circulacin.
La obstaculizacin de la
la sensibilidad de la parte del cuerpo que se circulacin se puede detectar en forma de

va a tapar.
frialdad al tacto en comparacin con la

zona colateral, cianosis
o palidez de la
piel.
3. Comprobar la indicaciones mdicas y Permite la especificacin en la realizacin
algunas especificaciones.
4.
del procedimiento.
Tener el equipo necesario completo El tamao y ancho de las venda varia de
(verificar si el vendaje que presenta el acuerdo a la zona y la finalidad.

paciente
puede
ser
reutilizable
es
necesario un cambio). Tamao y numero de

vendas
5. Explicar al paciente el procedimiento, Estimula
la
cooperacin
y reduce
la
haciendo hincapi en la presin que va a ansiedad.

sentir.
6. lavarse las manos
Reduce la transmisin de infecciones
7. Mantener la individualidad del paciente.
Reduce la inquietud del paciente
8. Sostener el rollo de venda elstica con la Mantiene
una
tensin
del
vendaje
mano dominante y utilizar la otra para adecuada

sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal
de la regin a
vendar. Pasar siempre el rollo a la mano

dominante a medida que se venda la zona.
9. aplicar el vendaje desde la zona proximal.
Utilizando las vueltas necesarias para cubrir El vendaje se aplica de forma que se
varias zonas de partes del cuerpo
adapta uniformemente a la zona y favorece
10. Desenrollar y estirar ligeramente la el retorno venoso.

venda, superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar Mantiene una tensin uniforme del vendaje.
mas rollos.
Evita que la tensin sea desigual y que la
12. Evaluar la circulacin distal al terminar la circulacin resulte obstaculizada.

aplicacin del vendaje ,al menos dos horas Evita que el final de la venda se suelte y se
durante las primeras ocho horas
arrugue.
13 Registrar la aplicacin del vendaje y la La deteccin precoz de las alteraciones

respuesta del paciente
circulatorias
asegura
una
funcin
neurovascular correcta.
Garantiza la continuidad del tratamiento,
permite la comunicacin entre el equipo de
salud.
ANEXO K
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA
SUJECION MECANICA
Descripcion
La seguridad es muy importante en la atencin de un paciente violento, por ello,
cuando ste pierde el control, no colabora e intenta agredir o auto agredirse, se
hace indispensable la restriccin fsica a travs de la sujecin mecnica que se
define como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fsicamente e

inmoviliza al paciente.
Indicaciones
Agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se

encuentren alrededor del paciente.
Intento de autoagresin del paciente que puede ser con objetos a su alcance.
Contraindicaciones
Pacientes que presenten complicaciones fsicas osteoarticulares que le

dificulten la marcha o la manipulacin de objetos.
Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores y/o

inferiores.
Pacientes con signos de sedacin parcial o profunda.
Material
Muequeras de tela o algn material no abrasivo.
Sbanas o frazadas.
PROCEDIMIENTO
1.Coordinar con el mdico de guardia la El
FUNDAMENTO
trabajo
coordinado
mejora
las
necesidad de la sujecin fsica en instantes condiciones de tratamiento del paciente

que el paciente pierde el control.
2. Evaluar el nmero de personas que sern Muchas
veces
necesarias para la reduccin del paciente insuficiente,
una
sola
depender
persona
es
de
las
segn su contextura fsica. En ocasiones, la caractersticas fsicas del paciente (fuerza ,
sola presencia del personal de apoyo puede estatura )

calmar al paciente lo suficiente como para
hacerlo colaborar.
3. Una vez tomada la decisin de realizar El factor sorpresa no permitir que el
este procedimiento, se inicia una accin paciente adopte nuevas formas de evitar el
rpida y coordinada.
tratamiento
4. Dar al paciente una explicacin clara Aporta en la colaboracin del paciente

sobre su comportamiento, se le explica que
est fuera de control y por lo tanto requiere
ser controlado para evitar que se haga dao
o dae a otras personas.
5. A partir de ese momento no hay mas Las
discusiones
ni
negociaciones
con
condiciones
del
paciente
no
le
el permiten entender y tomar decisiones
paciente.
acertadas
6. Conducir al paciente a un ambiente ms Evita daos sobreagregados

seguro cama o cuarto de aislamiento (en
caso lo tenga la institucin)
7. El paciente puede ser colocado con la Evita que el personal sufra agresiones
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o daar a alguien.
8. Una vez asegurado, se usan sbanas o Los aditamentos no deben ser filudos
muequeras,
sujetando
al
paciente asperos, de manera que no lesionen la piel
mecnicamente a la cama, inmovilizando del paciente

las cuatro extremidades. En caso de ser
necesario se puede utilizar una sbana
alrededor del trax del paciente para evitar
movimientos que podran causar lesiones.
9.
Una
vez
que
el
paciente
esta
inmovilizado, se deben hacer revisiones Permite regular la fuerza de la sujecin,

peridicas con el fin de
garantizar una evitar
complicaciones,
manejar
posicin cmoda y funcional, manteniendo respuesta del paciente al tratamiento.

una adecuada circulacin sangunea en
cada una de las extremidades
la
.
.
GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA
A1
Guas de procedimientos de enfermera en oxigenoterapia
A2
Guas de procedimientos de enfermera en aspiracin de secreciones
A3
Guas de procedimientos de enfermera en nebulizaciones
A5
Guas de procedimientos de enfermera en fisioterapia respiratoria
B1
Guas de procedimientos de enfermera en electrocardiograma
B2
Guas de procedimientos de enfermera en RCP
B3
Guas de procedimientos de enfermera en medicin de PVC
C1
Guas de procedimientos de enfermera en sondaje naso gstrico
C2
Guas de procedimientos de enfermera en lavado gstrico
C3
Guas de procedimientos de enfermera en aplicacin de enema
D1
Guas de procedimientos de enfermera en cateterismo vesical
E2
Guas de procedimientos de enfermera en monitorizacin de la presin

intracraneana
F1
Guas de procedimientos de enfermera en administracin de frmacos
Guas de procedimientos de enfermera en aplicacin de vendajes
Guas de procedimientos de enfermera en sujecin mecnica

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MINISTERIO DE SALUD

OFICINA GENERAL DE DEFENSA NACIONAL

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA

Canula binasal, mascara de oxigeno , equipo de ventura

Balon de oxigeno, (de no tener sistema empotrado)

procedimiento y tener el equipo listo.

colaboracin, ahorra tiempo y energa.

2. Colocar seales de Prohibido fumar 2. Evitar accidentes.

4. Verificar la orden medica(cantidad y 4.

5. Lavarse las manos.

atencin mas rpida al paciente.

7. Llenar el frasco humidificador con agua 7. Proporciona oxigeno hmedo. El agua

en direccin retrograda hacia el medidor de

8. Conectar el medidor de flujo con una 8. Asegura que le equipo funcione.

funcionamiento del medidor del flujo y del

10. Inicia el flujo de gas.

12. Fijar la cnula y que no se deslice por

12. Colocar la conexin detrs de las orejas movimientos.

y debajo del mentn.

13. Mantener la concentracin de oxigeno

boca y mentn ajustndola banda mascarilla. Si se esta utilizando la mascara

elstica alrededor de la cabeza.

de reservorio cubra su dedo ndice o pulgar

14. Comprobar el flujo de oxigeno.

prescrito, ajustar en caso sea necesario.

16. Recordar al paciente y familiar los combustin y ocasionar un incendio.

17. Lavarse las manos.

18. Permite una informacin oportuna sobre

la evolucin del paciente.

GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA

Dos envases para agua estril

Una sonda de aspiracin

el 1. Favorece la colaboracin y participacin

del paciente. Proporciona confianza

aspiracin en diversas partes.

3. Evita la diseminacin de grmenes y

4. Colocarse los guantes estriles.

4. Evita el riesgo de contaminacin.

5. Encender el equipo de aspiracin e 5. Las vas respiratorias estn cubiertas de

suavidad cabeza evita que la lengua obstruya la

manteniendo la cabeza lateralizada.

6. Repetir no mas de tres veces el proceso 6. La repeticin del procedimiento permite

secreciones y sustancia extraas

7. Colocar la sonda en agua para su

parte de la valoracin del pacientes

9. Apagar el equipo de Aspiracin, descartar

entre el equipo de salud

2. Tener el equipo listo y verificar el 2. Ahorra el tiempo y el esfuerzo.

3. Evita la diseminacin de grmenes y

4. Tomar SO2 y flujometra inicia

4. Permite valorar de forma inicial la

5. Colocar el nebulizador y administrar el 5. Favorece la evaporacin para que sea

inhalado por el paciente.

6. Colocar al paciente en posicin fowler o 6. Favorece la expansin de los pulmones.

9. Despus de terminada las nebulizaciones 9. Permite valorar la Saturacin de Oxigeno

10. Mantiene informado al equipo de Salud.

. Percusin torcica: consiste en percutir alternamente la pared torcica sobre

es una especie de presin, que se aplica a la pared torcica

solamente durante la espiracin

Drenaje postural, utiliza tcnicas de posicin para extraer las secreciones de

La percusin sobre la superficie de la pared

1.Colocar la mano de forma que el dedo torcica

la consistencia del esputo o desprenderlo

2. Se alterna el movimiento de las manos Permite desconcentrar la percusin en una